Стандарты скорой медицинской помощи

УТВЕРЖДЕНО

Приказ Министерства

Здравоохранения

Республики Беларусь

28.03.2002 N 49

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Белорусская медицинская академия последипломного образования

Кафедра скорой медицинской помощи

ПРОТОКОЛЫ

СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

(догоспитальный этап)

Под редакцией министра здравоохранения Республики Беларусь

профессора В.А. Остапенко

Минск, 2002 г.

ОРГАНИЗАЦИОННО - МЕТОДИЧЕСКАЯ ГРУППА ПО ПОДГОТОВКЕ ПРОТОКОЛОВ:

Постоялко Л.А., Цыбин А.К., Масло В.И., Павлович А.А. (Министерство

здравоохранения Республики Беларусь)

Баранов Л.Г., Куница Л.Д. (БелМАПО)

Авторы:

Баранов Л.Г., Авраменко Т.В., Андреев Н.А., Воронко Е.А., Евстигнеев В.В.,

Канус И.И., Куница Л.Д., Лебецкая С.В., Попова О.М., Пукита В.И., Тарасевич

В.Н., Титишин В.Е.

Рассмотрены основные вопросы оказания скорой и неотложной медицинской

помощи на догоспитальном этапе. Стандарты предназначены для врачей скорой

(неотложной) медицинской помощи, приемных отделений стационаров и

поликлиник.

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………….…...…..6

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ.УСЛОВИЯ ПРИМЕНЕНИЯ СТАНДАРТОВ………..…..6

ТАКТИКА ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ (НЕОТЛОЖНОЙ) МЕДИЦИНСКОЙ

ПОМОЩИ………………………………………………………………………..….7

ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ …………………………………………………………....8

НЕОТЛОЖНЫЕ КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

ТАХИАРИТМИИ ……………………………………………………………...……11

БРАДИАРИТМИИ …………………………………………………………..……...13

СТЕНОКАРДИЯ ……………………………………………………………..……..14

ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА …………………………………………..…...15

КАРДИОГЕННЫЙ ОТЕК ЛЕГКИХ …………………………………………..…..16

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК ………………………………………………………..…17

ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ КРИЗЫ ……………………………………………………..18

ОСТРАЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ ………………………...20

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ …………………………………....21

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ХИРУРГИИ

ПЕРЕЛОМЫ И ВЫВИХИ …………………………………………………………..22

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА ……………………………………………..28

РАНЫ.........………………………………………………………………………..….29

ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ ……………………………………………………..…....31

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА …………………………………………………..…....35

ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ………...……...37

ОСТРАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ

КОНЕЧНОСТЕЙ…………………….……....................................…….44

ОСТРЫЙ ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

И ТАЗА ………………………………………………………………………...……..45

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК …………………………………………………..…….45

ОСТРАЯ КРОВОПОТЕРЯ…………………..……….............................………..…..48

НЕОТЛОЖНЫЕ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

АБОРТ ……………………………………………………………………………..….49

АПОПЛЕКСИЯ ЯИЧНИКА ………………………………………………………...49

БЕРЕМЕННОСТЬ ЭКТОПИЧЕСКАЯ ……………………………………………...49

ВЫПАДЕНИЕ ПУПОВИНЫ И МЕЛКИХ ЧАСТЕЙ ПЛОДА …………………...50

КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ ……………………………..50

КРОВОТЕЧЕНИЕ МАТОЧНОЕ (ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ) ……………………..50

ПЕЛЬВИОПЕРИТОНИТ (Тазовый перитонит) …………………………….51

перекрут НОЖКИ КИСТОМЫ ЯИЧНИКА ……………………………………..51

ПЕРФОРАЦИЯ ГНОЙНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ПРИДАТКОВ МАТКИ ………….51

ПЛАЦЕНТЫ ПЛОТНОЕ ПРИКРЕПЛЕНИЕ, ПРИРАЩЕНИЕ..........................…..52

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ ……………………………………………………..52

ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ

………………………………………………………………………….52

ПРЕЭКЛАМПСИЯ, ЭКЛАМПСИЯ ………………………………………………...53

РАЗРЫВ МАТКИ …………………………………………………………………….54

РОДЫ.......……………………………………………………………………………...54

ТРАВМА ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ …………………………………………………..56

НЕОТЛОЖНЫЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

ИНСУЛЬТ ………………………………………………………………………...….57

СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ ………………………………………………………..59

ОБМОРОК …………………………………………………………………………….62

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА ………………………………………………....63

СПИНАЛЬНАЯ ТРАВМА …………………………………………………………..66

МИАСТЕНИЯ. МИАСТЕНИЧЕСКИЙ И ХОЛИНЕРГИЧЕСКИЙ

КРИЗЫ…………………………………………………………………………………68МИГРЕНЬ

…………………………………………………………………………….70

ОСТРЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ ПРИ ВЕРТЕБРОГЕННЫХ

РАССТРОЙСТВАХ …………………………………………………………………..71

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ И ДИСЛОКАЦИОННЫЙ СИНДРОМ ПРИ ОБЪЕМНЫХ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ

ПРОЦЕССАХ ……………………………………………....72

НЕОТЛОЖНЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК …………………………………………………….75

КРАПИВНИЦА. АНГИОНЕВРОТИЧЕСКИЙ ОТЕК ……………………………..75

БРОНХОАСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС …………………………………………...76

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

диабетическая кетонемическая КОМА ……………………………….77

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕКЕТОНЕМИЧЕСКАЯ ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ

КОМА………………………………………………………………………………….78ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

…………………………………………79

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ОСТРЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ

ЗАБОЛЕВАНИХ……………………………………………………………………..80

ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ ШОК ………………………………………...80

ГИПОВОЛЕМИЧЕСКИЙ ШОК ………………………………………………….....82

ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ………………………….…...83

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ОСЛОЖНЕННОМ ГРИППЕ ……….……..86

ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ

ЗАБОЛЕВАНИЯХ.................................………………………………................…..

..86

ОСТРАЯ ПНЕВМОНИЯ ……………………….………………………………….....87

ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ…………………………………………………………..88

ОБЩИЙ АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ………………..88

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ АБСТИНЕНТНЫХ СИНДРОМАХ……….98

АЛКОГОЛЬНЫЙ АБСТИНЕНТНЫЙ СИНДРОМ ……………………………..….98

ГЕРОИНОВЫЙ АБСТИНЕНТНЫЙ СИНДРОМ …………………………………100

ПРОЧИЕ ЭКСТРЕМАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ТЕРМИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЯХ ………101

ПЕРЕГРЕВАНИЕ ……………………………………………………………….…...104

ПЕРЕОХЛАЖДЕНИЕ ……………………………………………………………….105

ОТМОРОЖЕНИЕ ……………………………………………………………………107

ПОРАЖЕНИЕ ЭЛЕКТРОТОКОМ …………………………………………….……108

УТОПЛЕНИЕ ………………………………………………………………….……..109

СТРАНГУЛЯЦИОННАЯ АСФИКСИЯ …………………………………….……...110

СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ …………………………….………...112

НЕОТЛОЖНЫЕ ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ…………………….113

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРЫХ

РАССТРОЙСТВАХ…………………………………………………………………...113

ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРЫХ ПСИХИЧЕСКИХ

РАССТРОЙСТВАХ…………………………………………………………………...114

ВОЗБУЖДЕНИЕ ПРИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ …………………...114

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ……….….124

ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛОР-ОРГАНОВ..130

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ …………………………………………....130

ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ …………………………………………….....132

ПЕРЕЧЕНЬ НЕОБХОДИМЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ………….134

ПЕРЕЧЕНЬ НЕОБХОДИМОГО ОСНАЩЕНИЯ И

ОБОРУДОВАНИЯ..........................................………………………………….….135

ВВЕДЕНИЕ

Стандарты оказания медицинской помощи — это перечень своевременных,

последовательных, минимально достаточных диагностических и лечебных

мероприятий, применяемых в типичной клинической ситуации.

Основные принципы стандартизации медицинской помощи могут быть сведены

к следующим четырем пунктам:

1. Стандарты должны быть дифференцированы с учетом возможностей

лечебного учреждения (уровня оказания помощи);

2. При разработке новых стандартов следует максимально учитывать

рекомендации существующих (национальных, территориальных, местных);

3. Утверждение стандартов следует проводить после клинических испытаний

и обсуждения специалистами; по мере накопления информации стандарты

необходимо периодически обновлять;

4. При применении стандартов необходимо соблюдение ряда обязательных

условий.

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ ПРИМЕНЕНИЯ СТАНДАРТОВ

1. Правильный выбор стандарта, соответствующего клинической ситуации.

2. Соответствие квалификации персонала и оснащения уровню оказания

помощи.

3. Понимание не только используемого раздела, но и стандарта в целом

(включая примечания).

4. Учет специфики неотложного состояния и индивидуальных особенностей

больного для внесения обоснованных изменений в схему стандартного лечения.

5. Применение минимально возможного количества и доз препаратов,

использование регулируемых способов их введения.

6. Учет противопоказаний, взаимодействия и побочных эффектов

лекарственных средств.

7. Оказание неотложной помощи в максимально ранние сроки в минимально

достаточном объеме.

8. Своевременная передача больного непосредственно специалисту.

Необходимо учитывать, что попытки стандартизации диагностического и

лечебного процесса вызывают определенный негативизм многих клиницистов, так

как эти попытки подразумевают наличие “стандартных” заболеваний и

“стандартных” больных, которых, как известно, не бывает. Но очевидно, что

“стандартный” гипертензивный криз, шок или отек легких чаще встречают

врачи, не имеющие достаточного опыта работы, которым труднее оценить

клиническую ситуацию в полной мере. Именно для этой категории врачей в

первую очередь и предназначены стандарты. Небесполезны стандарты и для

специалистов. Так, всем известно, что введение Гарвардского стандарта

мониторинга в анестезии (1985) привело к снижению осложнений (у

специалистов-анестезиологов) в 5 раз.

При разработке этих стандартов мы исходили из того, что содержание

стандарта должно зависеть от уровня оказания помощи.

Предлагается выделить 5 уровней оказания неотложной помощи на

догоспитальном этапе:

1-й — самопомощь, доступная больному в рамках индивидуальной программы,

подобранной лечащим врачом;

2-й — помощь, которую могут оказать врачи амбулаторно-поликлинических

учреждений нетерапевтического профиля (специализированные диспансеры,

консультации и проч.);

3-й — помощь, доступная в амбулаторно-поликлинических учреждениях

терапевтического профиля, многопрофильных поликлиниках, офисе врача общей

практики;

4-й — помощь, доступная врачам линейных бригад скорой (неотложной)

помощи;

5-й — помощь, которую могут оказать врачи спец. бригад скорой

(неотложной) помощи.

Следует особо подчеркнуть, что неотложная помощь слишком многообразна,

чтобы поместиться в рамках каких-либо схем, алгоритмов или стандартов.

Поэтому и в экстренных случаях лечение должно основываться на клиническом

подходе и быть направлено на больного, а не только на болезнь, синдром или

симптом. Вместе с тем при недостатке времени, объективной информации и

опыта работы в ургентных ситуациях осмысленное использование стандартов

облегчает оказание неотложной помощи и повышает ее качество.

ТАКТИКА СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Стандарты тактики скорой и неотложной медицинской помощи

предусматривают первоочередной учет показаний к доставке больных

(пострадавших) бригадами СМП в приемные отделения стационаров и амбулаторно-

поликлинические учреждения.

Правильное тактическое решение обеспечивает доставку больного

(пострадавшего) в профильное лечебное учреждение, определение оптимального

объема скорой медицинской помощи в оптимальные сроки, освобождение

стационаров от чрезмерной и неоправданной загрузки непрофильными больными,

исключение развития жизнеопасных осложнений в связи с неправильным выбором

тактического решения бригадой СМП.

Доставке в стационары подлежат все больные и пострадавшие с явными

признаками угрожающих жизни состояний и угрозой развития опасных для жизни

осложнений, при невозможности исключения скрыто протекающих осложнений,

патологических процессов и осложнений, требующих стационарного режима

диагностических и лечебных технологий, а также больные, представляющие

опасность для окружающих по инфекционно-эпидемическим и психиатрическим

критериям, внезапно заболевшие и пострадавшие с улиц и из общественных мест

или повторно обратившиеся за скорой или неотложной медицинской помощью в

течение суток.

Доставке в амбулаторно-поликлинические учреждения подлежат больные и

пострадавшие при отсутствии признаков угрожающих жизни состояний, прогноза

их развития и с сохраненной полностью или частично способностью к

самостоятельному передвижению, не требующие проведения срочных стационарных

диагностических и лечебных мероприятий.

При выполнении вызова в общественно-опасных условиях, при угрозе жизни

и здоровью больного (пострадавшего), его окружению и медперсоналу, а также

при социальной опасности самого больного (пострадавшего) бригада скорой или

неотложной помощи обязана обратиться за помощью и содействием в выполнении

лечебно-тактического решения в органы внутренних дел в соответствии с

порядком, принятом в данном регионе.

При оказании помощи и доставке в стационары больных и пострадавших,

находящихся под следствием, судом или отбывающих наказание, сопровождение

работников органов внутренних дел, а также порядок приема и передачи

документов и ценностей больных (пострадавших) с участием бригады СМП по

двусторонним актам — является обязательным условием выполнения вызова.

При отказе больного от госпитализации врач скорой или неотложной

помощи:

а) при жизнеугрожающем состоянии — вызывает специализированную бригаду,

осуществляет активное посещение через 3 ч самостоятельно или передает

диспетчеру службы активный вызов для выполнения другой бригадой;

б) при прогнозе развития жизнеопасных осложнений — передает активный

вызов участковой службе.

При отказе амбулаторно-поликлинического учреждения принять больного

(пострадавшего) для лечения ввиду необходимости госпитализации или при

выявлении у пациента при его обследовании в поликлинике (травмпункте)

показания к госпитализации врач (фельдшер) СМП обязан оформить направление

на стационарное лечение с указанием обоснованного диагноза для передачи в

стационар.

Порядок удостоверения приема больного (пострадавшего) в стационаре

предусматривает роспись дежурного врача (фельдшера, медсестры) приемного

отделения в карте вызова бригады СМП с указанием даты и времени приема

пациента и заверение этой записи штампом приемного отделения стационара.

Приведенные в настоящем издании стандарты содержат показания

транспортировке в стационары или амбулаторно-поликлинические учреждения

различного профиля в зависимости от характера патологического процесса.

ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ

Диагностика

Отсутствие сознания и пульса на сонных артериях, бледные кожные

покровы, несколько позже — прекращение дыхания, широкие, не реагирующие на

свет зрачки.

Дифференциальная диагностика

Причины внезапной коронарной смерти: фибрилляция желудочков (в 80%

случаев), асистолия или электромеханическая диссоциация, кардиомиопатии

(10—20%).

Фибрилляция желудочков развивается внезапно, симптомы появляются

последовательно: исчезновение пульса на сонных артериях, потеря сознания,

однократное тоническое сокращение скелетных мышц, нарушение и остановка

дыхания. Реакция на своевременную сердечно-легочную реанимацию

положительная, на прекращение сердечно-легочной реанимации — быстрая

отрицательная.

Электромеханическая диссоциация при массивной тромбоэмболии легочной

артерии развивается внезапно (часто в момент физического напряжения) и

проявляется прекращением дыхания, отсутствием сознания и пульса на сонных

артериях, резким цианозом верхней половины тела, набуханием шейных вен. При

своевременном начале сердечно-легочной реанимации определяются признаки ее

эффективности.

Электромеханическая диссоциация при разрыве миокарда и тампонаде сердца

развивается внезапно, обычно на фоне затянувшегося, рецидивирующего

ангинозного приступа. Признаки эффективности сердечно-легочной реанимации

отсутствуют. В нижележащих частях тела быстро появляются гипостатические

пятна.

Неотложная помощь

1. Немедленное проведение закрытого массажа сердца с частотой 80-90

компрессий в 1 мин (более эффективен метод активной компрессии-декомпрессии

с помощью кардиопампа).

2. ИВЛ доступным способом (соотношение массажных и дыхательных движений

5 : 1, а при работе одного реанимирующего — 15 : 2), обеспечить

проходимость дыхательных путей (запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю

челюсть, ввести воздуховод, по показаниям — санировать дыхательные пути):

— использовать 100% кислород;

— интубировать трахею (процесс интубации не должен быть более 30-40 с);

— не прерывать массаж сердца и ИВЛ более чем на 30 с.

3. При фибрилляции желудочков и невозможности немедленной

дефибрилляции:

— прекардиальный удар;

— при отсутствии эффекта продолжить сердечно-легочную реанимацию, как

можно быстрее обеспечить возможность проведения дефибрилляции.

4. Катетеризировать центральную (периферическую) вену.

5. Адреналин (эпинефрин) по 1 мг каждые 3-5 мин проведения сердечно-

легочной реанимации.

6. Как можно раньше — дефибрилляция 200 Дж;

— при отсутствии эффекта — дефибрилляция 300 Дж;

— при отсутствии эффекта — действовать в соответствии с п. 7.

7. Действовать по схеме: лекарство внутривенно — массаж сердца и ИВЛ,

через 30-60 с:

— дефибрилляция 360 Дж;

— лидокаин 1,5 мг/кг — дефибрилляция 360 Дж;

— при отсутствии эффекта — через 3—5 мин повторить инъекцию лидокаина в

той же дозе — дефибрилляция 360 Дж;

— при отсутствии эффекта - орнид (бретилия тозилат) 5 мг/кг -

дефибрилляция 360 Дж;

— при отсутствии эффекта — через 5 мин повторить инъекцию орнида

(бретилия тозилата) в дозе 10 мг/кг — дефибрилляция 360 Дж;

— при отсутствии эффекта — новокаинамид (прокаинамид) 1 г (до 17

мг/кг) — дефибрилляция 360 Дж;

— при отсутствии эффекта — магния сульфат 2 г — дефибрилляция 360 Дж;

8. При асистолии:

— если невозможно точно оценить электрическую активность сердца,

действовать по пп. 1—7;

— если асистолия подтверждена в двух отведениях ЭКГ — выполнить пп.1,

2, 4, 5;

— при отсутствии эффекта вводить атропин через 3—5 мин по 1 мг до

наступления эффекта или общей дозы 0,04 мг/кг;

— как можно раньше наладить электрокардиостимуляцию;

— устранить возможную причину асистолии (гипоксия, гипо- или

гиперкалиемия, ацидоз, передозировка лекарств и др.);

— иногда эффективно введение 240—480 мг эуфиллина (аминофиллина).

9. При электромеханической диссоциации:

— выполнить мероприятия в соответствии с пп. 1, 2, 4, 5;

— установить и корректировать возможную причину (массивная ТЭЛА — см.

соответствующий стандарт, тампонада сердца — перикардиоцентез, гиповолемия

— инфузионная терапия и т. д.).

10. Госпитализировать больного.

11. После фибрилляции желудочков — специальные меры по профилактике

рецидивов (см. раздел “ Инфаркт миокарда”).

Сердечно-легочную реанимацию можно прекратить если:

— наблюдаются стойкая асистолия, не поддающаяся медикаментозному

воздействию или многократные эпизоды асистолии;

— при использовании всех доступных методов нет признаков эффективности

СЛР в течение 30 мин.

Сердечно-легочную реанимацию можно не начинать:

— в терминальной стадии неизлечимого заболевания (если

бесперспективность СЛР заранее зафиксирована документально);

— если с момента прекращения кровообращения прошло больше 30 мин;

— при предварительно документированном отказе больного от сердечно-

легочной реанимации,

Основные опасности и осложнения:

1) после дефибрилляции — асистолия, продолжающаяся или рецидивирующая

фибрилляция желудочков, ожог кожи;

2) при ИВЛ — переполнение желудка воздухом, регургитация, аспирация

желудочного содержимого;

3) при интубации трахеи — ларинго- и бронхоспазм, регургитация,

повреждение слизистых оболочек, зубов, пищевода;

4) при закрытом массаже сердца — перелом грудины, ребер, повреждение

легких, напряженный пневмоторакс;

5) при пункции подключичной вены — кровотечение, пункция подключичной

артерии, лимфатического протока, воздушная эмболия, напряженный

пневмоторакс;

6) при внутрисердечной инъекции — повреждение коронарных артерий,

гемотампонада, ранение легкого, пневмоторакс;

7) гипоксическая кома, энцефалопатия;

8) дыхательный и метаболический ацидоз.

Примечания

Все лекарственные средства во время сердечно-легочной реанимации

необходимо вводить внутривенно быстро.

При отсутствии доступа к вене адреналин (эпинефрин), атропин, лидокаин

(увеличив рекомендуемую дозу в 1,5-3 раза) вводить в трахею (через

интубационную трубку или щитовидно-перстневидную мембрану) в 10 мл

изотонического раствора натрия хлорида.

Внутрисердечные инъекции (тонкой иглой, при строгом соблюдении техники)

допустимы только в исключительных случаях, при невозможности использовать

другие пути введения лекарственных средств.

Натрия гидрокарбонат по 1 ммоль/кг (3 мл 4% раствора на 1 кг массы

тела), затем по 0,5 ммоль/кг каждые 5—10 мин применять при длительной

сердечно-легочной реанимации при гиперкалиемии, ацидозе, передозировке

трициклических антидепрессантов, гипоксическом лактоацидозе (обязательна

адекватнаяч ИВЛ).

При асистолии или агональном ритме после интубации трахеи и введения

лекарственных средств, если причина не может быть устранена, решить вопрос

о прекращении реанимационных мероприятий с учетом времени, прошедшего от

начала остановки кровообращения (30 мин).

НЕОТЛОЖНЫЕ КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

ТАХИАРИТМИИ

Диагностика

Выраженная тахикардия, тахиаритмия.

Дифференциальная диагностика — по ЭКГ. Различают непароксизмальные и

пароксизмальные тахикардии; тахикардии с нормальной продолжительностью

комплекса QRS и тахикардии с широким комплексом

Неотложная помощь

Экстренное восстановление синусового ритма или коррекция частоты

сокращения желудочков показаны только при тахиаритмиях, осложненных острым

нарушением кровообращения, угрозе прекращения кровообращения либо повторных

пароксизмах с уже известным медикаментозным способом подавления. В

остальных случаях — обеспечить интенсивное наблюдение и плановое лечение.

1. При прекращении кровообращения — СЛР по стандарту “Внезапная

смерть”.

2. Шок или отек легких, вызванные тахиаритмией, являются жизненными

показаниями к электроимпульсной терапии (ЭИТ), для чего:

— провести премедикацию (оксигенотерапия; фентанил 0,05 мг, либо

промедол (тримеперидин) 10 мг, либо анальгин (метамизол натрия) 2 г

внутривенно);

— медикаментозный сон (диазепам 5 мг внутривенно и по 2 мг каждые 1—2

мин до засыпания);

— контроль сердечного ритма;

— ЭИТ (при трепетании предсердий, наджелудочковой тахикардии начинать с

50 Дж; при мерцании предсердий, мономорфной желудочковой тахикардии — со

100 Дж; при полиморфной желудочковой тахикардии — с 200 Дж);

— использовать хорошо смоченные прокладки или гель;

— в момент нанесения разряда с силой прижать электроды к грудной

стенке;

. наносить разряд в момент выдоха, соблюдая правила техники

безопасности;

— при отсутствии эффекта повторить ЭИТ, удвоив энергию разряда;

— при отсутствии эффекта повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии;

— при отсутствии эффекта ввести антиаритмический препарат, показанный

при данной аритмии (см. ниже), и повторить ЭИТ разрядом максимальной

энергии.

3. При клинически значимом нарушении кровообращения (артериальная

гипотензия, ангинозная боль, нарастающая сердечная недостаточность или

неврологическая симптоматика), повторных пароксизмах аритмии с уже

известным способом подавления — проводить неотложную медикаментозную

терапию. При отсутствии эффекта, ухудшении состояния (а в указанных ниже

случаях и как альтернатива медикаментозному лечению) — ЭИТ (п. 2).

3.1. При пароксизме наджелудочковой тахикардии:

— массаж каротидного синуса (или другие вагусные приемы);

— нет эффекта — АТФ 10 мг внутривенно бодюсом;

— нет эффекта, через 2 мин — АТФ 20 мг внутривенно болюсом;

— нет эффекта, через 2 мин — верапамил 2,5—5 мг внутривенно;

— нет эффекта, через 15 мин — верапамил 5—10 мг внутривенно;

. нет эффекта, через 20 мин — новокаинамид (прокаинамид) 1000 мг (до

17 мг/кг) внутривенно со скоростью 50—100 мг/мин (при тенденции к

артериальной гипотензии — в одном шприце с 0,1—0,3 мл 1% раствора

мезатона (фенилэфрина);

— может оказаться эффективным сочетание АТФ или верапамила с вагусными

приемами.

.

3.2. При пароксизме мерцания предсердий для восстановления синусового

ритма:

— новокаинамид (прокаинамид) (п. 3.1.), либо дигоксин (строфантин)

0,25 мг с 10 мл панангина внутривенно медленно, либо сначала дигоксин с

панангином (калия и магния аспарагинат).

Для снижения частоты сокращения желудочков:

— дигоксин (строфантин) 0,25 мг внутривенно медленно, либо верапамил 10

мг внутривенно медленно или 40—80 мг внутрь, либо обзидан (пропранолол) 5

мг. в/венно;

3.3. При пароксизме трепетания предсердий:

— ЭИТ (п. 2);

— при невозможности ЭИТ — снижение частоты сокращения желудочков с

помощью дигоксина или верапамила (п. 3.2);

— для восстановления синусового ритма эффективно введение новокаинамида

(прокаинамида) (п. 3.1); при этом следует учитывать опасность резкого

увеличения частоты сокращения желудочков.

3.4. При пароксизме мерцания предсердий на фоне синдрома WPW:

— внутривенно новокаинамид (прокаинамид) 1000 мг (до 17 мг/кг) со

скоростью 50-100 мг/мин, или аймалин 50 мг, или амиодарон 300 мг (до 5

мг/кг) внутривенно медленно, либо ЭИТ;

— сердечные гликозиды, блокаторы (-адренорецепторов, антагонисты

кальция группы верапамила противопоказаны!

3.5. При пароксизме антидромной реципрокной АВ-тахикардии:

— внутривенно медленно новокаинамид (прокаинамид) (п. 3.4), или аймалин

50 мг, или амиодарон 300 мг.

3.6. При тахиаритмии на фоне синдрома слабости синусового узла для

снижения частоты сокращения желудочков — внутривенно медленно 0,25 мг

дигоксина (строфантина).

3.7. При пароксизме желудочковой тахикардии:

— лидокаин 80-120 мг (1—1,5 мг/кг) и каждые 5 мин по 40-60 мг (0,5-0,75

мг/кг) внутривенно медленно до эффекта или общей дозы 3 мг/кг;

— нет эффекта — ЭИТ (п. 2) либо новокаинамид (прокаинамид) (п. 3.4);

— нет эффекта — ЭИТ (п. 2) либо магния сульфат 2 г внутривенно

медленно;

— нет эффекта — ЭИТ (п. 2) либо орнид (бретилия тозилат) 5 мг/кг

внутривенно (в течение 10 мин);

— нет эффекта — ЭИТ (п. 2) либо через 10 мин орнид (бретилия тозилат)

10 мг/кг внутривенно (в течение 10 мин).

3.8. При двунаправленной веретенообразной тахикардии:

— медленное внутривенное введение 2 г магния сульфата (при

необходимости повторно через 10 мин) или ЭИТ.

3.9. При пароксизме тахикардии неясного генеза с широкими комплексами

QRS (если нет показаний к ЭИТ) – лидокаин (п. 3.7), нет эффекта — АТФ (п.

3.1), нет эффекта — ЭИТ (п. 2) или новокаинамид (прокаинамид) (п. 3.4),

нет эффекта — ЭИТ (п. 2).

4. При остром нарушении сердечного ритма, кроме повторных пароксизмов с

восстановленным синусовым ритмом, показана экстренная госпитализация.

Основные опасности и осложнения:

— прекращение кровообращения (фибрилляция желудочков, асистолия);

— синдром МАС;

— острая сердечная недостаточность (отек легких, шок);

— артериальная гипотензия;

— нарушение дыхания на введение наркотических анальгетиков или

диазепама;

— ожоги кожи при проведении ЭИТ;

— тромбоэмболия после проведения ЭИТ.

Примечания.

Неотложное лечение аритмий проводить только по указанным показаниям. По

возможности воздействовать на причину и поддерживающие аритмию факторы.

ЭИТ при частоте сокращения желудочков меньше 150 в 1 мин не показана.

При выраженной тахикардии и отсутствии показаний к срочному

восстановлению сердечного ритма целесообразно снизить частоту сокращения

желудочков.

Перед введением антиаритмических средств следует применять препараты

калия и магния.

Ускоренный (60—100 в 1 мин) идиовентрикулярный или АВ-ритм, как

правило, являются замещающими и применение антиаритмических средств не

показано.

Оказание неотложной помощи при повторных, привычных пароксизмах

тахиаритмии проводить с учетом опыта лечения предыдущих пароксизмов и

факторов, которые могут изменить реакцию больного на введение

антиаритмических средств. В случаях, когда привычный пароксизм аритмии

сохраняется, но состояние больного стабильное, госпитализация может быть

отсрочена при условии обеспечения активного наблюдения.

БРАДИАРИТМИИ

Диагностика

Выраженная брадикардия –49 и менее ударов в 1 мин.

Дифференциальная диагностика — по ЭКГ.

Различают синусовую брадикардию, СА - и АВ - блокады. При

имплантированном ЭКС эффективность стимуляции оценивают в покое, изменении

положения тела и нагрузке.

Неотложная помощь

Интенсивная терапия необходима при синдроме МАС, шоке, отеке легких,

артериальной гипотензии, ангинозной боли, нарастании эктопической

желудочковой активности.

1. При синдроме МАС или асистолии — проводить СЛР по стандарту

“Внезапная смерть”.

2. При брадикардии, вызвавшей сердечную недостаточность, артериальную

гипотензию, неврологическую симптоматику, ангинозную боль или с уменьшением

частоты сокращения желудочков либо увеличением эктопической желудочковой

активности:

—уложить больного с приподнятыми под углом 20° нижними конечностями;

. атропин через 3—5 мин по 1 мг внутривенно (до ликвидации

брадиаритмии или общей дозы 0,04 мг/кг);

. немедленная чрескожная или чреспищеводная ЭКС;

— оксигенотерапия;

— при отсутствии эффекта или возможности ЭКС — медленное внутривенное

введение 240—480 мг эуфиллина (аминофиллина);

— при отсутствии эффекта — внутривенное капельное введение (в 250 мл 5%

раствора глюкозы) 100 мг дофамина (допамина), или 1 мг адреналина

(эпинефрина), постепенно увеличивая скорость до оптимальной частоты

сокращения желудочков.

3. Контролировать ЭКГ при рецидивировании брадиаритмии.

4. Госпитализировать после стабилизации состояния.

Осложнения:

— асистолия желудочков;

— фибрилляция желудочков;

— отек легких;

— осложнения ЭКС: перфорация правого желудочка.

СТЕНОКАРДИЯ.

Диагностика

Приступообразная, сжимающая или давящая боль за грудиной на высоте

нагрузки (при спонтанной стенокардии — в покое), продолжающаяся 5—10 мин

(при спонтанной стенокардии — более 20 мин), проходящая при прекращении

нагрузки или после приема нитроглицерина. Боль иррадиирует в левое

(иногда и в правое) плечо, предплечье, кисть, лопатку, в шею, нижнюю

челюсть, надчревную область. При атипичном течении возможны иная

локализация или иррадиация боли (от нижней челюсти до надчревной области),

эквиваленты боли (труднообъяснимые ощущения, нехватка воздуха), увеличение

продолжительности приступа. Изменения на ЭКГ могут отсутствовать. Оценка

приступов стенокардии через призму нестабильной стенокардии с учетом

классов тяжести.

Дифференциальная диагностика. В большинстве случаев — с острым

инфарктом миокарда, кардиалгиями.

Неотложная помощь

1. При ангинозном приступе:

— усадить больного с опущенными ногами;

— таблетки нитроглицерина или аэрозоль по 0,4—0,5 мг под язык трижды

через каждые 3 мин;

— коррекция артериального давления и сердечного ритма.

2. При сохраняющемся приступе стенокардии:

. оксигенотерапия;

. адекватное обезболивание имеющимися средствами;

. регистрация ЭКГ

— при стенокардии напряжения — анаприлин (пропранолол) 40 мг под язык

(5-10 мг внутривенно), при вариантной стенокардии — нифедипин 10 мг под

язык или в каплях внутрь;

. гепарин 10 000 ЕД внутривенно (при отсутствии противопоказаний);

. 0,125 г ацетилсалициловой кислоты внутрь, предварительно разжевав.

3. В зависимости от выраженности боли, возраста, состояния:

— фентанил (0,05—0,1 мг), или промедол (тримеперидин) (10—20 мг), или

буторфанол (1-2 мг), или анальгин (метамизол натрия) (2,5 г) с 2,5—5 мг

дроперидола медленно внутривенно.

4. При желудочковых экстрасистолах III—V градаций:

— лидокаин внутривенно медленно 1—1,5 мг/кг, затем каждые 5 мин по

0,5—0,75 мг/кг до эффекта или суммарной дозы 3 мг/кг. Для продления эффекта

— лидокаин до 5 мг/кг внутримышечно.

5. При нестабильной стенокардии или подозрении на инфаркт миокарда —

госпитализировать больного.

Основные опасности и осложнения:

— острый инфаркт миокарда;

— острые нарушения сердечного ритма или проводимости;

— артериальная гипотензия (и том числе лекарственная);

— острая сердечная недостаточность;

— нарушения дыхания при введении наркотических анальгетиков.

ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА

Диагностика

Характерны загрудинная боль с иррадиацией в левое плечо, предплечье,

лопатку, шею, нижнюю челюсть, надчревную область; нарушения сердечного

ритма и проводимости; реакции на прием нитроглицерина нет. Могуь быть

варианты начала заболевания: астматический (сердечная астма, отек легких);

аритмический (обморок, внезапная смерть, синдром МАС); цереброваскулярный

(острая неврологическая симптоматика); абдоминальный (боль в надчревной

области, тошнота, рвота); малосимптомный (неопределенные ощущения в грудной

клетке).

Дифференциальная диагностика

В большинстве случаев: затянувшийся приступ стенокардии, кардиалгии,

ТЭЛА, острые заболевания органов брюшной полости (панкреатит, холецистит и

др.), расслаивающая аневризма аорты.

Неотложная помощь:

Показаны:

1. нитроглицерин таблетки или аэрозоль по 0,4—0,5 мг сублингвально,

повторно.

2. Для обезболивания (в зависимости от возраста, состояния):

— нейролептаналгезия: фентанил 0,05-0,1 мг, либо морфин до 10 мг, либо

промедол (тримеперидин) 10-20 мг, либо буторфанол 1-2 мг с 2,5—5 мг

дроперидола внутривенно медленно;

— при недостаточной аналгезии – внутривенно дробное введение морфина, а

на фоне повышенного артериального давления — 0,1 мг клонидина.

3. Для восстановления коронарного кровотока:

— как можно раньше (в первые 6, а при рецидивирующей боли до 12 ч от

начала заболевания) — стрептокиназа 1 500 000 МЕ внутривенно капельно в

течение 30 мин после струйного введения 90 мг преднизолона;

— если не вводили стрептокиназу — гепарин 5 000 ЕД внутривенно струйно,

затем внутривенно капельно (1 000 ЕД/ч):

— ацетилсалициловая кислота 0,25 г (разжевать).

4. При осложнениях — см. соответствующий стандарт.

5. Госпитализировать немедленно.

Основные опасности и осложнения:

— острые нарушения сердечного ритма и проводимости вплоть до

фибрилляция желудочков;

— рецидив ангинозной боли;

— артериальная гипотензия (в том числе медикаментозная);

— острая сердечная недостаточность (отек легких, шок);

— артериальная гипотензия, аллергические, аритмические, геморрагические

осложнения при введении стрептокиназы;

— нарушения дыхания при введении наркотических анальгетиков;

— разрыв миокарда, тампонада сердца.

Примечания.

Для оказания неотложной помощи (в первые часы заболевания или при

осложнениях) показана катетеризация периферической вены.

Буторфанол следует назначать только при отсутствии возможности

использования традиционных наркотических анальгетиков.

КАРДИОГЕННЫЙ ОТЕК ЛЕГКИХ

Диагностика

Характерны: удушье, инспираторная одышка, усиливающиеся в положении

лежа, что вынуждает больных садиться; тахикардия, акроцианоз,

гипергидратация тканей, сухие свистящие, затем влажные хрипы в легких,

обильная пенистая мокрота, изменения ЭКГ (гипертрофия иди перегрузка левого

предсердия и желудочка, блокада левой ножки пучка Гиса и др.). В анамнезе -

инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь, хроническая сердечная

недостаточность.

Дифференциальная диагностика

В большинстве случаев кардиогенный отек легких следует дифференцировать

с ТЭЛА, бронхиальной астмой.

Неотложная помощь

1. Общие мероприятия:

— оксигенотерапия (с пеногасителями);

— при частоте сокращения желудочков более 150 ударов в 1 мин — ЭИТ, а

менее 50 ударов в 1 мин — ЭКС;

— при обильном образовании пены — 2 мл 96% раствора этанола вводят в

трахею.

2. При нормальном артериальном давлении:

— выполнить п. 1;

— усадить больного с опущенными ногами;

— нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) по 0,4—0.5 мг под язык

повторно пли однократно под язык и внутривенно (до 10 мг в 100 мл

изотонического раствора натрия хлорида капельно, увеличивать скорость

введения с 25 мкг/мин до эффекта под контролем артериального давления;

— фуросемид (лазикс) 40-80 мг внутривенно;

—морфин по 3 мг внутривенно дробно до эффекта или общей дозы 10 мг,

диазепам до 10 мг.

3. При артериальной гипертензии:

— выполнить п. 1;

— усадить с опущенными нижними конечностями;

— нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) 0,4-0,5 мг под язык;

— фуросемид (лазикс) 40—80 мг внутривенно;

— нитроглицерин внутривенно (п. 2), либо клонидин 0,1 мг внутривенно

струйно;

— внутривенно морфин до 10 мг (п. 2).

4. При умеренной гипотензии (систолическое давление 75 – 90 мм рт.

ст.):

— выполнить п. 1;

— уложить, приподняв изголовье;

— допамин (допмин) 250 мг в 250 мл изотонического раствора натрия

хлорида, увеличивать скорость вливания с 5 мкг/(кг(мин) до стабилизации

артериального давления на минимально возможном уровне;

— фуросемид (лазикс) 40 мг внутривенно.

5. При выраженной артериальной гипотензии:

— выполнить п. 1;

— уложить, приподняв изголовье;

— дофамин (допамин ) 200 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы внутривенно

капельно, увеличивать скорость вливания с 5 мкг/(кг(мин) до стабилизации

артериального давления на минимально возможном уровне;

— если повышение артериального давления сопровождается усилением отека

легких,— дополнительно нитроглицерин внутривенно капельно (п. 2),

— фуросемид (лазикс) 40 мг внутривенно после стабилизации артериального

давления.

6. Госпитализировать после стабилизации состояния.

Основные опасности и осложнения:

— молниеносная форма отека легких;

— обструкция дыхательных путей пеной;

— депрессия дыхания;

— тахиаритмия;

— асистолия;

— ангинозная боль;

— невозможность стабилизировать АД;

— нарастание отека легких при повышении АД.

Примечание

Под минимально возможным уровнем артериального давления следует

понимать систолическое давление около 90 мм рт. ст. в сочетании с

клиническими признаками улучшения перфузии органов и тканей.

Кортикостероидные гормоны показаны – эффективность допамина при этом

выше.

Эффективно создание положительного давления в конце выдоха.

Для профилактики рецидива отека легких при хронической сердечной

недостаточности полезны ингибиторы АПФ.

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК – это сочетание острой сосудистой и острой

левожелудочковой сердечной недостаточности.

Диагностика

Выраженное снижение артериального давления в сочетании с признаками

нарушения кровоснабжения органов и тканей: систолическое артериальное

давление ниже 90 мм рт. ст., пульсовое — ниже 20 мм рт. ст., симптомы

ухудшения периферического кровообращения - бледно-цианотичная влажная кожа,

спавшиеся периферические вены, снижение температуры кожи кистей и стоп;

уменьшение скорости кровотока (время исчезновения белого пятна после

надавливания на ногтевое ложе или ладонь — более 2 с); снижение диуреза

(ниже 20 мл/ч); нарушение сознания (от легкой заторможенности до комы).

Дифференциальная диагностика. Следует дифференцировать кардиогенный шок

от разрыва миокарда (требует хирургического лечения), ТЭЛА, гиповолемии,

напряженного пневмоторакса, артериальной гипотензии без шока.

Неотложная помощь

Неотложную помощь осуществлять по этапам, при неэффективности

предыдущего — быстро переходить к следующему.

1. При отсутствии выраженного застоя в легких: уложить с приподнятыми

под углом 20° нижними конечностями (при застое в легких — см. стандарт

“Отек легких”);

— оксигенотерапия;

— при ангинозной боли — полноценное обезболивание;

— коррекция частоты сокращения желудочков (при пароксизмальной

тахиаритмии с частотой сокращения желудочков более 150 в 1 мин — ЭИТ, при

острой брадикардии с частотой сокращения желудочков менее 50 в 1 мин -

ЭКС);

— гепарин 10 000 ЕД внутривенно струйно.

2. При отсутствии выраженного застоя в легких и признаков высокого ЦВД:

— 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида (или декстран) внутривенно

капельно за 10 мин под контролем артериального давления, частоты дыхания,

частоты сердечных сокращений, аускультативной картины легких и сердца (при

повышении артериального давления и отсутствии признаков трансфузионной

гиперволемии — повторить введение жидкости по тем же критериям).

3. Дофамин (допамин) 200 мг в 400 мл реополиглюкина (декстран) или 5%

раствора глюкозы внутривенно капельно, увеличивать скорость вливания с 5

мкг/(кг(мин) до достижения минимально возможного обеспечивающего перфузию

уровня артериального давления;

— нет эффекта — дополнительно норадреналин гидротартрат (норэпинефрин)

2-4 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, повышать скорость

инфузии с 4 мкг/мин до достижения минимально возможного обеспечивающего

перфузию уровня артериального давления.

4. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.

Основные опасности и осложнения:

— невозможность стабилизировать артериальное давление;

— отек легких при повышении артериального давления или внутривенном

введении жидкости;

— тахикардия, тахиаритмия, фибрилляция желудочков;

— асистолия;

— рецидив ангинозной боли;

— острая почечная недостаточность.

Примечание

Под минимально возможным уровнем артериального давления следует

понимать систолическое давление 90 мм рт. ст.и выше в сочетании с

клиническими признаками улучшения перфузии органов и тканей.

Кортикостероидные гормоны при истинном кардиогенном шоке не показаны.

Назначение кортикостероидных гормонов уместно при гиповолемии или

артериальной гипотензии, возникшей вследствие передозировки

периферических вазодилататоров (нитроглицерина и др.).

ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ КРИЗЫ

Диагностика

Острое повышение артериального давления с неврологической

симптоматикой: головная боль, “мушки” или пелена перед глазами, парестезии,

тошнота, рвота, слабость в конечностях, преходящие гемипарезы, афазия,

диплопия.

Дифференциальная диагностика

В первую очередь следует учитывать тяжесть, форму и осложнения криза,

выделять кризы, связанные с внезапной отменой гипотензивных средств

(клонидина, нифедипина, (- адреноблокаторов и др.), дифференцировать

гипертензивные кризы от нарушения мозгового кровообращения, диэнцефальных

кризов, кризов при феохромоцитоме, при тиреотоксикозе. По типам

гемодинамики гипертензивные кризы в 92% всех случаев протекают по

гиперкинетическому (повышение МО), в 8% по гипо-гиперкинетическому

(повышение ПС и МО) варианту. Но и при гипо-гиперкинетическом варианте

возникновение кризового состояния обязано приросту МО, а не ПС, которое

исходно (до криза) уже повышено.

Неотложная помощь

1. Нейровегетативная форма криза.

— нифедипин по 10 мг под язык внутрь каждые 30 мин., либо клофелин

(клонидин) 0,15 мг внутрь, затем по 0,075 мг через 1 ч до эффекта, либо

сочетание этих препаратов

при отсутствии эффекта:

— клофелин (клонидин) 0,1 мг внутривенно медленно, либо пентамин

(азаметония бромид) до 50 мг внутривенно капельно или струйно дробно, либо

натрия нитропруссид 30 мг в 300 мл изотонического раствора натрия хлорида

внутривенно капельно, постепенно повышая скорость введения от 0,1

мкг/(кг(мин) до достижения необходимого артериального давления;

— при недостаточном эффекте — фуросемид 40 мг внутривенно.

— при сохраняющемся эмоциональном напряжении дополнительно диазепам 5-

10мг внутрь, внутримышечно или внутривенно, либо дроперидол 2,5—5 мг

внутривенно медленно.

— при сохраняющейся тахикардии — анаприлин (пропранолол) 20—40 мг под

язык или внутрь.

2. Водно-солевая форма криза.

— фуросемид 40—80 мг внутрь однократно и нифедипин по 10 мг под язык

каждые 30 мин до эффекта либо фуросемид 20 мг внутрь однократно и каптоприл

6,25 мг под язык или внутрь, а затем но 25 мг каждые 30-60 мин до эффекта.

При недостаточном эффекте:

— фуросемид 20—40 мг внутривенно;

При выраженной неврологической симптоматике может быть эффективно

внутривенное введение 240 мг эуфиллина (аминофиллина).

3. При судорожной форме криза:

— диазепам 10-20 мг внутривенно медленно до устранения судорог,

дополнительно можно назначить магния сульфат 2,5 г внутривенно очень

медленно;

— фуросемид 40—80 мг внутривенно медленно.

4. При кризах, связанных с внезапной отменой гипотензивных средств:

— быстродействующие лекарственные формы соответствующего гипотензивного

препарата (клонидин 0,1 мг внутривенно, либо анаприлин (пропранолол) 20-40

мг под язык, либо нифедипин по 10 мг под язык).

5. Гипертензивный криз, осложненный отеком легких:

— нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) 0,4-0,5 мг под язык и сразу

10 мг в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно,

увеличивая скорость с 25 мкг/мин до получения эффекта;

— фуросемид 40-80 мг внутривенно медленно;

— оксигенотерапия.

6. Гипертензивный криз, осложненный геморрагическим инсультом или

субарахноидальным кровоизлиянием:

. при резко выраженной артериальной гипертензии артериальное давление

снижать до уровня, превышающего привычный, при усилении

неврологической симптоматики - уменьшить скорость введения.

7. Гипертензивный криз, осложненный ангинозной болью:

— нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) 0,4—0,5 мг под язык и сразу

10 мг внутривенно капельно (п. 5);

— обязательно обезболивание — см. “Стенокардия”;

— при недостаточном эффекте — анаприлин (пропранолол) 20—40 мг под

язык.

8. При осложненном течении — мониторировать жизненно важные функции

(кардиомонитор, пульсоксиметр).

9. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.

Основные опасности и осложнения

Легких гипертензивных кризов не бывает. Каждый гипертензивный криз

может закончиться любым из перечисленных осложнений и даже смертью:

— нарушение мозгового кровообращения (геморрагический или ишемический

инсульт);

— отек легких (сердечная астма);

. приступ стенокардии;

. инфаркт миокарда;

. аритмии

Примечание

К острой артериальной гипертензии, непосредственно угрожающей жизни,

относятся:

. судорожная форма гипертензивного криза;

. криз с угрозой развития инфаркта миокарда и стойким болевым

синдромом (текущий разрыв миокарда);

— криз, осложненный отеком легких;

— криз, осложненный геморрагическим инсультом;

— криз при феохромоцитоме.

При острой артериальной гипертензии, непосредственно угрожающей жизни,

артериальное давление снижать в течение 20 — 30 мин до привычного или

несколько более высокого уровня, использовать внутривенный капельный путь

введения препаратов, гипотензивным эффектом которых легко управлять (

нитроглицерин),.

При артериальной гипертензии без непосредственной угрозы для жизни

артериальное давление снижать постепенно (за 1-2 ч) до привычного уровня.

Оказывать неотложную помощь при повторных гипертензивных кризах следует

с учетом имеющегося опыта лечения предыдущих.

При ухудшении течения артериальной гипертензии, не доходящем до криза,

артериальное давление снижать в течение нескольких часов, назначать

основные гипотензивные средства внутрь.

При назначении каптоприла лечение начинать с пробной дозы 6,25 мг.

При выраженном диурезе назначать препараты калия внутрь или

внутривенно.

При кризе, обусловленном феохромоцитомой, поднять головной конец

кровати на 45о; показаны блокаторы ? - адренорецепторов. Как

вспомогательный препарат — дроперидол 2,5 -5 мг внутривенно. Блокаторы (-

адренорецепторов применять только после введения блокаторов (-

адренорецепторов.

ОСТРАЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ

Острая гипертоническая энцефалопатия — это синдром, возникающий

вследствие быстрого резкого подъема артериального давления у пациентов с

артериальной гипертензией различного генеза. При этом могут возникать

мелкие множественные очаги геморрагий и ишемий и отек головного мозга.

Диагностика

Клиническая картина характеризуется прежде всего выраженной

общемозговой симптоматикой - быстро нарастающая головная боль давящего или

распирающего характера, тошнота, рвота, головокружение преимущественно

несистемного характера; ухудшение зрения, “мелькание мушек”, пелена перед

глазами. К ним присоединяются психомоторное возбуждение, оглушение,

сонливость, дезориентировка в месте и времени. При крайне высоких цифрах АД

может наблюдаться утрата сознания, общие судорожные припадки, нерезкие

оболочечные симптомы. Грубо выражены вегетососудистые нарушения: гиперемия

или бледность лица, гипергидроз, боли в области сердца, сердцебиение,

сухость во рту. Очаговые микросимптомы чаще отсутствуют. АД значительно

превышает привычные для пациента цифры и нередко достигает уровня

260...300/150...180ммрт.ст.

Дифференциальный диагноз

Следует проводить от геморрагического инсульта (при наличии очаговой

симптоматики) и субарахноидального кровоизлияния (особенно при наличии

менингиального симптомокомплекса).

Неотложная помощь:

1. Снизить АД до уровня 150/100 мм рт. ст. Для этого использовать:

— клонидин (клофелин) 0,01% раствор — 1 мл в 10 мл 0,9% раствора натрия

хлорида внутривенно или 1—2 таблетки сублингвально (при необходимости

введение препарата можно повторить).

2. Для уменьшения выраженности отека мозга и снижения внутричерепного

давления:

— дексаметазон 12—16 мг (или 90—120 мг преднизолона) в 10 мл 0,9%

раствора хлорида натрия внутривенно;

— лазикс (фуросемид) 20—40 мг в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида

внутривенно;

3. Для купирования судорожных припадков и психомоторного возбуждения:

— диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) 2—4 мл + 10 мл 0,9% раствора

натрия хлорида внутривенно медленно или внутримышечно или рогипнол

(флунитразепам) 1—2 мл внутримышечно;

— при неэффективности — натрия оксибутират (натрия оксибат) 20% из

расчета 50—70 мг/кг массы тела на 5—10% глюкозе внутривенно медленно.

4. В случае повторной рвоты — церукал, реглан (метоклопрамид) 2,0 мл

внутривенно на 0,9% растворе натрия хлорида внутривенно или внутримышечно;

витамин В6 (пиридоксин) 5% раствор — 2 мл внутривенно.

Опасности и осложнения:

— обструкция верхних дыхательных путей рвотными массами;

. аспирация рвотных масс.

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Диагностика

Типичны внезапная одышка, сохраняющаяся при незначительной нагрузке,

артериальная гипотензия, тахикардия, боль в грудной клетке, акцент II тона

над легочной артерией, кашель. При тяжелой массивной ТЭЛА – молниеносной

форме – внезапное прекращение кровообращения (электромеханическая

диссоциация), резкий цианоз или бледность кожи верхней половины тела,

одышка, шок, набухшие шейные вены. Учитывать наличие факторов риска

тромбоэмболии: пожилой возраст, длительная иммобилизация, хирургическое

вмешательство, порок сердца, сердечная недостаточность, мерцательная

аритмия, онкологические заболевания, флеботромбоз или тромбофлебит.

Дифференциальная диагностика

Дифференцировать с инфарктом миокарда, острой сердечной

недостаточностью (сердечная астма, отек легких, кардиогенный шок),

бронхиальной астмой, пневмонией, спонтанным пневмотораксом.

Неотложная помощь

1. При прекращении кровообращения - СЛР (см. стандарт “Внезапная

смерть”).

2. При выраженной артериальной гипотензии:

— оксигенотерапия;

— катетеризация центральной или периферической вены;

— декстран (реополиглюкин) 400 мл внутривенно капельно;

— гепарин 10000 ЕД внутривенно струйно;

— после внутривенного струйного введения 30 мг преднизолона —

стрептокиназа 250 000 МЕ внутривенно капельно за 30 мин, затем 1 250 000 МЕ

капельно со скоростью 100 000 МЕ/ч.

Если тромболитическая терапия не проводилась — гепарин внутривенно

капельно (1 000 ЕД/ч);

— ацетилсалициловая кислота 0,25 г внутрь.

3. При относительно стабильном состоянии и артериальном давлении:

— оксигенотерапия;

— катетеризация периферической вены;

— гепарин 10 000 ЕД внутривенно струйно;

— ацетилсалициловая кислота 0,125 г внутрь;

— при бронхоспазме — эуфиллин (аминофиллин) 240 мг внутривенно.

4. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор,

пульсоксиметр).

5. Госпитализация больного.

Основные опасности и осложнения:

— электромеханическая диссоциация;

— невозможность стабилизировать артериальное давление;

. нарастающая дыхательная недостаточность;

. артериальная гипотензия,

. геморрагические осложнения после введения стрептокиназы,

аллергические реакции вплоть до анафилактического шока.

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ХИРУРГИИ

ПЕРЕЛОМЫ И ВЫВИХИ

Для постановки диагноза перелома необходимо учитывать:

1. Обстоятельства травмы (травмогенез).

2. Абсолютные (прямые) признаки переломов:

— костная деформация;

— костная крепитация;

— патологическая подвижность;

— укорочение конечности.

3. Относительные (косвенные) признаки переломов:

— боль (совпадение локализованной боли и локализованной болезненности

при пальпации);

— наличие припухлости (гематомы);

. нарушение (отсутствие) функции конечности.

Наличие даже одного абсолютного признака даст основание ставить диагноз

перелома.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Перелом головки плечевой кости

Травмогенез

Падение с опорой на вытянутую руку, на локоть, на область плечевого

сустава.

Диагностика

Локализованная боль, кровоизлияние, отек, болезненность при

бимануальной пальпации плеча. Можно ощутить крепитацию отломков. Диагноз

устанавливают с учетом механизма травмы, возраста больных, характерных

признаков. Дифференцировать следует от вывихов плеча, ушибов плечевого

сустава.

Неотложная помощь

— обезболивание — 2 мл 50% раствора анальгина (метамизола натрия )

внутримышечно, 100 мг орувеля (кетопрофена) внутримышечно, внутривенно или

1 мл 2% промедола (тримеперидин) подкожно;

— применение косыночной повязки или повязки Дезо, шины Крамера;

— транспортировка в травматологическое отделение.

Перелом диафиза плеча

Травмогенез

Падение с опорой на локоть, резкое выкручивание плеча, прямой удар по

плечу.

Диагностика

Совпадение локализованной боли и локализованной болезненности дает

представление об уровне перелома. Может определяться костная деформация,

крепитация, патологическая подвижность, возможно укорочение конечности.

Больной не может самостоятельно “оторвать” ладонь от горизонтальной

плоскости (не исследовать конечность на весу!).

Устанавливая диагноз, необходимо проверить пульсацию на лучевой артерии

и функцию кисти (возможно повреждение нервных стволов и магистральных

артерий).

Неотложная помощь

— обезболивание (см. “Перелом головки плечевой ксоти”);

— иммобилизация перелома транспортными шинами (ЦИТО, Крамера). Шину

накладывают от здоровой лопатки до основания пальцев. Перед шинированием

руку сгибают под прямым углом в локтевом суставе.

. транспортировка в травматологическое отделение.

Вывих плеча

Травмогенез

Наблюдается при падении на вытянутую руку и отведенную кзади руку.

Диагностика

Рука находится в положении отведения в сторону. Попытка приведения руки

к груди вызывает резкую боль. Наличие пружинящего ощущения при попытках

приведения конечности.

Внимание: не превратите при резком движении плеча вывих в перелом-

вывих.

Поврежденное плечо удлинено по сравнению со здоровым. На месте головки

плеча определяется западение, головка может пальпироваться в подмышечной

впадине или (реже) спереди под клювовидным отростком. Вывих плеча

необходимо дифференцировать от перелома шейки плеча, при котором нет

удлинения плеча, рука приведена к туловищу и отведение вызывает резкую

боль, нет пружинящего сопротивления во время приведения плеча. При осмотре

пострадавшего необходимо проверить пульсацию на лучевой артерии и функцию

тыльного разгибания кисти (возможно повреждение подкрыльцовой артерии,

нервного плечевого сплетения).

Дифференциальный диагноз — от переломов плеча.

Неотложная помощь

— обезболивание (см. “Перелом головки плечевой кости”);

— не нужно пытаться насильственно опустить руку;

— косыночная повязка, обязательно в подмышечную область подложить

валик, который подвязывается за здоровое надплечье;

— вправление вывиха производится только специалистом травматологом;

— госпитализация в травматологическое отделение.

Перелом ключицы

Травмогенез

Падение на вытянутую руку (или при нагрузке на вытянутую руку),

плечевой сустав. В редких случаях происходит повреждение плечевого

сплетения.

Диагностика

Деформация ключицы, патологическая подвижность, припухлость, крепитация

отломков. Центральный отломок выстоит несколько кпереди и кверху,

периферический — опускается книзу. Припухлость, болезненность, гематома.

Перелому ключицы без смещения также соответствуют такие клинические

признаки, как крепитация, припухлость, болезненность, потеря функции.

Неотложная помощь:

— обезболивание (см. “Перелом плеча”);

— иммобилизация конечности (повязка Дезо, кольца Фельбе);

— транспортировка в травматологическое отделение сидя.

Закрытые повреждения локтевого сустава

Диагностика

Из всех костей, составляющих локтевой сустав, по клиническим признакам

можно диагностировать с достаточной достоверностью только перелом локтевого

отростка. Переломы других костей (мыщелков плеча, головки лучевой кости,

венечного отростка) диагностируют предположительно.

Основные клинические данные; гематома, отек, крепитация отломков, боль

при движении и пальпации. Резкое ограничение функции, иногда ее блокада.

Неотложная помощь:

— обезболивание (см. “Перелом плеча”);

— иммобилизация шиной Крамера или косыночной повязкой;

— холод на область перелома;

— транспортировка в травматологическое отделение.

Переломы костей предплечья

Травмогенез

Чаще всего наступают вследствие прямого удара по предплечью, при

автомобильных авариях.

Диагностика

При переломах обеих костей предплечья отмечаются деформация предплечья,

патологическая подвижность, боль, крепитация отломков. При переломе одной

кости деформация выражена меньше, пальпаторно можно определить место

наибольшей болезненности, возможно смещение отломков. Всегда отмечается

боль в области перелома, усиливающаяся при нагрузке по оси.

Неотложная помощь:

— обезболивание;

— иммобилизация шинами Крамера, косыночной повязкой от нижней трети

плеча до основания пальцев кисти: руку сгибают в локтевом суставе под

прямым углом;

— транспортировка в травматологическое отделение,

Перелом лучевой кости в типичном месте

Травмогенез

Падение с упором на кисть руки, прямые удары и т. д.

Диагностика

Сильная боль в месте перелома, при смешении отломков, штыкообразная

деформация сустава, отек, гематома (может отсутствовать). Движения в

суставе резко ограничены и болезненны. Часто встречается сочетание с

переломом шиловидного отростка локтевой кости.

Неотложная помощь:

— обезболивание — 2 мл 50% раствора анальгина (метамизола натрия);

— иммобилизация шиной, наложенной от основания пальцев до верхней трети

предплечья;

— транспортировка в травматологический пункт.

ПОВРЕЖДЕНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Вывих бедра

Травмогенез

Чаше встречаются при автомобильных травмах, когда травмирующие силы

действуют по оси согнутой в коленном суставе ноги при фиксированном

туловище: при падении с высоты.

Диагностика

Различают задние вывихи (более 90% случаев), надлонные и запирательные.

При заднем вывихе нога согнута в тазобедренном и коленном суставах,

приведена и ротирована внутрь. При надлонном — выпрямлена, немного отведена

и ротирована кнаружи, а головка прощупывается под пупартовой связкой. При

запирательном вывихе — нога согнута в тазобедренном суставе, отведена и

ротирована кнаружи.

Поскольку вывих бедра очень часто сочетается с переломами вертлужной

впадины, когда весьма затруднительно дифференцировать вывих от перелома, на

догоспитальном этапе целесообразно формулировать диагноз: перелом, вывих в

области тазобедренного сустава.

Дифференциальный диагноз - от переломов бедра.

В отличие от переломов тазободренного сустава деформации при вывихах

бедра носят фиксированный характер. При попытке изменить положение

ощущается пружинистое сопротивление. Имеется уплощение контуров

тазобедренного сустава на стороне повреждения.

Неотложная помощь:

- обезболивание (см. "Перелом плеча”);

- иммобилизация - больного укладывают на носилки на спину, под коленные

суставы подкладывают валики из подручного мягкого материала, при этом не

изменяя того положения, в котором фиксирована конечность;

- транспортировка в травматологическое отделение.

Переломы бедра

Травмогенез

Прямые удары во время авто - и мототравмы, “бамперные” переломы у

пешеходов, падение с высоты, при обвалах и различных несчастных случаях.

Нужно оценивать величину действовавшей силы (масса), направление

воздействия, область приложения силы.

Выделяют эпифизарные, метафизарные и диафизарные переломы.

Диагностика

Эпифизарные (переломы шейки бедра). Чаще наблюдаются у лиц старше 60

лет. Наиболее характерно положение крайней наружной ротации стопы на

стороне поражения, “симптом прилипшей пятки”. Локализованная боль в области

тазобедренного сустава.

Метафизарные. Часто бывают вколоченными. Локализованная боль и

локализованная болезненность, усиление болей в области перелома при

нагрузке конечности по оси. Можно отметить укорочение конечности.

Диафизарные. Наиболее часто встречаются. Характерны большие смещения

отломков. Локализованная боль и болезненность в области перелома.

Значительная припухлость - гематома. Выражены все прямые и косвенные

признаки переломов, симптом “прилипшей пятки”.

Возможно развитие шока.

Неотложная помощь:

— обезболивание (см. “Перелом плеча”);

— иммобилизация (шинами Дитерихса, Крамера, с фиксацией 3 суставов

конечности, надувными шинами, подручными средствами (нога к ноге, между

конечностями может быть доска с мягким материалом на уровне коленных

суставов и лодыжек);

— при наличии шока — противошоковая терапия, обезболивание с

применением наркотических анальгетиков;

— транспортировка в травматологическое отделение.

Закрытые повреждения коленного сустава

Травмогенез

Чаще всего встречаются при падениях на коленные суставы, во время

транспортных происшествий и при падениях с высоты.

Диагностика

Боль, отек, ограничение движений, симптом баллотирования надколенника.

Ощущение щелчка во время травмы указывает на разрыв крестообразной связки;

нарушение ее целостности подтверждает патологическая подвижность сустава в

переднезаднем направлении. Для повреждения мениска характерен внезапно

наступающий блок движений. При вывихах в коленном суставе нередко

повреждается мениск и суставная капсула; при задних дислокациях возможны

повреждения подколенных сосудов, малоберцового нерва.

При переломе надколенника нередко происходит разрыв бокового

сухожильного растяжения, благодаря чему верхний отломок надколенника

смещается кверху. Коленный сустав увеличен в объеме, отмечается боль в

переднем отделе сустава, там же нередко определяются ссадины и гематома.

Пальпаторно можно выявить дефект между отломками надколенника.

Неотложная помощь:

— обезболивание (см. “Перелом плеча”);

— больного укладывают на спину, под коленный сустав помещают валик;

— транспортировка в травматологическое отделение.

Перелом костей голени

Травмогенез — тот же.

Диагностика

Возникновение боли и припухлости, локализующихся ниже коленного

сустава. Как правило, чаще всего встречается 3 – 4 абсолютных признака

перелома и все относительные признаки. При переломе мыщелков большеберцовой

кости возникает вальгусная деформация коленного сустава, гемартроз,

ограничение функции сустава. Для переломов без смещения характерны боль в

области коленного сустава, особенно при нагрузке по оси конечности,

избыточная боковая подвижность голени.

Перелом диафиза большеберцовой кости

Часто бывают открытыми. Наибольшей нестабильностью отличаются косые и

спиральные переломы обеих костей голени.

Неотложная помощь:

— обезболивание (см. “Перелом плеча”);

— иммобилизация транспортной шиной;

— при наличии шока — противошоковая терапия;

— транспортировка в травматологическое отделение.

Повреждения голеностопного сустава

Чаще всего встречаются растяжение связок голеностопного сустава, затем

переломы основания пятой плюсневой кости и т. д.

Травмогенез

Бытовой травматизм (внезапное подвертывание стопы внутрь или наружу,

падение с высоты, падение на стопу тяжелых предметов).

Диагностика

При растяжении связок голеностопного сустава быстро развивается отек

вследствие кровоизлияния с внутренней или наружной стороны сустава, резкие

боли при супинации. При пальпации под лодыжками — резкая болезненность.

Если одновременное растяжением происходит перелом пятой плюсневой кости, то

определяется резкая боль при пальпации основания кости. При переломе обеих

лодыжек с подвывихом стопы сустав резко увеличен в объеме, попытка движений

вызывает значительную болезненность. Стопа смешена кнаружи, кнутри или

кзади в зависимости от вида подвывиха. Ощущается крепитация отломков.

Пальпация наружной и внутренней лодыжек выявляет болезненность, нередко

определяется дефект между отломками кости.

Неотложная помощь:

— обезболивание (см. “Перелом плеча”);

— иммобилизация шинами Крамера или надувными от коленного сустава до

концов пальцев стопы;

— транспортировка в травматологическое отделение; в травматологический

пункт направляются пострадавшие только с изолированным переломом наружной

лодыжки.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

Повреждения шейных позвонков

Травмогенез

Возникают при резком сгибании или переразгибании шеи. Наблюдаются при

падении с высоты, у ныряльщиков, при автомобильных травмах, при сильном

прямом ударе сзади.

Диагностика

Характерна резкая боль в области шеи. При переломах и вывихах шейных

позвонков может быть поврежден спинной мозг. При полном перерыве его

наступает паралич верхних и нижних конечностей с отсутствием рефлексов,

всех видов чувствительности, острая задержка мочи. При частичном

повреждении спинного мозга пострадавший может ощущать онемение, покалывание

и слабость в одной или обеих рук.

Наличие тетрапареза или тетраплегии делает диагноз бесспорным. Во всех

случаях необходимо провести минимальное неврологическое обследование:

проверить силу мышц верхних конечностей, попросив пострадавшего пожать вам

руку, проверить наличие движении в ногах, тактильную и болевую

чувствительность на кистях и стопах, выяснить возможность самостоятельного

мочеиспускания. Дифференциальный диагноз проводится с осгрым миозитом

шейных мышц, острым шейным радикулитом. При этом травма незначительная или

отсутствует совсем, отмечается разлитая болезненность в области мышц шеи,

нагрузка на голову обычно болезненна; в анамнезе — фактор простуды.

Неотложная помощь:

— обезболивание (см. “Перелом плеча”);

— обязательное фиксирование головы и шеи с помощью согнутой шины

Крамера или шины «колье»; больного нельзя переводить в сидячее или

полусидячее состояние, пытаться наклонить, или повернуть голову;

— зафиксировав голову и шею шинированием, осторожно перекладывают

пострадавшего на носилки (щит);

— при сочетании травмы и утопления - см. “Утопление»;

— транспортировка в травматологическое или нейрохирургическое

отделения.

Повреждения грудных и поясничных позвонков

Травмогенез

Чаще наблюдается при падении на спину, авто - и мототравмах, при

падении с высоты, при резком сгибании и разгибании туловища.

Диагностика

Совпадение локализованной боли с локализованной болезненностью при

пальпации по линии остистых отростков, отраженная здесь болезненность при

осевой нагрузке позвоночника (мягкое надавливание на голову).

Дифференциальный диагноз

Проводят от переломов поперечных отростков поясничных позвонков,

острого грудного и поясничного радикулита, выпадении межпозвоночного диска.

При переломах поперечных отростков позвонков отмечается боль в

паравертебральных точках латеральных на 5-8 см от средней линии;

надавливание на остистый отросток безболезненно.

Неотложная помощь:

— иммобилизацию необходимо проводить на щите на месте происшествия;

— если есть раны, то они подлежат закрытию стерильными повязками;

— если имеет место гиповолемия, то в первую очередь увеличивают

венозный возврат к сердцу путем возвышенного положения нижних конечностей,

затем проводят инфузионную терапию (см. “Кровопотеря”);

— обезболивание (см. “Перелом плеча”);

— горизонтальное положение на щите:

— при тяжелых нарушениях дыхания и кровообращения (см. “Внезапная

смерть”);

— транспортировка в травматологическое отделение; при множественной и

сочетанной травме, а также при спинальном шоке — в реанимационное отделение

или в шоковую палату.

РАНЫ

Главными признаками раны являются: боль, зияние и кровотечение. Общие

же симптомы, такие как шок, острая анемия, острая дыхательная

недостаточность, инфекция и другие характеризуют уже осложнения и не

являются обязательными признаками каждой раны.

В зависимости от принципа, лежащего в основе деления, существует

несколько классификаций ран. По условиям нанесения и по отношению к

инфекции все раны делят на раны преднамеренные (или операционные) и раны

случайные. Случайные раны всегда первично инфицированы, при этом степень

инфицированности зависит как от условий, в которых была получена рана, так

и от характера ранящего оружия.

Вторичная инфекция – это та инфекция, которая дополнительно появляется

в ране при отсутствии асептической повязки или повторно заносится при

несоблюдении правил асептики и антисептики.

По виду ранящего оружия и характеру повреждений различают раны резаные,

колотые, колото-резаные, рубленые, ушибленные, рваные, отравленные и

огнестрельные.

Неотложная помощь

Основные принципы:

1. Остановка кровотечения.

2. Иммобилизация конечности или участка тела, где имеется рана.

3. Обработка кожных покровов вокруг раны на протяжении не менее 20 см

этанолом или йодонатом. При этом движения должны совершаться от раны к

периферии.

4. Если рана небольших размеров, при колото-резаных ранах, с ровными

краями и незначительным кровотечением, после наложения на рану подушки

индивидуального пакета или салфетки накладывается давящая повязка.

5. Обширные загрязненные раны после остановки кровотечения и обработки

кожных покровов должны быть многократно (3-4 раза) смыты струей любого

имеющегося в наличии антисептика (фурациллин, фурагин (фуразидин), риванол

(этакридина лактат), 0,5% раствор диоксидина и т. д.) с имитацией

“пульсирующей струи”, для чего можно использовать подачу раствора из легко

сжимаемых пластиковых флаконов. После промывания раны на ее поверхность

накладывается влажно-высыхающая повязка с гипертоническим раствором или с

одним из антисептиков. Рекомендованы также сорбционные повязки.

6. При продолжающемся кровотечении используются гемостатическая или

желатиновая губка, пропитанная антибиотиками широкого спектра действия.

7. Пострадавшие с ранами конечностей доставляются в травматологические

отделения, с ранами в области полостей — в хирургические.

Раны головы

Травмогенез

Авто-, мототравмы, падение с высоты, удары тяжелым предметом.

Диагностика

В области волосистой части головы чаше других встречаются ушибленно-

рваные, реже — рубленые и резаные раны.

При ранениях носа в зависимости от характера раны и площади поражения

могут возникать значительные носовые кровотечения.

При обширных повреждениях (падение с высоты, прямые удары в лицо во

время автомобильных катастроф и т. д.) могут встречаться значительные

открытые повреждения лица, которые сопровождаются обильным кровотечением из

полостей носа и рта. При бессознательном состоянии пострадавших такое

кровотечение может привести к асфиксии.

Неотложная помощь

1. Устранение асфиксии, если она имеет место. В положении пострадавшего

на спине его рот широко открывают роторасширителем.

2. Для предотвращения западания языка, помощник за кончик языка

держателем вытягивает его вперед и фиксирует.

3. Во время постоянной аспирации из полости рта производится быстрый,

но тщательный осмотр языка, десен и зубов, слизистой оболочки щек и губ

сначала одной, а затем и другой половины рта, для чего щеки поочередно

отводятся в латеральные стороны согнутым указательным пальцем, введенным в

боковые отделы полости рта. При обнаружении ран, кровоточащих трещин или

дефектов ткани производится тугая тампонада.

4. В ротовую полость вводится воздуховод, вокруг которого при

кровотечении из ран языка и неба также могут быть оставлены тампоны.

5. Для более быстрого и надежного гемостаза тампонада может сочетаться

с местным применением гемостатической губки, сухого тромбина,

гемостатической вискозы.

6. Остановка носовых кровотечений производится с помощью передней

тампонады.

7. При передней тампонаде носовые кровотечения плотно выполняются (с

помощью пинцета) турундой или узкой полоской бинта. Для этих же целей может

быть использована гемостатическая марля. Применение перекиси водорода при

бессознательном состоянии пострадавшего недопустимо.

8. Госпитализация в стационары, имеющие нейрохирургическое отделение и

отделение челюстно-лицевой хирургии.

9. См. также стандарт “Черепно-мозговая травма”.

Раны шеи

Диагностика

Открытые повреждения шеи опасны вероятным ранением крупных кровеносных

сосудов с возникновением профузного кровотечения, а также ранением глотки,

гортани, трахеи и пищевода. Иногда быстро нарастающая гематома в области

шеи при наличии узкого раневого канала (колотая, колото-резаная рана)

выполняет спасительную роль биологического тампона, прекращающего истечение

крови. Расположение раны в проекции сосудистого пучка, обширная, зачастую

пульсирующая гематома, над которой при аускультации выслушивается

систолический шум “волчка” — это наиболее достоверные признаки, указывающие

на повреждение крупных сосудов.

Повреждение гортани и трахеи обнаруживается при выделении из раны

воздуха, истечении пенистой крови, при наличии подкожной эмфиземы и

кровохарканья. Скопление крови в дыхательных путях может привести к

асфиксии. Основными моментами в диагностике повреждения пищевода являются

затруднения при глотании, наличие небольшого количества крови во рту при

срыгивании, появление в ране красящих растворов или пищи, введенных через

рот.

Неотложная помощь

1. Остановка кровотечения. При ранении сонной артерии эффективно

пальцевое прижатие артерии и тугая тампонада раны стерильными салфетками.

Можно воспользоваться приемом сдавления сонной артерии с помощью пелота,

наложенного на рану и плотно прибинтованного с помощью эластического бинта

или жгута Эсмарха. Чтобы не сдавливать сонную артерию противоположной

стороны, бинтование следует производить через плечо противоположной

стороны, приведенное к шее при согнутой под прямым углом в локтевом суставе

верхней конечности и использовать для этих же целей шину Крамера,

моделированную по форме головы и шеи.

2. При кровотечении из подключичной артерии наиболее эффективным

способом является резкое отведение назад одновременно обоих плеч до

соприкосновения лопаток. При этом движении артерия пережимается между

ребром и ключицей. Менее эффективно прижатие подключичной артерии к ребру.

3. Остановка кровотечения при поверхностных ранах без сопутствующих

повреждений крупных сосудов осуществляется путем наложения давящей повязки.

4. При ранениях или закрытых повреждениях трахеи с асфиксией - после

удаления сгустков при больших размерах раны не забывать о возможной

интубации трахеи через рану.

5. Обезболивание – анальгин (метамизол натрия) 2 мл 50% раствора или 1

мл 2% раствора промедола (тримеперидина) — внутримышечно.

6. При ранении пищевода - ничего не давать через рот. Наложить повязку

на рану.

7. Госпитализация в хирургическое отделение.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ

Закрытые повреждения груди

Травмогенез

Основными причинами являются:

— транспортная травма (чаще автодорожная);

— падение с высоты — кататравма;

— удары в грудь ногами;

В понятие закрытая или тупая травма груди входят:

— переломы ребер;

— повреждение легкого с образованием напряженного пневмоторакса и

гемоторакса;

— эмфизема средостения;

— ушиб сердца.

Диагностика

Тяжелая травма груди часто сопровождается множественными переломами

ребер. Большое значение имеет оценка характера травмогенеза и времени,

прошедшего с момента травмы.

Ведущие симптомы:

— боль в груди, усиливающаяся при дыхании вплоть до появления симптома

“оборванного вдоха”, одышка, цианоз кожи и слизистых, тахикардия;

— неравномерное участие (отставание) в дыхании одной из половин грудной

клетки;

— деформация грудной клетки, локализованная боль и болезненность, а

также возможная патологическая подвижность и костная крепитация являются

признаками множественных переломов ребер;

— наличие подкожной эмфиземы в области предполагаемого перелома ребер

является признаком повреждения легкого; быстрое нарастание подкожной

эмфиземы может говорить об избыточном положительном давлении в полости

плевры, что характерно для напряженного пневмоторакса.

Для напряженного пневмоторакса характерно:

— резкое ухудшение общего состояния;

— увеличение одышки;

— нарастание цианоза;

— нарастание тахикардии;

— повышение артериального давления за счет гиперкапнии.

При исследовании голосового дрожания — его снижение или отсутствие на

стороне повреждения.

При перкуссии — появление коробчатого звука.

При аускультации — отсутствие дыхательных шумов или быстрая динамика от

дыхания с грубыми шумами, характерными для разрыва легкого вплоть до

отсутствия дыхательных шумов.

Набухание яремных вен и возможное смещение трахеи в здоровую сторону

также говорит о напряженном пневмотораксе со смещением средостения.

Эмфизема средостения

Встречается при тяжелой закрытой травме груди, когда при возникшем

повреждении легких и напряженном пневмотораксе имеется повреждение

медиастенальной плевры и воздух под давлением поступает в средостение.

Может возникнуть и при внеплевральном повреждении бронхов и трахеи.

Диагностика:

— нарастающее оглушение (осиплость) голоса;

— быстрое нарастание подкожной эмфиземы: появление ее на шее

(увеличение объема шеи), голове, лице;

— венозный застой (быстро нарастающий цианоз верхней половины тела,

набухание яремных вен);

— быстро нарастающая сердечно-сосудистая недостаточность и ОДН,

вплоть до остановки сердца за счет экстракоронарной тампонады сердца.

Неотложная помощь

1. Обезболивание:

— применение ненаркотических анальгетиков (50% раствор анальгина (

метамизола натрия ) или седуксен (диазепам) + кетамин (кеталар) из расчета:

седуксен (диазепам) в дозе 0,15—0,20 мг/кг веса и кетамин в дозе 2 мг/кг

(внутримышечно или внутривенно в инфузионную систему), орувель (кетопрофен)

100 мг внутривенно или внутримышечно);

— при множественных переломах ребер — односторонняя (на стороне

большего повреждения) паравертебральная блокада делается из 2-х точек на

уровне 2—3 и 7—8 межреберий. Отступя от соответствующего остистого отростка

латерально в сторону повреждения на расстояние 1 см, игла для

внутримышечных введений вводится перпендикулярно к плоскости спины вплоть

до упора в поперечный отросток. Слегка отойдя от последнего, вводится 0,5%

раствора новокаина (прокаина) — по 40 мл в каждую точку.

2. Транспортировка в полусидячем положении.

3. Грудную клетку не бинтовать!

4. При больших (больше 2-х ребер) окончатых переломах — “западение”

грудной клетки должно быть выполнено мягким ватно-марлевым пеллотом,

фиксированным к коже несколькими лейкопластырными полосами.

5. При напряженном пневмотораксе — плевральная пункция во втором или

третьем межреберье по среднеключичной линии на стороне повреждения (игла

вводится по верхнему краю нижележащего ребра).

6. При нарастающей эмфиземе средостения — экстренная передняя

медиастинотомия — разрез длиной 4—5 см над рукояткой грудины, клетчатка

средостения вскрывается введением указательного пальца за грудину на

глубину 3—4 см с последующим дренированием.

Открытые повреждения груди

Диагностика

Основывается на оценке общего состояния больного (внешний вид, окраска

кожного покрова и слизистых оболочек, характер дыхания, частота пульса,

показатели АД), данных исследования грудной клетки и ее органов (осмотр,

пальпация, перкуссия, аускультация) и оценке местных феноменов в области

раны. Тяжесть состояния раненых зависит от разгерметизации плевральной

полости, приводящей к нарушению дыхательного акта, гемотораксу,

пневмотораксу, возможности ранения сердца и средостения. Возникающий при

этом выраженный болевой синдром усугубляет возможность возникновения шока и

тяжелых, порой смертельно опасных, осложнений.

У пострадавших с непроникающими ранами груди нет кашля, кровохарканья,

пенистого кровянистого отделяемого, отсутствует присасывание воздуха во

время вдоха, кожные покровы сухие, не выражен цианоз губ, нет выраженной

тахикардии.

В отличие от пострадавших с непроникающими ранениями груди, общее

состояние раненых с проникающими повреждениями значительно ухудшается. Их

беспокоят выраженные боли в груди, усиливающиеся при дыхании, одышка,

чувство стеснения в груди. Кожные покровы бледны с цианотичным оттенком,

покрыты потом, дистальные отделы конечностей мраморной окраски, цианоз губ,

лица, кончиков пальцев. При исследовании пульса отмечается более или менее

выраженная тахикардия, возможно прогрессирующее падение АД.

При осмотре грудной клетки отмечается величина раны, ее локализация,

уровень, возможная проекция над органами грудной клетки. Обращается

внимание на асимметрию грудной клетки, возможность отставания одной из ее

половин во время дыхания. При осмотре можно отметить присасывание воздуха в

рану на вдохе, пенящуюся с пузырьками воздуха кровь, поступающую из раны, а

при ранении бронха — кровохарканье.

Пальпация дает возможность определить характер припухлости. Нежная,

осязательная пальпация дает отчетливое ощущение крепитации, возникающее при

подкожной эмфиземе, позволяет определить распространенность ее границ.

Голосовое дрожание ослаблено при гемо- и пневмотораксе. Усилено в случаях

уменьшения пневматизации ткани легкого. При аускультации грудной клетки

выясняют, дышит ли легкое или оно выключено из дыхания полностью или

частично, уточняется характер дыхания (ослабленное, жесткое или

везикулярное), выслушиваются возможные хрипы.

Неотложная помощь

1. Обезболивание.

2. При открытых проникающих повреждениях — окклюзионная повязка.

Полиэтилен, клеенка, прорезиненная ткань и т. д. укладывается

непосредственно на кожу таким образом, чтобы рана была в центре, а края

герметика выходили за ее пределы не менее чем на 5 см. Фиксацию первого

слоя повязки лучше производить полосами лейкопластыря, наложенными вначале

крест-накрест, а затем в виде черепицы. За раненым требуется постоянное

наблюдение, так как всегда есть риск возможного появления клапанного или

напряженного пневмоторакса, (открытый, клапанный, внутренний).

3. Если состояние больного резко ухудшается (распирание груди,

увеличение одышки, цианоза и т. д.), то необходимо снять окклюзионную

повязку и перевести пневмоторакс в открытый.

4. Транспортировка в полусидячем положении.

5. Ингаляция кислорода.

6. Госпитализация в травматологическое, хирургическое или торакальное

отделение стационаров.

Раны сердца

Подозрение на ранение сердца возникает при наличии раны на грудной

стенке в проекции сердца и крайне быстрого развития критического состояния.

При ранениях сердца может преобладать клиническая картина острой массивной

кровопотери, либо тампонады сердца.

Клинические особенности кровопотери:

— выраженная бледность;

— аускультативно сердечные тоны четкие, тахикардия;

— аускультативные признаки гемоторакса.

Неотложная помощь:

— срочный венозный доступ; предпочтительно катетеризация одной или двух

периферических вен, либо центральной вены;

— немедленное начало инфузионной терапии (см. стандарт “Острая

кровопотеря”);

— наложение повязки на рану;

— перекладывание на носилки и транспортировка в машине скорой помощи

только после начала инфузионной терапии непосредственно на месте

происшествия; исключение — абсолютная невозможность оказания помощи на

месте происшествия (угроза для персонала, климатические условия и т.п.);

транспортировка носилок по лестницам зданий — головой вперед;

— немедленная транспортировка в стационар с его оповещением.

Тампонада сердца

Возникает при ранениях преимущественно колющими предметами, без

широкого рассечения перикарда, а также при ранениях желудочков, что

приводит к быстрому скоплению крови в полости перикарда.

Клинические особенности:

— выраженная бледность, часто в сочетании с цианозом лица и шеи;

— набухание вен шеи;

— при аускультации сердечные тоны очень глухие, слабые или не

выслушиваются;

— возможна брадикардия, аритмия или наблюдается симптоматика

одностороннего гемо-, пневмоторакса.

Неотложная помощь:

. срочный венозный доступ; предпочтительно — катетеризация одной или

двух периферических вен, либо центральной вены;

. коллоидные, кристаллоидные растворы в/венно (см. о. кровопотеря)

. инфузия раствора дофамина (допамина) (200 мг в 400 мл 0,85% раствора

натрия хлорида);

. скорость инфузии, кратность введения адреностимуляторов — по

клиническому эффекту; достаточный клинический эффект — появление

пульса в локтевом сгибе, систолическое АД — 60—70 мм рт. ст.

(повышение АД выше 80 мм рт. ст.— недопустимо);

. немедленное начало транспортировки в стационар; дальнейшие лечебные