Терапия (Лекарственная терапия ринитов)

Лекарственная терапия ринитов

Минск 1998

В подавляющем большинстве случаев практическим врачам приходится

сталкиваться с аллергическими, инфекционными и вазомоторными ринитами.

Из медикаментозных средств, используемых в лечении АР, наиболее часто

применяются антигистаминные препараты - блокаторы Н1-рецепторов. Эти

препараты эффективны в отношении таких проявлений, как чихание, зуд,

ринорея, но не снимают заложенности носа, обусловленной отеком слизистой.

Н1-блокаторы последнего поколения не обладают седативным действием и

прочими побочными эффектами, которые выражены у их предшественников.

Препараты этой группы эффективнее при сезонных или эпизодических АР по

сравнению с ринитами, персистирующими в течение всего года, т.к. в этих

случаях, как правило, ведущим проявлением служит заложенность носа. В связи

с этим, при ринитах, особенно круглогодичных аллергических и простудных,

необходимо сочетание либо Н1-блокатора (например, лоратадина) либо

препарата из группы нестероидных противовоспалительных средств (например,

ибупрофена) с a-адреномиметиками.

a-Адреномиметики ограничивают приток крови к слизистой носа, снижая

наполнение кавернозных синусов. Местное применение указанных препаратов, по

сравнению с системным, быстрее и полнее снимает отек слизистой, однако при

длительном (>7 дней) местном использовании a-адреномиметиков возможно

развитие медикаментозного ринита, который, в свою очередь, проявляется

стойкой заложенностью носа. К сожалению, в большинстве случаев требуется

именно длительное применение препаратов.

Наиболее распространенные из системных противоотечных средств -

псевдоэфедрин и фенилпропаноламин. Эти препараты не вызывают развития

медикаментозного ринита, однако они могут обусловливить такие побочные

эффекты, как бессонница и раздражительность. Индивидуальная переносимость a-

адреномиметиков значительно варьирует. При превышении дозы могут

развиваться гипертензия, инсульт, почечная недостаточность, аритмия,

психоз, судороги, невротические реакции. Особенно важно корректировать дозу

с учетом возраста. Так, обычная доза псевдоэфедрина, принимаемая каждые 6

ч, составляет 15 мг для детей 2-5 лет, 30 мг - для детей от 6 до 12 лет и

60 мг - для взрослых. Сходная фармакокинетика присуща и фенилпропаноламину.

Проявления побочных эффектов следует ожидать прежде всего у лиц с

глаукомой, нарушениями ритма сердца, гипертензией, нарушениями моторики

желудочно-кишечного тракта.

Кромолин, антиаллергический аэрозоль для носа, зарекомендовал себя как

эффективный в отношении АР препарат, обладающий минимальными побочными

эффектами, свойственными антиаллергическим средствам в целом. Хотя имеются

данные об угнетающем действии кромолина на тучные клетки, механизм действия

этого препарата остается неясным. По эффективности кромолин сопоставим с

антигистаминными препаратами, но уступает стероидам для местного

применения. Показано профилактическое (до развития симптомов поллиноза)

использование кромолина. Препарат вводится интраназально при помощи

ингалятора; доза на одну инсуфляцию составляет 5.2 мг. Как правило,

рекомендуется по 2 инсуфляции в каждый носовой ход 4-6 раз в день.

Наиболее мощное фармакологическое средство, применяемое для лечения АР -

глюкокортикоиды. Преимущество местного использования этих препаратов

заключается в отсутствии системных побочных реакций; эффективность при этом

сохраняется.

Эффективность глюкокортикоидов при АР нельзя вполне обосновать каким-либо

из известных на сегодняшний день свойств этих препаратов. Причем доза

гормонов, эффективная при местном применении, не оказывает какого-либо

заметного действия при приеме через рот. Если у пациентов с АР, получающих

местно глюкокортикоиды, отмечаются также какие-либо аллергические

проявления со стороны глаз, это может потребовать назначения дополнительных

препаратов.

Через несколько недель интраназального применения гормонов необходимо

осмотреть слизистую носа на предмет лекарственного или механического

раздражения. Отсутствие каких-либо патологических изменений с большой

вероятностью свидтельствует о том, что пациент хорошо перенесет длительный

курс лечения. Во всех случаях необходимо стремиться к тому, чтобы

установить минимальные дозы гормонов, позволяющие контролировать

клинические проявления АР. Доза препарата может быть изменена в

соответствии с меняющейся антигенной нагрузкой. При правильном

использовании местной гормональной терапии выраженный эффект отмечается

более, чем у 90% пациентов с АР.

К системному назначению гормонов прибегают у пациентов с повышенным

образованием корок, при полной обструкции носовых ходов и/или выраженных

нарушениях сна. В подобных ситуациях рекомендуется короткий крус

глюкокортикостероидов per os, например, назначение преднизолона в дозе 30

мг/сут в течение 3 дней, затем 20 мг/сут еще на 3 дня и, наконец, в течение

3 последних дней курса преднизолон назначают в дозе 10 мг/сут.

Однако круглогодичное системное применение гормонов для лечения полиноза не

рекомендуется. Риск развития системных побочных проявлений при инъекциях

стероидов длительного действия - в течение года или даже 6 месяцев из-за их

кумулятивных свойств сопоставим с таковым при сезонном применении гормонов

в течение 20-30 лет.

Интраназальные инъекции глюкокортикоидов, приводившие в отдельных случаях к

потере зрения, имеют ограниченное значение в лечении полипов носа, но не

используются при АР.

Ипратропиума бромид, антихолинергический препарат для интраназального

введния, недостаточно эффективен при АР, так как контролирует секрецию

воды, которая не играет решающей роли в патогенезе клинических проявлений

заболевания. Однако, согласно результатам некоторых клинических

исследований, комбинирование этого препарата с Н1-блокаторами и стероидами

для местного применения представляется весьма оправданным.

Многие пациенты используют физиологический раствор в виде аэрозоля, что

снижает образование корок и смягчает слизистую носа.

Потенциально эффективной может быть блокировка активности лейкотриенов, как

это было показано при астме. В одном из исследований, посвященных анализу

эффективности антагониста лейкотриена D4, удалось показать, что этот

препарат способствует уменьшению ринореи, чихания и заложенности носа.

Иммунотерапия была первым эффективным терапевтическим приемом при АР. При

этом использовались инъекции специфических аллергенов, что повышало порог

развития клинических проявлений. В отличие от фармакотерапии этот подход

требует тщательной оценки индивидуальной чувствительности к аллергену.

Эффективность иммунотерапии начинает проявляться лишь спустя месяцы после

начала лечения, что многократно перекрывает аналогичные показатели для

любого фармакологического препарата. Иммунотерапия связана с риском

развития жизнеугрожающих системных осложнений, поэтому применение этого

метода возможно только при наличии у врача соответствующего опыта и должно

быть ограничено лишь теми случаями, когда более простые средства

оказываются неэффективными.

Литература:

Rhinitis and Inhalant Allergens JAMA 1997; Vol. 278; No.22