Поясничная область и забрюшинное пространство

Поясничная область и забрюшинное пространство.

Забрюшинное пространство – это часть полости живота находящаяся между

париетальным листком брюшины и стенкой брюшной полости.

Топография поясничной области.

Границы поясничной области:

верхняя – 12 ребро;

нижняя – крылья подвздошных костей;

наружная – вертикальная линия от конца 11 ребра к подвздошному гребню

(линия Лесгафта).

Границы забрюшинного пространства:

спереди – пристеночный листок серозной оболочки полостти брюшины с

принадлежащими ей органами;

сзади – задняя стенка полости живота, частью которой является

поясничная область.

Слои, образующие поясничную область, на поперечном срезе (сзади

наперед):

1. кожа (плотная, малоподвижная, покрыта небольшим количеством волос);

2. подкожно-жировая клетчатка;

3. поверхностная фасция;

4. пояснично-ягодичная жировая подушка (находится только в нижнем

отделе поясничной области);

5. собственная фасция;

6. поверхностный листок fascia toracolumbalis;

7. Мышцы поясничного отдела:

а. Медиальная группа мышц: m. erector spinae, с покрывающим ее

изнутри глубоким листком fascia toracolumbalis; кпереди от

глубокого листка fascia toracolumbalis располагаются m. quadratus

lumborum и m. psoas major;

б. Латеральная группа мышц: m. latissimus dorsi, m. obliquus

abdominis externus – поверхностный слой мышц, m. obliquus abdominis

internus, m. serratus posterior inferior – глубокий слой мышц.

Позади всех мышц латеральной группы проходит апоневроз поперечной

мышцы живота, который является продолжение глубокого листка fascia

toracolumbalis;

8. fascia endoabdominalis, выстилающая изнутри m. quadratus lumborum и

m. psoas major;

9. позадибрюшинная клетчатка - textus cellulosus retroperitonealis;

10. fascia retrorenalis;

11. паранефрон – распространяется на мочеточники – paraureterici и

надпочечники;

12. fascia prerenalis;

13. paracolon - между fascia Toldti и fascia prerenalis;

14. фасция Тольдта – тонкая, позволяет при необходимости легко

отсепоровать заднюю поверхность восходящей и нисходящей ободочной

кишки от забрюшинной клетчатки.

Слабые места поясничной области:

1. Поясничный треугольник (треугольник Пети), образуется в месте

расхождения краев широчайшей мышцы спины и наружной косой мышцы

живота. Границы треугольника:

медиальная – широчайшая мышца спины;

латеральная – наружная косая мышца живота;

нижняя – подвздошная кость;

дно треугольника – внутренняя косая мышца живота.

Практическое значение треугольника заключается в том, что сюда могут

проникать гнойники забрюшинной клетчатки и очень редко в этом месте выходят

поясничные грыжи.

2. Spatium lumbale – треугольник или ромб Лесгафта-Грюмвельда,

образуется между верхним краем внутренней косой мышцы живота и

нижним краем задне-нижней зубчатой мышцы. Границы:

верхняя – нижний край зубчатой мышцы (иногда в образовании

верхнего края участвует XII ребро, тогда пространство имеет форму

ромба);

нижняя – задний край внутренней косой мышцы живота;

медиальная – латеральный край разгибателя спины;

дно – апоневроз поперечной мышцы живота;

В треугольник Лесгафта-Грюнфельда нередко выходят гнойники забрюшинной

клетчатки, чему способствует отверстие в апоневрозе поперечной мышцы живота

через которое проходят подреберные сосуды и нерв.

В забрюшинной клетчатке располагаются следующие органы: почки,

мочеточники, поджелудочная железа, надпочечники; а также крупные сосуды:

аорта, нижняя полая вена, общие подвздошные артерии;

Почка.

Почки располагаются в поясничной области, с боков от позвоночника на

уровне XII грудного позвонка и I-II поясничных, причем левая достигает XI

позвонка. Функция почки - регуляция гомеостаза организма. Почка окружена

тремя оболочками: фиброзная капсула (плотно прилегает к паренхиме почки),

паранефрон (клетчатка), наружная капсула почки (образована забрюшинной

фасцией.

Аномалии развития почек и мочеточника.

1. Аплазия почек (агенезия) – врожденное отсутствие одной почки.

Диагносцируется от атрофии почки с помощью хромоцистоскопии, УЗИ почек,

радиоизотопного исследования, скенирования. Основной показатель Гетодов

треугольник, который образован двумя мочеточниками и мочеиспускательным

каналом; если есть только половина этого треугольника то это говорит об

агенезии и следовательно нельзя удалять вторую почку.

2. Врожденная дистрофия – врожденное нахождение почки на уровне таза. Для

диагносцирования от нефроптоза используют реновазографию – при птозе

сосуды длинные, а при врожденной дистрофии – короткие.

3. Подковообразная почка – почки срастаются нижними полюсами. Подлежит

операционному вмешательству, но если у почек общая лоханка или

мочеточники, то в этом случае подковообразная почка не подлежит операции.

4. Врожденный поликистоз – почка содержит множество мелких кист,

образующихся вследствие несрастания секреторного отдела нефрона с

экскреторным. Вскоре после рождения развивается тяжелая почечная

недостаточность и смертность составляет 70 %. Возможно операционное

вмешательство – прокол и опорожнение кист с депрессией почки.

5. Врожденное расширение мочеточника – за счет нервно-мышечного

недоразвития, в верхней части – мегалоуретер.

Аномалии развития сосудов забрюшинного пространства.

1. Врожденная аневризма почечной артерии. Развивается фибромускулярный

стеноз, требуется оперативное вмешательство.

2. Аномалии вен, в виде окружающих аорту сплетений спереди и сзади, вариант

впадения левой почечной вены в общую подвздошную или позадиаортальное

расположение почечной вены.

Паранефральная блокада по Вишневскому.

Показания:

1. почечная и печеночная колика;

2. динамическая кишечная непроходимость;

3. шок;

4. перитонит;

5. панкреатит;

6. облитерирующий эндартериит (за счет блокады шокогенных зон);

Противопоказания:

1. Непереносимость новокаина;

2. Заболевания сердечно-сосудистой системы (из-за повышения давления в

паранефроне сжимаются почечные артерии, что вызывает повышение АД).

Техника операции: в угол образованный 12 ребром и m. erector spinae вводят

иглу, как только игла попадает в околопочечную клетчатку теряется

сопротивление при ее введении и не будет обратного тока жидкости. Далее

через иглу закачивают 60-80 мл 0,25% раствора новокаина.

Операции на почках.

Оперативные доступы при операциях на органах забрюшинного

пространства:

1) По Федорову - от края m. erector spinae на уровне XII ребра, разрез

идет наискось вниз, а затем параллельно реберной дуге до края прямой

мышцы живота на уровне пупка. Этот доступ является черезбрюшинным и

используется при колебательных травмах почки, органов брюшной полости

и опущении почки. Недостатки: нельзя использовать при гнойных

процессах, т.к. при дренировании гной попадает в брюшную полость;

возможно пересечение межреберных нервов и сосудов, что приведет к

гипотрофии мышц передней брюшной стенки.

2) По Бергману – Израэлю – по биссектрисе угла между XII ребром и m.

erector spinae, косо вниз и вперед до передней подмышечной линии на 3-

4 см выше передне-верхней ости подвздошной кости и если необходимо

обнажить мочеточники разрез продолжают вперед параллельно паховой

связке. Достоинства: широта доступа, возможность работы на

мочеточнике, внебрюшинный доступ, хорошие условия дренирования,

сохранение подреберных и подвздошно-поясничных нервов.

Обезболивание при операциях на забрюшинном пространстве:

эндотрахеальный наркоз, паранефральная блокада, перидуральная анестезия.

Выбор анестезии зависит от состояния пациента.

1. Нефрэктомия – удаление почки.

Показания:

1) огнестрельные ранения с размозжением;

2) закрытые повреждения (разрывы с больим повреждением);

3) почечно-каменная болезнь с кальцификацией и пиелонефрозом;

4) гидронефроз;

5) туберкулез почки.

Противопоказания: отсутствие второй почки, подковообразная почка,

хроническая почечная недостаточность второй почки III степени.

Техника операции:

После выполнения разреза выделяют почку из жировой капсулы (сначала

заднюю поверхность, затем нижний полюс, переднюю поверхность и в конце

верхний полюс) и перевязывают и пересекают мочеточники: выделив мочеточник

накладывают на него две крепкие кетгутовые лигатуры и пересекают его между

ними, культи мочеточника обрабатывают йодом. Далее приступают к пересечению

сосудов: иглой Дешана подводят под каждый из сосудов по две кетгутовые

лигатуры на растоянии 1 см одна от другой и крепко завязывают сначала

артерию, а затем вену хирургическим узлом; не отрезая концов лигатур,

накладывают на оба сосуда ближе к воротам почки зажим Федорова и сосудистый

зажим; каждый из сосудов пересекают между зажимами и если сосуды оказались

завязанными надежно зажим удаляют, а затем отрезают концы лигатур и удаляют

почку. После удаления можно наложить еще одну общую лигатуру или раздельные

с прошиванием тканей.

2. Нефротомия.

Показания: фурункул почки или извлечение камней. Техника операции:

делают разрез по Бергману-Израэлю, ассистент зажимает пальцами почечную

ножку, выделяют почку из почечного ложа, вдоль латерального края почки

рассекают почку на протяжении 1,5-2 см извлекают камень или иссекают

фурункул, отпускают ножку и тут же накладывают несколько матрасных или

узловых швом хромированной кетгутовой ниткой. Швы не должны проникать в

ткань паренхимы глубже чем на 1 см. Почку укладывают на место и зашивают

рану.

3. Нефростомия – наложение почечного свища.

Показания: пиелонефрит, карбункул почки. Техника операции: после

обнажения почки, рассекают фиброзную капсулу, края которой подшивают

узловыми швами к краям почки. На обнаженном участке рассекают паренхиму до

лоханки и в отверстие вводят дренаж, который фиксируют кетгутовыми швами к

фиброзной капсуле почки. Дренаж выводят через задний угол раны.

4. Пиелотомия – рассечение лоханки для извлечения камней (главным образом

корраловидных).

Показания: мочевые камни, инородные тела расположенные в лоханке.

Техника операции: разрезом по Бергману-Израэлю обнажают почку, выделяют

почку из ложа и на заднюю стенку лоханки не прошивая ее насквозь

накладывают две шелковые держалки, между которыми лоханку рассекают в

сторону мочеточника и в сторону почки. Края разреза раздвигают маленькими

тупыми крючками лопаточками и извлекают карцангом из лоханки камень. Рану

зашивают хромированным кетгутом на круглой игле и линию шва укрепляют

подшиванием жировой ткани. Обязательно ставят дренаж, т.к. в первые дни

после операции через шов будет просачиваться моча.

Список литературы.

1. Г.Е. Островерхов и др. Оперативная хирургия и топографическая

анатомия. Курск, 1995 г.

2. Янсон Роберт М. Хирургия. Что и зачем делает хирург: подробное

описание 73 операций. Минск, 1998 г.

3. И.М. Матяшин, А.М. Глузман, Справочник хирургических операций.

Киев, 1979 г.