Стандарты (протоколы) диагностики и лечения болезней органов пищеварения
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Утверждены приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 125
от 17.04.98г.
СТАНДАРТЫ
(ПРОТОКОЛЫ) диагностики и лечения органов пищеварения
Москва, 1998 г.
Авторы:
3. д. и. РФ Академик МАН, проф. П . Я. Григорьев - зав. кафедрой
гастроэнтерологии РГМУ, руководитель федерального гастроэнтерологического
центра. Главный гастроэнтеролог Минздрава России
Академик РАМН, проф. В. Т. Ивашкин, президент Российской гастро-
энтерологической Ассоциации
Академик РАМН, проф. Ф. И. Комаров, председатель правления межрегиональной
Ассоциации гастроэнтерологов
Проф. В. Д. Водолагин — зав. кафедрой гастроэнтерологии РМА постдипломного
образования
Проф. А. Р. 3 л а т кип а — главный гастроэнтеролог Московской области
Проф. Е. И. Ткаченко - начальник кафедры гастроэнтерологии ВМА, главный
гастроэнтеролог С.-Петербурга
Проф. О. Н. Ми пушки и — зав. кафедрой гастроэнтерологии, главный
гастроэнтеролог медицинского центра управления делами Президента
Ст. научный сотрудник ЦНИИГ П. П. Еращенко — главный гастроэнтеролог г.
Москвы
Проф. В. А. Максимов- главный терапевт и гастроэнтеролог медотдела МНТО
«Гранит»
Проф. И. С. Клемашев— главный терапевт Федерального управления медико-
биологических и экстремальных проблем при Минздраве России
К.м.н. А. В. Яковснко - РГМУ
Рецензенты:
Академик РАМН, проф. А. С. Логинов— директор ЦНИИГ, председатель научного
общества гастроэнтерологов России
Проф. А. С. Мелентьев - главный терапевт Минздрава России, зав. кафедрой
терапии РГМУ
Проф. П . Х . Д ж а и а ш и я - зав. кафедрой терапии РГМУ
Главные гастроэнтерологи Омской, Свердловской, Воронежской областей и
других регионов (всего 11 специалистов)
Оглавление
Введение
............................................................................
........................................ 5
Гастроэзофагальный рефлюкс с эзофагитом (рефлюкс-
эзофагит)..................... 8
Язва желудка (язвенная болезнь желудка), включая пептическую язву
пилорического и других отделов
желудка...................................................... 10
Язва двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь двенадцатиперстной
кишки), включая пептическую язву всех отделов двенадцатиперстной
кишки
............................................................................
.................................... 10
Гастроеюнальная язва, включая пептическую язву анастомоза желудка,
приводящей и отводящей петель тонкой кишки, соустья с
исключением первичной язвы тонкой кишки
.............................................. 10
Хронический гастрит антральный, фундальный
................................................ 14
Целиакия (глютенчувствительная энтеропатия, идиопатическая стеаторея,
нетропическая
спру).......................................................................
.................. 16
Язвенный колит (неспецифический)
................................................................... 18
Дивертикулярная болезнь толстой кишки без прободения и абсцесса
............ 21
Дивертикулярная болезнь толстой и тонкой кишки без прободения
и абсцесса
............................................................................
.............................. 21
Дивертикулярная болезнь кишечника неуточненной локализации
(Дивертикулярная болезнь
кишечника)......................................................... 21
Синдром раздраженного кишечника
(СРК)........................................................ 22
Хронический активный гепатит (люпоидный гепатит),
не классифицированный в других рубриках
................................................. 24
Хронический вирусный
гепатит.....................................................................
....... 24
Хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом
(вирусом)........................ 24
Хронический вирусный гепатит В без дельта-агента (вируса)
........................... 24
Хронический вирусный гепатит
С........................................................................
24
Постхолецистэктомический синдром
(ПХЭС).................................................... 27
Хронический панкреатит алкогольной этиологии
.............................................. 28
Другие хронические панкреатиты (хронический панкреатит
неуточненной этиологии, инфекционный, рецидивирующий) ................. 28
Алкогольная жировая дистрофия печени (жирная
печень)............................... 30
Алкогольный гепатит (острый, хронический)
.................................................... 30
Алкогольный фиброз и склероз печени (исход предшествующих
жировой дистрофии и гепатита)
..................................................................... 30
Алкогольный цирроз печени
............................................................................
..... 30
Желчнокаменная болезнь
(холелитиаз)................................................................
33
Камни желчного пузыря с острым холециститом
.............................................. 33
Камни желчного пузыря без холецистита (холецистолитиаз)
........................... 33
Камни желчного протока (холедохолитиаз) с холангитом (не первичный
склерозирующий)
............................................................................
................. 33
Камни желчного протока с холециститом (любые варианты) (холедохо-
и
холецистолитиаз)............................................................
............................... 33
Холецистит (без холелитиаза)
............................................................................
... 36
Острый холецистит (эмфизематозный, гангренозный, гнойный, абсцесс,
эмпиема, гангрена желчного
пузыря)............................................................ 36
Хронический
холецистит..................................................................
..................... 36
Фиброз и цирроз печени
............................................................................
........... 38
Первичный билиарный цирроз печени неуточненный
.......................................... 38
Портальная гипертензия (с
осложнениями)............................................................
38
Хроническая печеночная недостаточность
.......................................................... 38
Синдромы оперированного желудка (демпинг и др.), т. е. последствия
желудочной
хирургии....................................................................
................... 41
Список сокращений:
АлАТ — аланинаминотрансфераза
АсАТ — аспартатаминотрансфераза
ГГТП — гамма-глутамилтранспептидаза
К.Т — компьютерная томография
ПХЭС - постхолецистэктомический синдром
СО - слизистая оболочка
СОЖ - слизистая оболочка желудка
УЗИ - ультразвуковое исследование
ЩФ - щелочная фосфатаза
ЭХДЗ - этапное хроматическое дуоденальное зондирование
ЭРХПГ — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
Я Б — язвенная болезнь
ЯБЖ — язвенная болезнь желудка
ЯБДК — язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
Введение
В России каждый десятый взрослый житель страдает, по данным регистрации
заболеваемости, тем или иным заболеванием органов пищеварения. В некоторых
регионах она существенно превышает средние показатели по стране (республики
Марий Эл, Удмуртия, Омская, Томская области, Приморский край и некоторые
другие регионы).
Среди болезней пищевода чаще других диагностируется рефлюкс-эзофагит.
Судя по частоте диагностирования хронического гастрита в амбулаторно-поли-
клинических условиях, очевидно, это заболевание имеет не менее половины
взрослого населения России. Анализ поступивших в Минздрав отчетов
свидетельствует, что по-прежнему диагноз хронического гастрита не
подтверждается результатами гистологического исследования биопсийного
материала и поэтому не принимается во внимание этиология, эндоскопическая и
гистологическая картина.
Язвенная болезнь, по отчетным данным, является едва ли не самым
распространенным заболеванием среди взрослого населения. На учете находится
около 3 млн больных, из них каждый 10-й был прооперирован (в 10% случаев).
Частые осложнения, особенно язвенное кровотечение, свидетельствуют о том,
что большинство больных язвенной болезнью не получают адекватную
медикаментозную терапию, являющуюся единственным методом, обеспечивающим
безрецидивное течение болезни.
Болезни желчного пузыря и желчных протоков чаще всего ассоциируются с
желчнокаменной болезнью (ЖКБ) и теми осложнениями, которые в связи с этим
возникают. Диагностика этих заболеваний основывается не только на клинике,
но и на результатах УЗИ и эндоскопической холангиографии (ЭРХ). Во многих
регионах функционируют десятки кабинетов УЗИ. Во всех республиканских,
краевых и областных больницах проводятся ЭРХ, наряду с полостными
операциями на желчном пузыре в большинстве многопрофильных больниц
производятся лапароскопические холецистэктомии.
Среди диффузных болезней печени преобладают хронические вирусные гепатиты
и циррозы печени. Количество таких больных также довольно значительное, но
вирусологический диагноз с помощью серологических исследований
подтверждается редко, особенно если учесть, что при этом необходимо
диагностировать гепатит В, С и Д по набору соответствующих сывороточных
маркеров, определять биологический цикл вируса и проводить соответствующую
адекватную терапию. В стране имеются квалифицированные кадры инфекционистов
и гастроэнтерологов, которые, объединившись, смогут решать эту проблему на
международном уровне.
Проанализировать распространенность заболеваний кишечника, качество их
диагностики и лечения по отчетным данным не представляется возможным.
Например, даже не удается выяснить, как часто среди взрослого населения
встречается язвенный колит: так, при равном количестве взрослого населения
в некоторых регионах было зарегистрировано единичное количество таких
больных, а в других — их количество достигало нескольких тысяч, так как не
унифицированы методы диагностики и лечения этой категории больных.
Предварительный диагноз заболевания обычно основывается на данных
анамнеза и физикального обследования больного, а окончательный — на
результатах лабораторного и инструментального исследований, объем которых
обычно определяется лечащим врачом. Правильный выбор и проведение их
является одной из трудных для врача задач. В предлагаемых медицинских
стандартах авторы стремились дать ответы на некоторые вопросы, возникающие
у врача в его практической деятельности. Наряду с этим в стандартах
представлены рекомендации по лечению с использованием жизненно важных
лекарственных средств, которые целесообразно применять в терапии того или
иного больного с учетом диагносцированного заболевания. Обследование и
лечение могут проводиться как и амбулаторно-поликлинических, так и в
стационарных условиях;
важно диагностический и лечебный комплексы использовать в оптимальном
режиме и обеспечить наилучший исход заболевания.
Одним из важнейших направлений в организации реабилитации больных с
патологией органов пищеварения является создание наиболее оптимальных
режимов диагностики и лечения, которые должны прийти на смену множеству
разработанных в отдельных учреждениях и на различных территориях стандартов
объема и качества обследования и лечения гастроэнтероло-гических больных.
Стандарты предназначены для обеспечения современного уровня диагностики и
лечения рассматриваемых заболеваний, они сделают сопоставимыми результаты
ведения больных в разных лечебных учреждениях страны. Медицинские Стандарты
— существенный гарант необходимости и достаточности объемов медицинской
помощи в условиях финансирования, лимитированного обязательным медицинским
страхованием граждан России.
В Стандартах использована Международная классификация болезней десятого
пересмотра (МКБ-10), которая вводится в нашей стране с 1999 г.
Стандарты обязательны для применения во всех медицинских учреждениях
России. Руководители органов и учреждений здравоохранения всех ведомств
обязаны ознакомить с ними исполнителей. Незнание медицинских Стандартов не
является оправданием недостаточных лечебных действий или
бездействия врача.
Однако, для обеспечения точной диагностики и адекватной терапии следует
провести консилиум специалистов и обосновать целесообразность использования
тех или иных методов диагностики и лечения для обеспечения лечебно-
диагностического процесса на современном уровне.
Стандарты определяют гарантированный перечень диагностических, лечебных и
профилактических назначений, подлежащих выполнению в стационаре,
амбулаторно-поликлинических условиях и на дому. Стандарты вводятся с целью
унификации требований лечебно-диагностической помощи и стандартизации ее
объемов, но они не являются пособиями оказания медицинской помощи при тех
или иных заболеваниях и не заменяют соответствующих руководств.
Медицинские Стандарты включают: наименование заболевания, шифр по МКБ-10,
определение, перечень и кратность диагностических исследований, лечебные
мероприятия, сроки лечения в стационаре и в амбулаторно-поликлинических
условиях и требования к результатам лечения.
СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
I. Международная классификация болезней (МКБ-10)
1. Гастроэзофагальный рефлюкс с эзофагитом (рефлюкс- Шифр К 21.0
эзофагит)
Определение
Рефлюкс-эзофагит — воспалительный процесс в дистальной части пищевода,
вызванный действием на СО органа желудочного сока, желчи, а также ферментов
панкреатического и кишечного секретов при гастроэзо-фагалыюм рефлюксе. В
зависимости от выраженности и распространенности воспаления выделяют пять
степеней РЭ, но они дифференцируются только на основании результатов
эндоскопического исследования.
Обследование Обязательные лабораторные исследования
• Общий анализ крови (при отклонении от нормы исследование повторять 1
раз в 10 дней)
Однократно
• Группа крови
• Резус-фактор
• Анализ кала на скрытую кровь
• Общий анализ мочи
• Железо сыворотки крови
Обязательные инструментальные исследования
Однократно
• Электрокардиография Двукратно
• Эзофагогастродуоденоскопия (до и после лечения)
Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования проводятся в
зависимости от сопутствующих заболеваний и тяжести основного заболевания.
Консультации специалистов по показаниям. Характеристика лечебных
мероприятий Рекомендации по изменению стиля жизни:
• спать с приподнятым не менее чем на 15 см головным концом кровати;
• снизить массу тела, если имеется ожирение;
• не лежать после еды в течение 1,5 ч;
• не принимать пищу перед сном;
• ограничить прием жиров;
• прекратить курение;
• избегать тесной одежды, тугих поясов;
• не принимать лекарственных средств, оказывающих отрицательный эффект на
моторику пищевода и тонус нижнего пищеводного сфинктера (пролонгированные
нитраты, антагонисты кальция, тео-филлин), повреждающих слизистую оболочку
пищевода (аспирин и другие НПВС) и др.
При гастраэзофагальном рефлюксе без эзофагита (есть симптомы рефлюксной
болезни, но отсутствуют эндоскопические признаки эзофагита) на 7-10 дней
назначить:
домперидон (мотилиум и др. аналоги) или цизаприд (координакс и др. аналоги)
по 10 мг 3 раза в день в сочетании с антацидом (маалокс или аналоги) по 1-й
дозе через 1 час после еды, обычно 3 раза в день и 4-й раз непосредственно
перед сном.
При рефлюкс-эзофагите I и II степени тяжести на 6 нед. внутрь назначить:
ранитидин (зантак и др. аналоги) 150-300 мг 2 раза в день или фамотидин
(гастросидин, квамател, ульфамид, фамоцид и др. аналоги) — 20-40 мг 2 раза
в день, для каждого препарата прием утром и вечером с обязательным
интервалом в 12 часов);
маалокс (ремагель и др. аналоги) — 15 мл через 1 ч после еды и перед сном,
т. е. 4 раза в день на период симптомов.
Через 6 нед. лекарственное лечение прекращается, если наступила ремиссия.
При рефлюкс-эзофагите III и IV степени тяжести назначить:
омепразол (зероцид и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день утром и вечером, с
обязательным интервалом в 12 часов в течение 3 недель (всего в течение 8
нед.);
одновременно назначают внутрь сукральфат (вентер, сукрат гель и др.
аналоги) по 1 г за 30 мин до еды 3 раза в день в течение 4 нед. и цизаприд
(координакс) или домперидон (мотилиум) 10 мг 4 раза в день за 15 мин до еды
в течение 4 нед.
Через 8 нед. перейти на однократный прием вечером ранитидина 150 мг или
фамотидина 20 мг и на периодический прием (при изжоге, чувстве тяжести в
эпигастральной области) маалокса в виде геля (15 мл) или 2 таблеток.
При рефлюкс-эзофагите V степени тяжести — операция. Продолжительность
стационарного лечения
При 1-11 степени тяжести - 8-10 дней, при 111-IV степени тяжести - 2-4
нед. Требования к результатам лечения
В основном лечение проводится в амбулаторно-поликлинических условиях.
Купирование клинических и эндоскопических проявлений болезни (полная
ремиссия). При частичной ремиссии рекомендуется проанализировать
дисциплинированность пациента и продолжить лекарственное лечение еще в
течение 4 нед. в объеме, предусмотренном для 1I1-1V степени
тяжести рефлюкс-эзофагита, если при этом исключается сопутствующая
отягощающая течение основного заболевания патология.
Больные с рефлюке-эзофагитом подлежат диспансерному наблюдению с
проведением комплекса инструментально-лабораторного обследования при каждом
обострении.
II. Международная классификация болезней (МКБ-10)
1. Язва желудка (язвенная болезнь желудка), включая пепти- Шифр К 25
ческую язву пилорического и других отделов желудка
2. Язва двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь двенад- Шифр К 26
цатиперстной кишки), включая пептическую язву всех отделов
двенадцатиперстной кишки
3. Гастроеюнальная язва, включая пептическую язву анастомоза Шифр К 28
желудка, приводящей и отводящей петель тонкой кишки, соустья с
исключением первичной язвы тонкой кишки
При обострении Я Б обычно обнаруживается рецидивирующая язва, хронический
активный гастрит, чаще — активный гастродуоденит, ассоциированные с
пилорическим геликобактериозом.
Обследование Обязательные лабораторные исследования
• Общий анализ крови (при отклонении от нормы исследование повторять 1
раз в 10 дней)
Однократно
• Группа крови
• Резус-фактор
• Анализ кала на скрытую кровь
• Общий анализ мочи
• Железо сыворотки крови
• Ретикулоциты
• Сахар крови
• Гистологическое исследование биоптата
• Цитологическое исследование биоптата
• Уреазный тест (CLO-тест и др.)
Обязательные инструментальные исследования
Однократно
• УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы Двукратно
• Эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией и щеточным
цитологическим исследованием
Дополнительные исследования проводятся при подозрении на злокачественную
язву, при наличии осложнений и сопутствующих заболеваний.
Консультации специалистов по показаниям.
Характеристика лечебных мероприятий
Рекомендации больному в отношении режима питания и образа жизни с учетом
диагностированного заболевания.
Лекарственное лечение гастродуоденальных язв, ассоциированных с
Helicobacter pylori (HP)
Обследование и лечение больных ЯБ может проводиться в амбулаторно-
поликлинических условиях.
Цель лечения: эрадикация HP, заживление язв, профилактика обострений и
осложнений Я Б.
Лекарственные комбинации и схемы для эрадикации HP (используется одна из
них)
Семидневные схемы:
|Омепразол (зероцид и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день (утром и |
|вечером, не позже 20 часов, с обязательным интервалом в 12 часов) + |
|кларитромицин (клацид) 250 мг 2 раза в день + метронидазол (трихопол|
|и др. аналоги) 500 мг 2 раза в день в конце еды. |
| |
|Омепразол (зероцид и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день (утром и |
|вечером не позже 20 часов, с обязательным интервалом в 12 часов) + |
|амоксициллин (флемоксин солутаб, хиконцил и др. аналоги) 1 г 2 раза |
|в день в конце еды + метронидазол (трихопол и др. аналоги) 500 мг 2 |
|раза в день в конце еды. |
| |
|Пилорид (ранитидин висмут цитрат) 400 мг 2 раза в день в конце еды +|
|кларитромицин (клацид) 250 мг или тетрациклин 500 мг, или |
|амоксициллин 1000 мг 2 раза в день + метронидазол (трихопол и др. |
|аналоги) 400-500 мг 2 раза в день с едой. |
| |
|Омепразол (зероцид и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день (утром и |
|вечером, не позже 20 часов, с обязательным интервалом в 12 часов) + |
|коллоидный субцитрат висмута (вентрисол, де-нол и др. аналоги) 120 |
|мг 3 раза за 30 мин до еды и 4-й раз спустя 2 часа после еды перед |
|сном + метронидазол 250 мг 4 раза в день после еды или тинидазол 500|
|мг 2 раза в день после еды + тетрациклин или амоксициллин по 500 мг |
|4 раза в день после еды. |
|Частота эрадикации достигает 95 %. |
Десятидневные схемы:
|Ранитиди|штак и др. аналоги) |день |фамоти|
|н (з |300 мг 2 раза в |или |дин л |
|(гастрос|квамател, ульфамид) |день |и |
|идин, |40 мг 2 раза в часов)|утро\|вечеро|
|(не |с обязательным |в 12 |м |
|позже 20|интервалом |часов|раз в |
|+ |ь двузамещенного | |день |
|калиевая|цитрата висмута* |108 | |
|сол |* 200 мг 5 раз в день|мг 5 | |
|после |после еды |осле | |
|еды + |гидрохлорид* 250 мг 5|еды. | |
|метролид|раз в день п | | |
|азол + | | | |
|тетрацик| | | |
|лина | | | |
Частота эрадикации достигает 85-90%.
После окончания комбинированной эрадикационной терапии продолжить лечение
еще в течение 5 недель при дуоденальной и 7 недель при желудочной
локализации язв с использованием одного из следующих препаратов:
ранитидин (зантак и др. аналоги) — 300 мг в 19-20 часов;
фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид, фамоцид и др. аналоги) — 40 мг
в 19-20 часов.
Продолжительность стационарного лечения
(зависит от объема исследований и интенсивности лечения)
При язве желудка и гастроеюнальной язве — 20-30 дней, при язве
двенадцатиперстной кишки — 10 дней. Общий курс лекарственной терапии в
основном должен проводиться в амбулаторно-поликлинических условиях.
Для профилактики обострений ЯБЖ и особенно Я БД К, а следовательно, и их
осложнений, рекомендуются два вида терапии:
1. Непрерывная (в течение месяцев и даже лет) поддерживающая терапия
антисекреторным препаратом в половинной дозе, например, принимать ежедневно
вечером по 150 мг ранитидина или по 20 мг фамотидина (гастросидин,
квамател, ульфамид).
Показаниями к этому виду терапии являются:
- неэффективность проведенной эрадикационной терапии;
- осложнения ЯБ (язвенное кровотечение или перфорация);
- наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения не-стероидных
противовоспалительных препаратов;
- сопутствующий Я Б эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит;
- больные старше 60 лет с ежегодно рецидивирующим течением ЯБ, несмотря на
адекватную курсовую терапию.
2. Профилактическая терапия «по требованию», предусматривающая при
появлении симптомов, характерных для обострения ЯБ, прием одного из анти-
сскреторных препаратов (ранитидин, фамотидин, омепразол) в полной суточной
дозе в течение 2-3 дней, а затем в половинной - в течение 2 нед.
* Входит в комбинированный препарат, зарегистрированный в России под
названием Гастростат
Если после такой терапии полностью исчезают симптомы обострения, то терапию
следует прекратить, но если симптомы не исчезают или рецидиви-руют, то
необходимо провести эзофагогастродуоденоскопию и другие исследования, как
это предусмотрено данными стандартами при обострении.
Показаниями к проведению данной терапии является появление симптомов Я Б
после успешной эрадикации HP.
Прогрессирующее течение ЯБ с рецидивом язвы в желудке или в
двенадцатиперстной кишке чаще связано с неэффективностью эрадикационной
терапии и реже — с реинфекцией, т. е. с повторным инфицированном СО HP.
Лекарственное лечение гастродуоденальных язв, неассоциированных с
Helicobacter pylori (HP)
(Отрицательные морфологический и уреазный тесты из прицельных биоптатов,
взятых в антральном отделе и теле желудка)
Цель лечения: купировать симптомы болезни и обеспечить рубцевание язвы.
Лекарственные комбинации и схемы (используется одна из них)
Ранитидин (зантак и др. аналоги) - 300 мг в сутки преимущественно
однократно вечером (19-20 часов) и антацидный препарат (маалокс, ремагель,
гастерин гель и др.) в качестве симптоматического средства.
Фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид, фамоцид) - 40 мг в сутки
преимущественно однократно вечером (в 19-20 ч) и антацидный препарат
(маалокс, ремагель, гастерин-гель и др.) в качестве симптоматического
средства.
Сукральфат (вентер, сукрат гель) - 4 г в сутки, чаще 1 г за 30 мин. до еды
и вечером спустя 2 ч после еды в течение 4 нед., далее 2 г в сутки в
течение 8 нед.
Эффективность лечения при язве желудка и гастроеюнальной язве
контролируется эндоскопически через 8 нед., а при дуоденальной язве — через
4 нед.
Требования к результатам лечения
Купирование клинических и эндоскопических проявлений болезни (полная
ремиссия) с двумя отрицательными тестами на HP (гистологический и
уреазный), которые проводятся не раньше 4-х недель после отмены
лекарственного лечения, а оптимально — при рецидиве язвы.
При частичной ремиссии, для которой характерно наличие незарубцевавшейся
язвы, необходимо проанализировать дисциплинированность больного в отношении
режима лечения и продолжить лекарственную терапию с внесением в нее
соответствующих корректив. Если язва зарубцевалась, но при этом сохраняются
активный гастродуоденит и инфицирован-ность СО HP, то это также означает
отсутствие полной ремиссии. Такие больные нуждаются в лечении, включая
эрадикационную терапию.
Профилактическому лечению подлежат больные ЯБ, находящиеся под диспансерным
наблюдением, с отсутствием полной ремиссии. Если у диспансерного больного
ЯБ в течение 3-х лет нет обострений и он находится в состоянии полной
ремиссии, то такой больной подлежит снятию с диспансерного учета и в
лечении по поводу ЯБ, как правило, не нуждается.
III. Международная классификация болезней (МКБ-10)
1. Хронический гастрит антральный, фундальный Шифр К 29.5
В новейшей Международной классификации гастрит (гастродуоденит)
рассматривается с учетом этиологии, патогистологических и эндоскопических
изменений и тяжести процесса.
Преобладают гастриты (гастродуодениты), ассоциированные с НР-инфекци-ей, а
атрофический, как правило, - аутоиммунный, нередко проявляется В„-
дефицитной анемией. Выделяются гастриты, ассоциированные с желчью и
лекарствами, гранулематозные, эозинофильные и другие формы гастритов.
Обследование Обязательные лабораторные исследования
Однократно
• Общий анализ крови
• Анализ кала на скрытую кровь
• Гистологическое исследование биоптата
• Цитологическое исследование биоптата
• Два теста на HP
• Общий белок и белковые фракции
• Общий анализ мочи
Обязательные инструментальные исследования
Однократно
• Эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией и щеточным
цитологическим исследованием
• УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы
Дополнительные исследования и консультации специалистов проводятся в
зависимости от проявлений основной болезни и предполагаемых сопутствующих
заболеваний.
Характеристика лечебных мероприятий
При гастритах (и гастродуоденитах), ассоциированных с HP, с язвенно-
подобной диспепсией лекарственное лечение включает одну из следующих
эрадикационных схем:
Семидневные схемы:
|Пилорид (ранитидин висмут цитрат) 400 мг 2 раза в день + |
|кларитромицин (клацид) 250 мг 2 раза в день или тетрациклин 500 мг 2|
|раза в день, или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день + метронидазол |
|(трихопол) 500 мг 2 раза в день. |
|Омепразол (зероцид и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день + |
|кларитромицин (клацид) 250 мг 2 раза в день или тетрациклин 500 мг 2|
|раза в день, или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день + метронидазол |
|(трихопол) 500 мг 2 раза в день. |
| |
|Фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид, фамоцид) 20 мг 2 раза в |
|день или ранитидин 150 мг 2 раза в день + де-нол 240 мг 2 раза в |
|день или вентрисол - 240 мг 2 раза в день + тетрациклина гидрохлорид|
|500 мг в таблетках 2 раза в день с едой или амоксициллин 1000 мг 2 |
|раза в день |
|Десятидневные схемы: |
|Ранитидин (зантак) 150 мг 2 раза в день или фамотидин 20 мг 2 раза в|
|день, или омепразол (зероцид) 20 мг 2 раза в день + калиевая соль |
|двузамещенного цитрата висмута* 108 мг в таблетках 5 раз в день с |
|едой + тетрациклина гидрохлорид* 250 мг в таблетках 5 раз в день с |
|едой + метронидазол* 200 мг в таблетках 5 раз в день с едой |
При аутоиммунном (атрофическом) гастрите с мегалобластной анемией,
подтвержденной исследованием костного мозга и сниженным уровнем витамина В^
(меньше 150 пг/мл), лекарственное лечение включает: внутримышечное введение
1 мл 0,1% р-ра оксикобаламина (1 000 мкг) в течение 6 дней, далее — в той
же дозе в течение месяца препарат вводится 1 раз в неделю, а в последующем
длительно (пожизненно) 1 раз в 2 мес.
При всех других формах гастрита (гастродуоденита) проводится
симптоматическое лечение с использованием следующих комбинаций препаратов.
|При язвенноподобной |Гастроцепин 25-50 мг 2 раза вдень + маалоке** 2 |
|диспепсии |таблетки или 15 мл (пакет) 3 раза в день через 1|
| |час после еды |
|Домперидон (мотилиум) или цизаприд (координакс и др.аналоги) 10 мг 3-4 При |
|симптомах гипомоторной раза в день перед едой дискинезии + маалоке** 2 |
|таблетки или 15 мл (пакет) Зраза в день через 1 чае после еды |
* — входит в состав препарата, зарегистрированного в России под названием
Гастростат.
** — можно заменить гасталом, ремагелем, фосфалюгелем, протабом, гелусил-
лаком и другими антацидами с аналогичными свойствами.
Продолжительность стационарного лечения
— 10 дней, но с учетом этиологии и выраженности клинико-морфологи-ческмх
проявлений болезни сроки стационарного лечения могут быть изменены, в
основном же лечение должно проводиться в амбулаторно-поли-клнпичсских
условиях с участием самого больного (рациональный режим образа жизни и
питания).
Требования к результатам лечения
Отсутствие симптомов, эндоскопических и гистологических признаков
активности воспаления и инфекционного агента (полная ремиссия).
Прекращение боли и диспептических расстройств, уменьшение гистологических
признаков активности процесса без эрадикации HP.
Больные активным гастритом (гастродуодснитом), ассоциированным с HP, и
аутоиммунным гастритом подлежат диспансерному наблюдению.
IV. Международная классификация болезней (МКБ-10)
1. Целиакия (пнотенчувствительная энтеропатия, идиопати- Шифр К 90.0
ческая стеаторея, нетропическая спру) Определение
Целиакия — хроническое и прогрессирующее заболевание, характеризующееся
ди4)фузной атрофией СО тонкой кишки, которая развивается в результате
непереносимости белка (глютена) клейковины злаков. Тяжесть заболевания |
