Профилактика и лечебная медицина при спаечной болезни

Ульяновский государственный университет

Институт права и государственной службы

Юридический факультет

ПРОФИЛАКТИКА

И ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА ПРИ СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ

Реферат

студента группы Ю-35

КЛЯЧКИНА АНДРЕЯ

Ульяновск - 1998

СИМПТОМЫ СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ

В последние 40 лет продолжается рост контингента больных со спаечной

болезнью, обусловленный ежегодным увеличением количества оперированных на

органах брюшной полости.

В международной статистической классификации болезней, принятой в

настоящее время в нашей стране, диагноза «спаечная болезнь» нет. Согласно

перечня, имеются следующие нозологические единицы: брюшные спайки, спайки с

кишечной непроходимостью, спайки женского таза, мужского таза, кишечника,

желудка и др.

В нашей стране в медицинской практике используют термин «спаечная

болезнь», подразумевая под этим синдром, обусловленный наличием спаек в

брюшной полости, образовавшихся вследствие различных причин, и

характеризующийся частыми приступами относительной кишечной непроходимости.

Практика показывает, что при спаечной болезни развиваются самые

разнообразные симптомокомплексы, включая болевой синдром, дисфункцию

органов, спаечную непроходимость.

Классификация симптомокомплексов при спаечной болезни:

|Клинические |Особенности |

|проявления | |

|Болевой синдром с |Спайки и сращения |

|дисфункцией |локализуются в любой области|

|органов без |брюшной полости: в зоне |

|приступов |желудка, желчного пузыря, |

|непроходимости |двенадцатиперстной, тонкой и|

| |толстой кишок; сращения |

| |большого сальника с |

| |париетальной брюшиной, с |

| |тонкой кишкой и ее |

| |брыжейкой, с органами малого|

| |таза; сращение в зоне |

| |илеоцекального угла. Спайки |

| |вызывают деформацию |

| |соответствующих органов, |

| |сдавление привратника или |

| |двенадцатиперстной кишки, |

| |подтягивание их к печени. |

| |Иногда в эпигастральной или |

| |в правой подвздошной области|

| |имеет конгломерат спаек |

|Острая |Спайками, как одиночными, |

|спаечно-динамическ|так и множественными (в том |

|ая непроходимость |числе и плоскостными), |

|(первый приступ) |поражена преимущественно |

| |тонкая кишка (иногда |

| |толстая), вызывая |

| |многочисленные деформации |

| |кишечной трубки, без или с |

| |небольшим сужением ее |

| |просвета. |

|Рецидивирующая |То же; как правило, на |

|спаечная |протяжении тонкой кишки в |

|непроходимость |результате ее деформации |

|(повторные |имеется нарушение |

|приступы) |футлярности органа, сужение |

| |просвета. Выше места сужения|

| |имеется дилатация тонкой |

| |кишки |

|Обтурационная |Спайкой (тяжем) полностью |

|спаечная |или частично пережат просвет|

|непроходимость |тонкой (реже толстой) кишки.|

| |Спайками могут быть |

| |деформированы петли тонкой |

| |(редко толстой) кишки с |

| |перегибом ее под острым |

| |углом по поперечной или по |

| |продольной оси, с |

| |гофрированием, с |

| |образованием шпор, |

| |суживающих или перекрывающих|

| |ее просвет. Реже бывает |

| |сдавление (компрессия) |

| |просвета извне |

| |спаечно-воспалительным |

| |инфильтратом. Выше |

| |обструкции происходит |

| |расширение кишки и желудка, |

| |ниже препятствия — кишка в |

| |спавшемся состоянии. |

| |Брыжейка кишки не сдавлена. |

| |На месте сдавления тяжем |

| |иногда бывает очаговый |

| |некроз стенки кишки или |

| |странгуляционная борозда. |

| |Очаговые некрозы вследствие |

| |нарушения микроциркуляции и |

| |присоединения воспаления в |

| |приводящих петлях возникают |

| |поздно |

|Странгуляционная |В окне, образованном |

|спаечная |сращениями, пережата одна |

|непроходимость с |или несколько кишечных |

|нарушением |петель вместе с их |

|кровообращения в |брыжейкой. На фоне спаек |

|брыжейке и |может наступить заворот |

|кишечной петле |одной или нескольких петель |

| |тонкой (редко толстой) |

| |кишки. В брыжейке пережаты |

| |кровеносные сосуды, а также |

| |нервы. Иногда спайкой |

| |(тяжем) сдавлена одна |

| |брыжейка без пережатия |

| |просвета кишки. При сильном |

| |сдавлении нарушается не |

| |только венозный, но и |

| |артериальный кровоток. В |

| |этих случаях быстро, в |

| |течение нескольких часов, |

| |наступает некроз ущемленной |

| |петли. |

Разделение клинических проявлений у больных с брюшными сращениями на

болевой синдром и кишечную непроходимость в определенной степени

относительно. Заболевание может начаться с болевого синдрома, а в

дальнейшем присоединяется спаечная кишечная непроходимость. При анализе

выявлены следующие соотношения клинических симптомокомплексов у больных со

спайками брюшной полости.

|Симптомокомплекс |Абс. |% |

| |число | |

|Болевой синдром с нарушением |182 |32,9% |

|функций или морфологии органов | | |

|Рецидивирующая спаечная |135 |24,3% |

|непроходимость кишечника | | |

|Острая спаечно-динамическая |102 |18,3% |

|непроходимость кишечника | | |

|Обтурационная спаечная |90 |16,2% |

|непроходимость кишечника | | |

|Странгуляционная спаечная |46 |8,3% |

|непроходимость кишечника | | |

|Всего: |555 |100% |

Анализ клинических наблюдений и архивного материала, проведенный Р.М.

Женчевским, показал следующее соотношение больных — носителей спаек брюшной

полости по этиологическому принципу. Послеоперационные сращения составили

86,5% (449) случаев всей спаечной патологии, сращения воспалительного

происхождения — 12,3% (64), травматические сращения — 0,38% (2) и

врожденные сращения — 0,78% (4).

Характер заболевания и травматичность хирургического вмешательства играют

важную роль в степени выраженности послеоперационных спаек брюшной полости.

Кроме того, важную роль играют иммунобиологические изменения в организме

больного.

Большая часть людей является носителями спаек, которые не проявляются

какой-либо клиникой. У части больных возникает та или иная симптоматика.

Тонкие механизмы возникновения клинической симптоматики остаются не вполне

ясными.

В возникновении клинической симптоматики имеет значение тип нервной

деятельности человека, порог болевой чувствительности, патоморфологические

факторы: локализация сращений в брюшной полости, наличие хронического

воспалительного процесса в сращениях и в системе желудочно-кишечных

гормонов, которые регулируют функцию кишечного тракта, в частности

перистальтическую.

Классически (с первых лет изучения проблемы «спаечная болезнь»)

считалось, что клиническая картина заболевания связана с самими сращениями.

Предрасполагающим фактором в возникновении непроходимости кишечника

являются наличие спаек и постепенно нарастающие патоморфологические

изменения в кишечных петлях.

Разрешающими факторами (пусковой толчок) являются неблагоприятные условия

внешней среды: физическое перенапряжение, нарушение диеты (употребление

грубой пищи, переедание), развитие кишечной инфекции (энтерит) и др. На

фоне предрасполагающих факторов разрешающий момент вызывает усиление или

извращение перистальтики и приводит к декомпенсации функции кишечника и

появлению приступа механической спаечной или рецидиву спаечно-динамической

непроходимости кишечника.

Другой механизм в развитии непроходимости наблюдается при ранней

послеоперационной спаечной непроходимости, которая возникает на фоне

перитонита в первые 21-25 дней после операции. В данной ситуации у большей

части больных, во-первых, не имеется старых, ранее сформировавшихся спаек,

во-вторых, термин «спаечная непроходимость» применим здесь условно, так как

образовавшиеся фибринозные наложения и плоскостное слипание петель

кишечника еще не успели организоваться в соединительную ткань.

Болевой синдром с нарушением функции органов брюшной полости — самое

частое клиническое проявление спаек брюшной полости. Основная масса больных

с этой патологией лечится в поликлиниках, терапевтических отделениях и в

санаторно-курортных учреждениях.

Интенсивность болей колеблется в широких пределах — от умеренных до резко

выраженных колик. Боли часто бывают постоянными, тянущими, ноющими, могут

вызывать чувство жжения. Типичным считается усиление болей при тряске, при

повороте в кровати на сторону, противоположную локализации спаек, после

приема пищи. Локализация болей зависит от расположения спаек. При

выраженных приступообразных или схваткообразных болях больные мечутся в

кровати, принимают вынужденную позу. Возникновение сильных болей может

сопровождаться урчанием в животе, рвотой, чувством неотхождения газов и др.

Можно выделить следующие группы клинических симптомокомплексов:

1. Болевой синдром, сопровождающийся дискинезией тонкой кишки. Самая

многочисленная группа.

2. Эпигастральный синдром — при наличии сращений в эпигастральной области,

вызывающих нарушение функции желудка.

3. Перидуодениты — при сращениях, локализующихся по ходу

двенадцатиперстной кишки и желчных путей, вызывающих вторичный

дуоденостаз, дискинезию желчных путей, холестаз, острую дуоденальную

непроходимость.

4. Синдром натянутого сальника — при сращении дистальной части большого

сальника.

5. Синдром терминальной петли — при сращениях и рубцовом процессе стенки

терминального отдела подвздошной кишки и ее брыжейки (хронический

мезоилеит), приводящих к деформации и дискинезии тонкой кишки.

6. Периколиты — при сращениях, локализующихся преимущественно по ходу

толстой кишки и вызывающие ее деформацию и нарушение функции.

7. Спайки брюшной полости и кишечные свищи.

8. Абдоминальный криз — при спайках брюшной полости с ложной клинической

картиной «острого живота».

9. Хроническая гипотония желудочно-кишечного тракта (синдром «большого

живота»).

10. Спайки брюшной полости и послеоперационные грыжи живота.

После операции на органах брюшной полости у большей части больных

остается спаечный процесс.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ СПАЕК

Мероприятия по предупреждению послеоперационных спаек условно разделяются

на три группы: предохранительные меры во время операции, в том числе

перитонизация дефектов брюшины; введение лекарственных препаратов и

растворов в конце операции и в последующие дни с целью предупреждения

послеоперационного спаечного процесса; своевременное восстановление

перистальтики в послеоперационном периоде.

В настоящее время следует различать следующие методы лечения:

консервативный, чисто оперативный и оперативное вмешательство в сочетании с

противорецидивным лечением в ближайшем послеоперационном периоде.

На фоне спаечного процесса в брюшной полости возникает множество

разнообразных симптомокомплексов: от умеренно выраженного болевого синдрома

до возникновения тяжелых приступов спаечной непроходимости. Ориентация

преимущественно на консервативное лечение приводит к увеличению летальности

и числа тяжелых инвалидов с рецидивирующей непроходимостью кишечника.

До недавнего времени существовало правило: применять по мере возможности

консервативную терапию, а к операции прибегать только по жизненным

показаниям. Накопленный практический опыт свидетельствует, что

консервативное лечение обычно носит симптоматический характер, вызывает

временное улучшение, но не приводит к рассасыванию имеющихся сращений. При

умеренно выраженных болевых синдромах оно бывает адекватным, но его нельзя

противопоставлять оперативному лечению.

Обнадеживающие результаты экспериментов по использованию пролонгированных

ферментов и клинический опыт последних лет показывают, что оперативный

метод в сочетании с противорецидивным лечением начинает занимать важное

место в лечении больных со сращениями брюшной полости.

Наиболее часто послеоперационные спайки возникают именно в зоне

послеоперационного рубца. Важен также подбор шовного материала. Наиболее

выраженную воспалительную реакцию тканей вызывают оставляемые в брюшной

полости кетгутовые лигатуры. Это связано, во-первых, с тем, что кетгут

пропитан йодом и йодидом калия, во-вторых, он может давать аллергическую

воспалительную реакцию и приводить к возникновению инфильтратов и спаек.

Наиболее инертны и приемлемы современные шовные материалы из полимеров.

Консервативное лечение показано при наличии умеренно выраженного болевого

синдрома, сочетаний болей с дисфункцией одного из органов брюшной полости

при сращениях брюшной полости, сочетающихся с хроническим рубцующимся

мезоилеитом или мезосигмоидитом, при редких кишечных коликах и редко

повторяющихся приступах спаечной непроходимости. Кроме того, комплекс

консервативного лечения следует проводить при абдоминальных кризах на фоне

спаек, приступах спаечно-динамической непроходимости и при возникшей

хронической гипертонии кишечного тракта.

Необходимо подчеркнуть, что у некоторых больных затруднительно сразу

выбрать метод лечения. Это касается прежде всего больных с выраженным

болевым синдромом и редко повторяющимися приступами рецидивирующей спаечной

непроходимости кишечника. В таких случаях вначале целесообразно провести

консервативное лечение.

Из терапевтических методов лечения наиболее часто использовали различного

рода тепловые процедуры: грязелечение, парафиновые и озокеритовые

аппликации, лепешки из глины. Применяли также различные методы

электролечения: электрофорез новокаина, папаверина, иодида калия, ихтиола,

а также диатермию, коротковолновую терапию, рентгенотерапию. Чаще других

применяли электрофорез йодида калия и лидазы.

В последующие годы для лечения больных со спайками стали применять УЗ-

терапию и воздействие ультразвука с лечебной грязью.

РЕАБИЛИТАЦИЯ

После выписки из стационара об окончательном результате проведенного

лечения можно судить через несколько лет. В связи с этим больные со

спаечной болезнью подлежат диспансерному наблюдению участкового терапевта и

хирурга поликлиники. После окончания лечения и выписки на работу ряд

больных нуждается во временном переводе на облегченный труд сроком на 3—6

мес. Повторные осмотры в течение первого года проводят через 2—3 мес.

Выясняют субъективное состояние, физикально исключают возможное появление

инфильтратов, конгломератов кишечных петель, выясняют функцию желудочно-

кишечного тракта. В первые 2—3 мес. После выписки больной должен соблюдать

диету с исключением из рациона винограда, кукурузы и другой грубой и острой

пищи. В дальнейшем диету постепенно расширяют, индивидуально подбирают

приемлемые блюда и продукты. Основной принцип режима питания — не

употреблять одномоментно большой массы пищевых продуктов. Дневной рацион

блюд распределяют на 4—5-разовый прием.

Если спаечный процесс брюшной полости имел системный характер и занимал

всю или значительную часть брюшной полости или же имелись очаги

хронического воспалительного процесса, необходимо проводить повторные

реабилитационные курсы лечения, заключающиеся в проведении электрофореза

трипсина в сочетании с биостимуляторами. Такие курсы лечения проводят в

профилактории, поликлинике через 1-2 мес. после выписки, а если возникает

необходимость — повторяют еще раз через 6 мес. Нормализация показателей

крови, концентрации фибриногена и сиаловых кислот свидетельствует о

затухании хронического перитонита.

Наличие сопутствующих заболеваний требует проведения соответствующего

комплексного лечения с привлечением специалистов. Важное место в

реабилитации больных должно занять санаторно-курортное лечение. Его

необходимо проводить в первую очередь больным с сопутствующими

заболеваниями. Курортное лечение желательно проводить в ранние сроки

преимущественно в санаториях гастроэнтерологического профиля (Ессентуки,

Железноводск, Трускавец и др.). Лечение сопутствующих заболеваний нередко

приводит к окончательному выздоровлению.

ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА

В комплексе реабилитационных мероприятий очень важное место занимает

лечебная гимнастика и своевременная активизация физической подвижности

выписанных больных. Гимнастические упражнения проводят с целью укрепления

брюшного пресса, поднятия тонуса мускулатуры полых внутрибрюшных органов и

улучшения в них микроциркуляции. Для этого подбирают упражнения,

сопровождающиеся сокращениями мышц живота и значительными перепадами

внутрибрюшного давления — упражнения лежа, волевые сокращения мышц брюшного

пресса с глубоким брюшно-диафрагмальным дыханием. К комплексу

гимнастических упражнений добавляют массаж брюшной стенки. Рационально

сочетание гимнастических упражнений с одновременным самомассажем брюшной

стенки.

Спаечный процесс брюшной полости может отягощать течение болезней

резецированного желудка. Реабилитация этих больных бывает особенно сложной.

Комплексную терапию им следует проводить в стационаре

гастроэнтерологического профиля, а затем в санатории. Им индивидуально

подбирают диету, медикаментозную терапию. Этих больных часто приходится

переводить на инвалидность.

Отдельную группу составляют лица, у которых заболевание возникло на фоне

патологии центральной нервной системы (шизофрения, эпилепсия, сегментарное

выпадение иннервации в связи с патологией спинного мозга). В реабилитации

этих больных активное участие должен принимать невропатолог. Восстановление

проведения импульсов по проводящим путям спинного мозга и регулирующей

функции вегетативной нервной системы может способствовать восстановлению

активной функции внутрибрюшных органов. Многократные операции, привыкание к

наркотическим средствам, нарушают функцию как вегетативной нервной системы,

так и желудочно-кишечных гормонов. Только длительная консервативная терапия

в сочетании с диетой постепенно восстанавливает функцию кишечного тракта.

Комплекс упражнений лечебной гимнастики для больных со спаечной болезнью

в период реабилитации.

1. Лежа на спине, руки на животе, выполнять брюшно-диафрагмальное дыхание:

во время вдоха предельно выпячивать переднюю брюшную стенку, во время

выдоха — втягивать, придавливая сверху кистями.

1. Лежа на спине, руки вдоль туловища. На выдохе сгибать ноги в

тазобедренных суставах. На вдохе — разгибать до исходного положения.

1. Лежа на спине. На выдохе подтянуть ноги к животу, обнять их руками. На

вдохе — разогнуть в исходное положение.

1. Лежа на спине. На выдохе согнуть обе ноги и без помощи рук подтянуть их

к груди. На вдохе — вернуться в исходное положение.

1. Лежа на спине завести руки под голову, согнуть ноги в коленях. На

выдохе пытаться сесть, на вдохе — вернуться в исходное положение.

1. Лежа на спине согнуть ноги в коленях, руки вдоль туловища. На выдохе

приподнимать таз, втягивать живот. На вдохе — вернуться в исходное

положение.

1. Лежа на спине, руки под голову, ноги прямые. На выдохе пытаться сесть.

На вдохе — вернуться в исходное положение.

1. Лежа на спине, руки разведены в стороны, ноги подтянуты и согнуты в

коленях. На выдохе дважды наклонять согнутые ноги влево. На вдохе —

вернуться в исходное положение. То же в правую сторону.

1. Лежа на спине, руки вдоль туловища. На выдохе сесть. На вдохе вернуться

в исходное положение.

1. Сидя на стуле. На вдохе развести руки в стороны. На выдохе обхватить

руками колено и подтянуть его к животу.

1. Сидя на стуле, выполнять брюшно-диафрагмальное дыхание. На вдохе

выпячивать брюшную стенку. На выдохе — глубоко втягивать ее, производя

массирующее движение кистями рук справа налево.

1. Стоя, руки вперед. Поочередно сгибать ноги в тазобедренных суставах, не

сгибая в коленных.

ЛИТЕРАТУРА

1. Блинов Н.И. Спаечная болезнь, ее профилактика и лечение. Л., Медицина,

1968. - 168 с.

2. Женчевский Р.А. Спаечная болезнь. М., Медицина,1989. - 192 с.

3. Торопов Ю.Ю. Отдаленные результаты оперативного лечения острой спаечной

непроходимости // Хирургия, 1978, №3.- с. 55-59

4. Хамдаков Х.Х., Сабиров Б.У. Лечение спаечной непроходимости // Хирургия,

1981,№8.- с. 27-29

5. Чухриенко Д.П. Спаечная болезнь. К., Здоровье, 1972. - 215 с.