Литература - Терапия (Пневмонии)

Тема: Пневмонии.

Определение пневмонии - группа различных по этиологии, патогенезу и

морфологической характеристике острых очаговых инфекционно-воспалительных

заболеваний легких с преимущественным вовлечением в патологический процесс

респираторных отделов и обязательным наличием интраальвеолярной

воспалительной экссудации.

Разберем это определение:

. Всегда , когда говорят о пневмонии подразумевают об остром

заболевании. Поэтому в понятии острая пневмония, слово острая

является лишним.

. Пневмония - всегда очаговое заболевание. Понятие круппозная

пневмония имеет историческое значение. Поэтому понятие очаговая

пневмония не применяется.

. Пневмония - инфекционное заболевание.

. Альвеолярная воспалительная экссудация - всегда идет ограниченное

вовлечение в процесс альвеол. Интерстициальных пневмоний нет (это

либо гипердиагностика - неправильное трактование снимков,

некачественные снимки, либо фаза альвеолита не улавливается -

больной пролечился несколько дней дома). Пневмония - это всегда

локальный альвеолит, даже в том случае если эту фазу не уловить.

Классификация.

Очень распространена классификация академика Молчанова, 1962 года.

Сейчас придерживаются этиопатогенетической классификации (рубрификация).

Эта классификация очень проста, но очень легко применяема в практической

практике.

1. Распространенные (внебольничные) пневмонии - составляют большинство

пневмоний. Диагноз ставится в случае, если больной заболел дома.

2. Нозокомиальные (внутрибольничные) пневмонии. Здесь имеет место как

правило, эндогенная инфекция. Четко указывается, что пневмония

диагностирована как минимум, через 48 часов после поступления в

больницу. Эта группа подразделяется на пневмонии, возникшие у лиц,

находящихся в домах для престарелых, психиатрических стационарах и

т.д. По сути эти пациенты тяжело больны каким либо другим

заболеванием.

3. Аспирационные пневмонии. Сюда не в коем случае нельзя отнести

бензиновые пневмонии. Это пневмонии, вызванные аспирацией кислого

желудочного содержимого, вместе с которой проникает различная

флора.

4. Пневмонии у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный

иммунодефицит, ВИЧ-инфекция и т.д.).

Актуальность проблемы.

Заболеваемость: по академику А.Г. Чучалину (главный пульмонолог МЗ РФ) - от

3 до 8 на 1000 населения, по данным Европейского респираторного общества и

американского торакального общества- 4.7 - 12. По этому критерию трудно

говорить, потому что обращаемость разная, диагностируют пневмонии не у

всех.

Смертность - достаточно надежный показатель - 2-3% в целом. При

определенных формах пневмоний, особенно так называемых госпитальных

вторичных, достигает 50-60%. Частота встречаемость и уровень клинической

диагностики пневмоний по данным аутопсий в стационарах Санкт-Петербурга за

период 1993-1995 - 15633 аутопсий. В достаточно большом проценте случаев

пневмония не диагностируется.

Причины гиподиагностики пневмоний: объективные - кратковременность

пребывания в стационаре, тяжесть состояния - 50-60%, субъективные - как

правило, неправильное трактование рентгенологической картины в легких.

Этиология.

Различна в зависимость от патогенетического варианта пневмонии. В силу

объективных и субъективных причин практически в 100% случаев врачу

приходится назначать антибактериальную терапию, не зная какая флора вызвала

заболевание. Поэтому очень важно знать ту флору, которая доминирует при

различных этиопатогенетических вариантах пневмоний. В случае госпитальных

пневмоний надо знать внутрибольничные штаммы.

Возбудитель не обнаруживается примерно в 30-50% среди распространенных

пневмоний. Из практических соображений у пациентов старше 65 лет и/или

страдающих сопутствующими заболеваниями (ХОБЛ, сахарный диабет и др) наряду

со Str.pneumonie и Haemophilus Influenza, особое место занимает аэробные

грамотрицательные микроорганизмы (клебсиелла, Staphilococcus aureus, и др).

В случае госпитальных пневмоний чаще встречаются грамотрицательные

микробы, золотистый пневмококк.

При аспирационных пневмониях чаще встречается Гр- флора, E.Coli.

При пневмониях у лиц с тяжелым иммунодефицитом обнаруживаются

цитомегаловирус, пневмоцисты и др.

Группировки пневмоний по степени тяжести.

Критерии крайне тяжелой пневмонии:

. Резко выраженная интоксикация с церебральными и неврологическим

нарушениями (острый психоз, сопорозные состояния с расстройствами

дыхания, менингит и т.д.)

. острая тяжелая и рецидивирующая сосудистая и сердечно-сосудистая

недостаточность (тяжелый коллапс, сердечная астма, отек легких).

. Резко выраженная дыхательная недостаточность с нарушением КОС и

гипоксемией.

Микоплазменные пневмонии можно доказать только иммунологическими методами

(серологическое исследование крови - возрастание титра антител в 4 раза в

повторных сыворотках) - однако это имеет эпидемиологическое значение.