Литература - Хирургия (Рак толстой и прямой кишки)
Эпидемиология.
Колоректальный рак составляет 15% от всех впервые диагностированных
злокачественных опухолей все локализаций, и 30% из этого числа составляет
рак прямой кишки. Каждый год в США отмечается около 150 тысяч новых
случаев колоректального рака.
Большинство пациентов с раком прямой кишки старше 50 лет. У лиц с семейным
полипозом толстой кишки и неспецифическим язвенным колитом рак прямой кишки
может развиваться раньше. Средний возраст возникновения рака прямой кишки -
60 лет.
Некоторые авторы указывали, что рак правых отделов толстой кишки
встречается чаще, однако по данным Рh.Rubin это связано с тем, что 50%
диагнозов колоректального рака ставится на основании ректороманоскопии. 24%
колоректального рака приходится на восходящую ободочную кишку, 16% -
поперечно ободочную кишку, 7% - на нисходящую кишку, 38% - на сигмовидную,
15% - прямую кишку.
Факторы риска возникновения колоректального рака:
Диета
1. Высокое содержание в рационе мяса (росту случаев колоректальных карцином
в развитых странах способствуют увеличение в пищевом рационе содержания
мяса, особенно говядины и свинины, и уменьшение клетчатки) и животного
жира ускоряет рост кишечных бактерий, вырабатывающих канцерогены. Это
процесс способны стимулировать соли желчных кислот. Природные витамины А,
С и Е инактивируют канцерогены, а турнепс и цветная капуста индуцируют
экспрессию бензпирен гидроксилазы, способной инактивировать поглощенный
канцерогены.
2. Отмечено резкое снижение случаев заболевания среди вегетарианцев.
3. Высока частота колоректальных карцином среди работников абсестных
производств, лесопилок.
Генетические факторы:
Возможность наследственной передачи доказывает наличие семейных полипозных
синдромом и возрастание (в 3-5 раз) риска развития колоректальной карциномы
среди родственников первой степени родства больных с карциномой или
полипами.
Прочие факторы риска.
1. Язвенный колит, особенно панколит и заболевание давностью более 10 лет
(10% риск).
2. Болезнь Крона
3. Рак, аденома толстой кишки в анамнезе
4. Синдром полипоза: диффузный семейный полипоз, одиночные и множественные
полипы, ворсинчатые опухоли.
5. Рак женских гениталий или молочной железы в анамнезе.
6. Синдромы семейного рака.
7. Иммунодефициты.
Классификация по Dukes.
Слизистая
Подслизистая
Мышечный слой
Сероза
Лимфатические узлы
ТNM классификация.
|Т |Первичная опухоль |
|ТХ |Недостаточно данных для оценки первичной опухоли |
|Тis |Преинвазивная опухоль не определяется |
|Т1 |Опухоль инфильтрирует стенку кишки до подслизистой |
|Т2 |Опухоль инфильтрирует мышечный слой стенки кишки |
|Т3 |Опухоль инфильтрирует субсерозу или ткань неперитонизированных |
| |участков ободочной и прямой кишок |
|Т4 |Опухоль прорастает висцеральную брюшину или непосредственно |
| |распространяется на соседние органы и структуры |
Примечание: прямое распространение при Т4 включает распространение на
другие сегменты ободочной и прямой кишок путем прорастания серозы,
например, врастание опухоли слепой кишки в сигмовидную.
N Регионарные лимфатические узлы.
|NХ | Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов |
|N0 |Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов |
|N1 |Метастазы в 1-3 -х периколических или периректальных лимфатических|
| |узлах |
|N2 |Метастазы в 4 и более периколических или периректальных |
| |лимфатических узлах |
|N3 |Метастазы в лимфатических узлах, расположенных вдоль любого из |
| |указанных сосудов |
М отдаленные метастазы
Группировка по стадиям.
| | | | |По Dukes |
| Стадия 0 |Тis |N0 |М0 | |
|Стадия 1 |Т1 |N0 |М0 |А |
| |Т2 |N0 |М0 | |
|Стадия 2 |Т3 |N0 |М0 |В1 |
| |Т4 |N0 |М0 | |
|Стадия 3 |Любая Т |N1 |М0 |С1 |
| |Любая Т |N2, N3 |М0 | |
|Стадия 4 |Любая Т |Любая N |М1 | |
Примечание: стадия В по Dukes больше коррелирует с Т3 N0М0 и меньше с Т4
N0М0, так же как стадия С по Dukes (любая Т N1М0 и любая Т N2М0)
Анальный канал.
|Т |Первичная опухоль | |
|ТХ |Недостаточно данных для оценки | |
| |первичной опухоли | |
|Т0 |Первичная опухоль не | |
| |определяется | |
|Тis |Преинвазивная карцинома | |
|Т1 |Опухоль до 2-х см в наибольшем |[pic] |
| |измерении | |
|Т2 |Опухоль до 5 см в наибольшем |[pic] |
| |измерении | |
|Т3 |Опухоль более 5 см в наибольшем |[pic] |
| |измерении | |
|Т4 |Опухоль любого размера, |[pic] |
| |прорастающая соседние органы: | |
| |влагалище, мочеиспускательный | |
| |канал, мочевой пузырь | |
| |(вовлечение одного мышечного | |
| |сфинктера не классифицируется | |
| |как Т4) | |
N Регионарные лимфатические узлы.
|NХ |Недостаточно данных для| |
| |оценки регионарных | |
| |лимфатических узлов | |
|N0 |Нет признаков |[pic] |
| |метастатического | |
| |поражения регионарных | |
| |лимфатических узлов | |
|N1 |Метастазы в |[pic] |
| |периректальных | |
| |лимфатических узлах | |
|N2 |Метастазы в подвздошных|[pic] |
| |или паховых | |
| |лимфатических узлах с | |
| |одной стороны | |
|N3 |Метастазы в |[pic] |
| |периректальных и | |
| |паховых лимфатических | |
| |узлах и (или) в | |
| |подвздошных и (или) | |
| |паховых с обеих сторон.| |
М - отдаленные метастазы
Группировка по стадиям
|Стадия 0 |Тis |N0 |М0 |
|Стадия 1 |Т1 |N0 |М0 |
|Стадия 2 |Т2 |N0 |М0 |
| |Т3 |N0 |М0 |
|Стадия 3 А |Т4 |N0 |М0 |
| |Т1 |N1 |М0 |
| |Т2 |N1 |М0 |
| |Т3 |N1 |М0 |
|Стадия 3Б |Т4 |N1 |М0 |
| |Любая Т |N2 N3 |М0 |
|Стадия 4 |Любая Т |Любая N |М1 |
Макроскопические формы рака ободочной и прямой кишки.
. Экзофитная - опухоли, растущие в просвет кишки
. Блюдцеобразная - опухоли овальной формы с приподнятыми краями и плоским
дном.
. Эндофитная - опухоли, инфильтрирующие стенку кишки, не имеющие четких
границ.
Гистологическая классификация.
|Злокачественные опухоли |Встречаемость |
|Аденокарцинома |90-95% |
|Муцинозная аденокарцинома |10% |
|Перстневидно-клеточная карцинома |4% |
|Сквамозно-клеточная карцинома |Менее 1% |
|Аденосквамозная карцинома |Менее 1% |
|Недифференцированная карцинома |Менее 1 % |
|Неклассифицируемая карцинома |Менее 1% |
Метастазирование.
1. Поражение лимфатических узлов стенки кишки
2. Поражение внутритазовых лимфатических узлов
3. Гематогенное метастазирование: чаще в печень и легкие.
Симптоматика ректального рака.
1. Кровотечение - 65-90%. Кровотечение проявляется примесью крови и слизи в
стуле. При геморрое кровотечение, как правило, в конце акта дефекации,
"струйкой".
2. Боль - 10-25%
3. Кишечный дискомфорт 45-80% и нарушение функции кишки - запор.
4. Изменение стула и тенезмы.
Симптоматика рака ободочной кишки.
Клиническая картина зависит от локализации, размера опухоли и наличия
метастазов.
Рак правых отделов ободочной кишки:
1. Анемия вследствие медленной кровопотери, а также действия токсических
продуктов опухоли, которые всасываются в кровеносное русло в этих
отделах.
2. Нередко в брюшной полости определяется определяется опухолевидный
инфильтрат и возникают боли в животе, но из-за большого диаметра
проксимальных отделов ободочной кишки и жидкого содержимого острая
кишечная непроходимость развивается редко и на поздних стадиях
заболевания.
Рак левых отделов ободочной кишки:
1. Нарушения функциональной и моторной деятельности кишки: к развитию
кишечной непроходимости предрасполагают небольшой диаметр дистальных
отделов ободочной кишки, плотные каловые массы и частое циркулярное
поражение кишки опухолью.
2. Патогномоничным признаком рака толстой кишки является наличие
патологических примесей в стуле (темной крови, слизи).
Диагностика.
1. Ректальное исследование помогает установить диагноз ректального рака в
65-80% случаев. Пальцевое исследование позволяет определить наличие
опухоли, характер ее роста, связь со смежными органами.
2. Ирригоскопия (контрастное исследование толстой кишки с барием) позволяет
установить локализацию, протяженность опухоли и ее размеры.
3. Эндоскопия с биопсией:
. Ректороманоскопия с биопсией опухоли - обязательна для верификации
диагноза
. Колоноскопия
4. Эндоректальное УЗИ (при раке прямой кишки) позволяет определить
прорастание опухоли в смежные органы (влагалище, предстательную железу).
5. КТ и УЗИ, сцинтиграфия печени. Проводят для исключения часто
встречающихся метастазов в этот орган.
6. При подозрении на острую кишечную непроходимость необходима обзорная
рентгенография органов брюшной полости.
7. Лапароскопия показана для исключения генерализации злокачественного
процесса.
8. Проба на скрытую кровь. У больных с высоким риском следует часто
проводить двойную пробу на скрытую крови в кале и тщательно обследовать
при необъяснимой кровопотере.
9. Определение Кэаг не применяют для скрининга, но метод может быть
использован при динамическом наблюдении больных с карциномой толстой
кишки в анамнезе; повышенный титр указывает на рецидив или
метастазирование.
Скрининговые тесты.
1. Среди всего населения: ректальное исследование, клинический анализ
крови, после 40 лет ректороманоскопия каждые 3-5 лет.
2. Среди населения с колоректальным раком у родственников:
ректороманоскопия каждые 3-5 лет начиная с 35 лет, контрастное
исследование толстой кишки каждые 3-5 лет.
3. Пациенты с язвенным колитом более 10 лет нуждаются в резекции толстой
кишки, и ежегодной колоноскопии с биопсией.
4. Пациенты с семейным полипозом - резекция толстой кишки, исследование
кишки через каждые 6 месяцев.
Лечение.
Хирургическое вмешательство при раке толстой кишки - метод выбора. Выбор
характера хирургического вмешательства зависит от локализации опухоли,
наличия осложнений или метастазов, общего состояния больного. При
отсутствии осложнений (перфорация или непроходимость) и отдаленных
метастазов выполняют радикальную операцию - удаление пораженных отделов
вместе с брыжейкой и регионарным лимфатическим аппаратом.
Виды операций при раке ободочной кишки.
1. При раке правой половины ободочной кишки - правосторонняя гемиколэктмия
с наложением илеотрансверзоанастомоза.
2. При раке средней трети поперечной ободочной кишки - резекция поперечной
ободочной кишки с наложением коло-колоанастомоза конец в конец.
3. При раке левой половины ободочной кишки - левосторонняя гемиколонэктомия
с наложением трансверзносигмоанастомоза.
4. При раке сигмовидной кишки - резекция сигмовидной кишки.
5. При неудалимой опухоли или отдаленных метастазах - паллиативные операции
с целью предупреждения осложнений (кишечная непроходимость,
кровотечение): наложение илеотрансверзоанастомоза,
трансверзосигмоанастомоза, двуствольной илео- или колостомы.
Виды операций при раке прямой кишки.
1. При расположении опухоли в дистальной части прямой кишки и на расстоянии
менее 7 см от края заднего прохода в любой стадии заболевания (вне
зависимости от анатомического типа и гистологического строения опухоли)
- брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (операция Майлса).
2. Сфинктеросохраняющие операции можно выполнить при локализации нижнего
края опухоли на расстоянии 7 см от края заднего прохода и выше.
. Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением дистальных
отделов ободочной кишки возможна при опухоли, расположенной на
расстоянии 7-12 см от края заднего прохода.
. Передняя резекция прямой кишки производится при опухолях
верхнеампуллярного и ректосигмоидного отделов, нижний полюс которых
располагается на расстоянии 10-12 см от края заднего прохода.
. При малигнизированных полипах и ворсинчатых опухолях прямой кишки
выполняют экономные операции: трансанальное иссечение или
электрокоагуляцию опухоли через ректоскоп, иссечение стенки кишки с
опухолью с помощью колотомии.
Комбинированное лечение.
. Дооперационная радиотерапия рака прямой кишки снижает биологическую
активность опухоли, уменьшает ее метастазирование и количество
послеоперационных рецидивов в зоне оперативного вмешательства.
. Роль химиотерапии в лечении рака толстой кишки до конца не изучена.
Прогноз.
Общая 10-летняя выживаемость составляет 45% и за последние годы
существенно изменилась. При раке, ограниченном слизистой оболочкой (часто
выявляют при проведении пробы на скрытую кровь или при колоноскопии),
выживаемость составляет 80-90%; при опухолях, ограниченных региональными
лимфатическим узлами, - 50-60%. Основные факторы, влияющие на прогноз
хирургического лечения рака толстой кишки: распространенность опухоли по
окружности кишечной стенки, глубина прорастания, анатомическое и
гистологическое строение опухоли, регионарное и отдаленное
метастазирование.
После резекции печени по поводу изолированных метастазов 5-летняя
выживаемость составляет 25%. После резекции легких по поводу изолированных
метастазов 5-летняя выживаемость составляет 20%.
То, что сказал, и будет спрашивать на экзамене: Э.Г. Топузов.
-----------------------
A
B1
B2
C1
D |
