Литература - Терапия (непроникающий инфаркт миокарда и острая коронарная
5 курс. Внутренние болезни.
Лекция: непроникающий инфаркт миокарда и острая коронарная недостаточность.
Классификация ишемической болезни сердца:
1. стенокардия
2. острый инфаркт миокарда
3. постинфарктный кардиосклероз
4. другие острые и подострые формы ИБС, в том числе острая коронарная
недостаточность, острая ишемическая дистрофия, внезапная смерть.
5. другие клинические проявления:
- острая сердечная недостаточность обусловленная ИБС
- нарушения ритма обусловленные ИБС
6. бессимптомная форма ИБС: не имеет клинических проявлений,
диагностируется только инструментальными методами исследования. Эту форму
стали классифицировать, когда начали превентивно исследовать большие группы
населения на факт наличия ИБС. Именно эта форма часто дебютирует острейшими
состояниями.
Непроникающий инфаркт миокарда. В принципе инфаркт миокарда - это
морфологически некроз участка миокарда вследствие прекращения его
кровоснабжения. Инфаркт может быть трансмуральным (или проникающим) и
непроникающим.
Важнейшими ЭКГ критериями проникающего инфаркта миокарда является
появление патологического зубца Q . При непроникающем инфаркте миокарда
такого зубца на ЭКГ не отмечается. Дело в том что патологический зубец Q
именно в отведении, регистрирующем инфаркт миокарда, обусловлен тем что
инфаркт - это мертвая нейтральная зона и вследствие этого при ЭКГ
снимается потенциал внутренней поверхности миокарда, которая заряжена
противоположно наружной поверхности и поэтому в отведениях начинает
регистрироваться не положительный зубец R, а отрицательный зубец Q.
В литературе существует понятие о крупноочаговом и мелкоочаговом инфаркте
миокарда. Надо сказать что крупноочаговый инфаркт миокарда и трансмуральный
это не одно и тоже. Все дело в том что мы не можем судить по ЭКГ -
критериям, по большинству ферментных показателей о размерах инфаркта
миокарда т.к. может быть непроникающий инфаркт миокарда больших размеров,
или проникающий, но небольших размеров. Поэтому в настоящее время, судя по
ЭКГ-критериям о крупноочаговом или мелкоочаговом инфаркте миокарда
достоверно говорить нельзя. Это очень условные понятия.
В западной литературе (на основании наличия или отсутствия зубца Q
инфаркты миокарда делят на Q-инфаркты и не-Q-инфаркты. Понятие Q-инфаркта
эквивалентно проникающему инфаркту, понятие неQ-инфаркта эквивалентно
непроникающему инфаркту.
КЛИНИКА
Если говорить о клинической картине непроникающего инфаркта миокарда, то
фактически она ни чем не отличается от картины проникающего инфаркта. Точно
также мы имеем следующие признаки:
1. болевой синдром: боли в грудной клетке, с возможной широкой
иррадиацией болей (влево, вправо, вверх, в спину.
Если на первый план выходят явления левожелудочковой недостаточности, а
боли выражены меньше - это астматическая форма, т.к. острая
левожелудочковая недостаточность характеризуется симптомами одышки,
удушья, при этом боли уходят на второй план.
Если боль локализуется больше в верхней части живота, если эти боли
сопровождаются тошнотой, рвотой - то это абдоминальная форма. Если
попросить больного показать, где болит то он покажет, как правило, на
мечевидный отросток и нижнюю часть грудины (Это очень важный симптом:
больной жалуется на боль по всему животу, а рукой показывает в область
грудины). При патологии органов брюшной полости больной будет показывать на
живот. Проверка этого симптома позволит избежать ошибки в дифференциальной
диагностике с другими заболеваниями (напр. отравлениями).
Если в клинике острого инфаркта миокарда не первый план будут выступать
аритмические осложнения, а боли будут носить менее выраженный характер - то
эта аритмическая форма.
При церебральной форме клиника наблюдается не в острейший период, а
несколько позже. Церебральная форма инфаркта миокарда - это форма инфаркта
миокарда, при котором уменьшается сердечный выброс и у больного с
проблемами кровоснабжения головного мозга развивается ишемия (динамические
нарушения мозгового кровообращения, а иногда и инсульты). Неврологическая
симптоматика появляется несколько позже, чем клиника инфаркта миокарда.
Особенности клинической картины непроникающего инфаркта миокарда. Дело в
том что атеросклероз поражает артерии эласто-мышечного и эластического
типа. Фактически атеросклероз поражает собственно коронарные артерии
(достаточно большого калибра, диаметр составляет 2-3 мм). При ветвлении на
более мелкие артерии, артерии становятся мышечного типа, которые
атеросклерозом не поражаются.
Соответственно если мы говорим, что инфаркт миокарда обусловлен
атеросклерозом, то это означает что при непроникающем инфаркте миокарда
некроз развивается не сразу после места, где нарушен кровоток, а
дистальнее, то получается что при непроникающем инфаркте (некрозе) остаются
достаточно большие участки миокарда, которые продолжают подвергаться
ишемии. Поэтому при непроникающем инфаркте миокарда чрезвычайно часто
сохраняется стенокардия, или появляется постинфарктная стенокардия, которая
ведет к рецидиву инфаркта миокарда.
Рецидив инфаркта миокарда - это инфаркт миокарда в зоне предшествующего
инфаркта миокарда в течение ближайших 8 недель.
Повторный инфаркт миокарда - это инфаркт миокарда, который развивается в
течение 8 недель, но не в зоне предшествующего инфаркта миокарда.
С точки зрения прогноза по развитию рецидива непроникающий инфаркт
миокарда менее благоприятен, чем проникающий инфаркт миокарда.
ДИАГНОСТИКА НЕПРОНИКАЮЩЕГО ИНФАРКТА МИОКАРДА.
1. ЭКГ - основной метод диагностики непроникающего инфаркта миокарда. При
любом инфаркте миокарда в ЭКГ-диагностике наиболее ценным фактом является
появление очаговых изменений, с последующей обратной динамикой. К этим
очаговым изменениям относятся:
- смещение сегмента ST или вверх или вниз
- инверсия зубца T
- уменьшение размеров зубца R
- зубец Q при непроникающем инфаркте миокарда отсутствует и присутствует
при проникающем инфаркте миокарда.
Выраженность этих изменений различна. Обратная динамика ЭКГ-изменений
зависит от объема некроза, который уменьшается в размерах. На его месте
образуется соединительная ткань и изменения нивелируются. При проникающем
инфаркте миокарда обратная динамика быстрая: к концу 8 недели ST
обязательно приходит на изолинию, зубец T не столь закономерно приходит к
исходному состоянию и может длительно оставаться отрицательным.
Морфологически некроз трансформируется в рубец в течение 8 недель (иногда
в течение 5-6 недель). Т.е. при проникающем инфаркте миокарда мы имеем
обратную динамику в течение нескольких недель.
Появление зубца Q - очень типичный признак. Отсутствие зубца Q ,
небольшое изменение ST на предшествующей измененной ЭКГ (допустим у
больного уже был инфаркт миокарда) затрудняет интерпретацию ЭКГ. Поэтому
надо наблюдать ЭКГ в динамике несколько дней.
2. При непроникающем инфаркте миокарде очень большое значение имеет
диагностика сывороточных ферментов. Оцениваются ферменты, которые находятся
в миокардиоците, и при разрушении, которого они оказываются в кровяном
русле. Наиболее простая методика определения - это определение АСАТ. Но
надо помнить что выход трансфераз происходит дискретно в связи с расширение
некроза (который имеет определенный темп нарастания).
Трансаминазы не стойкие ферменты, и максимум их определяется в течение
максимум 6 часов, после чего трансаминазы быстро приходят к исходному
уровню. Хотя это и дешевый метод, но он требует выполнения некоторых
правил:
- анализ крови должен быть сделан в течение первых 6 часов
- забор крови должен быть произведен 4 раза в сутки (через 6,12,18, 24
часа)
В этом случае значительно чаще регистрируется увеличение трансаминаз
имеющее диагностическое значение. Если анализ сделан только при
поступлении, то результаты его не достоверны.
Определение ЛДГ (5-й фракции). Метод более дорогой, хотя уровень ЛДГ
повышается в течение суток и держится в течение 2-х суток.
Наиболее ценным методом сывороточной диагностики является определение
креатинфосфокиназа. Уровень КФК возрастает в течение первых суток, и
сохраняется на стабильный уровень в течение 3-4 суток и снижается к 6-7
суткам.
Достаточно одного определения КФК. Уровень КФК на 2-е сутки после
инфаркта миокарда в большей мере, чем другие сывороточные методы указывает
на размер некроза. Уровень КФК больше при непроникающем инфаркте, чем при
проникающем.
3. Нуклидные методы исследования. Используют 2 метода:
1. первый метод основан на сцинтиграфии с талием. В силу непонятных
причин талий тропен к функционирующему миокардиоциту и поэтому после его
введения он фиксируется в функционирующих миокардиоцитах. При сканировании
сердца выявляются немые зоны (зоны в которых талий не фиксируется). По этим
зонам можно определить размер некроза или рубца.
2. второй метод - это сцинтиграфия с пирофосфатом, меченным технецием.
Метод основан на том принципе, что пирофосфат связывает ионы кальция внутри
функционирующих миокардиоцитов. Большинство ионов кальция в норме находятся
внутри миокардиоцитов, при некрозе ионы кальция выходят из миокардиоцита,
пирофосфат при этом соединяется с ними и фиксируется. При сцинтиграфии
выявляются поля фиксации пирофосфата, которые содержат участки некроза. В
рубцовых участках миокарда кальция нет, следовательно, там фиксации
пирофосфата не происходит.
Эти 2 методики проводят, как правило, вместе. Они являются очень ценными
в отношении выявления функционирующего миокарда и зон некроза и их
локализации.
Диагностика непроникающего инфаркта миокарда отличается от диагностики
проникающего инфаркта миокарда тем что на ЭКГ не появляется специфического
зубца Q, есть более быстрая динамика ЭКГ-изменений. Большее значение имеют
сывороточные методы диагностики.
ТЕРАПИЯ
1. Анальгезия. Можно использовать ненаркотические анальгетики (чаще
используется анальгин внутривенно в комбинации с седативными препаратами -
например, димедрол). Чаще приходится использовать комбинацию наркотических
анальгетиков и седативных средств.
Самым сильным наркотическим анальгетиком является морфий, но он обладает
неблагоприятными эффектами: часто вызывает тошноту, рвоту, в последующем
часто вызывает парез кишечника. Поэтому анальгезию начинают с комбинации
промедола с седативными препаратами, или применяют нейролептанальгезию
(фентанил 0.1% 1 мл и дроперидол 2.5% 1 мл). Важно помнить что эта
комбинация очень легко переносится, но анальгетический эффект фентанила
составляет около 2 часов, поэтому в ряде случаев фентанил надо доводить.
Использование закиси азота - очень хороший метод, но требует анестезиолога.
2. При диагностике инфаркта миокарда в течение первых 6 часов больному
целесообразно назначить фибринолитическую терапию. Дело в том что любой
инфаркт миокарда обусловлен развитием тромбоза либо ведет к развитию
тромбоза, так как при некрозе имеется большой выход факторов, вызывающих
начало свертывания: адреналин, АДФ, куски базальной мембраны. |
