Хирургия (Частные вопросы хирургической тактики при кровотечениях)

@Частные вопросы хирургической тактики при кровотечениях.

_Основа гастродуоденальных кровотечений:

- заболевания или повреждения органа, приводящие к образованию

язвы и разрыву сосуда;

- первичное поражение сосудистой стенки (повышенная ломкость, нарушения

проницаемости, варикоз, аневризма, атероскл-ие изменения);

- нарушения соотношения свертыв-й и антисверт-й систем крови; -

артериальная или венозная гипертония;

- пептический фактор.

_Механизм желудочно-кишечных кровотечений:

разрыв сосуда - его аррозия - диапедез - арозия+диапедез

По _виду ГДК : артериальные, венозные, капиллярные и смешанные. #

язвенное кровот-е - всегда артериальное (-венозное).

ДИАГНОСТИКА

@* Тщательность собранного анамнеза! Особое внимание на

_сим-

_птом Бергмана : усиление болей и диспептических явлений до, снижение или

полное исчезновение в момент и после кровотечения. Гастритический или

язвенный анамнез и т.д. Однако у 15-33% больных

ЖКК является первым и, как правило, единственным проявлением болезни.

@* Общий осмотр - _степень тяжести кровотечения :

_I ст. - кровотечение, которое приводит к

незначи

тельным гемодинамическим сдвигам: @ Hb выше @10 г% , общее состояние

удовлетворительное. @Р несколько учащен, @АД в пределах N. Чаще в

эту группу входят б-ые с однократной необильной кровавой рвотой

или дегтеобразным стулом. Дефицит @ОЦК не превышает @ 5% от должного.

_II ст. - выраженное кровотечение. @Hb снижается до @8 г%

,

@АД падает до @90 tor, @ Р учащается. Общее состояние ср.

тяжести, кожные покровы бледные, кровавая рвота сопровождается дегтеобраз-

ным стулом. Дефицит @ОЦК достигает до @15% от должного.

_III ст. - кровотечение, при котором @Hb

снижается до @5 г%, АД падает до @60 tor, @Р частый, нитевидный.

Общее состояние тяжелое, кожные покровы бледные, покрыты холодным потом; б-

й зе-

вает и испытывает жажду. Набл-ся частая кровавая рвота, дегтеобразный

стул. Дефицит @ОЦК достигает до @30% от должного.

_IV ст. - обильное кровотечение, которое приводит

к дли

тельной потере сознания, к исчезновению `Р и `АД . Общее

состояние крайне тяжелое, граничит с агональным. Дефицит @ОЦК больше

@30% .

По _изменению ОЦК выделяются 3 периода:

- первые 2-ое суток, гиповолемия обусловлена уменьше-

нием объема Эр и объема плазмы; @переливание цельной крови + кро-

@везаменители.

- 3-5-ые сутки, гиповолемия носит олигоцитемический

характер. Объем плазмы к этому времени обычно восстанавливается

полностью; @целесообразно переливание эритромассы.

- с 6-х суток до полного восстановления ОЦК - постепенное

увеличение объема Эр; @переливание эритромассы, при гипопро-

@теинемии - цельная кровь.

@* _Рентген-исследование : особенно при

кровотечениях неясной

этиологии. Помогает выявить увеличение печени, селезенки, нали-

чие газа в к-ке. Резкий пневматоз к-ка и особенно тонк. к-ки -

один из признаков продолж-ся скрытого кровотечения - противопоказание к

применению пальпации, компрессии и исследование б-го в вертикальном

положении. _Противопоказания : б-ые, находящиеся в состоянии

коллапса, с часто повторяющейся кровавой рвотой и меленой, в старческом

возрасте с тяж. сопутс. заб-ми С-С и Дых. с-м,

у б-х с мозговыми расстр-ми.

Спленография - подозрение на кровотечение из расш. вен пищевода на

почве порт. гипертензии; ЖКК со спленомегалией неясного генеза; ЖКК у б-х

в прошлом страдавшие заб-ми печени и селезенки.

@* _ФГДС : как можно раньше, наиб. эффективна в момент

кровотечения. Необходимо хорошо отмыть желудок. Может быть использован и

с лечебной целью (эл/коагуляция, обкалывание, местн. гипотермия,

распыление пленкообраз. в-в - лифузоль).

ЛЕЧЕНИЕ

_Язвенные кровотечения

@Показана обязательная госпитализация ! Джанелидзе, 1954

требовал каждого больного с профузным желудочным кровотечением

или даже с подозрением немедленно направлять в хирургическое отделение.

_Метод лечения :

1) сторонники безусловно оперативного вмешательства при вся-

ком угрожающем жизни язвенном кровотечении (Finsterer, 1952)

2) сторонники остановки кровотечения путем переливания крови,

при безуспешности его или возобновлении кровотечения - немедлен-

ное оперативное вмешательство (Haberer, 1953; Ю.Ю. Джанелидзе, 1954;

С.С. Юдин, 1955)

3) сторонники остановки кровотечения путем переливания крови,

операция, по их мнению, допустима только после остановки кровотечения,

когда б-й несколько оправится от кровопотери (не ранее 2-15 дней после

остановки кровотечения) (Е.Л. Березов, 1955)

4) сторонники остановки кровотечения путем переливания кро-

ви, отказ от операции (H.H. Rayner)

Большинство авторов склоняются к активно-выжидательной тактике:

_экстренные операции - 1) у б-х с профузным, продолжающимся

кровотечением; 2) при рецидиве кровотечения, несмотря на консервативные

мероприятия. _Срочные - в пределах 24 ч. когда несмотря на переливание

крови, ОЦК и Hb остаются на прежнем уровне или да-

же снижаются, уменьшается диурез. _Плановые операции - через 3 недели

после полной остановки кровотечения.

Кровотечение при ЯБ у 10-30% б-х (50 - 75% всех ЖКК). Редко

- сочетание ЖКК с перфорацией, что приводит к диагностическим ошибкам.

_Г. Мондор, 1937 : "Клиническая картина перфорации на фоне кровотечения

из язвы часто складывается из симптомов тяжелейшего шока, падения темп-ры,

резкого учащения пульса, прекращения бывшей до перфорации кровавой рвоты,

вздутия живота и пневмоперитонеума при отсутствии выраженной местной

болезненности". Такти-

ка наиб. полно разработана _В.С. Розановым (1960) :

1. Когда кровотечение + выраженные болевые явления - показания к

срочной операции делаются более настойчивыми.

2. Кровотечение в поздние сроки послеоперационного Т, при стихших

перитониальных явлениях и удовл. сост-ии б-го - также как при кровотечениях

вообще, без предшествующей перфорации - резекция желудка.

3. Если кровотечение начинается в ближайшие часы или сутки после

зашивания прободной язвы, оно настолько отягощает состояние этих больных,

что обычно даже не возникает и мысли о возможности повторной операции (уже

радикальной, а следовательно, и более тяжелой), тем более имевшие место

перитонеальные явления к этому времени не только не стихают, а напротив,

в связи с быстронарастающей анемизацией и слабостью б-го всегда имеет

склонность к быстрому прогрессированию. Здесь обычно приходится

довольствоваться консервативными мероприятиями, направленными на борьбу с

перитонитом и на компенсацию кровопотери в виде систематич периливаний

крови.

4. Если при лапаротомии через стенки к-ка просвечивают темные (почти

черные) массы или когда выпот в бр. полости или сод-е желудка (вытекаемое

через прободное отверстие) имеют коричневую и

даже темную окраску, говорящую о предшествовавшем вялом кровотечении, не

проявившемся клинически до перфорации, целесообразна первичная резекция

желудка.

@Консервативная терапия:

( категорический отказ от операции; при острых язвах,