Онкология (Меланома головы и шеи)
План реферата.
1. Актуальность темы.
2. Определение меланомы.
3. Эпидемиология меланомы.
4. Классификация меланомы:
- по гистологическому варианту и распространенности опухоли
- TNM классификация и группировка по стадиям,
- уровни инвазии меланомы по Кларку
- толщина Бреслоу
5. Анатомические отделы шеи:
6. Анатомические и топографические особенности шеи
- Фасции шеи по Шевкуненко
- Лимфатическая система шейной области
7. Методы исследования шеи и головы:
- методика исследования лимфатических узлов шеи и головы
8. Диагностика меланомы.
- анамнез
- жалобы
- осмотр
- диагностические процедуры
9. Лечение:
- принципы хирургического лечения
- лучевая терапия
- химиотерапия
- иммунотерапия
10. Прогноз и результаты лечения.
11. Клинические разработки в лечении меланомы головы и шеи.
Актуальность: злокачественные заболевания кожи составляют около 25% раковых
заболеваний. В 90% случаев рак кожи возникает на голове или шее.
Злокачественная меланома составляет 1% всех случаев рака. В 20-30% случаев
локализация меланом - голова и шея.
Определение меланомы.
Меланомой называется опухоль, клетки которой обладают способностью
образовывать пигмент меланин, поэтому она в большинстве случаев имеет
темную окраску. Опухоль развивается из клеток меланоцитов, которые являются
дериватами нейральной полоски, которые в эмбриональном периоде мигрируют в
кожу, глаз, центральную нервную систему.
Хотя в среднем каждый человек имеет 20 родимых пятен, каждый год только
лишь 7 человек из 100 тысяч заболевают меланомой. Меланома является
серьезной проблемой поскольку каждый год погибает 30-40% больных меланомой.
Эпидемиология.
Частота заболевания - 3 свежих случая на 100 тыс. населения ежегодно. С
одинаковой частотой встречается в пожилом возрасте у мужчин и женщин.
Заболеваемость меланомой растет в течение последних нескольких десятилетий
и составляет 2.5 - 10% от всех вновь выявляемых опухолей кожи. В США
заболеваемость к 2000 году предположительно составит 1:150 жителей.
Меланомой страдает чаще всего лица в возрасте от 30 до 50 лет. Как ни
странно у лиц негроидной рассы меланома встречается редко, на
депигментированных участках кожи (ладони и стопы). Частота заболеваемости
растет у лиц белой рассы тем больше, чем ближе они живут к экватору.
Меланомы редко развиваются до полового созревания. Особенно восприимчивы
люди с белой кожей и рыжеволосые. Было установлено что от 5 до 10% меланом
связаны с наследственностью. Существует два типа невусов: диспластические и
врожденные. Диспластические развиваются при диспластическом синдроме и
озлокачествляются в 100% случаев, врожденные невусы встречаются у 1% всех
новорожденных. При невусе более 2 см риск озлокачествления составляет 5-
20%. Частота заболеваемости злокачественной меланомой возрастает в 2 раза
каждые 15 лет.
Классификация.
По гистологическому варианту и распространенности опухоли.
1. Поверхностная меланома - составляет 70% всех меланом. Чаще располагается
на спине и голенях. Средний возраст больных - 50 лет. Опухоль с неровными
краями, окраска варьирует. Атипичные клетки локализуются в верхних слоях
дермы, распространяясь в латеральном направлении. Прогноз, как правило,
благоприятный.
2. Узловатая меланома встречается в 15% случаев. Синего цвета, без
определенной локализации, встречается в пожилом возрасте. Опухолевые
клетки распространяются вертикально с быстрой инвазией дермы. Прогноз
неблагоприятный.
3. Акролентиговидная и слизистая меланомы (10% всех меланом) встречаются в
старшем возрасте. Опухоль с неровными краями, черного цвета, может быть
беспигментной. Растет медленно в радиальном направлении, обычно в верхних
слоях дермы ( на ладонях, подошвах). Прогноз зависит от степени
инфильтрирующего роста опухоли.
4. Злокачественное лентиго (меланотические веснушки) - самая редкая форма.
Развивается на седьмом десятилетии жизни. Узелки в виде пятен от желто-
коричневого до почти черного цвета, диаметром 1.5 -3 мм, формируются в
гладких веснушках. Рост опухоли медленный, в радиальном направлении в
верхних слоях дермы. Прогноз благоприятный.
TNM классификация и группировка по стадиям.
|TNM | |Уровень |Стадия |Pt |N |M |
| | |Clark |TNM | | | |
|PT1 | Меньше или |2 |1 |РТ1 |N0 |M0 |
| |равно 0.75 мм| | |РТ2 |N0 |M0 |
|РТ 2 |От 0.75 до |3 |2 |РТ3 |N0 |M0 |
| |1.5 мм | | | | | |
|РТ 3 |От 1.5 до 4 |4 |3 |РТ4 |N0 |M0 |
| |мм | | |Любая Т |N1 N2 |M0 |
|РТ 4 |Более 4 мм и |5 |4 |Любая Т |Любая |M1 |
| |саттелиты | | | |N | |
|N1 |Региональные узлы меньше или равны 3 см |
|N2 |Региональные узлы больше 3 см и/или транзитные метастазы |
Критерии: размер опухоли, степень инвазии, поражение регионарных
лимфатических узлов, наличие и локализация метастазов.
Уровни инвазии меланомы по Кларку:
|I |Опухолевый рост в пределах эпидермиса |
|II |Опухоль проникает в сосочковый слой дермы |
|III |Опухоль в пределах сосочкового слоя дермы, не |
| |проникает в сетчатый слой дермы |
|IV |Опухоль проникает в сетчатый слой дермы |
|V |Инвазия подкожной жировой клетчатки |
Толщина Бреслоу: дополнительный метод определения стадии опухоли.
Заключается в измерении глубины инвазии в мм.
- Низкий риск метастазирования - опухоли 1, 2, 3 уровней по Кларку и
глубиной инвазии менее 0.76 мм.
- Высокий риск метастазирования - опухоли 4,5 уровней по Кларку и
глубиной инвазии более 1.5 мм.
При указании локализации неорганных опухолей шеи или метастазов необходимо
пользоваться едиными анатомическими наименованиями отделов шеи. Области
шеи:
- подбородочный треугольник
- подчелюстной треугольник
- подподъязычная область
- сонный треугольник (в нем находится разветвление общей сонной
артерии).
- грудинно-ключично-сосцевидная область соответствует кивательной
мышце
- боковой треугольник шеи
- задняя поверхность шеи
Анатомические и топографические особенности шеи и головы:
Топографически выделяют передний и задний треугльники.
Передний треугольник образован срединной линие шеи, нижним краем нижней
челюсти и передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В передний
треугольни входят поднижнечелюстной, подбородочный, верхне-сонный и нижне-
сонный треугольники.
Задний треугольник образован задним краем грудино-ключично-сосцевидной,
передним краем трапецивидной мышцы и ключицы. В нем выделяют надключичный и
затылочный треугольники.
Фасции шеи (по В.Н. Шевкуненко).
1. Первая фасция шеи (поверхностная) (fascia colli superficialis) в
переднебоковых отделах шеи расщепляется на два листка, между которыми
располагается подкожная мышца шеи (m.platysma). Под поверхностной фасцией
шек расположен слой клетчатки, в котором проходят ветви поверхностной
яремной вены.
2. Вторая (собственная) фасция шеи (fascia colli propria) охватывает шею в
виде футляра. В области грудино-ключично-сосцевидных и трапецепидных мышц
она расщепляется на два листка, поверхностный и глубокий, образуя
фасциальные влагалища для указанных мышц.
3. Третья (срединная) фасция (fascia colli media), образует влагалища для
грудино-подъязычной, щитоподъязычной, грудино-щитовидной мышц.
4. Четвертая (внутришейная) фасция (fascia endocervicalis), делится на
париетальный и висцеральный листки (аналогично брюшине или плевре),
формируя капсулы для внутренних органов шеи. Висцеральный листок,
покрывающий щитовидную железу, отделяет ее от близлежащих паращитовидных
желез, возвратных гортанных нервов, трахеи, пищевода, сосудисто-нервного
пучка. Выполнение резекций щитовидной железы под висцеральным листком
четвертой фасции шеи (субфасциальные резекции) позволяет избежать травмы
данных жизенно важных органов.
Лимфатическая система шейной области.
- большинство лимфатических узлов входит в цепочки, лежащие вдоль
внутренней яремной вены и шейного симпатического сплетения.
- Яремную цепочку подразделяют на верхнюю, среднюю и нижнюю группу
узлов.
- Различают следующие группы лимфатических узлов: подбородочная,
поднижнечелюстная, поверхностная шейная, позадигортанная,
паратрахеальная, передняя лестничная и надключичная.
Методика исследования лимфатических узлов головы и шеи.
Пальпация лимфатических узлов шеи производится подушечками указательного и
среднего пальцев. Больной при этом должен расслабиться, слегка наклонить
голову вперед и в сторону, на которой проводится исследование. Можно
прощупать лимфатические узлы одновременно на обеих стороных. Подбородочный
узел прощупывают одной рукой, удерживая другой голову больного.
Последовательно пальпируются следующие лимфатические узлы:
1. Предушные - впереди ушной раковины.
2. Заушные - над сосцевидным отростком.
3. Затылочные - на задней поверхности черепа у его основания.
4. Тонзиллярные - в области угла нижней челюсти.
5. Поднижнечелюстные - посередине между углом нижней челюсти и подбородком.
Эти лимфатические узлы отличаются от подчелюстной слюнной железы,
имеющей дольчатое строение, меньшими размерами и гладкой поверхностью.
6. Подбородочные - по средней линии несколько сантиметров кзади от
подбородка.
7. Поверхностные шейные - над грудино-ключично-сосцевидной мышцей.
8. Задние шейные - вдоль переднего края трапецивидной мышцы.
9. Глубокие шейные лимфатические узлы - под грудино-ключично-сосцевидной
мышцей. Для того чтобы пропальпировать эти лимфатические узлы, следует
отвести грудино-ключично-сосцевидную мышцу, обхватив ее пальцами.
10. Надключичные - между ключицей и ножками грудино-ключично-сосцевидной
мышцы.
Необходимо обратить внимание на размеры лимфатических узлов, их форму,
подвижность относительно окружающих тканей и друг друга, консистенцию и
болезненность при пальпации. В норме лимфатические узлы обычно не
увеличены, безболезненны, подвижные относительно друг друга.
Диагностика:
Раннее выявление злокачественной меланомы, в том числе и меланомы головы и
шеи, прежде всего зависит от знаний врача и осведомленности пациента.
Например, в Австралии принята программа согласно которой симптомы
злокачественных опухолей кожи изучаются в общеобразовательной школе и
профессиональных школах. В ходе этой программы удалось повысить 5-летнюю
выживаемость при меланомах головы и шеи до 81%. Раннему выявлению меланом
также способствует биопсия "неясных" образований.
Из анамнеза можно подчеркнуть, что меланома развилась из предсуществующего
невуса. Как правило, первые симптомы меланомы - это зуд и небольшое
самопроизвольно останавливающееся кровотечение. Также важнейшими ранними
признаками является изменение размера, плотности,цвета и контура невуса.
Жалобы:
1. На зуд и кровоточивость невуса, или появление на коже пятна, которое
незначительно кровоточит.
2. Появление меланомы на лице, особенно у женщин заставляет их обратиться
к врачу достаточно рано вследствие косметического дефекта.
Осмотр:
1. Края и поверхность меланомы часто неправильные.
2. Цвет меланомы может быть от черного до желтовато-коричневого, от
прозрачно-серого до красного.
3. При пальпации в коже могут обнаруживаться небольшие узелки по периферии
меланомы - саттелиты.
4. Полный осмотр всегда должен включать осмотр прилежащих тканей и
обязательно пальпацию региональных лимфатических узлов.
Типичные виды меланом кожи (данным американских авторов - Philip Rubin,
Clinical Oncology, 1993):
1. Злокачественная лентиговидная меланома. Развивается из
доброкачественных меланотических веснушек Хатчинсона, которые
подвергаются частому воздействию солнца (наиболее часто это лицо и
шея). Образование растет радиально, бывает нескольких цветов. Растет
чаще вертикально.
2. Поверхностная рассеивающая меланома - наиболее частый тип меланомы (60-
70%). Имеет неправильную форму, может различного цвета. Рост происходит
и вертикально, и горизонтально. Этот вид меланомы имеет тенденцию к
ульцерации и кровотечению.
3. Узловатая меланома. Основной рост опухоли идет вертикально. Цвет - как
правило, темно-синий. Края не выражены. Пациент воспринимает такой вид
меланомы как геморрагический волдырь.
Атипичные локализации меланом:
1. У чернокожих меланомы встречаются на ладонах и подошвах.
2. Подногтевые меланомы: первыми признаками являются паронихии, гнойные
заболевания пальцев (симптом Хатчинсона).
3. Слизистые меланомы могут быть неокрашенными или быть различного цвета.
Локализуются в коньюктиве, носовой полости, влагалище, в ротовой
полости, в слизистой прямой кишки.
4. Гигантские невусы волосистой части головы редко подвергаются
озлакочествлению.
5. Отдаленные метастазы (например, в печень) с неизвестным первичным
источником.
6. Увеличенные лимфатические узлы шеи при неизвестной первичной
локализации опухоли встречается у 10% больных меланомой.
Диагностические процедуры:
1. Эксцизионная биопсия тканей находящихся на крае опухоли. "Лезвенная"
биопсия, хотя и удобна, не должна применяться в диагностике, так как
затрудняет патогистологическое определение глубины прорастания
меланомы в кожу.
2. Определение моноклональные антител (S-300) - очень чувствительный
метод. Этот метод может дополнять данные биопсии при дифференциальной
диагностике.
3. Окраска на меланин также может быть полезна в диагностике меланомы.
Стандартизированный подход в диагностике меланомы (предложенный в США)
предполагает следующие диагностические процедуры:
1. Сбор анамнеза
2. Осмотр пациента
3. Рутинные лабораторные методы обследования, включая исследование
биохимического профиля печени.
4. Рентгенологическое исследование грудной клетки
5. Компьютерная томография при 2-3 стадии заболевания, а также
радиоизотопное исследование костей, мозга, печени.
Лечение:
Принципы хирургического лечения меланомы кожи:
1. Адекватным является иссечение первичной опухоли с инвазией до 1.5 мм с
подлежащими тканями отступя 1-3 см от края.
2. При меланомах шеи и головы адекватное иссечение в силу анатомических
особенностей становится не возможным, поэтому проводят максимально
приближенную к адекватной эксцизию опухоли.
3. Диссекция лимфатических узлов. Необходимо проводить у всех пациентов у
кого пальпаторно определяется поражение лимфатических узлов. 30% таких
пациентов могут быть излечены региональной лимфаденэктомией. Для
пациентов с увеличенными лимфатическими узлами и глубокой инвазией
опухоли (более 4 мм) риск отдаленных метастазов очень высок и возможность
излечения низка.
4. Профилактическая диссекция лимфатических узлов. Показана при
значительном шансе вовлечения лимфатических узлов (меланома более 1.5 мм
прорастает в глубину кожи. При меланомах шеи и головы (несколько путей
оттока лимфы) профилактическую диссекцию узлов производить не следует,
однако такие пациенты должны наблюдаться каждые 1-2 месяца у хирурга.
5. При поражении лимфатических узлов шеи проводят радикальную шейную
лимфаденэктомию (операция Крайля).
Хирургическое лечение метастазов в лимфатических узлах шеи основано на
топографических данных о фасциальных листках и футлярах шеи, а также на
особенностях лимфатической системы шеи и закономерностях метастазирования
при различных формах и локализациях опухолей головы и шеи. Чаще всего
метастазами поражаются глубокие лимфатические узлы шеи, залегающие кнутри
от поверхностной фасции. Основной группой глубоких лимфатических узлов
является узлы вдоль внутренней яремной вены - так называется внутренняя
яремная цепочка. Другие глубокие лимфатические узлы шеи располагаются
впереди и ниже подъязычной кости и в зоне бокового треугольника шеи и
надключичной области. Для удаления этих метастазов в 1936 году американский
хирург Теодор Крайль предложил операцию, принцип которой заключается в
одномоментном иссечении шейной клетчатки в следующих границах: средняя
линия шеи, ключица, передний край трапецивидной мышцы; со стороны верхних
отделов - нижний полюс околоушной слюнной железы, и нижний край нижней
челюсти - то есть практически половина шеи. В блок удаляемых тканей кроме
клетчатки лимфатических узлов входит грудино-ключично-сосцевидная мышца,
внутренняя яремная вена, добавочный нерв, подчелюстная слюнная железа, и
нижний полюс околоушной слюнной железы. Передней стенкой препарата
является поверхностная фасция шеи и задней стенкой является 5 фасция шеи,
покрывающая лестничные мышцы. Операция Крайля проводится под наркозом, чаще
используется разрезы, предложенные хирургом - онкологом Мартиным -
звездчатый разрез. Можно пользоваться Z-образным разрезом самого Крайля.
Этот разрез плох тем, что в углах разреза часто возникает некроз. Разрез
Мартина лучше, так как кровоснабжение при этом разрезе лучше. Операцию
Крайля обычно проводят с одной стороны, после нее отмечается значительная
деформация шеи, наступает атрофия мышц, отвисает плечо за счет поражения
добавочного нерва, нарушение иннервации верхнего плечевого пояса. При
необходимости через 2-3 недели выполняют операцию Крайля с другой стороны.
После смерти Крайля старшего, Крайль младший раскритиковал эту операцию в
отношении объема этой операции, и предложил менее травматичную операцию -
шейную диссекцию.
Операция Крайля показана при множественных метастазах в глубокие
лимфатические узлы шеи или при метастазах, спаянных с внутренней яремной
веной, грудино-ключично-сосцевидной мышцей и со стенками фасциальных
футляров. В настоящее время выполняют чаще шейную диссекцию - удаляют
жировую клетчатку шеи (фасциально-футлярное иссечение), удаляют долю
щитовидной железы (или более, исходя из принципов онкологии). В тех
случаях, когда метастазы прорастают внутреннюю яремную вену, то удаляют
дополнительно вену.
Лучевая терапия.
Большинство меланом радиорезистентны. Лучевая терапия в основном не может
быть рекомендована для лечения первичной опухоли или региональных
метастазов, а также как адъювантная терапия.
Химиотерапия.
Ни один химиотерапевтический препарат или их комбинации не дает четкой
регрессии меланомы с метастазами.
Дакарбазин является наиболее активным препаратом), активность отмечается
у 20-25% пациентов). Средний курс, предполагающий ответ на терапию
составляет 4-5 месяцев. В последнее время некоторыми группам исследователей
удалось добиться ответ на терапию в 50% случаев при применении комбинации
химиотерапевтических средств: дакарбазиа, циспластина, кармустина и
тамоксифена.
Иммунотерапия.
1. Использование интерлейкина-2. Это лечение предусматривает удаление
и разъединение большого количества лимфоцитов с помощью лейкафереза.
Затем эти клетки выращивают в лаборатории с их фактором роста -
интерлейкином-2. После этого популяцию этих клеток, которые
называются лимфокин-активированные клетки киллеры переливают
пациенту. Ответ на данную терапию получают в 23% случаев. Длительная
ремиссия при таком виде лечения составляет 8%. Однако, недостатком
данного метода является высокая токсичность (токсические эффекты
отмечаются у 34 - 52% пациентов).
2. Моноклональные антитела к антигенам меланомы. Данный метод
находится в стадии разработки. Отрицательными сторонами метода
является наличие частых аллергических реакций.
3. Вакцины для индукции активных специфических антител находятся в
стадии разработки. В опытах использовались вакцины, полученные из
опухолевой ткани меланомы, которые вводились внутрикожно. Ответ на
такую терапию был получен в 70% случаев, если вакцина создавалась из
клеток опухоли данного пациента.
4. Препарата интерферона. Ответ на терапию интерфероном составляет 15%.
Интерфероны практически не влияют на рецидивы.
5. Интраопухолевое введение бациллы Кальмета-Геррена позволяет достичь
полного излечения меланомы 2 стадии в 67% и выживаемости в 27%.
Прогноз.
1. Типичная 10 летняя выживаемость более 80% для 1 стадии, 50% и выше -
для 2 стадии, 25% - для 3 стадии, и 10% для 4 стадии.
2. Для поверхностных меланом (менее 1.5 мм инвазии) 5 и 10 летняя
выживаемость порядка 95%. При вовлечении в процесс лимфатических узлов
5-летняя выживаемость 30-40%.
3. При инвазивных меланомах уровень инвазии определяет выживаемость.
Присутствие ульцерации уменьшает 5-летнюю выживаемость у пациентов со
2 стадией с 55% до 15%.
4. Метастазы в региональных лимфатических узлах: при отсутствии
метастазов при 1 стадии - выживаемость по сравнению с 1 стадией и
вовлечением в процесс лимфатических узлов падает с 73% до 24%.
5. Метахронные опухоли с задержкой появления метастаза в 3 года в отличие
от синхронных опухолей с рецидивом обладают более худшим прогнозом (64
против 37%). Однако в обоих группах 10 летняя выживаемость порядка
20%.
6. На выживаемость также влияет количество вовлеченных узлов: при
вовлечении в процесс 1 узла 10-летняя выживаемость примерно 60%, в то
время как при поражении 4 узлов 10 - летняя выживаемость менее 20%.
7. Элективная профилактическая нодальная диссекция по данным
рандомизированных исследований проведенных в США (Veronesi et al.)
значимых преимуществ данная методика не имеет в отношении глубоких
инвазий меланомы.
Клинические разработки.
1. Высокодозная химиотерапия комбинированная с аутотрансплантацией
костного мозга находится в стадии разработки.
2. Фракционная лучевая терапия (высокая доза облучения вместо
стандартной дозы, но с длительными промежутками между облучением).
3. Лечение моноклональными антителами конъюгированных с радиоизотопами
- метод находится в стадии разработки.
4. Применение таксола (проводится рандомизированное исследование).
Список использованной литературы.
1. TNM классификация злокачественных опухолей, 4 издание, дополненное и
переработанное. Под ред. Н.Н. Блинова. UICC: www.uicc.ch
2. Ph. Rubin. Clinical Oncology, A Multidisciplinary Approach for
Physicians and Students, 7th Edition, 1993
3. Хирургия, руководство для врачей и студентов, под редакцией В.С.
Савельева. Геоэтар медицина, 1997 год.
4. Marie E. Wood, Paul Bunn. Heamatology/Oncology Secrets, 1994 by Hanley
and Belfus, Inc.
5. American Joint committee on Staqging and End-results Reporting (AJC)
Manual for Staging of Cancer. Chicago, IL: AJC; 1978.
6. Clark WHJr.; Goldman LI; Mastrangelo MJ. Human Malignant Melanoma. New
York, NY: Grunne and Straton; 1979.
7. Лекция по хирургии "Поражение лимфатических узлов шеи" |
