Термальные методы лечения доброкачественной гиперплазии простаты

Имамов О.Э.

РГМУ

РЕФЕРАТ

(Термальные методы лечения ДГПЖ)

Некоторая статистика

Ежегодно в США доброкачественной гиперплазией простаты заболевают

800.000 человек.[1] Стоимость одного сеанса ТУР в США составляет 12.000

долларов, в Италии - около 5.000 долларов, при этом 80% больных с

нарушением мочеиспускания вследствие ДГП предпочитают малоинвазивные

альтернативные методы лечения.[2]

Трансректальная микроволновая гипертермия

Лечение оказалось не эффективным у 5 пациентов с массой простаты >85

г. Величина давления изгнания у 4 пациентов оказалась <40 см водного

столба; у всех пятерых больных дистанция AU была >2,5 см.[3]

Большинство предлагаемых новых методов лечения АПЖ впоследствии

демонстрируют свою неэффективность и оказываются всего лишь временным

увлечением. Это, безусловно, относится к гипертермии, балонной дилятации и

к имплантированию простатической части уретры.[4]

Статистически достоверного различия в объективных параметрах

инфравезикальной обструкции между терапевтической и контрольной группой

больных установлено не было. Субъективное улучшение имело статистически не

валидный характер и было отмечено у 40% больных.[5]

Отмечено некоторое уменьшение симптомов ДГП во всей группе больных.

Однако статистически и клинически достоверное улучшение в отдаленном

периоде наблюдения было отмечено только применительно к объему остаточной

мочи. Тем не менее согласно урофлоуметрическим исследованиям

инфравезикальная обструкция не была элиминирована полностью.[6]

Уменьшение симптомов ирритации ДГП возможно обусловлено деструкцией (-

адренорецепторов и нервных волокон в результате гипертермического

воздействия.[7]

Трансуретральная микроволновая термотерапия (ТУМТ)

Анализ субъективных и объективных симптомов показал высокую

статистическую достоверность (p<0,0005) улучшения состояния больных в

отдаленном периоде наблюдения после ТУМТ. Микроволновая термотерапия не

является альтернативой хирургическим или эндоскопическим методам лечения

ДГП с выраженными симптомами обструкции. Однако ТУМТ должна занять

достойное место среди методов лечения мягкой инфравезикальной обструкции

связанной с ДГП.[8]

Исследования предстательной железы методом МРТ, проведенные после

сеанса ТУМТ, выявили очаги геморрагического некроза и расширенную

простатическую часть уретры. Некротические зоны регрессировали в течение 12

недель послеоперационного периода наблюдения[9].

При проведении сеансов ТУМТ (Prostatron, Prostasoft 2.0, макс.

температура в уретре 44,5 (С, макс. температура в прямой кишке 42,5 (С) у

40 больных с ДГП отмечено 2 случая формирования деструктивной полости с

повреждением стенки уретры. По мнению исследователей, данный эффекта

требует дальнейшего изучения. Описанные результаты позволяют расширить

показания к ТУМТ до случаев с большими аденомами простаты. Однако в этом

случае теряется основное преимущество микроволновой термотерапии -

отсутствии осложнений в виде ретроградной эякуляции и серьезного

инфицирования.[10]

Сто семьдесят два пациента, подвергавшиеся ТУМТ (Bruker Spectrospin

Prostcare, 52W, 915 MHz), были разделены на две группы - отвечающие на

лечение (значительное улучшение показателей Qmax на протяжении 6 месячного

периода наблюдения) и не отвечающие на лечение. При ретроспективном

сравнительном анализе данных предварительного обследования пациентов двух

групп, каких-либо заметных различий найдено не было. Отличие было выявлено

в болевой реакции на процедуру: группа отвечающих на лечение испытывала

более выраженный дискомфорт во время сеанса ТУМТ.[11]

Изучение дозо-зависимого эффекта ТУМТ проводилось методом сравнения

протокола Prostasoft 2.0 (max. 50W) и протокола Prostasoft 2.5 (max 70W) на

аппарате Prostatron. Две группы пациентов со схожими показателями

нерандомизированно проходили сеансы ТУМТ по двум протоколам. Суммарная

поглощенная простатой энергия была достоверно (p<0.05) выше по протоколу

2.5 (137 кДж) по сравнению с версией 2.0 (116 кДж). Результаты лечения

сравнивались совокупно по нескольким параметрам (I-PSS, QOL, Qmax).

Результаты проведенного в двух группах лечения отличались на 8-22%, что

оказалось статистически не достоверно. Таким образом увеличение доз не

всегда ведет к увеличению эффективности лечения.[12]

Гистологическая предопределенность эффективности ТУМТ изучалась на

двух группах больных. Первая группа пациентов в предоперационном периоде

получала антиандрогенные препараты, вторая группа оставалась

фармакологически интактной. Простаты двух групп сравнения подвергались

морфометрическому анализу с определением отношения стромального и

эпителиального компонентов. Объективные параметры, определяемые до ТУМТ,

оказались сходными в обеих группах. Однако ответ на микроволновую

термотерапию резко отличался. Группа предварительного антиандрогенного

лечения гораздо хуже отвечала на проводимую терапию. Выявлена прямо

пропорциональная зависимость между величиной улучшения показателя I-PSS и

величиной отношения стромального компонента к эпителиальному. Вероятно,

микроволновое воздействие ослабляется при искусственно созданном дефиците

гландулярного компонента. Гистологические особенности ДГП во многом

обусловливают эффективность ТУМТ.[13]

Влияние размеров простаты на результаты ТУМТ устанавливалось при

сравнении двух групп пациентов (ниже 50 г и больше 50 г). Статистически

достоверных отличий в эффективности ТУМТ установлено не было.[14]

Дозовая зависимость ТУМТ изучалась на аппарате Prostatron с

применением протоколов Prostasoft T-A>Prostasoft II>Prostasoft I. В отличие

от исследований Terai et al [12], установлена прямая зависимость

эффективности лечения от величины доставленной к железе энергии.[15]

В ответ на проведение сеанса ТУМТ происходит значительное усиление

местного кровотока в железе, что является фактором ограничивающим

эффективность термотерапии.[16]

Исследования дозовой обусловленности эффективности ТУМТ, проведенные

Devonec et al [15] и Terai et al [12], выявили противоположные результаты.

Однако в этом, по-видимому, не следует усматривать научный конфликт.

Исследования Devonec et al (1993 г.) сравнивали протоколы микроволнового

термотерапевтического воздействия Prostasoft TA, 1.0 и 2.0. Протокол 2.5 в

то время еще не был разработан. Температурные режимы, поддерживаемые

ранними версиями Prostasoft, находятся близко к границе гипертермического

эффекта. Поэтому, даже небольшие колебания температуры в зоне перехода

гипертермия/термотерапия оказывают существенное влияние на эффективность

процедуры. Исследования же Terai et al (1995 г.) при сходных задачах

сравнивали протоколы Prostasoft 2.0 и 2.5, лежащие в пределах

гипертермического воздействия. Этим, по-видимому, и объясняется

незначительное и статистически недостоверное улучшение эффективности при

использовании более мощного протокола 2.5.[прим. референта].

Высоко Интенсивная Фокусированная Ультразвуковая аблация (ВИФУ)

Предварительные результаты исследования эффективности и безопасности

ВИФУ показывают выраженный и статистически достоверный клинический эффект

применения радиочастотной энергии в лечении ДГП.[17]

Исследование безопасности и эффективности ВИФА проводилось на 50

пациентах. Все пациенты перенесли процедуру удовлетворительно. Среди

описываемых осложнений - инфекция мочевых путей наблюдалась у всех больных,

макрогематоспермия также во всей группе пациентов, макрогематурия

(вследствие установки надлобкового дренажа) у 1 пациента.[18]

Использование высоко-интенсивного фокусированного ультразвукового

воздействия в лечении 36 пациентов с АПЖ показало выраженное уменьшение как

обструктивных так и ирритативных симптомов, а также существенно уменьшило

объем остаточной мочи и увеличило объемную скорость мочеиспускания.[19]

Технология и методика ВИФА показали себя с лучшей стороны. В рамках

исследования Phase II доказана клиническая эффективность и безопасность

метода. Для определения места ВИФА в лечении АПЖ необходимо дальнейшее

изучение метода по протоколу Phase III - сравнение с ТУР.[20]

[1] Petrovich Z., Ameye F., Baert L., et al : New trends in the treatment

of benign prostatic hyperplasia and carcinoma of the prostate : Am. J.

Clin. Oncol.; 16: 3, 1993 Jun, 187-200

[2] Di Silverio F., D’Eramo G., Flammia GP., et al : Cost effectiveness in

the management of benign prostatic hyperplasia: Italian data : Minerva

Urol. Nefrol.; 46: 2, 1994 Jun, 93-9

[3] Kaplan SA, Shabsigh R, Soldo KA, et al : Transrectal hyperthermia in

the management of men with prostatism: an algorithm for therapy : Br. J.

Urol., 72: 2 , 1993 Aug, 195-200

[4] Sulser T. : Die benigne Prostatahyperplasie: Prostatektomie und

Alternativen : Ther Umsch, 52: 5, 1995 Jun, 383-92

[5] Venn SN, Montgomery BS, Sheppard SA, et al : Microwave hyperthermia in

benign prostatic hyperthrophy: a controlled clinical trial : Br. J. Urol.,

76: 1, 1995 Jul, 73-6

[6] Montorsi F., Guazzoni G., Rigatti P., et al : Is there a role for

transrectal microwave hypethermia in the treatment of benign prostatic

hyperplasia? A critical review of six-year experience : J. Endourol, 9: 4,

1995 Aug, 333-7

[7] Schulman CC, Vanden Bossche M. : Hyperthermia and thermotherapy in

benign prostatic hyperplasia: a critical review : Eur. Urol., 23 Suppl 1:

1993, 59-9

[8] Porru D., Scarpa RM, Delisa A., et al : Urodynamic changes in benign

prostatic hyperplasia patients treated by transurethral microwave

thermotherapy : Eur. Urol., 26: 4, 1994, 303-8

[9] Tazaki H, Deguchi N., Baba S., et al : Magnetic resonance imaging

following micriwave thermotherapy, laser ablation and transurethral

resection in patients with BPH : Urologe A., 34: 2, 1995 Mar, 105-9

[10] Takahasi T., Tamaki M., Arai E., Sanada S. : Two cases of cavity

formation in prostatic urethra after transurethral microwave thermotherapy

(TUMT) with Prostatron : Hinyokika Kiyo, 41: 5, 1995 May, 399-402

[11] Eliasson TU, Abramsson LB, Petersson GT, Damber JE : Responders and

non-responders to treatment of benign prostatic hyperplasia with

transurethral microwave thermotherapy : Scand. J. Urol. Nephrol., 29: 2,

1995 Jun, 183-91

[12] Terai A., Shichiri Y., Onishi H., et al : Increasing the thermal dose

in transurethral microwave thermotherapy produces no improvement in

therapeutic efficiacy : Int. J. Urol., 2: 3, 1995 Jul, 186-90

[13] Arai Y., Fukuzawa S., Terai A., Yoshida O. : Transurethral microwave

thermotherapy for benign prostatic hyperplasia: relation between clinical

response and prostate histology : Prostate, 28: 2, 1996 Feb, 84-8

[14] Netto Junior NR, de Lima ML, Claro J de A, de Andrade EF. : The

importance of the prostate weihgt in the transurethral microwave

thermotherapy : Arch. Esp. Urol., 48: 4, 1995 May, 413-7

[15] Devonec M., Ogden C., Perrin., St Clair Carter S. : Clinical response

to transurethral microwave thermotherapy is thermal dose dependent : Eur.

Urol., 23: 2, 1993, 267-74

[16] Larson TR., Collins JM. : Increased prostatic blood flow in response

to microwave thermal treatment: preliminary findings in two patients with

benign prostatic hyperplasia : Urology, 46: 4, 1995 Oct, 584-90

[17] Uchida T., Yokoyama E., Iwamura M., et al : High intensity focused

ultrasound for benign prostatic hyperplasia : Int. J. Urol., 2: 3, 1995

Jul, 181-5

[18] Ebert T., Graefen M., Miller S., et al : High-intensity focused

ultrasound (HIFU) in the treatment of benign prostatic hyperplasia (BPH) :

Keio. J. Med., 44: 4, 1995 Dec, 146-9

[19] Madersbacher S., Kratzik C., Szabo N., et al : Tissue ablation in

benign prostatic hyperplasia with high-intensity focused ultrasound : Eur.

Urol., 23 Suppl 1:1993, 39-43

[20] Madersbacher S., Kratzik C., Susani M., et al : Minimally invasive

therapy of benign prostatic hyperplasia with focussed ultrasound : Urologe

A., 34: 2, 1995 Mar, 98-104.