Литература - Хирургия (Анаэробная инфекция в хирургии)

Анаэробная инфекция в хирургии

План

1. Историческая справка

2. Сведения по этиологии и патогенезу

3. Клинические данные

4. Диагностика (бактериологическая, ГЖХ)

5. Лечение

6. Заключение

В 1952г Амбруаз Паре впервые описал анаэробную инфекцию,

назвав ее госпитальной гангреной. В отечественной литературе

Н.И.Пирогов подробно описал ее клиническую картину. Синонима-

ми термина 'анаэробная инфекция' являются: газовая гангрена,ана-

эробная гангрена, госпитальная гангрена, голубая либо бронзовая

рожа, антонов огонь и т.д. Кстати известный литературный герой

Базаров, судя по описанию умер именно от анаэробной гангрены. По

последним исследованиям, опубликованным в журнале 'Клиническая

хирургия' за 1987 г. 1 смерть А.С.Пушкина также наступила от га-

зовой инфекции в результате огнестрельного ранения с раздробле-

нием правой подвздошной и крестцовой костей и повреждением боль-

шого массива мышц.

Анаэробам и их ассоциациям с аэробами принадлежит, по совре-

менным представлениям, одно из ведущих мест в инфекционной

патологии человека. Еще недавно одной из самых актуальных проб-

лем считалось борьба со стафилококком. Со временем была выявлна

роль грамотрицательной условно-патогенной микрофлоры. Нагноения,

вызываемые анаэробно-аэробной микрофлорой требуют несколько

иных подходов. Строгие анаэробы неуловимы обычными бактериологи-

ческими методами, врачи мало с ними знакомы. Без учета анаэро-

бов, этиологическая диагностика становится неточной, искаженной,

возникает большая группа нерегистрируемых инфекций. Так, без

учета посева материала из ран на специальные среды в основном

высевается золотистый стафилококк /около 70%/, тогда как истин-

ная его частота около 4%.

Более века с четвертью прошло с тех пор, когда Луи Пастер

опубликовал материалы, посвященные изучению анаэробных микроор-

ганизмов. Возникшая в конце Х1Х в. клиническая микробиология ро-

дилась как микробиология аэробов и анаэробов в равной степени. В

начале ХХ в. заболевания, вызываемые анаэробами выделились в са-

мостоятельный раздел, в который входили 3 группы болезней. Самую

большую из них составляли 'банальные' гнойно-гнилостные процес-

сы. 2-ю группу по особенностям возбудителей и клиники представ-

ляли столбняк и ботулизм. 3-я группа объединяла клостридиальные

/газовые/ гангрены мягких тканей, которые затем на протяжении

многих десятилетий постепенно и стали в представлении врачей

главенствующей формой анаэробных поражений. А огромный опыт 1 и

2 Мировых войн, закрепил это, в общем-то ошибочное положение.

Сейчас при обсуждении анаэробных инфекций в воображении вра-

чей питаемом ныне действующими учебниками и руководствами, воз-

никает газовая гангрена, вызываемая анаэробными грамположитель-

ными палочками: клостридиум перфрингенс, клостридиум эдематиенс,

клостридиум септикум, клостридиум спорогенес и др. Этой клостри-

диальной инфекции приписывается крайняя тяжесть течения, обшир-

ность некротических изменений, газообразование и высокая леталь-

ность.

В действительности же клостридии составляют лишь очень

небольшую часть встречающихся у человека анаэробов /около 5%/. В

то же время существует гораздо более значительная группа пато-

генных для человека анаэробов, которые не образуют спор. Среди

них, наибольшее клиническое значение имеют представители родов

Bacteroides, Fusobacterium (грамотрицательные палочки), Peptococ-

cus & Peptostreptococcus (грамположительные кокки), Enterobacte-

rium, Vellonella, Actinomyces (грамположительные палочки) и др.

Вызываемые ими заболевания часто называют неклостридиальными

анаэробными инфекциями. Необходимо сразу сказать, что больные с

этими инфекциями не являются редкостью и часто не обладают какой

-либо клинической уникальностью. Они представляют собой большую

часть повседневных хирургических инфекций и могут характеризо-

ваться преимущественно местными проявлениями и доброкаческтвен-

ным течением либо иметь клинику тяжелых процессов с неблагопри-

ятным прогнозом.

Роль анаэробов в возникновении широкого спектра хирургичес-

ких инфекций пока мало затронута отечественной литературой. Это

объяснется трудностями работы с анаэробами. Опыт показывает, что

основная масса инфекций, протекающих с участием анаэробов не бы-

вает мономикробной. Чаще всего они вызываются сочетанием анаэро-

бов с аэробами. Преобладание анаэробной микрофлоры становится

вполне понятным, если вспомнить, что микроорганизмы принадлежат

к древнейшим живым существам и появились они еще в те времена,

когда атмосфера Земли была лишена кислорода. Поэтому анаэробный

метаболизм долгое время был единственно возможным. Большинство

микроорганизмов является факультативными и умеренно облигатными

анаэробами.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ПАТОГЕННЫХ АНАЭРОБОВ

Анаэробные микроорганизмы составляют абсолютное большинство

нормальной микрофлоры человеческого тела. Кожа заселена анаэро-

бами в десятки раз больше чем аэробами. Главное место обитания

анаэробов - пищеварительный тракт, где нет стерильных отделов.

Флора во рту на 99% состоит из анаэробов, что близко к толстой

кишке. Толстая же кишка - основное место обитания анаэробов

вследствие отсутствия кислорода и очень низкого окислитель-

но-восстановительного потенциала /-250 мВ/. Содержание кишечника

на 20-405 состоит из микроорганизмов. Из них 975 строгие анаэро-

бы. Доля кишечной палочки составляет, вопреки общераспространен-

ному мнению всего 0,1-0,45.

ПАТОГЕНЕЗ ИНФЕКЦИЙ

В качестве главных условий для жизни неспоровых анаэробов

необходимы: 1. Отрицательный окислительно-восстановительный по-

тенциал среды /Этот потенциал, или редокс-потенциал обусловлива-

ет или составляет сумму всех окислительно-восстановительных про-

цессов, реакций имеющих место в данной ткани, среда. Он

существенно понижается в присутствии крови, отсюда понятно что

наличие крови в брюшной полости, при наличии инфекции является

очень опасным фактором. 2. Безкислородная атмосфера. 3. Наличие

факторов роста. Например, при сахарном диабете, РО2 в мягких

тканях на 405 ниже нормы. Окислительно-восстановительный потен-

циал здоровых тканей составляет около + 150 мВ, тогда как в

мертвых тканях и абсцессах он составляет около - 150 мВ. Кроме

того аэробы покровительствуют анаэробам /способствуют созданию

безкислородной среды/.

ФАКТОРЫ ПАТОГЕННОСТИ

1. Специфические токсические вещества. 2. Ферменты 3. Анти-

гены. Гепариназа анаэробов способствует возникновению тромбофле-

битов. Капсула анаэробов резко увеличивает их вирулентность и

даже выводит на 1-е место в ассоциациях. Имеют свои характерные

черты факторы болезнетворности. Вызываемые ими заболевания обла-

дают рядом патогенетических особенностей.

ДОЛЯ АНАЭРОБОВ В МИКРОБНОМ ПЕЙЗАЖЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ

ИНФЕКЦИЙ

Наибольший удельный вес анаэробных инфекций в тех областях

где чаще встречаются анаэробы. Это: 1. Хирургия желудочно-кишеч-

ного тракта 2. Челюстно-лицевая хирургия. 3. Нейрохирургия 4.

ЛОР заболевания 5. Гинекология 6. Инфекции мягких тканей.

Для примера: абсцессы мозга- анаэробы в 60%, флегмоны шеи в

100%. Аспирационные пневмонии - 93%. Абсцессы легкого - 100%.

Гнойники в брюшной полости - 90% Аппендикулярный перитонит -

96%.Гинекологические инфекции - 100% Абсцессы мягких тканей - 60

%.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АНАЭРОБНЫХ ИНФЕКЦИЙ

Вне зависимости от локализации очага имеются общие и весьма

характерные клинические особенности инфекционных процессов, про-

текающих с участием анаэробов. Многие клинические особенности

данного вида инфекции объясняются особенностями метаболизма ана-

эробов, а именно - гнилостным характером поражения, газообразо-

ванием. Известно, что гниение - процесс анаэробного окисления

тканевого субстрата.

Самый постоянный симптом: неприятный, гнилостный запах экс-

судата. Он был известен еще в конце Х1Х в. но в результате про-

исшедшего с годами сдвига клинической микробиологии в аэробную

сторону, этот симптом стали приписывать кишечной палочке. В

действительности, не все анаэробы образуют неприятно пахнущие

вещества и отсутствие этого признака еще не позволяет абсолютно

отвергать наличие анаэробов. С другой стороны зловоние всегда

указывает на его анаэробное происхождение.

2-й признак анаэробного поражения - его гнилостный характер.

Очаги поражения содержат мертвые ткани серого, серо-зеленого

цвета. 3-й признак - цвет экссудата - серо-зеленый, коричневый.

Окраска неоднородна, содержит капельки жира. Гной жидкий, неред-

ко диффузно-пропитывающий воспаленные ткани. Тогда как при аэ-

робном нагноении гной густой, цвет однородный, темно-желтый, за-

паха нет./Пус бонум ет лаудабиле/ Необходимо отметить, что

отличительные признаки тех или иных инфекций более отчетливо

проявляются на ранних стадиях заболевания.

4-й признак - газообразование. Вследствие того, что при ана-

эробном метаболизме выделяются плохо растворимые в воде водород,

азот и метан. Газообразование может быть в 3-х вариантах:

а/ эмфизема мягких тканей - крепитация. Этот ситмптом не

частый.

б/ рентгенологически определяемый уровень на границе

газ-жидкость в гнойнике.

Большинство анаэробных инфекций эндогенны, отсюда вытекает

их клиническая особенность - близость к местам естественного

обитания анаэробов - ж.к.т., в.д.п., половые органы. Обычно уда-

ется проследить не только близость очагов к слизистым оболочкам,

но и повреждение этих оболочек.

Типично, также возникновение смешанных инфекций в местах

укусов житвотных и человека, а также на кисти после удара по зу-

бам.

Анаэробные инфекции необходимо подозревать в тех случаях,

когда не удается выделить возбудителя по обычной методике или

когда количество выделенных бактерий не соответсвует видимому

под микроскопом.

Если же у больного имеется два или более описанных призна-

ков, то участие анаэробов в процессе не должно ставиться под

сомнение. Бактериологические данные лишь уточняют состав возбу-

дителей. Необходимо отметить еще одно важное обстоятельсьво.

Близость очагов инфекции к слизистым оболочкам делает их скрыты-

ми. Поэтому внешние проявления болезни часто не соответсвуют об-

ширности поражения в глубине и общим признакам заболевания.

Клинически анаэробная флегмона мягких тканей - это флегмона,

тяжесть и течение которой в значительной степени зависит от объ-

ема пораженных тканей. Инфекция может преимущественно локализо-

ваться в 1. подкожной клетчатке, 2. фасции, 3. мышцах, 4. пора-

жать эти структуры одновременно.

При поражении подкожной клетчатки кожа над этой зоной обычно

мало изменена. Имеет место ее плотный отек и гиперемия без чет-

кого отграничения. Сравнительно небольшое изменение кожи не от-

ражает истинный объем поражения подлежащих тканей. Патологичес-

кий процесс может распространяться далеко за пределы первичного

очага. Жировая клетчатка представляется очагами расплавления се-

ро-грязного цвета, экссудат бурый, часто с неприятным запахом,

свободно стекающий в рану. Наличие плотной инфильтрации подкож-

ной клетчатки и участки потемнения или некроза кожи, вследствие

тромбоза мелких сосудов свидетельствует о переходе процесса в

фасцию. Присутствие в ране расплавленных, серо-грязных участков

некротически измененной фасции, бурого экссудата позволяет счи-

тать диагноз неклостридиальной инфекции несомненным. Возможно

сочетанное поражение подкожной клетчатки, фасций и мышц. При

этом часто процесс выходит далеко за пределы первичного очага.

Мышцы тусклые, вареные, пропитаны серозно-геморрагическим экссу-

датом.

Данная форма неклостридиальной инфекции существенно отлича-

етсяот клостридиального мионекроза, когда имеет место острое на-

чало, выраженная токсемия, газ в тканях, боли в пораженной зоне.

Мышцы при этом набухшие, тусклые, распадаются при дотрагивании,

обескровленные. Скудный коричневый экссудат с неприятным запа-

хом. Подкожная клетчатка старадает мало. Некрозов кожи, как пра-

вило, не бывает. Следует подчеркнуть, что при наличии неклостри-

диальной раневой инфекции, почти всегда имеет место выраженное и

сочетанное поражение кожи, подкожной клетчатки, фасций и мышц.

При процессе, ограниченным только областью раны, общие приз-

наки заболевания обычно мало выражены. Общая слабость, иногда

боли в области раны, субфебрилитет. Однако во многих случаях

анаэробная неклостридиальная инфекция протекает остро и довольно

быстро распространяется. В этом случае имеет место выраженная

интоксикация.

Морфологическая дифференциальная диагностика клостридиальной

и неклостридиальной инфекции основывается на отсутствии при пос-

ледней газовых пузырей, меньшей степени выраженности некротичес-

кого миозита и преобладания серозно-лейкоцитарной инфекции под-

кожной клетчатки. Наличие при этом многочисленных микроабсцессов

свидетельствует о присоединении аэробной инфекции. При клостри-

диальной анаэробной инфекции имеет место угнетение лейкоцитарной

реакции, часть ПЯЛ находится в состоянии дестукции. Воспалитель-

ный процесс носит пролонгированный характер, фазы нагноения и

очищения значительно затянуты. Формирование грануляций замедля-

ется.

Анаэробные и смешанные инфекции мягких тканей развиваются

разными путями. Вместе с тем, в далеко зашедших случаях, индиви-

дуальные клинико-этиологические отличия между ними стираются и

многое для врача оказывается утраченным. Поэтому оказывается

множество связей между анаэробной инфекцией, гнилостной инфекци-

ей и другими нагноениями.

Диагностика и лечение этих потенциально-смертельных заболе-

ваний часто запаздывает из-за обмангчивых начальных проявлений.

Клиническая пестрота хирургических инфекций требует унифициро-

ванного подхода в раннем периоде диагностики и лечения. Ввиду

того, что для выделения и идентификации неклостридиальной мик-

рофлоры при бактериологическом исследовании требуется специаль-

ное оборудование и срок 3-5 суток в повседневной хирургической

практике для подтверждения диагноза целесообразно ориентировать-

ся на результаты 1/ микроскопии мазка окрашенного по Грамму и 2/

газожидкостную хроматографию /ГЖХ/. Эти результаты можно полу-

чить в среднем в течение 1 часа.

При диагностике грамотрицательных анаэробов совпадение ре-

зультатов микроскопии нативного мазка с результатами бак.посевов

отмечено в 71% наблюдений. При этом практически исключена воз-

можность получения данных о наличии анаэробных кокков, т.к. их

морфология идентична морфологии анаэробных кокков. При бак.исс-

ледовании, анаэробные микроорганизмы обнаружены у 82% больных

при наличии клинических данных, что свидетельствует о высокой

степени корреляции клинических и бактериологических данных.