Терапия (Подагра)

Подагра (греч. poclos—нога, agra—захват, дословно «нога в капкане»)

известна с древнейших времен, но классическое ее описание связывают с

именем английского клинициста XVII века Т. Сиденгамма. Это третья по

частоте (после РА и ДОА) артропатия, встречающаяся как в острой

(подострой), так и в хронической форме. Частота ее в Европе и США

составляет 0,01—0,3 % случаев всех заболеваний, а среди болезней

ревматической природы— 1,5— I. Обычно заболевают мужчины (80—98 %) 35—50

лет.

Этиология и патогенез. Подагра относится к болезням «ошибок метаболизма»

и микрокристаллическим артропатиям, связана с почти постоянной

гиперурикемией — повышением содержания в сыворотке крови мочевой кислоты

(более 0,25—0,32 м моль/л) и выпадением микрокристаллов мочевой кислоты в

ткани сустава, почки, сосудистую стенку, реже — сердце, глаза и т. д. Без

выпадения микрокристаллов мочевой кислоты в ткани организма подагры как

заболевания нет, а есть лишь существенный фактор риска ее развития —

гиперурикемия.

Различают первичную (наследственную) подагру, связанную с наследуемыми

дефектами в определенных ферментных системах, в результате чего наблюдается

либо гиперпродукция мочевой кислоты в организме (метаболическая форма),

либо нарушение ее экскреции почками (почечная форма), либо имеет место и то

и другое (смешанная форма). Подагра нередко входит в состав наследуемого

так называемого метаболического синдрома, включающего также ожирение,

сахарный диабет, гиперлипидемию и повышение артериального давления.

Значительно реже встречаются так называемая вторичная подагра, связанная с

приобретенной, значительной и длительной гиперурикемией (лейкозы в период

их лечения цитостатиками, что приводит к массивному распаду клеток крови с

высвобождением из них ядерных пуриновых оснований; поражение почек с

нарушением их азотовыделительной функции; хроническая свинцовая

интоксикация, некоторые синюшные врожденные пороки сердца). Очень

существенным моментом патогенеза подагры является то, что выпадение

микрокристаллов мочевой кислоты в ткани сопровождается реактивным

воспалением с деструкцией (синовит в суставах, интерстициальный нефрит в

почках). Хронический подагрический синовит весьма сходен по своей

агрессивности с синовитом при РА, поэтому следствием его и является

инвалидизирующий, деформирующий, обезображивающий полиартрит в поздних

стадиях, малоотличимый от РА. Общепризнанными факторами риска для развития

подагры считаются повышенное употребление с пищей продуктов, содержащих

избыточное количество пуринов (мясо, особенно мозги, печень, язык, почки,

рыба, грибы, бобовые, арахис, шпинат, шоколад), жиров, углеводов,

употребление алкоголя, чая, кофе, переедание вообще и малая физическая

активность.

Клиническая картина. Классическим проявлением подагры считается острейший

моно(олиго)-артрит, развивающийся за несколько часов, обычно ночью, в

первом плюснефаланговом суставе стопы. Артрит этот сопровождается острейшей

болью («нога в капкане»), быстро развивается багровая, а затем синюшная,

горячая на ощупь опухоль мягких тканей; температура тела повышается до

38—40 °С. В клиническом анализе крови обнаруживают лейкоцитоз (10—20 .

ЮУл); СОЭ 30—50 мм/ч.

Нередко все эти клинические проявления врачи принимают за флегмону' стопы

или рожу и назначают неадекватное лечение.

Волна острого артрита длится 6—7 дней и постепенно стихает. Первые годы

подагра протекает приступообразно: 2—3 раза в год без видимых причин;

возникает описанный выше острый артрит, при этом в патологический процесс

могут вовлекаться все новые и новые суставы, обычно конечностей. На 4—8-й

год течения подагры в области пораженных суставов или регионарных

сухожилий, а также в области ушных раковин, апоневрозов черепных мышц

образуются безболезненные, средней плотности подкожные бугристые

образования. Кожа над ними не изменена, слегка желтовато просвечивает. Это

так называемые подагрические узлы, или тофусы (греч. tophus — пористый

камень, туф), которые есть не что иное, как отложение микрокристаллов

мочевой кислоты в плотной соединительной ткани. Тофусы имеют тенденцию

вскрываться, и тогда из них выделяется крошковатая масса белесого цвета.

Именно в этой тофуснон стадии заболевание уже начинает расцениваться как

подагра, т. е. нередко на 4—8—12-й год течения подагры. Но бывают случаи,

когда даже выделения из тофусов врачи принимают за гной и не диагностируют

подагру даже в этот период, хотя мурексидная проба с крошковатыми массами

из тофусов дает пато-гномоничную для кристаллов мочевой кислоты пурпурную

окраску (мурек-сид—смесь азотной кислоты и аммиака).

Очень часто параллельно с подагрической артропатией исподволь развивается

подагрическая почка (протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия, изостенурия,

повышение артериального давления с периодическими почечными коликами).

Развитие почечнокаменной уратной болезни — один из характерных признаков

подагры. Гистологически подагрическая почка включает в себя тофусы в

паренхиме почек, уратные камни, интерстициальный нефрит, гломерулосклероз,

артерио- и артериолосклероз с развитием нефроцирроза. Уремический финал

нередок при подагре. В качестве раритета описаны случаи острой почечной

недостаточности, развивающейся вследствие острой блокады почечных канальцев

уратами при так называемых подагрических кризах. Поражение подагрой других

органов (клапаны сердца, перикард) встречается очень редко. Подагрическая

артропатия агрессивна и приводит к деформирующему полиартриту, весьма

сходному с РА. Часто она годами протекает под диагнозом РА, поэтому

адекватное лечение отсутствует. Агрессивность подагрической артропатии

находит отражение в рентгенологических изменениях — в возникновении

круглых, «штампованных» дефектов эпифизов костей, окруженных склеротической

каймой, а также кистевидных (круглой и овальной формы) дефектах, нередко

разрушающих кортикальный слой кости (костные тофусы?). Возможны костные

эрозии как интраартикулярные, так и периарти-кулярные центральной и краевой

локализации.

Диагноз и дифференциальная диагностика. Диагноз подагры обосновывается

наличием соответствующих факторов риска, включающих и наследственность,

характерным развитием артропатии, ранним присоединением нефро-патии,

наличием гиперурикемии (концентрированной мочевой кислоты в крови более 9

мг после трех дней беспуриновой диеты — с исключением мяса, рыбы, ливера,

бобовых, шпината, шоколада) и гиперурикурии (в суточной моче содержание

мочевой кислоты более 700 мг), характерными рентгенологическими

изменениями, наконец, проведением мурексидной пробы с содержимым тофу- сов

на предметном стекле. В синовиальной жидкости под микроскопом обнаруживают

характерные кристаллы мочевой кислоты.

Дифференциальная диагностика подагры и РА нетрудна, сложнее

дифференцировать подагру и хондрокальциноз (псевдоподагра). Хондрокальциноз

возникает обычно у пожилых людей (чаще у мужчин), характеризуется, так же

как и подагра, периодической острой артропатией с поражением обычно

коленных (в общем любых) суставов и симфиза. Часто провоцируется другими

острыми заболеваниями (в том числе и подагрой). Суть этой также

микрокристаллической артропатии заключается в отложении в хряще суставов

микрокристаллов, чаще всего пирофосфата кальция. Патогенетически

заболевание связывают с гиперфункцией паращитовидных желез. Патогномоничным

считают обнаружение в синовиальной жидкости микрокристаллов пирофосфата

кальция и рентгенологическое выявление кальцификации гиалинового или

фиброзного хряща, характерно поражение менисков коленного сустава. Изредка

хондрокальциноз сочетается с подагрой.

Лечение. Всем больным подагрой показаны диетические ограничения, снижение

общей калорийности пищи, резкое ограничение продуктов, богатых пуринами

(см. выше), обильное питье (до 2 л в день), исключение алкоголя, молочно-

растительная пища. При остром приступе подагры применяют НПВП:

бутадион по 0,15 г 4 раза в сутки в первые три дня, затем по 0,15 г 3 раза

в течение недели. Вместо бутадиона может быть назначен реопирин,

индометацин, а при отсутствии эффекта — преднизолон (25—30 мг/сут).

Ацетилсалицило-вую кислоту давать не следует, так как она эффективна лишь в

больших, часто токсических дозах (не менее 4 г/сут). При прогредиентном

течении подагры необходимо длительное лечение противоподагрическими

базисными препаратами либо уменьшающими синтез мочевой кислоты в организме

[урикоста-тики — аллопуринол (милурит) в суточной дозе 0,3—0,4 г в течение

не менее 12 мес], либо увеличивающими выделение мочевой кислоты с мочой

(урико-зурики — антуран, бенемид, этамид; антуран по 0,1 г 3—4 раза в

день). Одновременно с последними препаратами назначают обильное питье и

гидрокарбонат натрия до 3 г в день.

При поражении почек урикозурики не назначают. Противопоказаниями к

назначению аллопуринола являются поражение печени, язвенная болезнь желудка

и двенадцатиперстной кишки, кожные заболевания.