Онкопатология в гинекологии
Фоновые заболевания шейки матки
Псевдоэрозии (эктопия цилиндрического эпителия, эндоцервикоз), эктропион,
полипы, лейко- и эритроплакия, папилломз.
Псевдоэрозия-участок влагалищной части шейки матки, покрытый цилиндрическим
эпителием. Различают эктопию врожденную и посттравматическую и эктопию,
возникшую вследствие гормональных изменений. При врожденной - цилиндр.
эпителий располагается кнаружи от наружного зева шейки матки. В период
полового созревания под влиянием повышения уровня половых гормонов яичников
рост железистого эпителия канала шейки матки опережает развитие мышечно-
соединительнотканных ее образований. В результате этого цилиндрический
эпителий располагается на шейке матки и возникает эктопия, обусловленная
гормональными изменениями.Разрывы шейки матки в родах, при абортах ведут к
деформации, вывороту слизистой оболочки шеечного канала, вследствие чего
возникает посттравматическая эктопия (эктропион - выворот слизистой
оболочки шейки матки, характерно наличие косых борозд и валиков - остатков
пальмовидных складок слизистой оболочки канала шейки матки. Замещение
цилиндрического эпителия плоским многослойным происходит обычно из
базальных либо резервных клеток, расположенных под слоем цилиндрического
эпителия. Эпидермизация сопровождается образованием желез на поверхности
влагалищной части шейки матки. Цитология исследовании соскоба, полученного
с поверхности псевдоэрозии, находят пролиферирующий цилиндрический и
кубический эпителий, содержащий в цитоплазме клеток крупные и мелкие
вакуоли. Кольпоскопическое исследование позволяет выявить гроздевидные
скопления мелких шаровидных или продолговатых сосочков насыщенно-красного
цвета (просвечибают сосуды). Отчетливо этагроздевидные скопления
наблюдаются при обработке 3% раствором уксусной кислоты, которая вызывает
сокращение сосудов и кратковременный отек эпителия. При обработке шейки
матки раствором Люголя псевдоэрозия не окрашивается в коричневый .
Псевдоэрозии принято делить на железистые папиллярные и эпи-дермизирующие
характер которых устанавливают при морфологическом исследовании.
Для железистой псевдоэрозии - образование желез на влагалищной части шейки
матки, для далиллярной - одновременное разрастание стромы и эпителия в вид
сосочков . При эпидермизирующейся псевдоэрозии среди железистого эпителия
цилиндрического обнаруживаются островки многослойного плоского эпителия.
Полипы шейки матки представляют собой разрастание слизистой оболочки канала
шейки матки. Возникновение полипов связянотсак с гормональными нарушениями,
так и с воспалительными процессами Полипы могут быть как одиночными так и
множествйнными. Они имеют округлую форму, реже дольчатое строение и гладкую
поверхность. Цвет полипов зависит от характера покрывающего эпителия. При
расположении на поверхности цилиндрического эпителия полип имеет розовый
цвет вследствие просвечивания подлежащей сосудистой сети. Если полип покрыт
плоским многослойным эпителием, то приобретает беловатую окраску .
Лейкоплакия- ороговение плоского многослойного эпите лия шейки матки
(гиперкератоз) Лейкоплакия имеет белесый цвет, иногда с перламутровым
оттенком. Жалоб не предъявляют. При осмотре шейки матки с помощью
влагалишных зеркал лейкоплакия кия определяется в виде тонкой белой пленки,
которая снимается с поверхности шейки матки. Локализация лейкоплакии может
быть различной; кроме шейки матки, она иногда располагается на сводах
влагалища.При кольпоскопическом исследовании лейкоплакии выявляется
шероховатая, складчатая или чешуйчатая поверхность роговых наложений. При
цитологическом исследовании в мазках обнаруживаются в большом количестве
безъядерные клетки плоского эпителия. При морфологическом исследовании
обычно диагностируют две основные формы лейкоплакии: простую и с явлениями
атипии клеточных элементов. Для лейкоплакии типичны нарушение процессов
ороговения (дискератоз), утолщение базального и парабазального слоев
эпителия; клеточный полиморфизм выражен слабо.
Эритроплакия - патологический процесс, при котором происходит значительное
истончение поверхностного и большей части промежуточного слоев плоского
многослойного эпителия влагалищной части шейки матки, нередко в сочетании с
атипической гиперплазией базального и парабазального слоев. Эритроплакия
макроскопически имеет вид ярко-красных, иногда с синеватым оттенком,
легкокровото-чащих пятен неправильной формы. Цвет эритроплакии обусловлен
просвечивающими сосудами, которые располагаются в подслизистом слое.
Течение заболевания хроническое. При кольпоскопическом иссле-довании
определяются красные участки резко истонченного плоского эпителия, через
который просвечивает подлежащая тканьё
Папиллома- сравнительно редкая форма поражения шейки матки. На влагалищной
части ее определяются папилломатозные разрастания в виде розеток, внешне
сходные с экзофитной формой рака. Папиллома имеет розовый или белый цвет,
четко отграничена от окружающей ткани . При кольпоскопическом исследовании
на ее поверхности определяется бодьшое-количество древовидноветвящих-ся
сосудов; при нанесении на поверхность папилломы раствора Люголя вокруг нее
определяется йодположительная кайма. Папилломы сравнительно часто
подвергаются злокачественному превращению. Морфологическое исследование
позволяет установить правильный диагноз.
Предраковые заболевания шейки матки
Дисплазии.В анамнезе позднее наступление менархе и большое количество родов
и абортов, сопровождавшихся травматизацией шейки матки. Для эпителиальных
дисплазии характерно нарушение созревания и дифференцировки клеток плоского
многослойного эпителия, покрываю-шего шейку матки.
Выделяют три основные формы дисплазий простую, или легкую, средней тяжести
и тяжелую. При простых формах дисплазии отмечается умеренная пролиферация
эпителиальных клеток базальных и параба-зальных слоев; при этом клетки
сохраняют нормальное строение и полярность расположение Отмечается
дискариоз в отдельных клетках базального и парабазального слоев. При
умеренно дисплазии патологический процесс захватывает около половины
эпителиального пласта. Явления дискариоза наблюдаются во многих клетках;
пролиферирующие клетки имеются во всех слоях эпителиального пласта. Для
тяжелой дисплазии характерны выраженная пролиферация базальньных и
парабазальных клеток, гиперхроматоз ядер, ядра крупные, часто встречаются
митозы. Нормальное созревание и дифференцировка клеток происходят лишь в
самом поверхностном отделе эпителиального пласта.
Клиника. Не сопровождается характерными симптомами. Дисплазия. как правило,
развивается на фоне длительно существующих рецидивирующих псевдоэрозий.
Однако дисплазии могут возникнуть и на патологически неизмененной шейке
матки. Характерно длительное, хроническое течение, относительное
постоянство симптомов, недоста-точная эффективность консервативной терапии,
возникновение рецидивов после проведенного лечения. Кольпоскопическая
картина дисплазии характеризуется эктопией, эпидермизацией и дискератозом.
К клиническим проявлениям водянистые бели; нарушение менструального цикла
типа мено- и метроррагий, скудные кровянистые выделения до и после
менструации; скудные кратковременные контактные кровянистые выделения после
половых сношений, гинекологического осмотра. Проба Шиллера при нанесении
раствора Люголя на поверхность шейки матки вся она равномерно окрашивается
в темно-коричневый цвет. В случае возникновения дефекта, при замещении его
цилиндрическим эпителием, дисплазии эти участки не прокрашиваются.
Цитологические критерии: К частным критериям относятся вакуолизация
цитоплазмы, накопление в ней кератогиалина, характерный тип секреции клеток
(голокриновый, апокриновый, мерокриновый).
Различают простую, или обзорную, и расширенную кольпоскопию. Расширенная
кольпоскопия проводится с нанисенем на шейку матки 3% раствора уксусной
кислоты и последующим кольпоскопическим исследованием. К расширенной
кольпоскопии относится изучение слизистой оболочки шейки матки через
цветные (зеленые и желтые) фильтры, а также осмотр при воздействии
ультразвука для выявления более четких контуров кровеносных сосудов.
Прицельная, или конусовидная, биопсия с выскабливанием слизистой оболочки
канала шейки матки. Производится с наиболее измененного участка шейки
матки. Флюоресцентная кольпоцервикоскопия - гистохи-мичёский метод
исследования тканей с применением УФ-освешения. Нормальная слизистая
оболочка влагалищной части шейки матки характеризуется темно-сиреневым,
синим и фиолетовым свечением. Очаги внутриэпителиального и начального
инвазивного рака отличают-ся ярко-желтым свечением. При выраженном раке с
некрозом и кровоизлияниями флюоресценция отсутствует.
Лечение. Медикаментозное в виде мазевых аппликаций. В состав мази или
эмульсии обычно входят лекарственный препарат с выраженным антимикробным
действием и жировая основа (масло облепихи, шиповника, рыбий жир и др.).
Лечение мазевыми тампонами проводят в течение 2-3 нед. В качестве
химической коагуляции применяот солкогин. Основным методом лечения -
диатермокоагу-ляция. Ее обычно выполняют перед менструацией с тем, чтобы
избежать возникновения эндометриоза шейки матки. Образовавшийся струп
обычно отпадает на 10-й день, а полная эпителизация шейки матки происходит
через 2 мес.
Радикальным и менее травматичным методом лечения дисплазии шейки матки
является лазерное воздействие. Этот метод может Применяться в амбулаторных
условиях без предварительной анестезии. Больным с выраженными
анатомическими изменениями шейки матки (старые разрывы, эктропион и др.) в
основном проводится хирургическое лечение (клиновидная или высокая
ампутация шейки матки ).
Рак шейки матки
Гормональная теория относят рак шейки матки к группе гормональнозависимых
опухолей. Подтверждением данного положения служит сравнительно частое
обнаружение различных гиперпластических процессов (полипы, эндометриоз,
миома), на фоне которых нередко происходит развитие злокачественной
опухоли. Нарушения иннервации и трофики шейки матки, возникающие вследствие
ее травматических повреждений во время родов и абортов. Воспалительно -
инфекционные заболевания.
|1А опухоль |Экстрипация |
|огр. ш. м. с|матки с |
|инвазией в |придатками |
|сторону до | |
|3мм. D не > | |
|1 см. | |
|1Б инвазия в|1.Расширенна|
|глубину > 3|я экстрип, с|
|мм, но в |в/3 влагал, |
|пределах ш. |параметр,+ди|
|м. |ст.облучение|
| |. |
| |2.Комбиниров|
| |аное: до |
| |операции 3 |
| |тыс. РАД за |
| |3 нед. После|
| |- 4 тыс. |
|2А выход. за|Комбинирован|
|пределы ш. |ное лечение.|
|м. Инфильтр.| |
|влаг-ща | |
|перв. 2/3 с | |
|переходом на| |
|тело. | |
|2Б инфильтр.| |
|Параметрия, | |
| | |
|не дох-ит до| |
|стен. Таза. | |
|3А |Комбенирован|
|распростр. |ное лечение,|
|до н/3 |и без |
|влагалища, |сопутст. |
|метастазы во|болезней. |
|влагалище | |
|3Б распр. | |
|Инфильтр на | |
|клетчатку, | |
|метастазы в | |
|л/у (подвзд,| |
|запират). | |
|4А опух. |Симтоматичес|
|прораст. |кая терапия.|
|мочевой пуз.| |
|или прям. | |
|кишку. | |
|4Б | |
|отдаленные | |
|метастазы | |
Преинвазивный рак шейки матки. Хар - но трансформация эпителия при
отсутствии инфильтративного роста и метастазирования. Локализуется на
границе преимущественно плоского многослойного эпителия с цилиндрическим
(область наружного зева).
Дагностика. Цитология - обнаружение выраженной дисплазии и лимфоидной
инфильтрации с атипичными плоскоэпителиальными клетками. Гистология -
атипический эпителий без нарушения целостности базальной мембраны. Вся
толща покровного эпителия шейки матки или 2/3 его замещена
анаплазированными клетками разной степени дифференцировки.
Начало развития рака шейки матки (фаза начальной инвазии) часто протекает
со стертыми клиническими проявлениями заболевания. В начале своего развития
рак шейки матки обычно имеет вид небольшой язвочки или опухолевого
разрастания, относительно поверхностного, ограниченного пределами шейки
матки. Обычно наблюдаются бели с небольшой примесью кровянистых выделений,
чаще всего в межменструальном периоде. Особенно большое диагностическое
значение имеет появление таких выделений в постменопаузе.
При распространении опухоли, помимо кровянистых белей, возникают
кровотечения, иногда обильные, нередко после поднятия тяжести, полового
сношения, спринцевания и др.
В дальнейшем по мере развития рака происходит сдавление нервных окончаний и
стволов в области малого таза, что сопровождается появлением болей. Боль
может явиться также симптомом присоединившегося воспаления. Обычно боли
локализуются в области крестца, поясницы, в нижних отделах живота. При
распространенности опухолевого процесса боли могут иррадиировать в бедро,
прямую кишку.
Клинически выраженные формы рака шейки матки имеют экзофитный, эндофитный и
смешанный характер. Экзофитная форма рака характеризуется разрастанием
опухоли, внешне очень напоминающей цветную капусту. При эвдофитной форме
раковый процесс имеет вид язвы с неровными краями, легко кровоточит при
прикосновении. Смешанный тип опухоли характеризуют черты, присущие этим
двум основным формам рака. При внутришеечной локализации процесса (рак
слизистой оболочки шеечного канала) происходят уплотнение, гипертрофия и
деформация шейки матки (бочкообразная форма), причем поверхность шейки
матки при осмотре в зеркалах не изменена. Для всех форм клинически
выраженного рака шейки матки характерны потеря эластичности ткани и легкая
кровоточивость.
Диагностика. При осмотре шейки матки с помощью зеркал находят изменения,
присущие экзо- или эндофитной форме опухоли. При обработке шейки матки
раствором Люголя на фоне темно-коричневой окраски неизмененных участков
обнаруживают депигментированные поля, свидетельствующие об отсутствии
гликогена в эпителии. При кольпоскопическом исследовании определяются
стекловидный отек ткани, атипичные сосуды, очаги некроза и изъязвлений; по
периферии опухолевого очага обнаруживаются различные эпителиальные и
сосудистые изменения, характерные для рака. Для определения степени
распространения процесса за пределы шейки матки обязательно проводят
влагалищно-ректальное исследование, которое дает наиболее полную информацию
о состоянии парамет-риев, крестцово-маточных мышц и органа в целом.
Гиперпластические процессы эндометрия
Железистая гиперплазия (железисто-кистозная и полиповидная форма),
эндометриальные полипы (железистые и железисто-фиброзные), атипическая
гиперплазия (аденоматоз, аденоматозные полипы)
Для железистой гиперплазии характерно отсутствие деления слизистой оболочки
на базальный и функциональный слои. Количество желез увеличено,
расположение их неравномерно, часть из них кистоз-но изменена, ядра
вытянутые, с большим количеством хроматина, в строме отмечается густая сеть
аргирофильных волокон. Железисто-кистозные гиперплазии и полипы эндометрия
нередко сочетаются с миомой матки и эндометриозом. Эндометриальные полипы
имеют овальную форму; в них различают тело и ножку. Чаще всего полипы
располагаются в области дна и углов тела матки. Различают полипы
эндометрия, в структуре которых преобладают ткань его базального слоя.
Кроме того, полипы могут возникать из функционального слоя слизистой
оболочки. В зависимости от преобладания железистых структур или фиброзной
ткани различают железистые и железисто-фиброзные полипы. Полипы из
функционального слоя эндометрия чаще наблюдаются в молодом возрасте (до 40
лет) и сопровождаются симптомами гипер-полименореи. Полипы базального типа
нередко сочетаются с полипами слизистой оболочки шейки матки и также
сопровождаются длительными и обильными менструациями, реже ациклическими
кровотечениями.
Полипы фиброзного типа встречаются преимущественно у женщин в
постменопаузе. Наиболее частым симптомом этих полипов являются
кровотечения. Аденоматозные полипы относятся к предраковым заболеваниям
эндометрия. Эти полипы характеризуются выраженной пролиферацией эпителия
желез и сравнительно часто переходят в рак.
1 Атипическая гиперплазия функционального и (или) базального слоев А
Нерезко выраженная форма предраковых изменении Б Выраженная форма
предраковых изменении
2. Очаговый аденоматоз в железистой (железисто-кистознои) и базальнои
гиперплазии, полипах, диспластическом, атрофическом и малоизмененном
функциональном и (или) базальном слоях эндометрия
А Нерезкая форма предраковых изменений Б Выраженная форма предраковых
изменений
3. Аденоматозные полипы
А Нерезкая форма предраковых изменений Б. Выраженная форма предраковых
изменений
Клиника. Нарушение менструального цикла, кровотечения, чаще циклического,
реже ациклического характера. Иногда кровотечения возникают в середине
менструального цикла. Не менее характерно для этих больных сравнительно
позднее наступление постменопаузы. Нарушение жирового и углеводного обмена,
белково-образовательной функции печени, функциональной активности
щитовидной железы. По мере прогрессирования процесса наблюдаются небольшое
увеличение размеров матки и ее более плотная консистенция. В дальнейшем к
этому присоединяется увеличение яичников с обеих сторон (кистозное их
изменение). Иногда возникают гормонально-активные опухоли яичников,
особенно у женщин пожилого возраста.
Диагностика. В амбулаторных условиях необходимо выделить группу больных,
угрожаемых по развитию рака эндометрия. К этой группе должны быть отнесены
женщины с: 1) поздним наступлением менопаузы; 2) ожирением; 3) сахарным
диабетом и гипертонической болезнью; 4) рецидивирующими маточными
кровотечениями и высокими показателями эстрогенной насыщенности организма в
постменопаузе; 5) ановуляторными циклами. Цитология - наиболее характерны
для предрака эндометрия гиперхромия ядер, увеличение их, развитие
многоядерности, наличие атипичных митозов. Гистероскопическое исследование
позволяет диагностировать гиперплазию, полипоз или рак эндометрия и
одновременно исключить подслизистые узлы миомы, эндометриоз и некоторые
другие заболевания. С целью установления характера патологии эндометрия
применяется радиометрия с Р, с помощью которой можно выделить
патологические процессы с повышенным уровнем обмена веществ, что характерно
для злокачественного превращения тканей. Высокая зона накопления изотопа
характерна для предраковых форм патологии эндометрия, а также для рака
матки.
При гистерографии у больных с гиперпластическими процессами эндометрия
находят неровность контуров матки, обусловленную избыточным разрастанием
слизистой оболочки.
Лечение. Гормональная терапия. Прогестерон или чистые гестагены во второй
половине цикла или комбинированные эстроген-гестагенные препараты с 5-го по
25-й день цикла В пременопаузе применяют эстроген-гестагенные препараты или
17-оксипрогестерон-капронат (17-ОПК), в постменопаузе - 17-ОПК. Препарат
оказывает выраженное ингибирующее действие на продукцию гонадотропных
гормонов (ФСГ, ЛГ) и местное подавляющее - на эндометрий.
Лечение больных с железистой и кистозной гиперплазией и полипозом
эндометрия. Внутримышечно прогестерон по 10 мг в течение 6-8 дней либо
прегнин по 0,01 г 3 раза в день под язык в течении 18 дней. Подобных циклов
проводится 4-6. При ановуляции гипоэстрогенного характера в первой половине
цикла назначают микрофоллин (0,05 мг) в течение 14 дней, с 14—15-го дня
применяют прогестерон или прегнин в течение 8 дней (всего 4—6 циклов). В
пре- и постменопаузе назначаются эстроген-гестагенные препараты (ановлар,
нон-овлон и др.) ежедневно в течение 4—6 мес или 17-ОПК по 250 мг
внутримышечно 2 раза в неделю в течение 6 мес.
Лечение больных с полипами эндометрия. Эстроген-гестагенные препараты по
контрацептивной схеме в течение 9—12 мес. 17-ОПК по 2 мл (250 мг) 12,5% 2
раза в месяц на 14-й и 19-й день менструального цикла в течение 9 мес.
Третий этап лечения проводится только больным репродуктивного возраста. С
целью стимуляции овуляции применяют кломифен (кло-стильбегит) внутрь по 50
мг с 5-го по 10-й день менструального цикла в течение 6 циклов.
Всем больным на протяжении гормонального лечения возможно применение
электрофореза йодида калия (20—30 процедур). Одновременно проводится
лечение сопутствующих экстрагенитальных и гинекологических заболеваний.
Рак Эндометрия
Выделяют два патогенетич. варианта рака эндометрия. При первом варианте на
фоне предраковых заболеваний у женщин с гиперэстрогенным ановуляторным
циклом, бесплодием, ожирением, диабетом, повышенным артериальным давлением
развивается высокодифференцированный железистый рак, который часто
сочетается с гиперплазией миометрия, феминизирующими опухолями яичников и
синдромом склерокистозных яичников. При втором- отсутствуют эндокринно-
обменные нарушения, наблюдается атрофия эндометрия в сочетании с фиброзом
яичников, происходит развитие низкодифференцированного железисто-солидного
и солидного рака. Рак эндометрия чаще имеет вид экзофитной опухоли.
Эндофитная и язвенно-инфильтративная формы встречаются реже. Локализуется
рак преимущественно в области дна матки. При распространении опухоли
поражаются миометрий, шейка матки. Метастазирование рака эндометрия
происходит в основном лимфатическим путем с поражением лимфатических узлов
наружной подвздошной, общей подвздошной и аортальной групп. Поражение
паховых и надключичных узлов наблюдается лишь в запущенных случаях. При
расположении опухоли ближе к каналу шейки матки поражаются лимфатические
узлы, расположенные около стенок малого таза в области подчревной артерии.
Стадия 1 — опухоль ограничена телом матки, 1) высокодифференцированная
аденокарцинома; 2) дифференцированная аденокарци-нома с зонами солидного
строения; 3) преобладание структуры солидного строения или полностью
недифференцированная карцинома.Стадия II — опухоль распространяется на тело
и шейку матки.Стадия III — распространение опухоли на параметральную
клетчатку таза или метастазы во влагалище. Стадия IV — распространение
процесса за пределы таза, прорастание мочевого пузыря и прямой кишки или
наличие отдаленных метастазов.
Клиника. Жидкие, водянистые бели (лимфорея). В случае присоединения
инфекции они приобретают зловонный запах. Иногда выделению белей
предшествуют схваткообразные боли. Гнойные бели могут выделяться
одновременно в большом количестве (пиометра) с примесью крови. Другим
важным симптомом рака эндометрия являются кровянистые выделения в
постменструальном периоде или ациклические кровотечения в молодом возрасте.
Боли являются поздним симптомом заболевания. По мере развития опухолевого
процесса они принимают постоянный характер. Боли обычно бывают обусловлены
вовлечением в патологический процесс серозного покрова матки, соседних
органов или сдавлением нервных сплетений параметральным раковым
инфильтратом.
Диагностика. С помощью гистероскопии представляется возможность определить
внешний вид патологически измененной слизистой оболочки тела матки и
произвести прицельную биопсию из наиболее подозрительного участка.
Гистероцервикография позволяет установить локализацию опухоли.
Одновременное проведение пневмопельвиграфии позволит определить глубину
прорастания раковой опухоли в миометрий и выявить изменения в придатках
матки.
Решающее значение в диагностике рака эндометрия принадлежит полному
диагностическому выскабливанию .слизистой оболочки тела и канала шейки
матки. Для уточнения степени распространения ракового процесса прибегают к
лимфо- и артериографии. С помощью лимфографии уточняется распространение
процесса по лимфатическим сосудам. Однако не всегда представляется
возможность судить о распространении опухолевого процесса на толщу мышечной
стенки и параметрии. Поэтому применение артериографии является
дополнительным методом исследования, позволяющим определить степень
распространения ракового процесса.
Лечение. Методы лечения рака тела матки зависят от возраста больной, ее
состояния, характера опухоли и степени распространения патологического
процесса. Применяют хирургические, комбинированные, сочетанные лучевые и
гормональные методы терапии.
Хирургический метод лечения показан преимущественно при очаговом экзофитном
росте высокодифференцированной опухоли с локализацией в области дна матки,
без глубокой инвазии в ее стенки (до 1 см). В таких случаях производят
удаление матки с придатками. При поражении раковой опухолью слизистой
оболочки матки на значительном протяжении, а также при врастании ее в
мышечный слой (обычно на глубину более 1 см) производят пангистерэктомию с
последующей дистанционной гамма-терапией (комбинированное лечение).
При распространении опухолевого процесса на шейку матки, верхнюю треть
влагалища и параметральную клетчатку показана сочетанная лучевая терапия.
При этом виде лечения дистанциднную гамма-терапию комбинируют с
внутриполостным облучением.
Гормонотерапия может быть методом выбора при наличии противопоказаний к
хирургическому или лучевому лечению. Вводят внутримышечно по 4 мл (500 мг)
12,5% раствора 17-ОПК ежедневно в течение 1'/2— 2 мес, а в дальнейшем
постепенно снижают дозу до 500 мг в неделю. Продолжительность введения
препарата определяется индивидуально. Часто гормональный метод лечения
комбинируют с хирургическим. Противоопухолевый эффект 17-ОПК связан с его
непосредственным действием на первичную опухоль и метастазы. При раке
эндометрия в стадии Т4 лечение симптоматическое.
Эпителиальные доброкачественные опухоли яичников
Серозные кистомы (цилиоэпителиальные кистомы). По строению эпителий
серозных кистом напоминает трубный или поверхностный эпителий яичника.
Почти всегда удается обнаружить клетки мерцательного эпителия. Кистомы чаще
бывают односторонними и однокамерными. Содержимое кистомы представляет
собой серозную жидкость соломенного цвета. Нередко отмечаются боли в нижних
отделах живота и пояснице. Гормональной активностью опухоль не обладает,
Менструальный цикл не нарушен. При относительно больших размерах или
межсвязочно расположенной опухоли возникают дизурические явления, иногда
асцит. При обнаружении на внутренней или наружной поверхности серозной
кистомы сосочковых разрастаний эти опухоли относят к папиллярн ы м
кистомам. Сосочковые образования могут заполнить всю полость кистомы,
прорастать ее стенку с обсеменением брюшины, что создает картину
прогрессирующего рака яичника. Пролиферирующая серозная кистома чаще всего
бывают двусторонними и сопровождаются асцитом. При микроскопическом
исследовании обращают внимание на выраженные признаки пролиферации
эпителия, что проявляется его многофазностью. Эти кистомы также относят к
предраковым заболеваниям яичника. Злокачественные превращения
пролиферирующих серозных кистом наблюдаю гся у каждой второй больной.
Муцинозные кистомы (псевдомуцинозные кистомы) - эпителиальная
доброкачественная опухоль яичника. Эпителий напоминает эпителий шеечного
канала- высокий цилиндрический.Псевдомуцинозная кистома - многокамерное
образование круглой или овальной формы; с узловатой поверхносчыо вследствие
отпочковывания дочерних кистозных полостей эластической консистенции, чаще
одностороннее. Рост этой опухоли происходя по эвертирующему типу
(центрифугально). Растут эти опухоли быстро и могут достигать больших
размеров. В полостях опухоли имеется густое слизеобразное содержимое
(псевдомуцин), составной частью которого являются гликопротеиды. Больные с
псевдомуцинозной кисютой когда она достигает значительных размеров, обычно
ощущаю г тяжесть внизу живота. При бимануальном исследовании в области
придатков матки находят образование овальной формы, эластической
консистенции, значительных размеров. Асцит возникает редко.Пролиферирующая
псевдомуцинозная кистома может рассматриваться как предраковый процесс
Опухоль многокамерная, наружная поверхность ее гладкая, на внутренней
имеются сосочковые разрастания. Клиническое течение заболевания при этом
виде кистом мало чем отличается от проявлений обычных псевдомуцинозных
кистом. Злокачественное превращение псевдомуци-нозных кистом наблюдается у
каждой третьей больной. При наличии опухоли яичников может возникнуть ряд
осложнений: перекрут ножки опухоли, разрыв капсулы, нагноение, прорыв
содержимого опухоли в мочевой пузырь, прямую кишку. Наиболее часто
происходит перекрут ножки кистомы вследствие резких движений, поднятия
тяжестей и др.; нередко это осложнение наблюдается у девушек и девочек.
Клиника. Во многом обусловлена возникшим частичным или полным перекрутом
ножки опухоли. При полном перекруте ножки кистомы (свыше 180°) резко
нарушаются кровоснабжение и питание опухоли. Клинически это проявляется
картиной острого живота: резкие боли, тошнота, рвота, повышение
температуры, учащение пульса, напряжение мышц передней брюшной стенки,
положительный симптом Щеткина—Блюмберга. При гинекологическом исследовании
в области придатков определяется опухоль, болезненная при смещении.
При частичном перекруте ножки опухоли яичника клиническая картина менее
выражена. При частичном или полном перекруте ножки опухоли необходимо
срочное хирургическое вмешательство. Промедление с операцией может привести
к некрозу опухоли, кровоизлияниям в капсулу опухоли, нагноению, перитониту.
Не менее грозным осложнением является разрыв капсулы кистомы, который может
возникнуть в результате травмы (при грубом гинекологическом исследовании и
др.). Разрыв капсулы опухоли может привести к распространению ее
содержимого по брюшине и вызвать ряд грозных осложнений.
Фиброма яичника
Фиброма яичника- доброкачественная опухоль, развивающаяся из его стромы.
Опухоль округлой или овальной формы, односторонняя, плотная, иногда
инкрустирована солями кальция, с узловой или гладкой поверхностью. Опухоль
имеет ножку, что создает условия для ее перекручивания. Наиболее характерно
для этой группы опухолей появление асцита. Иногда при фиброме яичника
одновременно с асцитом наблюдаются гидротосакс и анемия (триада Мейгса).
Фибромы яичника у некоторых больных сочетаются с миомой матки.
Диагноз обычно ставится при микроскопическом исследовании удаленной
опухоли. Лечение оперативное (удаление опухоли).
Гормонпродуцирующие опухоли
Опухоли, состоящие из клеток, которые возникают из полового тяжа или
мезенхимы эмбриональных гонад. Они содержат гранулезные клетки, текаклетки,
клетки Сертоли и Лейдига. При опухолях стромы полового тяжа наблюдается
характерная клиническая картина по сравнению с другими опухолями яичников.
У больных этой группы наблюдаются различные гормональные нарушения. К
гормонально-активным .опухолям яичника относятся гранулезоклеточные
опухоли, текаклеточные опухоли, андробластомы.
Гранулезоклеточная опухоль (фолликулома) возникает из гранулезных клеток
фолликула или из дифференцирующихся остатков половых тяжей. Опухоль
является гормонально-активной и продуцирует эстрогены. Гранулезоклеточные
опухоли могут быть как доброкачественными, так и злокачественными.
Злокачественная гранулезоклеточная опухоль -двустороннее плотной
консистенции с узловатой поверхностью малоподвижное образование больших
размеров (более 12 см в диаметре). В малом тазу отмечается выраженный
спаечный процесс. Нередко при этом происходят прорастание капсулы и
распространение на соседние органы. Метастазирует опухоль чаще в большой
сальник, матку, трубы, мочевой пузырь, печень.
Клиника. Проявления заболевания зависят от степени гиперэстрогении и
возраста женщины. Обычно отмечаются боли внизу живота, увеличение его
объема. У девочек при этих опухолях нередко наблюдается преждевременное
половое созревание, возникают маточные кровотечения, рано появляются
вторичные половые признаки: оволосение на лобке и в подмышечных впадинах,
увеличение молочных желез. Наружные половые органы соответствуют по своему
развитию более старшему возрасту. У молодых женщин развитие опухоли
сопровождается временной аменореей, которая сменяется ациклическими
кровотечениями.При возникновении гранулезоклеточной опухоли в постменопаузе
возникают маточные кровотечения.
При гинекологическом исследовании - отсутствие атрофических изменений
наружных половых органов, матка слегка увеличена, в области придатков
определяется одностороннее, тугоэластическое подвижное образование.
Лечение. Хирургическое.
Текома (текаклеточная опухоль) возникает из текаткани яичника иотносится к
эстрогенпродуцирующим новообразованиям.
Клиника. Течение заболевания мало чем отличается от проявления
гранулезоклеточной опухоли. Текомы возникают в пожилом возрасте (60 лет и
старше). В основном опухоли бывают односторонними. Размеры их колеблются от
небольших до головки новорожденного. Форма опухоли округлая или овальная,
консистенция плотная. Характерным для этой опухоли является асцит, который
может возникнуть как при доброкачественном, так и при злокачественном
течении заболевания.
Диагностика. Срочное морфологическое исследование во время хирургического
вмешательства позволяет правильно определить характер опухоли у большинства
больных и решить вопрос об объеме операции.
Лечение. При доброкачественном характере текаклеточной опухоли удаляют
придатки на стороне поражения. При злокачественной текаклеточной опухоли
производится полное удаление матки с придатками.
Адробластома (аденобластома) возникает из зачатков половой железы с
потенциально мужским направлением развития, обладает маскулинизирующим
свойством. Принято различать недифференцированный, дифференцированный и
промежуточный типы опухоли. Для недифференцированного типа опухоли
характерно большое количество клеток Лейдига, что обусловливает выраженный
вирилизирующий эффект. При дифференцированном типе в опухоли преобладают
трубчатые образования, имеющие клетки, подобные сертолиевым. Этот вид
опухоли встречается крайне редко. Промежуточный тип опухоли имеет смешанное
строение.
Клиника. В клиническом течении маскулинизирующих опухолей можно выделить
период дефе-минизации с последующим развитием явлений вирилизации.
Менструации становятся редкими, скудными и переходят в аменорею.
Одновременно атрофия молочных желез, матки, бесплодие, телосложение
становится мужеподобным, наблюдается рост волос на лице, груди,
конечностях. Появляются гипертрофия клитора, облысение по мужскому типу,
снижается или исчезает половое чувство. Явления дефеминизации обусловлены
избыточным образованием андрогенов (тестостерона), угнетающих
фолликулостимулирующую функцию гипофиза, в результате чего количество
эстрогенов снижается и тем самым создаются условия для развития
маскулинизации. При гинекологическом исследовании определяется плотное
одностороннее округлой или овальной формы образование размером от
микроскопических до 30 см в диаметре. На разрезе опухоль желтого цвета с
различными оттенками.
Рак яичников
Первичный рак яичников характеризуется тем, что опухоль с самого начала
имеет злокачественный характер. Нередко раку яичников предшествуют
воспалительные процессы придатков матки, дисфункция яичников. По
микроскопическому строению первичный рак яичника может быть солидным или
железисто-солидным.
Клиника. Боли в животе, спине, асците. Потеря аппетита, нарушение дефекации
и мочеиспускания. При первичном раке яичников опухоль быстро поражает оба
яичника. Величина опухоли может быть различной. При запущенных стадиях
опухоли достигают больших размеров, становятся неподвижными вследствие
прорастания в соседние органы. Консистенция опухоли неравномерная. Особенно
часто рак метастазирует в сальник Вторичный рак яичников представляет собой
мали-гнизированную кистому (рак в кистоме). Возникают двусторонние
опухолевидные образования, нередко больших размеров, спаянные между собой,
с маткой и соседними органами. Пальпация этих образований болезненна.
Характерен асцит.
Диагностика. Злокачественное превращение кистом может быть заподозрено на
основании быстрого роста опухоли, наличия асцита и двустороннего поражения
яичников. В маточно - прямокишечном пространстве обнаруживают бугристую
опухоль с характерными шиловидными выростами (раковые инфильтраты в
позадишеечной клетчатке). При метастатической форме рака рентгенологическое
исследование желудка позволяет выявить первичную опухоль.
Не меньшую роль играет обзорная рентгенография малого таза с целью
обнаружения жидкости в брюшной полости.
С диагностической целью нередко прибегают к пневмопельвиграфии. Увеличение
тени яичников с одной или обеих сторон при неизмененной тени тела матки,
наличие прослойки газа между этими тенями свидетельствуют об опухоли
яичников.
Метастатический рак яичников может развиться при любой форме
злокачественной опухоли. Однако наиболее часто метастазы в яичник
наблюдаются при раке желудочно-кишечного тракта (опухоль Крукенберга),
молочной железы, легкого. Опухоль плотной, иногда хрящевидной консистенции,
с узловой поверхностью. На разрезе имеет мозговидный характер с большим
количеством полостей со старыми и свежими кровоизлияниями. При
микроскопическом исследовании отмечают наличие наполненных слизью крупных
круглых клеток с ядром полулунной формы, оттесненным к периферии.
Отмечается также выраженное разрастание стромы (скирр).
Клиника. Проявления метастатического рака яичника нехарактерны. Обычно
поражаются оба яичника.
Лечение. Хирургическое лечение. Химиотерапия - используют: ТиоТЭФ,
бензотэф, циклофосфан, этимидин, метотрексат, хлорбутин, лофенал, 5-
фторурацил. Химиотерапию проводят после радикальных операций с целью
профилактики метастазов и рецидивов; после нерадикальных операций для
ликвидации оставшихся очагов опухолей и мелких диссеминатов; после
паллиативных вмешательств и пробных лапаротомий для стабилизации роста
опухоли и возможности проведения в дальнейшем более радикальной операции.
Химиотерапию применяют также перед операцией с целью создания более
благоприятных условий для ее выполнения. В запущенных стадиях заболевания
химиотерапия способствует временной стабилизации опухолевого процесса и
продле
После радикальной операции проводят не менее 1—4 курсов химиотерапии с
целью профилактики рецидивов и метастазов. Одновременно начинают
гемостимулирующую терапию (переливание крови, эритромассы,
лейкотромбоцитарной взвеси и др.). Гемостимулирующую терапию следует
назначать при снижении лейкоцитов ниже 4-10"/л крови. Хороший эффект дает
серотонина адипинат или серотонина креати-ниньфат. С целью стимуляции
лейкопоэза с успехом применяют лейкоген, натрия нуклеинат, батилол. При
выраженной лейкопении целесообразно сочетать лейкостимуляторы с
кортикостероидами (преднизолон, дексаметазон). При наклонности к геморрагии
рекомендуется назначение рутина, викасола, аминокапроновой кислоты,
раствора хлорида кальция. Лучевое лечение при раке яичника малоэффективно.
При метастазах в брюшную полость и раковом обсеменении применяют золото.
Гормонотерапия имеет дополнительный характер. Больным, находящимся в
постменопаузе, назначают тестостерона пропионат по 25— 50 мг в день
внутримышечно в течение 1/2—2 мес, затем переходят на прием
метилтестостерона по 30 мг в день под язык, постепенно снижая дозу до 10
мг.
Гормональная контрацепция
I.Комбиннировю оральн. контрацептивы (кок). Прим. 1. В циклич. режиме. 2.
Непрерывные. 3. Фазные (двух, трех).
Гестагенные (низкие дозы (мини пилюли) пост. прием.
Инъекционные прогестагенные (8-12 дн одна инъек.).
Подкож имплантации (норплант 5 лет), распад и не распад (хирур извлечение.
Влагалишные гормон контроц (до 3 циклов0
Через кожные горм системым (пластыри).
Гормонвыделяюшая ВМ конрацепция (горм кольца)
Пожарная после акта |
