Перечень навыков врача-инфекциониста
• Основные практические навыки инфекциониста.
Забор материала для бактериологического исследования.
Бактериологические методы основаны на выделении микробов-возбудителей в
чистой культуре путем посевов материала, взятого от больного, на
искусственные питательные среды. Кроме того, имея, микроб-возбудитель в
чистой культуре, можно определять его чувствительность к антибиотикам и
химиопрепаратам.
Забор материала для бактериологических исследований должен
осуществляться до начала лечения этиотропными средствами, посев необходимо
производить немедленно после забора материала непосредственно у постели
больного. Если собранный материал нельзя направить в лабораторию, в него
добавляют консервирующую смесь. При отсутствии последней материал нужно
хранить в холодильнике при температуре +4. °С или на льду.
Посев крови лучше всего делать в начальном периоде болезни или в
разгаре, сразу после озноба (наиболее выраженная бактериемия). Посев крови
производится на жидкие питательные среды — сахарный, сывороточный, желчный
бульон и др. Состав среды выбирается в зависимости от биологических
особенностей возбудителя предполагаемой у больного инфекции. Чтобы избежать
влияния бактерицидных свойств крови, ее необходимо разводить большим
количеством среды, примерно в отношении 1:10. Обычно берут 10— 20 мл крови
и засевают в колбу, содержащую 90— 180 мл среды. Переливать кровь из шприца
в колбу надо над пламенем спиртовки, предварительно сняв иглу. Колбу с
посевом направляют в лабораторию, а вечером и ночью помещают в термостат.
При отсутствии питательной среды кровь собирают в стерильную пробирку с
соблюдением таких же правил.
Посевы испражнений производятся при кишечных инфекциях (брюшной тиф,
паратифы А и В, дизентерия, сальмонеллезы, эшерихиозы и др.), а также когда
возникает подозрение на кишечные инфекции или имеются признаки поражения
желудочно-кишечного тракта.
Забор испражнений (2—3 г) производится стерильным деревянным шпателем
или стеклянной палочкой из судна, горшка, специального лотка, а также
непосредственно из прямой кишки с помощью ватных тампонов, металлических
петель или через трубку ректоскопа. В судне или горшке не должно оставаться
следов дезинфицирующего средства, для чего их необходимо тщательно промыть
горячей водой. Нужно стремиться взять слизь, гной, фибринные пленки,
избегая примеси крови в связи с ее бактерицидным действием. Забор материала
из прямой кишки не зависит от числа дефекаций и может быть сделан в любой
момент. Для забора материала петлей (тампоном) больного просят лечь на бок
с приведенными к животу бедрами и ладонями развести ягодицы. Петля
осторожным движением вводится в задний проход на глубину 5—6 см и также
осторожно вынимается. Затем петля помещается в стерильную пробирку и
направляется в лабораторию. Лучше всего сразу же сделать посев материала на
питательную среду.
Мочу (20—30 мл) собирают в стерильную, плотно закрывающуюся посуду при
помощи стерильного катетера после предварительного обмывания половых
органов с мылом и ополаскивания их стерильным физиологическим раствором. У
мужчин допустим сбор мочи при естественном мочеиспускании после туалета
наружных половых органов (для посева используется вторая порция мочи).
Желчь (10—20 мл) забирается во время дуоденального зондирования. В
отдельные стерильные пробирки собирают все три порции желчи (А, В и С).
Конец зонда предварительно обрабатывают спиртом, затем после выделения 1—2
мл желчи (не используется для исследования) наполняют пробирки
непосредственно через зонд или с помощью стерильного шприца. При наличии
кислой реакции (примеси желудочного сока), хлопьев, белесоватого оттенка
жидкости материал считается непригодным.
Промывные воды желудка (20—50 мл) собираются в стерильные банки после
промывания желудка кипяченой водой без добавления натрия гидрокарбоната,
калия перманганата и др.
Взятие мазков из зева и носа, смывов из носоглотки. Посевы слизи из
зева производятся при дифтерии, менингококковой инфекции, ангине, острых
респираторных вирусных заболеваниях, коклюше и других инфекциях. Тампон, с
помощью которого забирается материал, должен быть заранее простеризован в
лаборатории. Обычно ватный или марлевый тампон навертывается на деревянную
палочку или проволоку из нержавеющего материала и опускается в пробирку.
Мазок из зева берут натощак или не ранее 2 ч после полоскания, питья
либо еды под визуальным контролем с использованием шпателя, как при осмотре
зева, не касаясь тампоном слизистых оболочек рта, языка, 30 зубов. Корень
языка придавливают книзу и кпереди шпателем, держа его левой рукой, а
правой рукой осторожно вводят в ротовую полость тампон и снимают налет.
Лучше всего снять налет или слизь на границе пораженного участка, где
возбудителей больше, чем в других местах.
Перед взятием слизи из носа необходимо предварительно очистить нос
(предложить больному высморкаться) сухим ватным фитилем и удалить корки.
Тампон вводят в каждую ноздрю, плотно прикасаясь всеми сторонами его к
стенкам и перегородке носа. Полученный материал с тампона немедленно
высевается на соответствующие плотные питательные среды, а также наносится
на предметное стекло, обводится стеклографом, подсушивается и направляется
в лабораторию для микроскопического исследования.
Забор материала для риноцитологического исследования производится
следующим способом. Небольшой ватный тампон на деревянной палочке,
увлажненный физиологическим раствором, вводят в носовой ход на глубину 2—3
см, слегка прижимая всеми сторонами к слизистой оболочке нижней носовой
раковины. Затем с тампона делаются отпечатки на чистом, обезжиренном эфиром
предметном стекле. Границы отпечатков обводятся стеклографом. Отпечатки
подсушиваются и направляются в лабораторию, где после специальной окраски
при микроскопии в них определяются клеточный состав и характер
внутриклеточных включений.
Мазки-отпечатки слизистой носа можно приготовить также на специальных
пластинках из стекла или плексигласа. Пластинки должны иметь длину 70— 80
мм, ширину 5—6 мм, толщину 2—2,5 мм, закругленные и хорошо отшлифованные
края. После обработки пластинки эфиром ее вводят в носовой ход на глубину
2—3 см, слегка прижимая к носовой перегородке. Выводят пластинку наружу
также по носовой перегородке, стараясь не смазать отпечаток. Границы
отпечатка отмечают стеклографом, подсушивают и направляют в лабораторию для
дальнейшего исследования.
Для иммунофлюоресцентной диагностики (метод ускоренной диагностики
гриппа и других ОРВИ в первые дни болезни) исследуемый материал
обрабатывают сыворотками, содержащими специфические антитела, меченные
флюорохромами. Соединение меченых антител с гомологичными антигенами
сопровождается характерным свечением комплексов, выявляемых в
люминесцентном микроскопе.
Смывы из носоглотки используются главным образом для выделения вирусов
при гриппе, кори, краснухе, ветряной оспе и других вирусных инфекциях. Они
производятся в первые дни болезни, когда возбудитель интенсивно
размножается в эпителиальных клетках дыхательных путей. Больному предлагают
прополоскать горло стерильным физиологическим раствором. Процедуру
повторяют трижды, используя при этом каждый раз по 10—15 мл жидкости. Смывы
собирают в широкогорлую стерильную банку. Кусочками стерильной ваты,
захваченной пинцетом, протирают заднюю стенку глотки и носовые ходы. Ватные
тампоны опускают в банку со смывом. Материал направляют в лабораторию для
последующего изучения (вирусологический, иммунофлюоресцентный и другие
методы исследования).
Микроскопия мазка на дифтерию. Одним из методов ускоренной диагностики
дифтерии является предварительная бактериоскопия патологического материала
(слизь из зева или носа и пленки). Такое исследование выполняют только по
требованию лечащего врача. В этих случаях материал берут двумя тампонами,
один из которых используют для выделения культуры возбудителя, а другим
делают несколько мазков для бактериологического исследования. Мазки
окрашивают щелочным раствором метиленового синего по Леффлеру или другими
способами.
При положительных результатах под микроскопом среди банальной
(преимущественно кокковой) микрофлоры зева и носа видны дифтерийные
палочки, расположенные под углом друг к другу. Дифтерийные палочки
полиморфны, часто утолщены на концах, неравномерно окрашены. На концах
палочек имеются зерна волютина (тельца Бабеша—Эрнста), окрашивающиеся
темнее, чем остальное тело палочки, что особенно хорошо выявляется при
окраске по Нейссеру (тело палочки светло-коричневое, а зерна волютина темно-
синие).
При микроскопии мазка дифтерийную палочку следует дифференцировать от
ложнодифтерийной (палочка Гофмана), которая характеризуется отсутствием
полиморфизма, равномерным окрашиванием (отсутствие зерен волютина),
параллельным расположением палочек.
Бактериоскопическое исследование должны проводить опытные специалисты,
поскольку в предварительном мазке типичные дифтерийные палочки редко
встречаются в достаточном количестве. Не всегда помогает и окраска второго
мазка по Нейссеру. Примерно у половины больных дифтерией можно обнаружить
возбудителя, таким образом, однако это не позволяет установить вид
коринебактерий, их тип и токсигенность. Вместе с тем надо помнить, что
положительный результат предварительного исследования очень ценен для
лечащего врача. Кроме того, при бактериоскопическом исследовании можно
выявить возбудителя ангины Си-мановского — Плаута — Венсана (спирохеты и
веретенообразные палочки) и микотической ангины, а тем самым провести
дифференциальную диагностику этих двух заболеваний и дифтерии.
После бактериоскопии мазка обязательно проводится бактериологическое
исследование материала. Цель его — выделить культуру возбудителя и изучить
ее свойства с обязательным определением токсигенности.
Приготовление мазка и толстой капли крови при малярии. Основной метод
лабораторной диагностики малярии — обнаружение эритроцитарных паразитов в
толстой капле или мазке крови. В практической работе исследуют
преимущественно толстые капли, так как за один и тот же промежуток времени
в толстой капле можно просмотреть в 30— 50 раз больший объем крови, чем в
мазке, а, следовательно, и количество плазмодиев в ней больше. К мазку
обращаются лишь в тех случаях, когда видовую принадлежность найденных
паразитов по толстой капле установить не удается. Для выявления
возбудителей малярии кровь берут при первом же подозрении на эту инфекцию
независимо от температуры тела (лучше всего во время лихорадки или сразу
после озноба), поскольку паразиты циркулируют в крови и в интервале между
приступами.
Предметные стекла, на которых готовят препараты, должны быть хорошо
вымыты и обезжирены. Кровь берется с соблюдением правил асептики. Кожу
пальца протирают спиртом и прокалывают простерилизованной иглой-копьем или
толстой инъекционной иглой.
Если кровь из мякоти пальца вытекает плохо, то больного просят сделать
несколько энергичных движений рукой, кистью и слегка массируют палец.
Первую выступившую каплю крови вытирают сухой ватой, затем палец
поворачивают проколом вниз и ко второй капле прикасаются предметным
стеклом.
Тонкие мазки крови приготавливают по методике, общепринятой для
гематологических исследований. Мазок не должен доходить ни до конца, ни до
краев предметного стекла. Поэтому капля крови должна быть диаметром не
более 2—3 мм. Предметное шлифованное стекло, которым делается мазок, должно
быть уже стекла, на которое наносят мазок. Для этого углы шлифованного
стекла обламывают пинцетом. В целях приготовления мазка шлифованное стекло
ставят перед каплей крови под углом 45° и продвигают вперед до
соприкосновения с ней. Когда кровь равномерно распределится между обоими
стеклами, быстрым движением делают мазок.
Для приготовления толстой капли крови на предметное стекло наносят
каплю крови диаметром около 5 мм. Эту каплю размазывают иглой или углом
предметного стекла в диск диаметром 10—15 мм. Толщина капли должна быть
такой, чтобы сквозь нее можно было читать газетный шрифт. Мазки не должны
быть толстыми, поскольку после высыхания они растрескиваются и отстают от
стекла. Обычно на стекло наносят 2—3 капли на некотором расстоянии одна от
другой. Взятые капли должны быть отмечены. На обратной стороне стекла
восковым карандашом указывается фамилия больного или соответствующий
регистрационный номер.
Очень удобно наносить толстую каплю на влажный толстый мазок крови. В
этом случае капля самостоятельно растекается в правильный диск. Простым
карандашом на мазке делается маркировка препарата. Такой препарат удобен
еще и тем, что в мазке довольно хорошо сохраняется часть пораженных
эритроцитов, а это важно для уточнения вида паразита. Преимущество данного
метода в том, что капля, нанесенная на мазок, удерживается более прочно,
чем нанесенная непосредственно на стекло.
Приготовленные толстые капли высушивают при комнатной температуре не
менее 2—3 ч без какого-либо дополнительного подогревания во избежание
фиксации крови. После высыхания капли на нее наливают краску Романовского —
Гимзы, разведенную как обычно (2 капли краски на 1 мл дистиллированной
воды). Продолжительность окраски в среднем составляет 30— 45 мин.
Окрашенную каплю осторожно ополаскивают водопроводной водой (сильная струя
может смыть каплю) и просушивают в вертикальном положении. Фильтровальной
бумагой ее высушивать нельзя. При окраске капли в водных растворах красок
происходит выщелачивание гемоглобина из эритроцитов, вследствие чего в
окрашенной капле эритроциты уже не видны. Из форменных элементов
сохраняются лейкоциты и тромбоциты.
Мазки фиксируют, помещая их на 3 мин в метиловый или на 10 мин в 96 %
этиловый спирт. Зафиксированные препараты высушивают на воздухе, защищая от
пыли и мух. Потом препараты помещают в специальный контейнер и окрашивают
азур-эозиновым красителем по Романовскому — Гимзе на протяжении 20— 30 мин.
По истечении этого срока контейнер подставляют под слабую струю воды и
промывают. После того как из контейнера польется неокрашенная вода, остатки
ее сливают и промывают еще раз. Не рекомендуется сначала сливать краску, а
затем промывать мазок водой, поскольку пленка, образовавшаяся на
поверхности красителя, может попасть на препараты и оказаться причиной
диагностической ошибки. Капля на мазке окрашивается так же, как толстая
капля.
Промытые препараты высушивают и исследуют под микроскопом. В зараженных
эритроцитах видны плазмодии малярии с голубой цитоплазмой и ярко-красным
ядром. Нахождение плазмодиев малярии в крови больного является неоспоримым
доказательством болезни.
Забор крови для серологического исследования.
Сущность серологических методов исследования состоит в определении
роста титра антител в сыворотке крови больного по отношению к известному
антигену, вводимому в серологическую реакцию. В клинической практике чаще
всего используется РА (Видаля) и ее разновидности, РНГА, РСК.
Забор крови для серологического исследования выполняется так же, как и
при посеве, но в отличие от последнего его лучше осуществлять самотеком, а
не
шприцом. Для этого берут иглу с более широким просветом и вводят в
локтевую вену без шприца. В пробирку собирают 3—5 мл крови. При таком сборе
эритроциты меньше травмируются и сыворотка крови реже бывает с явлениями
гемолиза. После отстаивания и центрифугирования крови сыворотку с помощью
пипетки переносят в другую пробирку или эпиндорф и хранят в холодильнике
при температуре +4 С до постановки реакции.
Поскольку иммунный ответ при большинстве инфекционных болезней
развивается с 5—7-го дня, а максимальное нарастание антител происходит лишь
в периоде реконвалесценции, серологические методы менее пригодны для ранней
диагностики и используются главным образом в целях ретроспективной
расшифровки этиологии уже перенесенного инфекционного заболевания. Однако
кровь для серологических исследований берется и в первые дни болезни, что в
дальнейшем дает возможность наблюдать за нарастанием титра антител в
динамике заболевания. Повторные серологические исследования при
бактериальных инфекциях производятся не раньше, чем через 5—7 дней. При
вирусных заболеваниях берутся «парные сыворотки» с интервалом 10—12 дней и
при нарастании титра антител в 4 раза подтверждается диагноз
предполагаемого заболевания.
С внедрением в практику методов ИФА, РИА и других диагностическая
ценность серологических исследований в острую фазу болезни значительно
возросла.
Определение относительной плотности плазмы (крови)
купросульфатным методом. При некоторых инфекционных
заболеваниях, сопровождающихся дегидратацией (холера, сальмонеллезы и др.),
возникает необходимость в проведении патогенетической терапии,
направленной на восполнение имеющихся и продолжающихся потерь воды и
электролитов (компенсаторная регидратация). Для определения объема
вводимой жидкости можно пользоваться формулой Филлипса: 4 * 103
(D—1,025) X X Р = V, где 4 • 103 — коэффициент; D — относительная плотность
плазмы больного; 1,025 — относительная плотность плазмы в норме; Р — масса
тела больного, кг; V — необходимый объем жидкости, мл.
Наиболее удобен для определения относительной плотности плазмы (крови)
купросульфатный метод, 36 который можно использовать в любом лечебном
учреждении. Для этого каплю крови или плазмы погружают в серию стандартных
растворов медного купороса с плотностью 1016—1036, а цельной крови —
1036—1076. Каплю следует опускать с высоты 1 см над поверхностью раствора.
Если капля сразу же всплывает, то ее плотность меньше плотности раствора,
если тонет — больше, а если остается во взвешенном состоянии в течение 3—4
с, то плотность ее равна плотности раствора.
Постановка и учет реакции Шика. Реакция Шика указывает на наличие или
отсутствие необходимого уровня антитоксина в крови для защиты организма от
дифтерии. В настоящее время эта реакция применяется реже в связи с
внедрением в практику более чувствительных методов (РПГА).
Реакцию Шика проводят привитым против дифтерии детям с законченной
вакцинацией и не менее чем с одной ревакцинацией. В возрасте 13 лет и
старше реакцию можно ставить и с неизвестным прививочным анамнезом.
Состояние противодифтерийного иммунитета проверяют не ранее чем через 6
месяцев после последней ревакцинации и не ранее двух месяцев после
перенесенного острого заболевания.
Реакцию Шика ставят также в коллективах, неблагополучных по дифтерии,
вновь прибывшим детям, когда нет сведений о прививках. Детям с
отрицательной реакцией Шика дополнительные прививки не делают.
Дополнительные прививки независимо от иммунной прослойки в коллективе
проводят детям с положительной и сомнительной реакциями.
Результаты реакции Шика заносят в карту учета профилактических прививок
(ф. 63) с указанием даты постановки и проверки реакции, серии токсина и
института, изготовившего токсин.
Для постановки реакции Шика используют разведенный активный (негретый)
дифтерийный токсин. В 0,2 мл содержится одна Шик-доза.
Для постановки реакции Шика должны применяться однограммовые
(туберкулиновые), тщательно проверенные шприцы с точной градуировкой, не
пропускающие жидкость между стенками шприца и его поршнем.
Категорически воспрещается постановка реакции Шика в помещениях, где в
этот день проводилась ревакцинация против туберкулеза, а также использовать
шприцы, иглы и прочий инструментарий, применявшиеся при иммунизации против
туберкулеза.
Кожу на месте инъекции протирают ватой, смоченной 70 % этиловым
спиртом. Токсин (0,2 мл) вводят внутрикожно в среднюю часть ладонной
поверхности, как правило, левого предплечья. Введение производят медленно с
известным напряжением, характерным для внутрикожного введения жидкости.
Инъекцию делают под очень небольшим уклоном шприца к предплечью, почти
параллельно поверхности кожи. Срез иглы должен целиком войти в кожу и
просвечивать через эпидермис. На месте инъекции должен образоваться
беловатый, хорошо ограниченный пузырек (папула) диаметром около 1 см,
имеющий вдавление на месте волосяных мешочков («лимонная корочка»). Этот
пузырек (папула) рассасывается через 10—15 мин. Если при введении токсина
пузырек (папула) не образуется или слишком быстро исчезает, это указывает
на то, что инъекция сделана неправильно, глубоко и токсин, попавший
подкожно, может не вызвать реакции. Вследствие этого может быть получен
неправильный результат.
Учет реакции производят через 72 или 96 ч. Результаты оценивают
следующим образом:
а) реакция Шика положительная, если на месте введения токсина
появляются краснота и инфильтрат.
Степень реакции обозначается: «+» — если краснота
имеет диаметр 1 —1,5 см, "++" — если 1,5—3 см,
«+++» — если больше 3 см;
б) реакция Шика отрицательная, когда на месте
введения токсина краснота и инфильтрат отсутствуют;
в) реакция Шика сомнительная, если краснота и
инфильтрат при введении токсина либо выражены не
четко, либо при выраженной реакции диаметр красноты
равен примерно 0,5 см (обозначается «±»).
Противопоказания к постановке реакции Шика: спазмофилия, эпилепсия,
гнойничковые заболевания, контакт с больными вирусным гепатитом,
бронхиальная астма.
Постановка внутрикожных аллергических проб. Одним из вспомогательных
методов при диагностике ряда инфекционных заболеваний является
аллергический, предусматривающий введение аллергенов, которые представляют
собой бесцветную прозрачную жидкость, полученную путем гидролиза микробной
массы в кислой среде. Аллергические пробы основаны на повышенной
чувствительности макроорганизма к возбудителю или его токсинам, специфичны
и применяются для диагностики бруцеллеза, туляремии, токсоплазмоза,
брюшного тифа, дизентерии, Ку-лихорадки, орнитоза и др. Преимущество этого
метода перед другими в простоте и доступности выполнения в любых условиях.
В связи с малыми объемами препаратов, вводимых внутрикожно (0,1—0,2
мл), для постановки аллергических проб необходимо применять туберкулиновые
шприцы. После дезинфекции поверхности кожи спиртом (средняя часть ладонной
поверхности предплечья) иглу вкалывают в толщу кожи параллельно ее
поверхности. Введение препарата начинают после того, как срез иглы, который
должен быть обращен вверх, будет полностью введен в кожу. При правильном
внутрикожном введении на месте инъекции образуется небольшой беловатый,
четко очерченный и плотный на ощупь пузырек («пуговка»), имеющий вид
лимонной корочки и исчезающий через 10—15 мин.
Внутрикожная аллергическая проба у больного, сенсибилизированного к
данному виду микроба или токсина, оценивается через 24 и 48 ч после
введения аллергена, при этом учитываются размеры инфильтрата, а не
гиперемии. Реакции делятся на резко положительную (повышение температуры
тела, регионарный лимфаденит, диаметр инфильтрата более 6 см),
положительную (общая реакция отсутствует, диаметр инфильтрата 3—6 см),
слабо положительную (диаметр инфильтрата 1—3 см) и сомнительную (диаметр
инфильтрата менее 1 см). Реакция считается отрицательной, если после
введения аллергена появляется покраснение кожи (без отека), которое обычно
исчезает в течение 1—3 ч. Пробы становятся положительными, как правило,
одновременно с серологическими реакциями или несколько раньше.
Положительные внутрикожные пробы могут длительное время сохраняться у
переболевших инфекционным заболеванием и у привитых (при туляремии).
Техника поясничного прокола (спинномозговой пункции). При многих
заболеваниях головного мозга и его оболочек как инфекционного происхождения
(менингококковая инфекция), так и неинфекционного (субарахноидальное
кровоизлияние) в диагностических и лечебных целях производится
спинномозговая пункция с последующим исследованием ликвора.
Поясничный прокол субарахноидального пространства спинного мозга
производится в положении больного на боку или сидя. Тяжелобольных во
избежание осложнений (вклинивание ствола мозга в большое затылочное
отверстие и др.) следует пунктировать только лежа. При пункции в положении
сидя больного нужно посадить так, чтобы его ноги, согнутые в коленных
суставах, опирались стопами на стул, а спина была максимально согнута в
поясничном отделе.
Для определения места пункции палочкой с ваткой, смоченной йодом,
проводят линию, соединяющую гребни подвздошных костей. Эта линия пересекает
позвоночник на уровне III или в промежутке между III—IV поясничными
позвонками. Обычно делают вкол между III и IV или IV и V поясничными
позвонками. Корешки конского хвоста, плавающие в жидкости, благодаря своей
эластичности «уходят» от иглы, и она их не ранит. Обработав кожу йодом, а
затем этиловым спиртом, берут иглу для люмбальной пункции (длина иглы
примерно 9 см с мандреном) и вкалывают непосредственно над IV (V)
поясничным позвонком. Иглу вводят так, чтобы она находилась в строго
сагиттальной плоскости. Конец ее должен смотреть вверх, а тело скользить по
остистому отростку IV позвонка. В момент прохождения твердой мозговой
оболочки обычно ощущается характерное сопротивление, а затем провал, иногда
хруст, что указывает на проникновение иглы в субарахноидальное
пространство.
При правильном введении иглы извлечение мандрена сопровождается
истечением ликвора. Если игла введена слишком глубоко или несколько в
сторону от средней линии, то конец ее упрется в тело позвонка, в суставный
отросток или в дужку. В таком случае иглу следует извлечь, придать ей
правильное положение и вновь ввести на должную глубину, зависящую от
телосложения и подкожно-жирового слоя больного. После получения жидкости
иглу быстро вынимают, место вкола смазывают йодом и заклеивают стерильной
салфеткой. После пункции, которую лучше производить натощак, больной не
менее 2 ч должен лежать на животе без подушек и сутки не вставать с
постели. Во время пункции больной может почувствовать острую боль в ноге,
вызванную уколом корешков конского хвоста. Эта боль вскоре проходит.
Нередко иглой ранят вены оболочек или венозные сплетения, вследствие
чего вытекающая жидкость содержит примесь крови, может вытекать даже чистая
кровь. В этом случае пункцию следует прекратить. Никакой опасности это
кровотечение не представляет. После пункции могут наблюдаться явления
менингизма: головная боль, тошнота, головокружение, иногда легкая
ригидность затылочных мышц, которая наступает обычно на 2-й день и держится
3—8 дней. Это чаще всего обусловлено потерей ликвора в связи с вытеканием
его через пункционное отверстие, которое закрывается спустя 3—4 дня.
Противопоказания к спинномозговой пункции: резко выраженная
гипертоническая болезнь и атеросклероз, свежее оболочечное и мозговое
кровоизлияние (по жизненным показаниям с большой осторожностью), опухоль
задней черепной ямки (опасность вклинивания продолговатого мозга в большое
затылочное отверстие).
Промывание желудка. Производится с лечебной и диагностической целью для
удаления из него недоброкачественной пищи, ядов, слизи. При этом используют
принцип сифона. Для промывания желудка больной садится на стул, плотно
прислонившись к его спинке, слегка наклонив голову вперед и разведя колени,
чтобы между ногами можно было поставить таз или ведро. При наличии у
больного съемных зубных протезов их необходимо удалить. Введение зонда
может вызывать тошноту и рвоту, поэтому больного предупреждают, что
манипуляция безопасна и безболезненна, а рвотные движения он может
подавить, делая глотательные движения и глубоко дыша через нос. Для выбора
длины зонда надо измерить расстояние от пупка до зубов (резцов), после
чего прибавить расстояние в одну ладонь. Больной широко открывает рот,
говорит «а» и глубоко дышит через нос. Быстрым движением ему вводят зонд за
корень языка. Больной закрывает рот и делает несколько глотательных
движений, затем зонд проталкивается по пищеводу. Если зонд выскочил или
свернулся, его извлекают и, успокоив больного, вводят вновь. Зонд может
попасть в гортань, тогда больной начинает кашлять, задыхаться, синеть и
терять голос. В таких случаях зонд следует извлечь и ввести снова.
Промывание желудка состоит из двух фаз. Первая фаза: воронку держат на
уровне колен больного, несколько наклонно, чтобы не ввести воздух в
желудок, и начинают наливать в нее раствор, постепенно поднимая воронку
выше уровня рта. Жидкость быстро проходит в желудок. Вторая фаза начинается
тогда, когда вода доходит до горлышка воронки. Воронку опускают до уровня
колен больного, пока жидкость не успела уйти из воронки, и ждут до
наполнения ее содержимым желудка. Затем воронку опрокидывают над тазом и,
как только жидкость перестает вытекать из воронки, ее вновь наполняют
раствором. Процедуру повторяют до тех пор, пока вода не будет чистой. Для
этого нужно 8—10 л воды или промывной жидкости. При появлении прожилок
крови в промывной жидкости процедуру надо прекратить.
Ослабленным больным промывание желудка делают в постели. Для этого
больного кладут на бок, а чтобы промывная вода не затекала в гортань,
голову его надо уложить низко и повернуть набок.
Если больной не может проглотить зонд, желудок промывают следующим
способом: больному дают выпить 1—2 л теплой воды, и, если рвота не
наступает, вызывают ее путем раздражения корня языка или глотки пальцем или
тампоном. Процедуру повторяют несколько раз.
Если промывание желудка по поводу пищевого отравления сделали спустя
какое-то время после отравления и часть пищи уже попала в кишечник, то при
отсутствии частого жидкого стула в конце промывания желудка необходимо
ввести через зонд раствор солевого слабительного (60 мл 25 % раствора
магния сульфата).
Сифонное промывание толстого кишечника. Если обычные очистительные
клизмы не дают эффекта, то при наличии кишечной непроходимости, отравлении
ядами, а также для удаления из кишечника продуктов брожения, гниения, газов
и быстрого его опорожнения применяют сифонный метод (многократное
промывание кишечника), основанный на принципе сообщающихся сосудов. Одним
из сосудов является кишечник, другим — воронка (кружка) на наружном конце
введенной в прямую кишку резиновой трубки. Больного укладывают на левый бок
близ края постели с прижатыми к животу ногами, что способствует
расслаблению мышц брюшного пресса и тем самым лучшему введению воды в
кишечник. Под ягодицы под-кладывают клеенку, а у кровати ставят ведро для
слива и кувшин на 5—8 л с дезинфицирующей жидкостью (слабый раствор калия
перманганата, 2 % раствор натрия гидрокарбоната или кипяченая вода,
подогретая до 38 °С). Конец зонда (общая длина 75 см, диаметр 1,5 см) с
надетой на наружном конце воронкой (вмещающей 0,5 л жидкости), вводимого в
прямую кишку, обильно смазывают вазелином и продвигают вперед на 20—30 см.
Нужно следить, чтобы зонд не свернулся в ампуле прямой кишки, контролируя
его положение, если необходимо, пальцем. Воронку надо держать немного ниже
тела больного в наклонном положении. Затем ее постепенно наполняют
жидкостью и приподнимают над телом на расстояние 1 м. Как только уровень
убывающей воды достигнет сужения воронки, последнюю опускают вниз, над
тазом, не переворачивая до тех пор, пока вода не заполнит воронку. При
таком положении воронки хорошо видны пузырьки воздуха, комочки кала. Потом
содержимое выливают в таз, снова заполняют воронку водой, повторяя
процедуру несколько раз.
Необходимо, чтобы из кишечника выделялось не меньше жидкости, чем было
введено. Кишечник промывают до тех пор, пока не прекратится отхождение
газов и в воронку не будет поступать чистая вода. Иногда на сифонное
промывание кишечника уходит до 10 л воды. После окончания промывания
воронку снимают, а резиновую трубку оставляют в прямой кишке на 10—20 мин,
опустив ее наружный конец в таз для стока оставшейся жидкости и отхождения
газов.
Ректороманоскопия. Этот простой и доступный метод эндоскопической
диагностики применяется для осмотра прямой и дистального отдела сигмовидной
кишок в целях выявления патологии слизистой (воспалительные процессы,
изъязвления, атрофия), злокачественных и доброкачественных опухолей,
фистул, инородных тел. Через эндоскопическую трубку можно получать мазки и
соскобы со слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишок для
бактериологического и цитологического исследований, производить прицельную
биопсию для гистологического изучения подозрительных на злокачественное
поражение участков кишки, выполнять ряд лечебных процедур (смазывание или
припудривание слизистой, удаление инородных тел).
Ректоскопический набор состоит из трех никелированных трубок длиной 20,
25 и 30 см, диаметром 2 см, а также одной «детской» трубки длиной 20 см и
диаметром 1 см. Для каждой трубки имеется проВ°Д-ник — ламподержатель
соответствующей длины, в конец которого ввинчивается электрическая
лампочка. Важной частью ректоскопа является головка-держа-тель, в которой
при помощи резьбового замка закреп-ляется одна из смотровых трубок. Внутри
головки находится специальное контактное гнездо, куда ввинчивается
ламподержатель. На головке-держателе расположена контактная втулка, которая
служит. Для присоединения к ректоскопу ручки-переключателя. Проводник
ввинчивается в гнездо ламподержателя, соединенного с ручкой ректоскопа,
через которую прохоДит электрошнур. Наконечники электрошнура соединяются
через понижающий трансформатор с электрической сетью. На ручке ректоскопа
есть выключатель.
Ректоскоп снабжен мандреном, на внутреннем конце которого имеется олива
с вырезом для ламподержа-теля (обтуратор). Смотровая трубка (тубус) плотно
закрепляется у головки-держателя при помощи кольца. На наружнобоковой
поверхности головки-держателя находится кран, к нему присоединяется
резиновая трубка от груши-баллона для нагнетания воздуха. В
ректоскопический набор входят также окуляр и уве-личительная лупа.
В последние годы в гастроэнтерологической практике используются
ректоскопы с волоконным световодом модели РВС-1.
Перед проведением ректороманоскопИи необходимо усвоить инструкцию по
техническому устройству ректоскопа и подготовке его к исследованию.
Наиболее приемлема для ректоскопии такая методика: две клизмы вечером
(накануне) с последующим введением газоотводной трубки, легкий ужин (чай с
печеньем), 2 клиз-мы утром с перерывом 30 мин и введение газоотвод-ной
трубки. Чаще достаточно двух клизм: одна — на кануне исследования, другая —
за 3—4 ч до него.
Наиболее удобным для введения тубуса ректоскопа является коленно-
локтевое и коленно-плечевое положе-ние, при котором происходит спонтанное
расширение ампулы прямой кишки, сглаживание изгиба между ней и ректальным
участком сигмовидной кишки, что значительно облегчает введение тубуса
ректоскопа и осмотр слизистой оболочки. Если по какой-нибудь причине
(сердечно-сосудистые заболевания, поражения суставов и др.) больной не
может принять указанную позу исследование проводят в положении его на
правом или левом боку с приподнятым тазом и приведенными К животу бедрами.
После того как больной примет соответствующую позу тщательно
осматривают анальную и перианаль-пук.'области с целью выявления наружного
геморроя, трещин, параректальных свищей, кондилом, выпадения кишки На
указательный палец надевают тонкий резиновый напальчник, смазанный
вазелином, и осторожно вращательными движениями вводят его в прямую кишку
Это исследование позволяет определить тонус ректальных сфинктеров, наличие
геморроидальных узлов, опухолей, инфильтрации стенок, глубоких язв,
болезненности кишки, что является важным ориентиром для последующей
ректоскопии. В связи с большой чувствительностью анального сфинктера
ректоскоп перед введением следует слегка подогреть, а конец его смазать
вазелином.
Пальцами левой руки раздвигают кожные складки в анальной области и без
усилия, осторожно нажимая на трубку, вращательными движениями вводят конец
ректоскопа в анальный канал на 4—5 см в горизонтальном направлении (при
коленно-локтевом положении больного). После этого из ректоскопа вынимают
обтуратор, включают осветительную систему и закрывают окуляром наружное
отверстие. Дальнейшее продвижение тубуса осуществляется под визуальным
контролем. Для осмотра ампулы прямой кишки ректоскоп продвигают вперед и
несколько кверху, а по мере приближения к сигмовидной кишке постепенно
переводят в почти горизонтальное положение. Введение аппарата в сигмовидную
кишку нередко затруднено, так как вход в нее часто сразу не обнаруживается.
Для выявления его концом трубки производят осторожные движения в разные
стороны или нагнетанием на грушу поддувают в кишку небольшое количество
воздуха, что обычно ведет к раскрытию входа в сигмовидную кишку. Ректоскоп
продвигают в ней под углом книзу и несколько влево. Максимальная глубина
введения ректоскопа — 30—35 см от ануса до места перегиба
нижней части сигмовидной кишки.
Выводят аппарат также медленно, еще раз внимательно осматривая
слизистую оболочку. Осмотреть анус можно только при выведении ректоскопа,
поскольку при введении трубка проходит через него закрытой обтуратором.
При плохо очищенном кишечнике проведение рек-тороманоскопии невозможно.
Если кишечного содержимого немного, оно может быть удалено ватными
тампонами, введенными через тубус эндоскопа на ва-тодержателе.
После каждого исследования производится обеззараживание узлов
ректоскопа. Трубки следует очистить от вазелина, промыть теплой водой и
выдержать в формалине на протяжении 1 ч, а затем в этиловом спирте в
течение 30 мин. Обтураторы, щипцы, коагуляторы, ватодержатели
обеззараживают кипячением в 2 % растворе натрия гидрокарбоната с
последующим тщательным просушиванием. Остальные узлы обеззараживают
протиранием тампоном, смоченным этиловым спиртом.
Показания к ректороманоскопии: болевые и неприятные ощущения в прямой
кишке, ложные позывы, тенезмы, поносы, длительные запоры, выделения из
ануса крови, гноя.
Противопоказания очень ограниченны и встречаются редко: тяжелое общее
состояние, острый инфаркт миокарда, инсульт, значительная декомпенсация
сердечно-сосудистой системы, психические расстройства, перитонит, тромбоз
геморроидальных узлов, острые воспалительные процессы в окружающей
клетчатке и органах малого таза, выраженные стриктуры кишки, трещины
заднего прохода.
Наиболее тяжелое осложнение ректороманоскопии — прободение прямой или
сигмовидной кишки, чаще всего обусловленное неумелым, неосторожным
обращением с ректоскопом. Большое значение имеет состояние стенки кишки. У
здоровых людей она эластичная, легко растяжима и может выдержать
определенное физическое давление. При многих заболеваниях (рак, язвенный
колит, выраженная атрофия, выпадение прямой кишки), а также в старческом
возрасте стенка кишки становится малоэластичной, истонченной и не может
выдержать даже менее значительное физическое напряжение.
Высокая требовательность к себе при овладении основными практическими
навыками оказания медицинской помощи больным улучшит качество лечебно-
диагностических мероприятий, используемых в работе врача. Это ускорит
постановку правильного диагноза, повысит эффективность лечения, позволит
избежать ряда осложнений и предупредить неблагоприятные исходы болезни. |
