Главная » Каталог    
рефераты Разделы рефераты
рефераты
рефератыГлавная

рефератыБиология

рефератыБухгалтерский учет и аудит

рефератыВоенная кафедра

рефератыГеография

рефератыГеология

рефератыГрафология

рефератыДеньги и кредит

рефератыЕстествознание

рефератыЗоология

рефератыИнвестиции

рефератыИностранные языки

рефератыИскусство

рефератыИстория

рефератыКартография

рефератыКомпьютерные сети

рефератыКомпьютеры ЭВМ

рефератыКосметология

рефератыКультурология

рефератыЛитература

рефератыМаркетинг

рефератыМатематика

рефератыМашиностроение

рефератыМедицина

рефератыМенеджмент

рефератыМузыка

рефератыНаука и техника

рефератыПедагогика

рефератыПраво

рефератыПромышленность производство

рефератыРадиоэлектроника

рефератыРеклама

рефератыРефераты по геологии

рефератыМедицинские наукам

рефератыУправление

рефератыФизика

рефератыФилософия

рефератыФинансы

рефератыФотография

рефератыХимия

рефератыЭкономика

рефераты
рефераты Информация рефераты
рефераты
рефераты

Системная красная волчанка

Ф.И.О…Торицина Вера Павловна……………………………………………………….

Дата рождения: 1963 г. ( 38 лет )………………………….

Профессия:Частный предпринематель…………………………………….

Дата поступления: 5.10. 2001 г.…………………………….

Жалобы при поступлении:

На боли в крупных и мелких суставах ( тазобедренные, коленные, плечевые,

локтевые, суставы кистей и стоп ). Из-за болей изменилась походка, больной

стало трудно ходить. Жалобы на макулопапулезные высыпания в области щек,

носа, а также в незначительном количестве на пальцах стоп. На повышение

температуры тела до 38С, на боли в левой половине грудной клетки колющего

характера не связанные с физической нагрузкой. На одышку при большой

физической нагрузке. На выпадение волос, слабость, повышенную утомляемость,

похудание на 10 кг в течение года, снижение аппетита.

ANAMNESIS MORBI

В октябре 2000 г. у больной впервые появились боли в крупных и мелких

суставах летучего характера, которые уменьшали объем движения суставов.

Также температура тела повышалась до 37,5С, нарастала слабость и

утомляемость, увеличились шейные лимфатические узлы. Больная к врачу не

обращалась, для снижения температуры принимала парацетамол. Через 2 нед.

состояние улучшилось: боли уменьшились, но остался болевой фон в суставах.

В январе 2001 г. произошло обострение. Боли в суставах сильные, больная не

могла встать. Отек коленных суставов и суставов кистей. Температура тела до

38С, увеличение шейных лимфатических узлов. Пациентка вызвала врача из

районной поликлинники. Был поставлен диагноз: реактивный полиартрит.

Назначено:

Амоксициллин 500 mg * 3 р. в день

Индометацин 1 т. * 3 р.

Поливитамины

После лечения самочувствие улучшилось, легкий болевой фон в суставах

остался, появилась сыпь.Отмечала, что сильно похудела. До мая существенных

изменений не было.

В мае после пребывании на солнце у больной появились розовые пятна на

нижней челюсти, после повторного загара лятна проявились по всему телу.

Больная исключила пребывание на солнце, пятна самостоятельно сошли, но

остались на лице. Обратилась к дерматологу, поставили диагноз:

фотодерматоз. Было назначено наружное лечение, без эффекта.

В сентября возобновились боли в суставах летучего характера, температура до

38С, появились пятна на пальцах ног. Постепенно нарастали слабость и

утомляемость. Больная обратилась в поликлинику 31, где был поставлен

диагноз: системная красная волчанка и выдано направление на госпитализацию.

5. 10. 2001 г. поступила на 1 т. о. СПбГМУ им. Акад. И. П. Павлова для

дальнейшего обследования и лечения.

За время пребывания в стационаре были проведены исследования:

антинуклеарный фактор 1:2; циркулирующие иммунные комплексы 0.10; в крови

обнаружены клетки системной красной волчанки и множество гиалиновых шаров.

На ФГС- хронический поверхностный гастрит. Осмотр невролога: церебральный

(волчаночный) васкулит.

Получает терапию:

С 11.10

Tab. Prednisoloni 5 mg

6 т утром

4т обед

2 т вечером

#

С 12.10.

Cyclofosfani 200 mg

Sol. NaCl 0.9% 200.0 в/в капельно

#

Sol. Glucosae 5% 200.0

Sol. KCl 10% 16.0

Sol. MgSO4 25% 16.0 в/в капельно

#

Кальций- Д3 1т*2р.

На фоне данного лечения температура снизилась, слабость и утомляемость

стали меньше беспокоить, пятна уменьшаются в диаметре и бледнеют. Прибавка

в весе на 4 кг.

ANAMNESIS VITAE

Родилась под Волгоградом. В СПб переехала в 1982г. Есть незаконченное

высшее образование. Является частным предпринимателем (работа с продуктами

питания).

Материально- бытовые условия удовлетворительные.

Заболевания в детстве: ветреная оспа.

Заболевания взрослого:

Хронический тонзилит

ОРЗ 2р в год

Опеации, переломы, ЧМТ отрицает.

Эпидемиологический анамнез:

За последние 6 мес: за пределы Лен. Обл. не выезжала, контакт с

инфекционными больными отрицает, трансфузий и переливаний крови не было, у

устоматолога и гинеколога не наблюдалась. Туберкулез, малярию, вен. болезни

отрицает.

Аллергологический анамнез:

Аллергологические высыпания на амоксициллин. На пыльцу- отечный ринит,

который проходит после приема клоритина.

Наследственность:

Младший сын страдает аллергическим ринитом на пыль.

Гинекологический анамнез:

Б- 3; Р- 2; А- 1. Menses с 13 лет по 6 дней через 25 дней.

Страховой анамнез: в больничном листе не нуждается.

Вредные привычки: курит в течении 2 лет не постоянно, алкоголем не

злоупотребляет.

STATUS FUNCTIONALIS

1. ЦНС

Общая работоспособность снижена. Сон спокойный 8 часов в сутки. Бывают

головные боли и головокружения при резком подъеме с кровати. Галлюцинации

отрицает. Жалоб со стороны органов зрения и слуха нет.

2. Сердечно – сосудистая система

Болевые ощущения (сжатие, жжение) в левой Ѕ грудной клетке и за грудиной.

Сердцебиение отрицает. При большой физ. нагрузке отмечает одышку.

3. Система органов дыхания

Боли в грудной клетке при дыхании, одышку в покое, удушье, кашель,

кровохарканье отрицает.

4. Система органов пищеварения

Аппетит хороший. На боли и дискинетические расстройства не жалуется.

5. Мочевыделительная система.

Мочеиспускание регулярное, б/б. Дневной диурез больше ночного. Отеков

нет.

6. Опорно – двигательная система.

Отмечает эпизоды болей в грудных отделах позвоночника. Боли в крупных и

мелких суставах летучего характера. Деформаций суставов нет, движения

затруднены из- за болей.

STATUS PRAESENS

1. Общий осмотр:

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели

активное. Телосложение правильное, нормостеник, рост 153 см, вес 44 кг.

Биологический возраст соответствует паспортному. Кожные покровы бледные,

сухие, тургор кожи в N. Имеются макулопапуллезные высыпания округлой формы,

розового цвета, различного диаметра (до 2 мм) на лице. Также есть пятна

неправильной формы бледно- красного цвета на ладонной поверхности пальцев

ног и рук. Шелушений, рубцов нет. Ногтевые пластинки ровные, обычного

цвета. Подкожно- жировая клетчатка развита умеренно, равномерно. Отеков

нет. Щитовидная железа, периферические ЛУ не пальпируются. Мышечная система

развита удовлетворительно, атрофии и болезненности нет. Суставы не

деформированы, припухлостей и покраснений нет.

2. Исследование ЦНС:

D = S, реакция на свет живая, содружественная. Пальпация вдоль позвоночника

б/б. Менингеальные симптомы отрицательные.

3. Сердечно – сосудистая система:

Пульс симметричный, 74 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного

наполнения, не напряжен, средней величены, сосудистая стенка вне пульсовой

волны не пальпируется.

Патологическая периферическая пульсация не выявлена. Сердечного горба,

видимых верхушечного и сердечного толчков нет. Сердечный толчок,

ретростернальная и эпигастральная пульсации не определяются. Верхушечный

толчок определяется в 5 межреберье на 1 см кнутри от l. Mediaclavicularis

sinistra. Шириной 2см, умеренной силы и высоты.

Границы относительной сердечной тупости.

| |Справа |Слева |

|1 межреберье|l. sternalis dextra |l. sternalis sinistra |

| | | |

|2 межреберье|0.5см кнаружи от l. sternalis|0.5см кнаружи от l. sternalis|

| |dextra |sinistra |

|3 межреберье|0.5см кнаружи от l. sternalis|l. parasternalis sinistra |

| |dextra | |

|4 межреберье|1.0 см кнаружи от l. |0.5см кнаружи от l. |

| |sternalis dextra |parasternalis sinistra |

|5 межреберье|Относительная печеночная |1 см кнутри от l. |

| |тупость |Mediaclavicularis sinistra |

Границы относительной сердечной тупости в пределах N.

Границы абсолютной сердечной тупости.

Верхняя: нижний край 4 ребра.

Правая: l. sternalis sinistra.

Левая: l. parasternalis sinistra.

Границы абсолютной сердечной тупости в пределах N.

При аускультации: тоны сердца ясные, шумов нет.

АД= 100/80. мм.рт.ст

4. Система органов дыхания:

Дыхание ритмичное, ЧДД=18 в минуту, грудная клетка не деформирована,

симметричная.

Голосовое дрожание на симметричных участках не изменено. Симптомы

Штернберга и Патенджера отрицательные. При сравнительной перкуссии над

легочными полями ясный звук без локальных изменений.

Верхние границы:

Спереди: 4см выше ключицы.

Сзади: на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Поля Кренига: 8см.

Нижние границы в пределах N.

Подвижность легочного края по l. Axillaris posterior 6см с обеих сторон.

При аускультации легких дыхание жесткое. Хрипов, крепитации, шума трения

плевры нет.

5. Система органов пищеварения:

Язык влажный, чистый, сосочки сглажены. Живот правильной формы, мягкий,

б/б, активно участвует в акте дыхания. Симптомы асцита и висцероптоза

отрицательные. Перистальтика не нарушена. Сигмовидная кишка шириной 2см,

мягкая, б/б. Слепая кишка шириной 2см, мягкая, б/б. Поперечно- ободочная

кишка и бльшая кривизна желудка не пальпируется.

Печень:

Верхняя граница в 5 межреберье по l. Mediaclavicularis dextra

Нижняя граница не выходит из- под края реберной дуги.

Селезенка: перкуторно с 9 по 11 ребро по l. Mediaclavicularis sinistra.

Поджелудочная железа не пальпируется.

6. Мочевыделительная система:

Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеточниковые

точки б/б.

7. Система крови:

При надавливании над плоскими костями болезненности нет.

ПЕРВИЧНОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О БОЛЬНОЙ

Больная 38 лет, страдает с октября 2000г артральгиями летучего характера,

лихорадкой с периодами улучшения. В мае 2001г под воздействием солнечных

лучей появились макулопапуллезные высыпания на лице в форме «бабочки» и на

др. участках тела. Появление в настоящем сильных артральгий, увеличение

высыпаний в сопровождении лихорадки позволили заподозрить СКВ, в связи с

чем больная была направлена в стационар. Результаты исследования

(антинуклеарный фактор 1:32; циркулирующие иммунные комплексы 0.1; LE-

клетки и множество гиалиновых шаров в крови; лейкопения; анемия

подтверждают диагноз- СКВ.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ

10.10.01. Клинический анализ крови: er- 3.1*10/l; hb- 106 г/л; р- 0.9%; tr-

200; leu- 3.4*10/l; э- 2%; п-1%; л- 31%; м- 10%; с- 56%;СОЭ- 31мм/ч.

16.10.01. Клинический анализ крови: er- 3.5*10/l; hb- 108 г/л; р- 0.9%; tr-

200; leu- 3.4*10/l; э- 1%; п-1%; л- 19%; м- 10%; с- 60%;СОЭ- 18мм/ч.

26.10.01. Клинический анализ крови: er- 3.5*10/l; hb- 118 г/л; tr- 320; leu-

4.0*10/l; п-1%; л- 8%; с- 73%;СОЭ- 14мм/ч.

8.10.01. Биохимический анализ крови: об. Белок- 70г/л; Cr- 0.05ммоль/л; Ur-

2.4ммоль/л; Хл- 3.2ммоль/л; Тр- 2.1ммоль/л; Glu- 4.3ммоль/л; бил. Об.-

13.4ммоль/л; АСТ- 33Е/л; АЛТ- 15Е/л; Na- 140ммоль/л; Ca- 4.6ммоль/л.

9.10.01. УКДЛ: обнаружены LE- клетки и множество гиалиновых шаров.

9.10.01. Белковые фракции: альб.- 40.9%; L1-4.5%; L2- 10.7%; B- 12.8%;

гамма- 31%.

9.10.01. Ревматоидный фактор 1: 8

1. Комплемент 20.12 ед; циркулирующие иммунные комплексы 0.1

9.10.01. Антинуклеарный фактор 1: 32

9.10.01. Фракции иммуноглобулинов: А- 6.62%; М- 2.26%; G- 21.91%.

10.10.01. HbsAg не обнаружен.

12.10.01. HCVab не обнаружен.

23.10.01. Общий анализ мочи: Leu 1-2 в п/з; слизь +; бактерии +.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ

17.10.01. УЗИ: снижена эхогенность поджелудочной железы. Правый нефроптоз.

11.10.01. ЭхоКГ: камеры сердца не расширены, толщина и подвижность стенок

обычная. Глобальная функция ЛЖ не нарушена. Определяется незначительный

пролапс паруса передней митральной створки.

Доплер КТ: лоцируется тринкуспидальная регургитация 1ст. митральная

регургитация 1ст. Р в легочной артерии 21 мм.рт.ст.

9.10.01. ФГС: хронический поверхностный гастрит.

8.10.01. ЭКГ: признаки гипертрофии ЛЖ, органные нарушения внутри

желудочковой проводимости без ее замедления.

8.10.01. Комплексное исследование функции почек: Cr- 0.05ммоль/л; Ur-

2.4ммоль/л; К- 4.6; Na- 140; Cl- 105; неорг. Фосфаты- 1.25; осмолярность

Со++ 1.11; диурез 1700мл; мин. диурез 1.18мл; КФ 171.4мл; КР воды 99.3%;

суточной потери белка не выявлено.

10.10.01. Rg грудной клетки: легочные поля без очаговых изменений. С обеих

сторон синусы свободны. Сердце в поперечнике не увеличено. Увеличение

высоты ПЖ, верхушки. Аорта не изменена.

КОНСУЛЬТАЦИИ

10.10.01. Невролог: СКВ, церебральный (волчаночный) васкулит.

12.10.01. Окулист: OU- миопия слабой степени.

ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Принимая во внимание клиническую картину заболевания, которая представлена

кожными изменениями в виде макулопапулезными высыпаниями на лице (бабочка)

и на конечностях, нарастающих при фотосенсибилизации; изменения со стороны

суставов проявляются в виде артралгий, которые усиливаются при физической

нагрузке; выражены общие симптомы: слабость, интоксикация, повышение

температуры, следует предположить СКВ. Этот диагноз подтверждают данные

исследований: антинуклеарный фактор 1:32; циркулирующие иммунные комплексы

0.1; LE- клетки и множество гиалиновых шаров в крови; лейкопения; анемия.

Из an. Morbi можно сделать вывод о под остром течении болезни, а результаты

исследований свидетельствуют о высокой степени активности процесса. Также

по данным ФГС у больной хронический поверхностный гастрит; УЗИ выявляет

правосторонний нефроптоз.

Ds: Системная красная волчанка

под острого течения

высокой степени активности.

ТЕРАПИЯ

Учитывая под острое течение и высокую степень активности заболевания

больной показана сочетанная терапия гормонами и цитостатиками.

Р III

#

стол № 10

#

Cyclofosfani 200 mg

Sol. NaCl 0.9% 200.0 в/в капельно

#

Tab. Prednisoloni 5 mg

6 т утром

4т обед

2 т вечером

#

Sol. Glucosae 5% 200.0

Sol. KCl 10% 16.0

Sol. MgSO4 25% 16.0 в/в капельно

#

Кальций- Д3 1т*2р.

#

Tab. Ranitidini 150mg 1т*2р

#

tab. Curantili 25mg 1т*3р

ДНЕВНИК КУРАЦИИ

| |Дневник курации |Назначения: |

|30.10.|Состояние удовлетворительное, |Р III |

| |жалобы на боли в суставах |# |

| |ноющего характера, усиливающиеся|стол № 10 |

| |при физ. нагрузке. |# |

| |АД 120/80. Пульс 72 удара в |Cyclofosfani 200 mg |

| |минуту удовлетворительного |Sol. NaCl 0.9% 200.0 |

| |наполнения. Кожные покровы |в/в капельно |

| |обычного цвета. Тоны сердца |# |

| |ясные. Живот мягкий, |Tab. Prednisoloni 5 |

| |безболезненный. Дыхание жесткое,|mg |

| |хрипов нет. |6 т утром |

| | |4т обед |

| | |2 т вечером |

| | |# |

| | |Sol. Glucosae 5% |

| | |200.0 |

| | |Sol. KCl 10% 16.0 |

| | |Sol. MgSO4 25% 16.0 |

| | |в/в капельно |

| | |# |

| | |Кальций- Д3 1т*2р. |

| | |# |

| | |Tab. Ranitidini 150mg|

| | |1т*2р |

| | |# |

| | |tab. Curantili 25mg |

| | |1т*3р |

| | | |

|31.10.|Состояние удовлетворительное, |Cyclofosfani 200 mg |

| |жалобы на головную боль. |Sol. NaCl 0.9% 200.0 |

| |АД 120/70. Пульс 82 удара в |в/в капельно |

| |минуту удовлетворительного |# |

| |наполнения. При аускультации: |Tab. Prednisoloni 5 |

| |тоны сердца ясные, шумов нет. |mg |

| |Живот мягкий, безболезненный. |6 т утром |

| |Дыхание жесткое, хрипов нет. |4т обед |

| | |2 т вечером |

| | |# |

| | |Sol. Glucosae 5% |

| | |200.0 |

| | |Sol. KCl 10% 16.0 |

| | |Sol. MgSO4 25% 16.0 |

| | |в/в капельно |

| | |# |

| | |Кальций- Д3 1т*2р. |

| | |# |

| | |Tab. Ranitidini 150mg|

| | |1т*2р |

| | |# |

| | |tab. Curantili 25mg |

| | |1т*3р |

| | | |

|5.11. |Больная на выходные уезжала |Cyclofosfani 200 mg |

| |домой. Опять появились боли в |Sol. NaCl 0.9% 200.0 |

| |суставах ног связанные с |в/в капельно |

| |ходьбой. Высыпания на теле |# |

| |исчезли, остались только на |Tab. Prednisoloni 5 |

| |скулах. АД 120/70. Пульс 82 |mg |

| |удара в минуту |6 т утром |

| |удовлетворительного наполнения. |4т обед |

| |При аускультации: тоны сердца |2 т вечером |

| |ясные, шумов нет. Живот мягкий, |# |

| |безболезненный. Дыхание жесткое,|Sol. Glucosae 5% |

| |хрипов нет. |200.0 |

| | |Sol. KCl 10% 16.0 |

| | |Sol. MgSO4 25% 16.0 |

| | |в/в капельно |

| | |# |

| | |Кальций- Д3 1т*2р. |

| | |# |

| | |Tab. Ranitidini 150mg|

| | |1т*2р |

| | |# |

| | |tab. Curantili 25mg |

| | |1т*3р |

| | | |

|6.11. |Состояние удовлетворительное, |Cyclofosfani 200 mg |

| |жалоб нет. |Sol. NaCl 0.9% 200.0 |

| |АД 110/80. Пульс 75 удара в |в/в капельно |

| |минуту удовлетворительного |# |

| |наполнения. Кожные покровы |Tab. Prednisoloni 5 |

| |обычного цвета. Тоны сердца |mg |

| |ясные. Живот мягкий, |6 т утром |

| |безболезненный. Дыхание |4т обед |

| |везикулярное, хрипов нет. |2 т вечером |

| | |# |

| | |Sol. Glucosae 5% |

| | |200.0 |

| | |Sol. KCl 10% 16.0 |

| | |Sol. MgSO4 25% 16.0 |

| | |в/в капельно |

| | |# |

| | |Кальций- Д3 1т*2р. |

| | |# |

| | |Tab. Ranitidini 150mg|

| | |1т*2р |

| | |# |

| | |tab. Curantili 25mg |

| | |1т*3р |

| | | |

|8.11. |Состояние удовлетворительное, |Cyclofosfani 200 mg |

| |жалоб нет. |Sol. NaCl 0.9% 200.0 |

| |АД 110/80. Пульс 75 удара в |в/в капельно |

| |минуту удовлетворительного |# |

| |наполнения. Кожные покровы |Tab. Prednisoloni 5 |

| |обычного цвета. Тоны сердца |mg |

| |ясные. Живот мягкий, |6 т утром |

| |безболезненный. Дыхание |4т обед |

| |везикулярное, хрипов нет. |2 т вечером |

| |Планируется снижение доз |# |

| |преднизолона. |Sol. Glucosae 5% |

| | |200.0 |

| | |Sol. KCl 10% 16.0 |

| | |Sol. MgSO4 25% 16.0 |

| | |в/в капельно |

| | |# |

| | |Кальций- Д3 1т*2р. |

| | |# |

| | |Tab. Ranitidini 150mg|

| | |1т*2р |

| | |# |

| | |tab. Curantili 25mg |

| | |1т*3р |

ЭПИКРИЗ

Торицина Вера Павловна, 38 лет год страдает СКВ. Первое проявление

заболевания в октябре 2000 г, когда у больной впервые появились боли в

крупных и мелких суставах летучего характера, которые уменьшали объем

движения суставов. Также температура тела повышалась до 37,5С, нарастала

слабость и утомляемость, увеличились шейные лимфатические узлы. Рецидив

произошел в январе 2001 г. (боли в суставах сильные, больная не могла

встать. Отек коленных суставов и суставов кистей. Температура тела до 38С,

увеличение шейных лимфатических узлов). Следующее и настоящее обострение в

сентября возобновились боли в суставах летучего характера, температура до

38С, появились пятна на лице в форме «бабочки», пальцах ног и рук,

усиливающиеся при фото сенсибилизации. Постепенно нарастали слабость и

утомляемость. Больная обратилась в поликлинику 31, где был поставлен

диагноз: системная красная волчанка и выдано направление на госпитализацию.

5. 10. 2001 г. поступила на 1 т. о. СПбГМУ им.

Акад. И. П. Павлова. За время пребывания в стационаре были проведены

исследования (антинуклеарный фактор 1:2; циркулирующие иммунные комплексы

0.10; в крови обнаружены клетки системной красной волчанки и множество

гиалиновых шаров. На ФГС- хронический поверхностный гастрит. Осмотр

невролога: церебральный (волчаночный) васкулит), которые позволили

подтвердить и уточнить Ds:

Системная красная волчанка

подострого течения

высокой степени активности.

Учитывая подострое течение и высокую степень активности заболевания больной

показана сочетанная терапия гормонами и цитостатиками.

Cyclofosfani 200 mg

Sol. NaCl 0.9% 200.0 в/в капельно

#

Tab. Prednisoloni 5 mg

6 т утром

4т обед

2 т вечером

#

Sol. Glucosae 5% 200.0

Sol. KCl 10% 16.0

Sol. MgSO4 25% 16.0 в/в капельно

#

Кальций- Д3 1т*2р.

#

Tab. Ranitidini 150mg 1т*2р

#

tab. Curantili 25mg 1т*3р

На фоне данного лечения температура снизилась, слабость и утомляемость

стали меньше беспокоить, пятна уменьшаются в диаметре и бледнеют. Прибавка

в весе на 4 кг. Планируется снижение доз преднизолона.

ПРОГНОЗ

Учитывая то, что у больной нет системного поражения внутренних органов

прогноз заболевания можно считать благоприятным.

рефераты Рекомендуем рефератырефераты

     
Рефераты @2011