Хирургия (Анаэробная инфекция в хирургии)
Анаэробная инфекция в хирургии
Минск 1997
Содержание:
1. Историческая справка
2. Сведения по этиологии и патогенезу
3. Клинические данные
4. Диагностика (бактериологическая, ГЖХ)
5. Лечение
6. Заключение
Историческая справка
В 1952г Амбруаз Паре впервые описал анаэробную инфекцию,
назвав ее госпитальной гангреной. В отечественной литературе Н.И.Пирогов
подробно описал ее клиническую картину. Синонимами термина 'анаэробная
инфекция' являются: газовая гангрена, анаэробная гангрена, госпитальная
гангрена, голубая либо бронзовая рожа, антонов огонь и т.д. Кстати
известный литературный герой Базаров, судя по описанию умер именно от
анаэробной гангрены. По последним исследованиям, опубликованным в журнале
'Клиническая хирургия' за 1987 г. смерть А.С. Пушкина также наступила от
газовой инфекции в результате огнестрельного ранения с раздроблением правой
подвздошной и крестцовой костей и повреждением большого массива мышц.
Анаэробам и их ассоциациям с аэробами принадлежит, по современным
представлениям, одно из ведущих мест в инфекционной патологии человека. Еще
недавно одной из самых актуальных проблем считалось борьба со
стафилококком. Со временем была выявлена роль грамотрицательной условно-
патогенной микрофлоры. Нагноения, вызываемые анаэробно-аэробной микрофлорой
требуют несколько иных подходов. Строгие анаэробы неуловимы обычными
бактериологическими методами, врачи мало с ними знакомы. Без учета
анаэробов, этиологическая диагностика становится неточной, искаженной,
возникает большая группа нерегистрируемых инфекций. Так, без учета посева
материала из ран на специальные среды в основном высевается золотистый
стафилококк /около 70%/, тогда как истинная его частота около 4%. Более
века с четвертью прошло с тех пор, когда Луи Пастер опубликовал материалы,
посвященные изучению анаэробных микроорганизмов. Возникшая в конце Х1Х в.
клиническая микробиология родилась как микробиология аэробов и анаэробов в
равной степени. В начале ХХ в. заболевания, вызываемые анаэробами
выделились в самостоятельный раздел, в который входили 3 группы болезней.
Самую большую из них составляли 'банальные' гнойно-гнилостные процессы.
2-ю группу по особенностям возбудителей и клиники представляли столбняк и
ботулизм.
3-я группа объединяла клостридиальные /газовые/ гангрены мягких тканей,
которые затем на протяжении многих десятилетий постепенно и стали в
представлении врачей главенствующей формой анаэробных поражений. А огромный
опыт 1 и 2 Мировых войн, закрепил это, в общем-то ошибочное положение.
Сейчас при обсуждении анаэробных инфекций в воображении врачей питаемом
ныне действующими учебниками и руководствами, возникает газовая гангрена,
вызываемая анаэробными грамположительными палочками: клостридиум
перфрингенс, клостридиум эдематиенс, клостридиум септикум, клостридиум
спорогенес и др. Этой клостридиальной инфекции приписывается крайняя
тяжесть течения, обширность некротических изменений, газообразование и
высокая летальность.
В действительности же клостридии составляют лишь очень небольшую часть
встречающихся у человека анаэробов /около 5%/. В то же время существует
гораздо более значительная группа патогенных для человека анаэробов,
которые не образуют спор. Среди них, наибольшее клиническое значение имеют
представители родов Bacteroides, Fusobacterium (грамотрицательные палочки),
Peptococcus & Peptostreptococcus (грамположительные кокки),
Enterobacterium, Vellonella, Actinomyces (грамположительные палочки) и др.
Вызываемые ими заболевания часто называют неклостридиальными анаэробными
инфекциями. Необходимо сразу сказать, что больные с этими инфекциями не
являются редкостью и часто не обладают какой -либо клинической
уникальностью. Они представляют собой большую часть повседневных
хирургических инфекций и могут характеризоваться преимущественно местными
проявлениями и доброкачественным течением либо иметь клинику тяжелых
процессов с неблагоприятным прогнозом.
Роль анаэробов в возникновении широкого спектра хирургических инфекций пока
мало затронута отечественной литературой. Это объясняется трудностями
работы с анаэробами. Опыт показывает, что основная масса инфекций,
протекающих с участием анаэробов не бывает мономикробной. Чаще всего они
вызываются сочетанием анаэробов с аэробами. Преобладание анаэробной
микрофлоры становится вполне понятным, если вспомнить, что микроорганизмы
принадлежат к древнейшим живым существам и появились они еще в те времена,
когда атмосфера Земли была лишена кислорода. Поэтому анаэробный метаболизм
долгое время был единственно возможным. Большинство микроорганизмов
является факультативными и умеренно облигатными анаэробами.
Распространенность патогенных анаэробов.
Анаэробные микроорганизмы составляют абсолютное большинство нормальной
микрофлоры человеческого тела. Кожа заселена анаэробами в десятки раз
больше чем аэробами. Главное место обитания анаэробов- пищеварительный
тракт, где нет стерильных отделов. Флора во рту на 99% состоит из
анаэробов, что близко к толстой кишке. Толстая же кишка- основное место
обитания анаэробов вследствие отсутствия кислорода и очень низкого
окислительно-восстановительного потенциала /-250 мВ/. Содержание кишечника
на 20-405 состоит из микроорганизмов. Из них 975 строгие анаэробы. Доля
кишечной палочки составляет, вопреки общераспространен- ному мнению всего
0,1-0,45.
Патогенез инфекций
В качестве главных условий для жизни неспоровых анаэробов необходимы:
1. Отрицательный окислительно-восстановительный потенциал среды /Этот
потенциал, или редокс-потенциал обусловливает или составляет сумму всех
окислительно-восстановительных процессов, реакций имеющих место в данной
ткани, среда. Он существенно понижается в присутствии крови, отсюда понятно
что наличие крови в брюшной полости, при наличии инфекции является очень
опасным фактором.
2. Безкислородная атмосфера.
3. Наличие факторов роста. Например, при сахарном диабете, РО2 в мягких
тканях на 405 ниже нормы. Окислительно-восстановительный потенциал здоровых
тканей составляет около + 150 мВ, тогда как в мертвых тканях и абсцессах он
составляет около - 150 мВ. Кроме того аэробы покровительствуют анаэробам
/способствуют созданию безкислородной среды/.
Факторы патогенности
1. Специфические токсические вещества.
1. Ферменты
3. Антигены. Гепариназа анаэробов способствует возникновению
тромбофлебитов. Капсула анаэробов резко увеличивает их вирулентность и даже
выводит на 1-е место в ассоциациях. Имеют свои характерные черты факторы
болезнетворности. Вызываемые ими заболевания обладают рядом
патогенетических особенностей.
Доля анаэробов в микробном пейзаже хирургических инфекций
Наибольший удельный вес анаэробных инфекций в тех областях где чаще
встречаются анаэробы. Это:
1. Хирургия желудочно-кишечного тракта
1. Челюстно-лицевая хирургия.
1. Нейрохирургия
1. ЛОР заболевания
1. Гинекология
1. Инфекции мягких тканей.
Для примера: абсцессы мозга- анаэробы в 60%, флегмоны шеи в 100%.
Аспирационные пневмонии - 93%. Абсцессы легкого - 100%. Гнойники в брюшной
полости - 90% Аппендикулярный перитонит - 96%.Гинекологические инфекции -
100% Абсцессы мягких тканей - 60 %.
Клинические особенности анаэробных инфекций
Вне зависимости от локализации очага имеются общие и весьма характерные
клинические особенности инфекционных процессов, протекающих с участием
анаэробов. Многие клинические особенности данного вида инфекции объясняются
особенностями метаболизма анаэробов, а именно - гнилостным характером
поражения, газообразованием. Известно, что гниение - процесс анаэробного
окисления тканевого субстрата.
Самый постоянный симптом: неприятный, гнилостный запах экссудата. Он был
известен еще в конце Х1Х в. но в результате происшедшего с годами сдвига
клинической микробиологии в аэробную сторону, этот симптом стали
приписывать кишечной палочке. В действительности, не все анаэробы образуют
неприятно пахнущие вещества и отсутствие этого признака еще не позволяет
абсолютно отвергать наличие анаэробов. С другой стороны зловоние всегда
указывает на его анаэробное происхождение. 2-й признак анаэробного
поражения - его гнилостный характер. Очаги поражения содержат мертвые ткани
серого, серо-зеленого цвета. 3-й признак - цвет экссудата - серо-зеленый,
коричневый. Окраска неоднородна, содержит капельки жира. Гной жидкий,
нередко диффузно- пропитывающий воспаленные ткани. Тогда как при аэробном
нагноении гной густой, цвет однородный, темно-желтый, запаха нет.
Необходимо отметить, что отличительные признаки тех или иных инфекций более
отчетливо проявляются на ранних стадиях заболевания.
4-й признак - газообразование. Вследствие того, что при анаэробном
метаболизме выделяются плохо растворимые в воде водород, азот и метан.
Газообразование может быть в 2-х вариантах: а/ эмфизема мягких тканей -
крепитация. Этот симптом не частый. б/ рентгенологически определяемый
уровень на границе газ-жидкость в гнойнике. Большинство анаэробных инфекций
эндогенны, отсюда вытекает их клиническая особенность - близость к местам
естественного обитания анаэробов - ж.к.т., в.д.п., половые органы. Обычно
удается проследить не только близость очагов к слизистым оболочкам, но и
повреждение этих оболочек.
Типично, также возникновение смешанных инфекций в местах укусов животных и
человека, а также на кисти после удара по зубам.
Анаэробные инфекции необходимо подозревать в тех случаях, когда не удается
выделить возбудителя по обычной методике или когда количество выделенных
бактерий не соответствует видимому под микроскопом.
Если же у больного имеется два или более описанных признаков, то участие
анаэробов в процессе не должно ставиться под сомнение. Бактериологические
данные лишь уточняют состав возбудителей. Необходимо отметить еще одно
важное обстоятельство. Близость очагов инфекции к слизистым оболочкам
делает их скрыты- ми. Поэтому внешние проявления болезни часто не
соответствуют обширности поражения в глубине и общим признакам заболевания.
Клинически анаэробная флегмона мягких тканей - это флегмона, тяжесть и
течение которой в значительной степени зависит от объема пораженных тканей.
Инфекция может преимущественно локализоваться в
1. подкожной клетчатке,
1. фасции,
1. мышцах,
4. поражать эти структуры одновременно.
При поражении подкожной клетчатки кожа над этой зоной обычно мало изменена.
Имеет место ее плотный отек и гиперемия без четкого отграничения.
Сравнительно небольшое изменение кожи не отражает истинный объем поражения
подлежащих тканей. Патологический процесс может распространяться далеко за
пределы первичного очага. Жировая клетчатка представляется очагами
расплавления серо-грязного цвета, экссудат бурый, часто с неприятным
запахом, свободно стекающий в рану. Наличие плотной инфильтрации подкожной
клетчатки и участки потемнения или некроза кожи, вследствие тромбоза мелких
сосудов свидетельствует о переходе процесса в фасцию. Присутствие в ране
расплавленных, серо-грязных участков некротически измененной фасции, бурого
экссудата позволяет считать диагноз неклостридиальной инфекции несомненным.
Возможно сочетанное поражение подкожной клетчатки, фасций и мышц. При этом
часто процесс выходит далеко за пределы первичного очага. Мышцы тусклые,
вареные, пропитаны серозно-геморрагическим экссудатом.
Данная форма неклостридиальной инфекции существенно отличается от
клостридиального мионекроза, когда имеет место острое начало, выраженная
токсемия, газ в тканях, боли в пораженной зоне. Мышцы при этом набухшие,
тусклые, распадаются при дотрагивании, обескровленные. Скудный коричневый
экссудат с неприятным запахом. Подкожная клетчатка страдает мало. Некрозов
кожи, как правило, не бывает. Следует подчеркнуть, что при наличии
неклостридиальной раневой инфекции, почти всегда имеет место выраженное и
сочетанное поражение кожи, подкожной клетчатки, фасций и мышц.
При процессе, ограниченным только областью раны, общие признаки заболевания
обычно мало выражены. Общая слабость, иногда боли в области раны,
субфебрилитет. Однако во многих случаях анаэробная неклостридиальная
инфекция протекает остро и довольно быстро распространяется. В этом случае
имеет место выраженная интоксикация.
Морфологическая дифференциальная диагностика клостридиальной и
неклостридиальной инфекции основывается на отсутствии при последней газовых
пузырей, меньшей степени выраженности некротического миозита и преобладания
серозно-лейкоцитарной инфекции под- кожной клетчатки. Наличие при этом
многочисленных микроабсцессов свидетельствует о присоединении аэробной
инфекции. При клостридиальной анаэробной инфекции имеет место угнетение
лейкоцитарной реакции, часть ПЯЛ находится в состоянии деструкции.
Воспалительный процесс носит пролонгированный характер, фазы нагноения и
очищения значительно затянуты. Формирование грануляций замедляется.
Анаэробные и смешанные инфекции мягких тканей развиваются разными путями.
Вместе с тем, в далеко зашедших случаях, индивидуальные клинико-
этиологические отличия между ними стираются и многое для врача оказывается
утраченным. Поэтому оказывается множество связей между анаэробной
инфекцией, гнилостной инфекцией и другими нагноениями.
Диагностика и лечение этих потенциально-смертельных заболеваний часто
запаздывает из-за обманчивых начальных проявлений. Клиническая пестрота
хирургических инфекций требует унифицированного подхода в раннем периоде
диагностики и лечения. Ввиду того, что для выделения и идентификации
неклостридиальной микрофлоры при бактериологическом исследовании требуется
специальное оборудование и срок 3-5 суток в повседневной хирургической
практике для подтверждения диагноза целесообразно ориентироваться на
результаты 1/ микроскопии мазка окрашенного по Грамму и 2/ газожидкостную
хроматографию /ГЖХ/. Эти результаты можно получить в среднем в течение 1
часа.
При диагностике грамотрицательных анаэробов совпадение результатов
микроскопии нативного мазка с результатами бак. посевов отмечено в 71%
наблюдений. При этом практически исключена возможность получения данных о
наличии анаэробных кокков, т.к. их морфология идентична морфологии
анаэробных кокков. При бак. исследовании, анаэробные микроорганизмы
обнаружены у 82% больных при наличии клинических данных, что
свидетельствует о высокой степени корреляции клинических и
бактериологических данных.
Острая хирургическая инфекция мягких тканей с участием неклостридиальных
анаэробов имеет в основном полимикробную этиологию. Что касается самих
неспорообразующих анаэробов, то почти у половины больных обнаружено 2-3
различных вида этих бактерий.
При наличии ассоциации анаэробов и анаэробов для установления ведущей роли
мироорганизмов, необходимо проведение количественных исследований и
дополнительных исследований.
Газожидкостная хроматография
В последние годы установлено, что анаэробные микроорганизмы в процессе
метаболизма продуцируют в среду роста или в патологически измененные ткани
летучие жирные кислоты - пропионовую, масляную, изомаслянную, валериановую,
изоввалериановую и др., в то время как аэрробные микроорганизмы подобных
соединений не об- разуют. Указанные летучие метаболиты могут быть
обнаружены с помощью ГЖХ в течение 1 часа позволяет получить ответ о
наличии анаэробов. Метод позволяет судить не только о присутствии анаэ-
робов, но и об их метаболической активности и, следовательно, о реальном
участии анаэробов в патологическом процессе.
Выделение анаэробов в лаборатории
Наиболее приемлемый сейчас метод в клинике - это выращивание анаэробов в
анаэростатах. Необходимо соблюдение 2-х требований: 1/ Исключить случайное
загрязнение; 2/ Предотвратить потерю возбудителя с момента взятия матери-
ала. Проще защитить анаэробов от действия кислорода при транспортировке
материала в одноразовых шприцах, но лучше - в специальных завальцованных
флаконах, типа пенициллиновых. Материал в бутылочку помещается при проколе.
Во флаконе - транспортная среда или без нее, но обязательное заполнение
бескислородной смесью, состоящей на 80% из азота, на 10% из водорода и на
10% из углекислого газа, можно использовать один азот.
Лечение
При лечении больных с анаэробной инфекцией, как никогда подходит
высказывание: "Будучи сдержанным в выборе больных для антибактериальной
химиотерапии надо быть щедрым при назначении доз".
Хирургическое вмешательство и интенсивная терапия с целенаправленным
использованием антибиотиков - основа лечения больных с анаэробной
инфекцией. Большинство авторов считает, что при установлении клинического
диагноза "анаэробная инфекция" - операция показана в срочном порядке. В
публикациях отсутствуют данные о едином, унифицированном методе
хирургического лечения.
По мнению института хирургии им. Вишневского, учреждения, имеющего пожалуй
наибольший опыт в лечении подобных больных, решающим фактором является
срочное оперативное вмешательство. Его надо выполнять при первом подозрении
на неклостридиальную инфекцию не дожидаясь результатов полного
бактериального исследования. Откладывать вмешательство в ожидании действия
антибиотиков недопустимо. Это неизбежно приведет к быстрому распространению
инфекции и неизбежному ухудшению состояния больного и увеличению объема и
риска оперативного вмешательства.
При традиционном "клостридиальном" понимании анаэробной инфекции в качестве
оперативного пособия применяют лампасные разрезы. Этот метод имеет
ограниченное право на существование и имеет сугубо вспомогательное
значение. Принципиально хирург должен стремиться к радикальной обработке
очага, заключающейся по возможности в получении чистой раны. Паллиативные
операции, заканчивающиеся получением гнойной раны, наименее благоприятны.
При неклостридиальной инфекции мягких тканей операция состоит из
радикальной хирургической обработки раны с иссечением всех нежизнеспособных
тканей. Во время оперативного вмешательства не- обходимо произвести широкое
рассечение кожи, начиная от границы измененной ее окраски, а также тканей
всей пораженной зоны с полным удалением патологически измененной подкожной
клетчатки, фасции, мышцы не опасаясь возникновения обширной раневой
поверхности. Важно остановить прогрессирование инфекции и спасти жизнь
больного. Кожные лоскуты по краям операционной раны необходимо широко
развернуть, уложить на стерильные валики из марли и под- шить отдельными
швами к близлежащим участкам непораженной кожи. Это обеспечивает наилучшую
аэрацию раны и визуальный контроль за течением раневого процесса. При таком
ведении раны в послеоперационном периоде легко обнаружить оставшиеся не
удаленными во время вмешательства участки пораженных тканей, которые сразу
же необходимо удалить. Неполное удаление нежизнеспособных тканей приводит к
прогрессированию заболевания. Хирург должен руководствоваться принципом
радикального иссечения всех пораженных тканей, что является единственным
путем к спасению жизни больного, не опасаясь образования после операции
обширной раневой поверхности. При поражении всей толщи мышц - необходимо
ставить вопрос об их иссечении. При поражении конечностей - об их
ампутации. При обширных глубоких ранах с наличием затеков, рекомендуется
использовать осмотически активные мази, до перехода раневого процесса во П
фазу. В дальнейшем, при положительной динамике течения раневого процесса
/обычно 8-11 сутки целесообразно закрывать рану путем наложения ранних
вторичных швов с проточным дренированием или выполнять пластику мягкими
тканями либо аутодермопластику свободным сетчатым лоскутом.
Обязательным компонентом лечения является антибактериальная терапия.
Идеальным условием для проведения направленной АБ—терапии считается знание
возбудителя и его чувствительность к противомикробным средствам и создание
в очаге инфекции терапевтической концентрации препарата под лабораторным
контролем. Однако на практике это далеко не всегда возможно. Сложным
является выделение и идентификация анаэробов, но еще сложнее определение их
чувствительности к антибиотикам. Последнее сейчас под силу немногим хорошо
оснащенным учреждениям. Поэтому клиницистам необходимо ориентироваться на
публикуемые литературные данные. К тому же не следует забывать, что
инфекции с участием анаэробов бывают обычно полимикробными и требуют
одновременного назначения нескольких антибактериальных препаратов.
Назначаются они чаще всего в экстренном порядке, в максимальных дозах и
в/в.
В литературе широко утвердилось суждение о том, что одним из самых активных
и обладающим широким спектром воздействия на анаэробы антибиотиком является
клиндамицин /далее С/. Поэтому он рекомендуется для эмпирического
применения при анаэробных инфекциях. Но учитывая, что большинство таких
инфекций смешанные, терапия обычно проводится несколькими препаратами.
Например, криндамицин с аминогликозидом. Причем аминогликозид должен
назначаться только при назначении препаратов специфических в отношении
анаэробов. Многие штаммы анаэробов подавляет рифампицин, линкомицин, хотя
последний антибиотик примерно в 4 раза менее активен, чем клиндамицин. На
грамположительные и грамотрицательные анаэробные кокки хорошо действует
бензилпенициллин. Однако к нему нередко имеется непереносимость. Его
заменителем является эритромицин, но он плохо действует на В.фрагис и
фузобактерии и поэтому для лечения этих инфекций применение его не
рекомендуется. Эффективным в отношении анаэробных кокков и палочек является
антибиотик фортум /Англия/. Он сочетается с аминогликозидами.
Доза: детям старше 2 мес. 30-100 мг/кг сутки на 2-3 введения. До 2мес. 25-
60 мг/кг сутки на 2ц введения в/в, в/м. Цефобид /цефалоспорин/ /Бельгия/ -
также эффективный антибиотик против анаэробных кокков и палочек. Ф.в.
флаконы по 1 г. Доза для детей: 50 -200мг/кг сутки на 2 введения в/в, в/м.
Линкоцин /содержит линкомицин/ - также эффективен, против кокков и палочек
анаэробных. Назначается внутрь, в/м, в/в. 10 мг/кг сутки на 2 введения.
/Ф.в. капсулы, ампулы по 1 мл сод. 300 мг/.
Особое место среди препаратов, применяемых для воздействия на анаэробную
микрофлору, занимает метронидазол и близкие к нему другие имидазолы.
Метронидазол - метаболический яд для многих строгих анаэробов и действует
бактерицидно на относящиеся к ним грамотрицательные палочки. На
грамположительные формы бактерий метранидазол также действует, но
значительно слабее и его применение при таких возбудителях не оправдано.
Метронидазол рекомендуется вводить с начальной дозы 15 мг/кг и далее по 7,5
мг/кг через 6 часов. Благодаря своим свойствам метронидазол подобно
клиндамицину составляет другую стандартную химиотерапевтическую комбинацию
с аминогликозидами при лечении
анаэробной инфекции. Метронидазол не относится к АБ и многие проблемы,
связанные с определением чувствительности и возникновение резистентности к
нему имеют сравнительно небольшое значение. Доза для взрослых составляет
0,75-2,0 г/сут. Обычно назначается по 0,5-3-4 раза в сутки. Флагил
/метроджил/ - 300 мг/сутки. Концентрация метронидазола в плазме после в/в
ваведенияя примерно равна той, которая достигается оральным и ректальным
способами его применения, поэтому парентеральное введение не имеет
преимуществ, когда другие способы могут быть использованы. В/в форма самая
дорогостоящая и малодоступная. Однако надо иметь в виду, что при всех
достоинствах этого препарата - хорошо проникает во все органы и ткани, мало
токсичен, действует быстро и эффективно, имеются сообщения о его
тератогенности.
Близкими по действию к трихополу оказались другие имидазолы - орнидазол,
тинидазол /триканикс/, ниридазол. Ниридазол активнее метронидазола.
Применяется также 1% раствор диоксидина до 120 мл в/в для взрослых, а также
карбенициллин 12-16 г/сут в/в взрослым. Препараты целенаправленного
действия на анаэробы применяются в течение 5-7 дней при контроле ГЖХ. В
комплексе лечения больных с анаэробной инфекцией полезной ГБО.
Положительный эффект от применения кислорода заключается в том, что оно
помогает добиться отграничения процесса, дополняет хирургическое и
антибактериальной воздействие. Но на 1-е место ставить его нельзя.
При неспорообразующей инфекции мягких тканей нет необходимости в
специальном санитарно-гигиеническом режиме, т. к. не отмечено специфических
эпидемиологических путей распространения инфекции, характерных для газовой
гангрены. Поэтому считается, что больные с данной патологией могут
находиться на лечении в отделении гнойной хирургии. Другое дело, что сразу
не всегда представляется возможность установить вид инфекции.
Резюмируя вышесказанное, можно заключить, что адекватная терапия анаэробных
инфекций представляет собой трудную комплексную задачу этиотропного,
патогенетического и симптоматического характера. Лечебные меры должны
носить общий и местный характер, а их ядро составляют своевременные и
полноценные операции, АБ- терапия. Весь процесс ведения больного с
хирургической инфекцией можно разделить на несколько этапов.
1. Диагностический. Начинается при поступлении больного. По- лучение
точного и полного этиологического и морфологического диагноза инфекции /в
идеале/.
2. Подготовительный. Подготовка больного к операции, а стационар
/отделение/ - к его лечению. Пренебрежение такой подготовкой и упование на
разрез и дренирование приводит к трагическим последствиям. Коррекция
гомеостаза больного.
3. Хирургическая обработка очага /центральное звено/. Применение АБ, ГБО.
Хирургические обработки нередко бывают многократными. Когда бысто и
правильно удается установить диагноз и применить адекватное лечение, даже у
тяжелых больных наблюдается быстрая положительная динамика и уже через 5-7
дней можно приступить к наложению швов.
4. Реконструктивный этап. Закрытие обширных раневых поврехностей.
Летальность при неклостридиальной инфекции по литературным данным
составляет от 48 до 60 %. Данные института Вишневского - 16 %. |
