Хирургия (осложнения острого аппендицита)

План реферата:

1. Определение острого аппендицита.

2. Эпидемиология острого аппендицита.

3. Особенности строения, кровоснабжения, лимфатического оттока аппендикса.

4. Патологоанатомическая классификация аппендицита

5. Клинико-морфологическая классификация аппендицита.

6. Осложнения аппендицита:

- Перитонит

- Аппендикулярный инфильтрат

- Гнойники различной локализации

- Пилефлебит

- Кишечные свищи

Определение.

Острый аппендицит - острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

Эпидемиология

Острый аппендицит является одним из наиболее част встречающихся

заболеваний и занимает первое место среди острых хирургических заболеваний

органов брюшной полости. Заболеваемость острым аппендицитом составляет 4-6

случаев на 1000 населения. В течение своей жизни 6% современных жителей

планеты имеют шанс перенести это заболевние. Принимаю во внимание высокую

частоту встречаемости и серьезную опасность острого аппендицита, при

обследовании любого пациента с жалобами на боли в обалсти живота врач в

первую очередь должен исключить именно этот диагноз.

В зависимости от возраста и физиологического состояния пациента

индивидуальных особенностей строения и локализации отростка, стадии

заболеваний и распространенности воспалительного процесса, а также по

целому ряду других причин, клиническая картина острого аппендицита имеет

большое число различных вариантом, что в ряде случаев делает правильную и

своевременную диагностику этого заболевания весьма затруднительной.

Все вышесказанное является одной из причин того, что летальность при

остром аппендиците на протяжении последних 20 лет практически не

изменилась, оставаясь в пределах 0.05-0.11%. диагностические ошибки при

этом заболевании встречаются в 12-31% случаев. При выполнении аппендэктомии

классическим сопосбом часто в (10-15%) случаев, удаляется неизмененный

отросток. Современные лапароскопические методики позволяют значительно

снизить число подобных "необоснованных" аппендэктомий. Осложнения острого

аппендицита отмечаются в среднем у 10% больных, частота их резко возрастает

у детей и людей пожилого и старческого возраста и не имеет тенденции к

снижению.

Анатомия и физиология червеобразного отростка.

Аппендикс - отросток, отходящий от медиальной поверхности слепо кишки и

являющийся выростом ее стенки. Слепая кишка - начальный отдел толстой

кишки, который располагается ниже впадения в нее терминального отдела

подвздошной кишки, который располагается ниже впадения в нее терминального

отдела подвздошной кишки. Величина и форма слепой кишки вариабельны. Длина

ее составляет от 1.0 до 13.0 см (в среднем 5-7 см), диаметр - 6.0 - 8.0 см.

Чаще всего (в 80%) случаев она располагается в правой подздошной области.

Дно (купол) слепой кишки проецируется на 4 - 5 см выше середни пупартовой

связки, а при наполненном состоянии - непосредственно над этой связкой.

Наиболее частыми отклонениями от нормального положения слепой кишки

являются высокое, или подпеченочное - на уровне 1 поясничного позвонка, и

низкое, или тазовое, - на уровне 2-3 крестцовых позвонков. Слепая кишка в

90-96% случаев со всех соторон покрыта брюшиной, то есть располагается

интраперитонеально, что обусловливает ее подвижность.

Червеобразный отросток отходит от лсепой кишки в месте слияния трех

taenia на 2-3 см ниже уровня впадения подвздошной кишки в слепую. Средня

длина его 8-10 см, однако, описаны случаи нахождения очень коротких и очень

длинных (до 50 см) отростков. Свободный конец (верхушка) отростка может

находится в различных положениях. Ретроцекальное расположение отростка

наблюдается в 10-15% случаев, при этом в очень редких случаях отросток

лежит не только позади слепой кишки, но и внебрюшинно (ретроперитонеальное

положение отростка).

Вариабельность расположения слепой кишки и самого аппендикса является

одним из факторов, обуславливающих различную локализацию болей и

многообразие вариантов клинической картины при развитии воспаления

червеобразного отростка, а также возникающие иногда трудности его

обнаружения во время операции.

Червеообразный отросток имеет собственную брыжеечку треугольной формы,

направляющуюся к слепой кишке и конечному отделу подвздошной. Брыжейка

содержит жировую ткань, сосуды, нервы и несколько мелких лимфатических

сосудовю. Кроме того, часто отросток имеет еще одну постоянную связку -

Lig. Appendico-ovarien Clodo , идущую к правому яичнику. В этой связке есть

небольшая артерия и лимфатические сосуды, тесно связывающие кровеносную и

лимфатическую системы правого яичника и червеообразного отростка. У

основания червеобразного отростка имеются складки и карманы брюшины,

которые способствуют в ряде случаев отграничению воспалительного процесса.

Кровоснабжается червеобразный отросток от а.ileocolica через

a.appendicularis , которая проходит в толще брыжейки отростка и может быть

представлена одной или несколькими ветками. Венозный отток осуществляется

по одноименным венами в верхнюю брыжеечную и далее в воротную вену. Кроме

того, имеются тесные коллатеральные связи с нижней полой веной (через

a.subrenalis), а также с венами почек, правого мочеточника, забрюшинного

пространства. Лимфатические сосуды начинаются в виде капилляров в слизистой

оболчке червеобразного отростка. У основания крипт образуется первая

капиллярная сеть, которая соединяется с более мощной подслизистой сетью.

Последняя опутывает лимфатические фолликулы. Затем лимфатические сосуды,

сливаясь и проникая через мышечную оболочку, дренируется в лимфатические

узлы брыжейки, расположенные в области илеоцекального угла и далее - в

общий ток лимфы из кишечника. Главными лимфатическими узлами

червеообразного отростка являются две группы: аппендикулярные и

илеоцекальные. Следует отметить, что имеются тесные связи лимфатических

систем червеобразного отростка и других органов: слепой кишки, правой

почки, двенадцатиперстной кишки, желудка.

Существование столь разветвленных сосудистых связей делает поянтной

возможность различных путей распространения инфекции при остром аппендиците

и развития гнойных осложнений, как восходящий тромбоз вен брыжейки,

тромбофлебит воротной вены (пилефлебит), флегмона забрюшинной клетчатки,

абсцессы печени и почек.

Иннервация червеобразного отростка осуществляется за счет ветвей верхнего

брыжеечного сплетения и, частично, за счет нервов солнечного сплетения. Это

объясняет широкое распространеие и разнообразную локализацию болей в начале

заболевания, в частности - симптом Кохера: первичную локализацию болей в

эпигастральной области.

Стенка червеобразного отростка представлена серозной, мышечной и

слизистой оболочками. Мышечная оболочка имеет два слоя: наружный -

продольный, и внутренний - циркулярный. Важен в функциональном отношении

подслизистый слой. Он пронизан крестообразно перекрещивающимися

коллагеновыми и эластическими волокнами. Между ними располагаются

множественные лимфатические фолликулы. У взрослых число фолликулов на 1 см2

достигает 70-80, а общее их количество достигает 1200-1500 при диаметре

фолликула 0.5 - 1.5 мм. Слизистая оболочка образует складки и крипты. В

глубине крипт располагаются клетки Панета, а также клетки Кульчицкого

продуцирующие серотонин. Эпителий слизистой оболочки однорядный

призматический с большим числом бокаловидный клеток, вырабатывающих слизь.

Физиологические функции червеообразного отростка немногочисленны:

- двигательная функция обеспечивается мышечным слоем. При ее

недостаточности в просвете отростка происходит застой содержимого,

образуются каловые камни, задерживаются инородные тела, гельминты.

- Секреторная фнукция обеспечивает продукцию слизи и некоторых ферментов.

- Продукция иммуноглобулинов.

Этиопатогенез острого аппендицита.

Острый аппендицит - полиэтиологическое заболевание. В основе

воспалительного процесса лежит бактериальный фактор. По своему характеру

флора может быть специфичекой и неспецифической.

Специфическое восплаение отростка может быть при туберкулезе, бациллярной

дизентерии, брюшном тифе. Кроме того, заболевание может быть вызвано

простейшими: балантидиями, патогенными амебами, трихомонадами.

Однако, в преобладающем большинстве случаев острый аппендицит связан с

неспецифической инфекцией смешанного характера: кишечная палочка,

стафилококк, стрептококк, анаэробные микроорганизмы. нАиболее характерным

возбудителем является кишечная палочка. Эта микрофлора постоянно находится

в кишечнике, не только не оказывая вредного влияния, но являясь необходимым

фактором нормального пищеварения. Лишь при появлении неблагоприятных

условий возникающих в червеобразном отростке, она проявляется свои

патогенные свойства.

Способствующими факторами являются:

1. Обструкция просвета червеобразного отростка, вызывающая застой

содержимого или образование замкнутой полости. Закупорка может быть

обусловлена копролитами, лимфоидной гипертрофией, инородными телами,

гельминтами, слизистыми пробками, деформациями отростка.

2. Сосудистые нарушения, приводящие к развитию сосудистого застоя,

тромбозу,появлению сегментарного некроза.

3. Неврогенные нарушения, сопровождающиеся усилением перистальтики,

растяжением просвета, повышенными слизеобразованием, нарушениями

микроциркуляции.

Существуют также общие факторы, способствующие развитию острого

аппендицита:

1. Алиментарный фактор.

2. Существование в организме очага инфекции, из которого происходит

гематогенное распространение.

3. Заболевания, сопровождающиеся выраженными иммунными реакциями.

Под влиянием этиологических факторов начинается серозное воспаление,

нарушается в еще большей степени микроциркуляция, развивается некробиоз. На

этом фоне усиливается размножение микроорганизмов, повышается концентрация

бактериальных токсинов. В результате, серозное воспаление сменяется

деструктивными формами, развиваются осложнения.

Патологическая анатомия.

При остром аппендиците возможны все варианты острого воспаления. По

распространенности они могут быть очаговыми и диффузными.

Патологоанатомические формы острого аппендицита.

1. серозный (очаговый и диффузный)

2. Очаговый гнойный

3. Флегмонозный

4. Флегмонозно-язвенный

5. Апостематозный с образованием мелких внутристеночных абсцессов

6. Гангренозный

Классификация острого аппендицита.

Классификация острого аппендицита носит клинико-морфологический характер и

основана на степени выраженности и разнообразности воспалительных изменений

и клинических проявлений.

Формы острого аппендицита.

1. Острый простой (поверхностный) аппендицит.

2. Острый деструктивный аппендицит.

- Флегмонозный (с перфорацией и без перфорации)

- Гангренозный (с перфорацией и без перфорации)

3. Осложненный острый аппендицит

- Осложненный перитонитом - местным, отграниченными, разлитым,

диффузным

- Аппендикулярный инфильтрат

- Периаппендикулярный абсцесс

- Флегмона забрюшинной клетчатки

- Сепсис, генерализованная воспалительная реакция

- Пилефлебит

Осложнения острого аппендицита.

Без проведения своевременного адекватного лечения возможно развитие

осложненных форм острого аппендицита, что связано с различными вариантами

распространения и течения воспалительного процесса. Каждая из этих форм

имеет свои клинические проявления:

1. Острый аппендицит, осложненный разлитым или диффузным перитонитом.

Распространение воспаления на значительную часть брюшины происходит на

3-4 сутки и ранее в результате гангрены или перфорации червеобразного

отростка. При этом болезненность, вначале локализованная в правой

подвзодшной области, начинает быстро распространяться по всему животу.

В этот период на смену напряжению передней брюшной стенки появляется

вздутие живота. Это отличает начальные стадии перитонита при остром

аппендиците от такового при перфорации полого органа, когда брюшная

стенка с самого начала напряжена "как доска". Симпто Щеткина-Блюмберга

выражен во всех отделах живота, постепенно его выраженность ослабевает.

При аускультации живота не выслушиваются кишечные шумы. Имеется

задержка газов и стула. Внешней больной беспокоен, глаза его тревожные,

черты лица заострены, кожа приобретает серо-зеленый оттенок. Все это

можно охарактеризовать как лицо Гиппократа. Температура тела повышается

до 39-40 градусов, пульс резко учащается до 120 и более ударов в

минуту. Артериальное давление постепенно снижается по мере

прогрессирования перитонита. При исследовании периферической крови

выявляется нарастание лейкоцитоза и СОЭ, усиливается сдвиг

лейкоцитарной формулы влево. При рентгенологическом исследовании живота

можно обнаружить скопление жидкости и газа в слепой кишке и в различных

отделах тонкой кишки (чаши Клойбера).

2. Аппендикулярный инфльтрат. Аппендикулярный инфильтрат может

образовываться уже на 3-4 сутки от начала заболевания. Он является

следствием отграничения воспалительного процесса за счет большого

сальника, петель тонкой кишки, кармано и складок париетальной брюшины,

которые склеиваются между собой. В центре инфильтрата располагается

воспаленный червеобразный отросток. Вначале инфильтрат рыхлый, спаянные

органы легко разъединить. Но через 2-3 дня после образования инфильтрат

становится плотным и тогда разъединить его элементы без повреждения

невозможно. Клинические проявления аппендикулярного инфильтрата в

начале заболевания те же, что и при остром аппендиците. Состояние

больного, как правило удовлетворительное. В правой подвздошной области

прощупывается больших размеров или меньших размеров, болезненное при

пальпации образование с довольно четкими контурами. Нижний полюс

образования иногда может быть доступен пальпации при пальцевом

исследовании прямой кишки или вагинальном исследовании у женщин. Живот

в остальных местах умеренно вздут, мягкий, безболезненный. Температура

повышена. Тахикардия, умеренный лейкоцитоз. Возможны два варианта

течения аппендикулярного инфильтрата. Первый, благоприятно протекающий,

завершается рассасыванием инфильтрата в течение 4-6 недель. Второй

неблагоприятный, вариант течения аппендикулярного инфильтрата связан с

абсцедированием. Образование гнойника сопровождается ухудшением общего

состояния больного. Лихорадка приобретает гектический характер с

большими суточными колебаниями, нарастает лейкоцитоз. Инфильтрат

увеличивается в размерах и становится более болезненными. чЕрез брюшную

стенку иногда удается ощутить зыбление. Размягчение инфильтрата можно

также определить при пальпации через стенку прямой кишки или правую

стенку влагалища у женщин. Гнойник может прорваться в брюшную полость с

развитием перитонита. Иногда гной нахоится самостоятельный выход и

опорожняется через слепую кишку, расплавляя ее стенку. При этом у

больного отмечается жидкий зловонный стул, после чего резко снижается

температура. Известный случаи прорыва гнойника в одну из прилежащих

петель тонкой кишки или в мочевой пузырь.

3. Гнойники различной локализации.

- Дуглас-абсцессы - отграниченное скопление гноя в прямокишечно-

пузырном углублении у мужчин или в прямокишечно-маточном углублении

(дугласовом кармане) у женщин. Встречаются в 0.2% случаев.

Клинически: на 4-5 день, нередко позже поднимается температура, могут

быть несильные боли в животе, иногда дизурия, неприятные ощущения в

прямой кишке, учащенные позывы к дефекации. При пальцевом

исследовании прямой кишки выявляется нависание передней стенки кишки,

может быть пропальпирован болезненный инфильтрат или абсцесс. При

выявлении очага размягчения (формирование абсцесса) - выскрытие через

прямую кишку (у женщин можно через влагалище) и дренирование полости

абсцесса.

- Поддиафрагмальный абсцесс - отграниченное скопление гноя в

поддиафрагмальном пространстве над печенью. Встречаются реже, чем

Дуглас-абсцессы, но отличаются более бурным клиническим течением с

выраженной гнойной интоксикацией и тяжелым общим состоянием больного.

Клинически: значительный подъем температуры, боли в правой половине

грудной клетки, затрудненное дыхание, сухой кашель (симптом

Троянова), большой щадит позвоночник при движениях туловища (симптом

Сенатора). При объективном обследовании - живот мягкий, может

определяться увеличение размеров печени и болезненность при ее

пальпации, ослабленное дыхание в нижних отделах лекгих справа. Для

подтверждения диагноза, уточнения локализации абсцесса и выбора

оптимального хирургического доступа важное значение имеет

рентгенологическое исследование. В зависимости от локализации

абсцесса его вскрытие производится передним или задним внебрюшинными

доступами или чрезплеврально.

- Межкишечные абсцесс - отграниченное скопление гноя между петлями

тонкой кишки. При остром аппендиците встречаются в 0.02% случаев. На

уровне абсцесса определяется локальное напряжение мышц брюшной

стенки, болезненность, симптомы раздражения брюшины. Часто

пальпируется инфильтрат. Повышение температуры, лейкоцитоз.

4. Пилефлебит - распространение тромбофлебита на воротную вену (из

аппендикулярной вены через v. Ileocolica а далее v. Mesenterica

superior), что приводит к развитию гнойников печени. До 1935 года

встречался в 0.4% всех аппендицитов. Сейчас значительно реже. Развивается

через 2-3 дня или через 2-3 недели от начала заболевания. Клинически:

потрясающие ознобы и лихорадка (39-40 градусов) с размахами в 1-2

градуса, лицо бледное, черты заостряются, тахикардия, гипотония.

Беспокоят боли в правой половине живота и в эпигастральной области.

Увеличенная и болезненная печень, появляется иктеричность. При

значительном нарушении оттока через воротную вену может быть асцит. Живот

мягкий, иногда вздут. У некоторых больных понос. Прогноз для жизни весьма

серьезен. Лечение: массивные дозы антибиотиков с гепарином, введение

фибринолизина (лучше использовать введение через сосуды круглой связки

печени), вскрытие гнойников печени.

5. Кишечные свищи. Причины возникновения: вовлечение в воспаление стенок

прилежащих кишечных петель с последующей их деструкцией; грубая

хирургическая техника, сопряженная с десерозированием стенки кишки или

неправильная обработка культи червеобразного отростка; пролежни,

обусловленные давлением твердых дренажей и тугих тампоном, длительно

удерживаемых в брюшной полости. Клиника: через 4-7 дней после

аппендэктомии появляются боли в правой подздошной области, там

определяется глубокий болезненный инфильтрат. У некоторых больных

наблюдаются симптомы частичной кишечной непроходимости. Если рана не была

зашита, то уже на 6-7 день по тампону начинает выделяться кишечное

содержимое и формируется свищ. При зашитой ране клиническая картина

тяжелее: больного лихорадит, симптомы перитонита и интоксикации

нарастают, могут образовываться затеки кала. Самопроизвольное вскрытие

свища происходит на 10-30 день или раньше, после активного вмешательства

хирурга. Обычно формируется трубчатый свищ (слизистая кишки открывается в

глубине, сообщаясь с наружной средой через ход, выстланный грануляциями),

реже губовидный (слизистая срастается с кожей). Кишечные свищи

аппендикулярного происхождения в 10% случаев дают летальные исходы.

Лечение индивидуально. В процессе формирования свища

противовоспалительная и общеукрепляющая терапия, вскрытие затеков,

восполнение потерь белка и др. Трубчатые свищи обычно закрываются

консервативно.

Использованная литература.

1. Арсений А.К. "Диагностика острого аппендицита", Кишинев, 1978г.

2. Дехтярь Е.Г. "Острый аппендицит у женщин", Москва 1971г.

3. Колесов В.И. "Клиника и лечение острого аппендицита", Ленинград,

1972г.

4. Матящин И.М., Балтайтис Ю.В., Яремчук Н.Г., "Осложнения аппендицита",

Киев, 1974г.

5. Русанов А.А. "Аппендицит" Ленинград, 1979г.

6. Седов В.М., Стрижелецкий В.В., Рутенбург Г.М. и др. "Лапароскопическая

аппендэктомия"., Санкт-Петербург, 1994г.

7. Утешев Н.С. и др. "Острый аппендицит", Москва, 1975г.