Язвенная болезнь

Язвенная болезнь желудка

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез заболевания до сих пор полностью не раскрыт.

Полагают, что это мультифакториально обусловленное заболевание,

предрасположенность к которому в значительной степени связана с

наследственными факторами.

Генетическая предрасположенность проявляется следущими клиническими

признаками:

. Повышенная секреторная активность желудка;

. Повышение уровня пепсиногена в крови и др.

Замечено, что чаще язвенная болезнь бывает у людей при сочетании I(0)

группы крови с резус-отрицательностью.

Среди факторов риска язвенной болезни существенную роль играют и

внешние факторы:

. Выраженное и часто повторяющееся нервно-эмоциональное напряжение;

. Конфликтные трудноустраняемые ситуации на работе и в семье;

. Нарушение ритма сна и питания;

. Курение;

. Злоупотребление алкоголем.

Неблагопритяные факторы внешней среды способствуют реализации

наследственной предрасположенности.

В результате этих влияний нарушается баланс между воздействием

агрессивных факторов и защитными механизмами, обеспечивающими целостность

слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.

Последние десять лет большинство исследований было посвящено изучению

роли Helicobacter pylori в язвообразовании. За этот период времени

представления о значении этого микроорганизма претерпели значительную

трансформацию: от первоначального отрицания значения микробного фактора в

генезе язвы до точки зрения, рассматривающей язвенную болезнь как

инфекционное заболевание. В этой концепции Helicobacter pylori занимает

одно из основных мест среди факторов агрессии. Сами бактерии нарушить

целостность слизистой оболочки не могут; они вызывают лишь весьма умеренные

изменения эпителия. Однако НР инициирует каскад реакций, которые активно

могут способствовать язвообразованию.

Патогенез

1 уровень — под влиянием этиологических факторов происходит

дезинтеграция процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга.

2 уровень — дисфункция гипоталамо-гипофизарной зоны.

3 уровень — дисфункция вегетативной нервной системы. При относительном

преобладании тонуса симпатической нервной системы развиваются следующие

изменения: тонус желудка снижается, эвакуация замедляется, развививается

антральный стаз, увеличивается продукция гастрина, соляной кислоты, но

одновременно наблюдается обратная диффузия водородных ионов в слизистую и

подслизистую оболочку, развивается местный тканевой ацидоз, исчезает

замыкательный рефлекс привратника, создаются условия для забрасывания

дуоденального содержимого с желчными кислотами в желудок — таким образом,

формируются предпосылки для развития язвы желудка.

4 патогенетический уровень — дисфункция эндокринной системы, включая

гастроинтестинальную эндокринную систему. Проявляется в повышении

активности гормонов, стимулирующих продукцию соляной кислоты и пепсина, и

снижении активности гормонов, ингибирующих желудочную секрецию.

5 патогенетический уровень — вследствие осуществления патогенетических

механизмов на прежних уровнях развивается преобладание агрессивных факторов

над защитными факторами (гастропротективными) и развивается язва желудка.

Факторы агрессии:

. Высокий уровень соляной кислоты и пепсина;

. Высокое содержание в желудочном соке свободных радикалов;

. Дуоденогастральный рефлюкс и заброс дуоденального содержимого с

детергентами — желчными кислотами;

. Нарушение моторики желудка;

. Повышенный уровень в желудочном соке среднемолекулярных пептидов;

. Нарушение дуоденального тормозного рефлекса в связи со снижением

секреции гастроинтестинальных гормонов.

Факторы гастропротективные:

. Нормальный кровоток в слизистой оболочке желудка;

. Достаточное количество защитной слизи;

. Секреция щелочных компонентов панкреатического сока;

. Локальный синтез простагландинов Е;

. Локальный синтез эндорфинов и энкефалинов.

В настоящее время есть точка зрения, что язвенная болезнь желудка в

70% случаев развивается в результате инфицирования геликобактериями, а

язвенная болезнь 12-перстной кишки в 92% случаев.

Клиническая картина

Язва кардиального отдела желудка:

1. ноющая боль в эпигастрии или под мочевидным отростком сразу после

еды, особенно после острой или горячей пищи, иногда иррадиирует в

область сердца,

2. упорная изжога,

3. отрыжка пищей;

4. при пальпации болезненность под мечевидным отростком и при

надавливании на него;

5. язык обложен.

Язва тела и дна желудка:

1. тупая ноющая боль в подложечной области, чаще натощак или через 20-30

минут после еды; изредка боль беспокоит ночью,

2. отрыжка съеденной пищей,

3. тошнота, изжога бывает редко;

4. язык обложен густым серовато-белым налетом;

5. пальпаторная и перкуторная болезненность в мезогастрии и в левом

подреберьи.

Язва пилорического отдела:

1. интенсивная и продолжительная боль в эпигастрии справа, через 2-3

часа после еды, отдающая в спину и за грудину, в правое подреберье;

2. упорная рвота большим объемом кислого желудочного содержимого,

похудание,

3. перкуторная и пальпаторная болезненность в эпигастрии справа;

4. язык чистый.

Варианты течения

Легкая форма: рецидивы 1 раз в 1-3 года, боли умеренно выраженные и

купируются за 4-7 дней, язва неглубокая. В фазе ремиссии трудоспособность

сохранена.

Форма средней тяжести: рецидивы 2 раза в год, болевой синдром выражен

значительно и купируется за 10-14 дней, характерны диспептические

расстройства, язва глубокая, нередко кровоточит, сопровождается

передуоденитом, перигастритом.

Тяжелая форма: рецидивы больше 2 раз в году, боли интенсивные,

купируются более чем за 10-14 дней, выраженное похудание, язва глубокая,

часто каллезная, нередки осложнения.

Лабораторные данные

1. Клинический анализ крови: может быть эритроцитоз, повышение содержания

гемоглобина.

2. Анализ кала — скрытая кровь (реакция Грегерсена).

Инструментальные исследования

Фиброгастродудоденоскопия: язвенный дефект соответствующей

локализации, дно язвы содержит некротические массы, покрыто фибрином.

Складки слизистой оболочки по периферии язвы утолщены и сходятся

(конвергируют) к краям язвенного дефекта. В процессе рубцевания на месте

язвенного дефекта определяется регенерирующий эпителий с

гиперплазированными капиллярами (красный рубец), в дальнейшем слизистая

оболочка приобретает вид «булыжной мостовой», капилляры запустевают,

количество их уменьшается, что приводит к изменению окраски рубца (стадия

белого рубца).

Исследование желудочного содержимого:

При медиоганстральных язвах (язвы кардии, тела желудка, малой и

большой кривизны) кислотность нормальная или повышена; при

пилородуоденальных язвах кислотность высокая.

Рентгеноскопия желудка: прямые признаки язвы — ниша и коневргенция

складок по направлению к нише; косвенные признаки — усиление перистальтики

желудка; местный спазм циркулярной мускулатуры желудка в виде глубокого

втяжения на большой кривизне (симптом Де Кервена), нередко напротив ниши на

малой кривизне; деформация желудка.

Осложнения

1. Стеноз привратника

Ощущение полноты и боль в эпигастрии;

Рвота съеденной накануне пищей, а в дальнейшем зловонным содержимым;

Похудание;

Сухость и шелушение кожи;

Снижение тургора и эластичности кожи;

Выраженный шум плеска и видимая перистальтика в области желудка;

При многократной рвоте — судороги, затемнение сознания;

Эритроцитоз вследствие сгущения крови, гипохлоремия, гипокальциемия,

алкалоз, повышение содержания мочевины;

Рентгенологически — замедленное опоржнение желудка, расширение его.

Язвенное кровотечение

Кровавая рвота цвета кофейной гущи;

Черный дегтеобразный стул;

Жажда, сухость во рту;

Головокружение;

Обморочное состояние, падение артериального давления.

Снижение гемоглобина крови.

Диагностика: гастродуоденоскопия

Пенетрация

Проникновение язвы в рядом расположенные органы и ткани. Язвы желудка

чаще пенетрируют в малый сальник:

. Выраженный болевой синдром, плохо поддающийся консервативной

терапии, боль постоянная.

. Язвы кардинального и субкардиального отдела желудка с пенетрацией в

малый сальник иногда обуславливают возникновение боли

стенокардического характера.

Перфорация

Это прободение язвы в свободную брюшную полость.

. Внезапно возникающая кинжальная боль, локализующаяся в месте

прободения (подложечная область), затем распространяющаяся по всему

животу;

. Больной лежит неподвижно на спине или боку с приведенными к животу

ногами, охватив руками живот.

. Лицо осунувшееся, бледное, холодный потю

. Доскообразное напряжение мышц живота;

. Резко положительный симптом Щеткина-Блюмберга;

. Исчезновение печеночной тупости;

. Тупость в отлогих местах живота;

. Сухой язык;

. Вначале брадикардия, затем тахикардия;

. Снижение артериального давления;

. Увеличение СОЭ, лейкоцитоз.

Обзорная рентгеноскопия брюшной полости — газ в поддиафрагмальном

пространстве.

Прикрытое прободение отличается тем, что после возникновения

характерной клинической картины в течение ближайших минут или часов (1-2

часа) резчайшие боли прекращаются, резкое напряжение мышц сменяется

умеренным, имеется локальная болезненность в эпигастральной области.

Симптом раздражения брюшины могут быть не выражены. Общее состояние больных

настолько улучшается, что они встают с постели и считают себя

выздоровевшими.

Лечение

В периоды обострения в первую очередь необходимо исключить продукты,

сильно возбуждающие секрецию желудка:

. богатые экстрактивными веществами мясные и рыбные бульоны, отвары

грибов

. все жареные блюда

. тушеные в собственном соку мясо и рыбу

. мясные, рыбные, томатные и грибные соусы

. соленые или копченые рыбо- и мясопродукты

. соленые, маринованные овощи и фрукты

. мясные, рыбные и овощные консервы, особенно с томатной заливкой

. пряные овощи, пряности и приправы

. кофе

Основой лечения должна являться комбинированная (трехкомпонентная

или четырехкомпонентная) терапия, способная как минимум обеспечить

эрадикацию в 80% случаев.

1. Однонедельная тройная терапия с использованием блокаторов

На-К-АТФазы в стандартной дозировке 2 раза в день (например, омепразол

20 мг 2 раза в день или пантопразол 40 мг 2 раза в день, или лансопразол 30

мг 2 раза в день) вместе с метронидазолом 400 мг 3 раза в день

(или тинидазол 500 мг 2 раза в день) плюс кларитромицин 250 мг 3 раза в

день или амоксициллином 1000 мг 2 раза в день плюс кларитромицин 500 мг 2

раза в день, или амоксициллином 500 мг 3 раза в день плюс метронидазол 400

мг 3 раза в день.

2. Однонедельная тройная терапия с препаратом висмута: препарат

висмута (коллоидный субцитрат висмута или галлат висмута или субсалицилат

висмута) 120 мг 4 раза в день (доза в расчете на окись висмута) вместе с

тетрациклином 500 мг 4 раза в день плюс метронидазол 250 мг 4 раза в день

или тинидазол 500 мг 2 раза в день.

3. Однонедельная квадротерапия, позволяющая добиться эрадикации

штаммов HР, устойчивых к действию известных антибиотиков.

Блокатор Н-К-АТФазы в стандартной дозировке 2 раза в день вместе с

препаратом висмута 120 мг 4 раза в день, вместе с тетрациклином 500 мг 4

раза в день плюс метронидазол 250 мг 4 раза в день (или тинидазол 500 мг 2

раза в день).

Схемы лечения с использованием в качестве антисекреторного препарата

блокаторов Н2-рецепторов гистамина

1. Ранитидин 300 мг/сут или фамотидин 40 мг/сут плюс амоксициллин

2000 мг/сут плюс метронидазол (тинидазол) 1000 мг/сут в течение

7-14 дней.

2. Ранитидин - висмута цитрат 400 мг 2 раза в день в комбинации

с тетрациклином 250 мг 4 раза в день (или 500 мг 2 раза в день)

плюс метронидазол 250 мг 4 раза в день (длительность курса лечения

14 дней). Ранитидин - висмута цитрат 400 мг 2 раза в день в комбинации

с кларитромицином 500 мг 2 раза в день (длительность курса лечения

14 дней).

Ранитидин - висмута цитрат 400 мг 2 раза в день в комбинации с

кларитромицином 250 мг 2 раза в день плюс метронидазол (тинидазол)

500 мг 2 раза в день (длительность курса лечения 7 дней).

Хирургическое лечение

Показано при:

. Частых рецидивах;

. Неэффективности консервативной терапии;

. При появлении осложнений.

Основные операции:

1. Стволовая ваготомия и лренирование (пилоропластика или

гастроеюностомия).

2. Селективная ваготомия и дренирование.

3. Антрумэктомия и ваготомия.

4. Гастродуоденостомия (Бильрот I).

5. Гастроеюностомия (Бильрот II).

6. Субтотальная резекция желудка.