Литература - Социальная медицина (основы социальной медицины и управления)

В. С. ЛУЧКЕВИЧ

ОСНОВЫ СОЦИАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ И УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

1997

--------------------------------------------

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И.

Мечникова

В. С. ЛУЧКЕВИЧ

ОСНОВЫ СОЦИАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ И УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

1997 УДК 614.1/2 (06)

Автор — Лучкевич Владимир Станиславович, д-р мед. наук, проф.,

зав. кафедрой социальной медицины и управления здравоохранением Санкт-

Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова,

акад. Международной академии наук экологии, безопасности человека и

природы.

В. С. Лучкевич. Основы социальной медицины и управления здравоохранением:

Учебное пособие. — СПб: СПбГМА, 1997. — 184 с.

В учебном пособии представлены справочные материалы и ключевые понятия

основных положений социальной медицины, санитарной статистики и управления

здравоохранением, позволяющие студентам медицинских вузов подготовиться к

итоговой оценке знаний и практических навыков, тестовым заданиям и решению

ситуационных задач.

Материалы пособия могут быть использованы студентами как логическая

структура для освоения предмета при подготовке к практическим занятиям и

экзаменам.

Издание рассчитано на студентов, ординаторов, аспирантов и преподавателей

кафедр социальной медицины и управления здравоохранением различных

факультетов медицинских вузов.

В написании отдельных разделов учебного пособия принимали участие

Р.П.Анисимов,В.А.Кургашов,Н.Нечаева,А.Н.Пивоваров,Г.М.Пивоварова,В.П.Романюк

,И. А. Титова, Т. Г. Федорова.

Рецензент: В. К. Юрьев — профессор, заведующий кафедрой социальной

медицины, экономики и управления здравоохранением Санкт-Петербургской

педиатрической медицинской академии.

Учебное пособие утверждено на заседании ученого совета СПбГМА

им. И. И. Мечникова.

© Санкт-Петербургская государственная медицинская

академия им. И. И. Мечникова, 1997

ВВЕДЕНИЕ

Процессы социально-экономического реформирования, охватившие все сферы

жизнедеятельности населения России, в значительной степени изменяют медико-

социальную ситуацию, формы медико-санитарного обеспечения, критерии и

показатели работы медицинских учреждений. Появляются новые данные о

показателях общественного здоровья, факторах риска окружающей среды и

образа жизни. Входят в повседневную деятельность медицинских работников

новые формы хозяйственного механизма, экономических отношений, программно-

целевого планирования. Новую интерпретацию получают изданные ранее

законодательные и нормативные документы. Происходят изменения в структуре и

формах первичной медицинской помощи и обеспечении санитарно-

эпидемиологического благополучия населения. Это определяет необходимость

подготовки новых учебных пособий.

В настоящее время система здравоохранения, показатели и нормативы медико-

социального обеспечения все еще не стабильны. Не отработана четкая

стратегия развития здравоохранения на ближайшие и отдаленные сроки. Поэтому

подготовка студентов по этим разделам в основном должна осуществляться в

виде лекционного курса и практических занятий. Новую информацию о

современных проблемах здоровья и здравоохранения студенты могут получить

только при непосредственном общении со специалистами. Это определяет

необходимость подготовки справочных материалов, руководств и методических

пособий более оперативного характера. Как правило, материал, содержащийся в

учебной литературе, достаточно обширен, разбросан, что усложняет усвоение

студентами обязательных положений, методов, показателей.

Рациональным, с нашей точки зрения, является представление обязательных

учебных элементов в виде набора ключевых, первоочередных сведений

справочного характера, дающих исчерпывающие ответы на контрольные вопросы.

Критерием выбора контрольных вопросов и ответов на них является не только

учебная программа, но и современные понятия о проблемах здоровья и

здравоохранения.

Автор выражает надежду, что данное пособие поможет в усвоении основных

разделов предмета, и будет признателен за высказанные пожелания.

Проф. В. С. Лучкевич

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПРИНЦИПЫ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Основные теоретические и организационные принципы

современного здравоохранения

Понятие “здравоохранение” означает деятельность по сохранению, улучшению,

обеспечению и укреплению здоровья различных групп населения. Основными

законодательными актами закреплено право человека на охрану и укрепление

здоровья. Оптимизация системы здравоохранения является важнейшей частью

социально-экономической политики государства. Здравоохранение

рассматривается как государственная система с единством целей,

взаимодействия и преемственностью служб (лечебных и профилактических),

всеобщей доступностью квалифицированной медицинской помощи, реальной

гуманистической направленностью.

Приоритетным структурным элементом системы здравоохранения является

профилактическая деятельность медицинских работников, развитие медико-

социальной активности и установок на здоровый образ жизни среди различных

групп населения.

Главное направление в развитии и совершенствовании здравоохранения на

современном этапе — охрана материнства и детства, создание оптимальных

социально-экономических, правовых и медико-социальных условий для

укрепления здоровья женщин и детей, планирование семьи, решение медико-

демографических проблем.

Государственный характер здравоохранения обеспечивает финансирование,

подготовку и усовершенствование кадров. Деятельность органов и учреждений

осуществляется на основе государственного законодательства и нормативно-

правовых документов. Принцип единства медицинской науки и практики

реализуется в виде совместной деятельности и внедрения научных разработок в

учреждениях здравоохранения.

К числу важнейших теоретических проблем здравоохранения относятся:

социальная обусловленность общественного здоровья, болезнь как

биосоциальный феномен, основные категории здравоохранения (общественное

здоровье, материально-экономическая база, кадры и т. д.), формы и пути

развития здравоохранения при различных социально-экономических условиях и

др.

Всемирной организацией здравоохранения определены 4 категории обобщенных

показателей, которые характеризуют состояние здравоохранения в стране: 1)

показатели, относящиеся к политике в области здравоохранения; 2) социальные

и экономические показатели; 3) показатели обеспеченности медико-социальной

помощью;

4) показатели состояния здоровья населения.

Социальная медицина и управление здравоохранением

как врачебная специальность и наука о здоровье населения

Основатели отечественной социальной медицины определяли социальную

медицину как науку об общественном здоровье и здравоохранении. Основной ее

задачей являются изучение влияния медико-социальных факторов, условий и

образа жизни на здоровье различных групп населения, разработка научно

обоснованных рекомендаций по предупреждению и устранению неблагоприятных

социальных условий и факторов, а также оздоровительных мероприятий для

повышения уровня здоровья населения. Основное назначение социальной

медицины и управления здравоохранением как науки и учебной дисциплины —

оценка критериев общественного здоровья и качества медицинской помощи, их

оптимизация.

Структура предмета: 1) история здравоохранения; 2) теоретические проблемы

здравоохранения; 3) состояние здоровья и методы его изучения; 4)

организация медико-социального обеспечения и медицинского страхования; 5)

организация медицинской помощи населению; 6) обеспечение санитарно-

эпидемиологического благополучия населения; 7) экономические и планово-

организационные формы совершенствования здравоохранения, менеджмент,

маркетинг и моделирование медицинских услуг; 8) международное

сотрудничество в области медицины и здравоохранения.

Методы медико-социальных исследований: 1) исторический;

2) динамического наблюдения и описания; 3) санитарно-статистический; 4)

медико-социологического анализа; 5) экспертных оценок; 6) системного

анализа и моделирования; 7) организационного эксперимента; 8) планово-

нормативный и др.

Социальная медицина — это наука о стратегии и тактике здравоохранения.

Объектами медико-социальных исследований являются:

1) группы лиц, население административной территории; 2) отдельные

учреждения (поликлиники, стационары, диагностические центры,

специализированные службы); 3) органы здравоохранения; 4) объекты

окружающей среды; 5) общие и специфические факторы риска различных

заболеваний и др.

Этапы развития здравоохранения в России

Первым государственным органом управления медицинским делом в России был

Аптекарский приказ, созданный в 1620 г. В XVIII столетии, в период

осуществления больших преобразований в экономике, науке, культуре и

медицине, совершенствовались и органы управления здравоохранением: в 1721

г. появилась Медицинская канцелярия, в 1763 г. — Медицинская коллегия.

Подготовка медицинских кадров осуществлялась в госпитальных школах (с

1707 г.), медико-хирургических училищах (с 1786 г.), а с 1798 г. — в

Петербургской и Московской медико-хирургических академиях. В 1725 г.

открылась Петербургская академия наук, а в 1755 г. был создан первый в

стране Московский университет с медицинским факультетом.

Выдающийся вклад в охрану здоровья внес М. В. Ломоносов, который в своем

труде “Слово о размножении и сохранении российского народа” дал глубокий

анализ здравоохранения и предложил ряд конкретных мер для улучшения его

организации.

В первой половине XIX в. формируются первые научные медицинские школы:

анатомическая (П. А. Загорский), хирургические

(И. Ф. Буш, Е. О. Мухин, И. В. Буяльский), терапевтические

(М. Я. Мудров, И. Е. Дядьковский). Н. И. Пирогов создает топографическую

анатомию и военно-полевую хирургию, в которой выдвинул положение о важности

организации медицинской помощи во время боевых действий, подчеркнул

исключительно высокую роль предупредительной медицины. Н. И. Пирогов

впервые в мире в военно-полевых условиях применил для наркоза этиловый эфир

(1847 г.), разработал много методов оперативного лечения, являющихся и

сегодня классическими, первым в стране использовал на войне женский труд

(1853 г.).

Со второй половины XIX в. вопросами охраны здоровья, помимо

государственных структур, занималась и общественная медицина: общество

охранения народного здравия (1878 г.), общество врачей в память Н. И.

Пирогова (1885 г.). Много в этом плане было сделано

С. П. Боткиным, который через организационные формы общественной медицины

(медицинская периодическая печать, медицинские общества, съезды, комиссии)

создал первую в России участковую систему оказания медицинской помощи

(земские врачи), положил начало организации санитарного дела в Петербурге

(1882 г.), был инициатором строительства в столице образцового

инфекционного стационара (1882 г.).

В 70-е годы прошлого столетия сформировалась отечественная гигиена как

самостоятельная дисциплина, создавались первые научные гигиенические школы

(А. П. Доброславин, Ф. Ф. Эрисман).

А. П. Доброславин — основоположник гигиенической школы экспериментального

направления. Он исследовал химический состав продуктов питания, организовал

первую в России лабораторию для проведения экспериментальных исследований

по гигиене питания, был инициатором создания диетических столовых и

кулинарных школ при них. Специалист по военной гигиене. Организатор многих

мероприятий по оздоровлению населенных мест, улучшению водоснабжения и

канализации. Разработал планы народной школы в городе и на селе, здорового

крестьянского жилища, земских больниц. Один из учредителей Русского

общества охранения народного здравия и организатор научно-популярного

гигиенического журнала “Здоровье” (1874—1884 гг.).

Ф. Ф. Эрисман — основоположник гигиенической школы общественного

направления гигиены. Впервые в России (вместе с санитарными врачами А. В.

Погожевым и Е. М. Дементьевым) провел комплексное социально-гигиеническое

изучение фабрик и заводов Московской губернии (1879—1885 гг.), способствуя

развитию гигиены труда и профпатологии как науки. Внес большой вклад в

школьную и коммунальную гигиену. Его учеником был Г. В. Хлопин,

впоследствии организовавший кафедру гигиены.

Для развития земской и городской санитарных организаций много сделали

первые санитарные врачи И. И. Моллесон, И. А. Дмитриев, Г. И.

Архангельский, Е. А. Осипов, Н. И. Тезяков, З. Г. Френкель и др.

И. И. Моллесон — первый санитарный врач в России, создал в Пермской

губернии первый врачебно-санитарный совет — коллегиальный орган, призванный

руководить земской медициной. Предложил проект организации врачебных

участков на селе, должность уездного санитарного врача для изучения

санитарного состояния населения, условий труда и быта, причин болезней и

борьбы с ними. Организатор и руководитель более 20 губернских съездов

земских врачей. И. И. Моллесон подчеркивал : “Социальная медицина как

отрасль знаний и деятельности широка и охватывает ... все мероприятия,

которые могут улучшать жизненную обстановку масс населения”.

Е. А. Осипов — один из основоположников земской медицины и санитарной

статистики. Впервые в России ввел карточную регистрацию заболеваний. Создал

земскую Московскую губернскую санитарную организацию (1884 г.). Разработал

принцип деятельности врачебного участка с лечебницей-стационаром, функции

сельского врача, а также программу санитарного обследования губернии.

Мечников Илья Ильич (1845—1916). Выдающийся биолог и патолог, иммунолог и

бактериолог, один из основоположников эволюционной эмбриологии, создатель

фагоцитарной теории иммунитета и сравнительной теории воспаления, почетный

член Петербургской академии наук (с 1902 г.) и многих иностранных академий,

лауреат Нобелевской премии (1907 г.).

Окончил естественное отделение физико-математического факультета

Харьковского университета в 1864 г. Защитил в Петербургском университете

докторскую диссертацию в 1868 г. Затем работал в Одесском университете, но

в 1882 г. в связи с репрессиями против студентов ушел из университета.

И. И. Мечников и Н. Ф. Гамалея были инициаторами создания в Одессе

бактериологической и антирабической лаборатории. Она была открыта 12 июня

1886 г. Это была первая бактериологическая лаборатория в России и вторая

(после Парижской) в мире.

В 1888 г. в результате конфликтов с городскими властями и возникших

трудностей в деятельности станции И. И. Мечников вынужден был переехать в

Париж и работать там по приглашению Л. Пастера в его институте.

В 1883 г. на VII съезде русских естествоиспытателей и врачей в Одессе в

своем докладе “О целебных силах организма” И. И. Мечников обосновал взгляд

на инфекционное заболевание как на процесс взаимодействия макро- и

микроорганизмов. Ученый использовал эволюционный подход в изучении

фагоцитоза, на этой основе разработал учение об иммунитете. Изучал течение

сибирской язвы, возвратного тифа, холеры, туберкулеза, сифилиса и других

инфекций, уяснил процесс восприимчивости людей и животных к заразным

болезням. Главную роль в иммунитете отводил фагоцитам — подвижным клеткам,

поглощающим и переваривающим микробы.

Большое значение имели исследования И. И. Мечникова по экспериментальному

сифилису, брюшному тифу и туберкулезу.

В последние годы жизни великий ученый работал над проблемой долголетия.

Он считал, что смерть, наступающая в возрасте менее 100—120 лет,

преждевременна и является результатом неправильного образа жизни. Эти его

положения отражены в трудах “Этюды о природе человека” (1903 г.) и “Этюды

оптимизма” (1907 г.). Многое из положений И. И. Мечникова о старости и

смерти не было подтверждено медицинской наукой, но за ним осталась заслуга

инициатора научного изучения этих явлений.

В 1909 г. И. И. Мечников был избран почетным профессором Психо-

неврологического института, от которого берет начало наш вуз. Решением

ученого совета от 26.12.94 г. Санкт-Петербургской государственной

медицинской академии присвоено имя И. И. Мечникова, в связи со 150-летием

со дня его рождения.

С 1917 г., в условиях формирования нового общественного строя в нашей

стране, создаются новые органы управления и формируются теоретические

основы здравоохранения, ведущая роль в разработке которых принадлежит Н. А.

Семашко и З. П. Соловьеву.

Н. А. Семашко — теоретик и организатор здравоохранения, первый народный

комиссар здравоохранения (1918—1930 гг.). Под его руководством

разрабатывались принципы здравоохранения — государственный характер,

профилактическая направленность, бесплатность и общедоступность

квалифицированной медицинской помощи, единство науки и практики, широкое

участие общественности в решении вопросов охраны здоровья. Н. А. Семашко

создал новую науку — социальную гигиену и стал первым заведующим кафедрой

социальной гигиены (1922 г.). Создал новые виды здравоохранения — охрана

материнства и младенчества, санаторно-курортное дело. При его активном

участии был создан Государственный научный институт народного

здравоохранения им. Л. Пастера, перестроена система высшего медицинского

образования, в Москве и Ленинграде организованы институты физической

культуры.

З. П. Соловьев — теоретик и организатор гражданского и военного

здравоохранения, заместитель народного комиссара здравоохранения, начальник

Главного военно-санитарного управления. В 1923 г. организовал кафедру

социальной гигиены во 2-м Московском медицинском институте. Внес большой

вклад в развитие профилактического направления здравоохранения, в реформу

медицинского образования.

З. Г. Френкель — один из основоположников социальной гигиены в стране.

Организатор и руководитель кафедры социальной гигиены 2-го Ленинградского

медицинского института (1923—1949 гг.), крупный специалист по коммунальной

гигиене, демографии и геронтологии, руководитель Гигиенического общества

Ленинграда в течение 27 лет.

Период Великой Отечественной войны и послевоенные годы связаны с

развитием военной медицины, восстановлением материальной базы

здравоохранения и активной подготовкой медицинских кадров.

Начиная с 1961 г. принимается ряд законодательных актов и постановлений

Правительства, направленных на развитие системы здравоохранения. Важнейшей

социальной задачей провозглашена охрана здоровья населения. Укрепляется

материальная база здравоохранения, осуществляется специализация медицинской

помощи, совершенствуется система первичной медико-санитарной помощи.

Становлению социальной гигиены в эти годы способствовали известные ученые

С. В. Курашев, Г. А. Баткис, С. Я. Фрейдлин,

Е. Я. Белицкая и др.

Современный период медико-социальных исследований проблем здоровья

населения и здравоохранения связан с именами ведущих отечественных ученых:

Ю. П. Лисицына, О. П. Щепина, О. В. Грининой, Э. Д. Грибанова, И. Н.

Денисова, К. И. Журавлевой, И. П. Катковой, Ю. М. Комарова, В. З.

Кучеренко, И. В. Лебедевой, В. А. Миняева, А. М. Москвичева, В. К.

Овчарова, А. И. Потапова, И. В. Пустового, Л. Г. Розенфельд, О. М.

Хромченко, С. Я. Чикина и др.

В последние годы приоритетными проблемами здравоохранения являются такие,

как охрана материнства и детства, становление государственного санитарного

надзора и охрана окружающей среды, медицинское обеспечение в условиях

нового хозяйственного механизма, рыночной экономики и медицинского

страхования, внедрение принципов семейной медицины, совершенствование

подготовки медицинских кадров.

МЕДИЦИНСКАЯ СТАТИСТИКА

Статистическая совокупность. Учетные признаки.

Понятие о сплошных и выборочных исследованиях.

Требования к статистической совокупности

и использованию учетно-отчетных документов

Статистический метод является основным методом медико-социального

анализа. Статистика — общественная наука, изучающая количественную сторону

массовых общественных явлений в неразрывной связи с их качественными

особенностями. Именно разнообразием качественных особенностей объясняется

то, что для количественного описания явлений используется большое число

самых разных статистических величин. Статистика устанавливает соответствие

между идеальным миром и представлением о реальном мире.

Статистика, изучающая вопросы, связанные с медициной, гигиеной и

здравоохранением, называется медицинской или санитарной. Разделы

медицинской статистики: 1) статистика общественного здоровья; 2) статистика

здравоохранения; 3) статистика научных исследований, или теоретическая

медицинская статистика.

Основные понятия о статистике следующие.

Статистическая совокупность — группа относительно однородных элементов

(единиц наблюдения) в конкретных условиях времени и пространства. В

зависимости от охвата единиц наблюдения (в связи с целью исследования)

статистическая совокупность может быть генеральной и выборочной.

Единица наблюдения — это первичный элемент статистической совокупности,

имеющий признаки сходства и различия. Признаки различия подлежат изучению и

поэтому называются учетными признаками. Учетные признаки по характеру

бывают количественными и качественными (атрибутивными), по роли в

совокупности — факторными, результативными.

Независимо от того, какие задачи ставятся в санитарно-статистическом

исследовании, оно должно проводиться в определенной последовательности в

соответствии с исторически сложившимися этапами, которые состоят из

отдельных операций. Различают 4 этапа статистического исследования: 1)

составление плана и программы исследования (подготовительная работа); 2)

статистическое наблюдение (сбор материала); 3) статистическая разработка

материала; 4) анализ, выводы, рекомендации, внедрение в практику.

1. Составление плана и программы исследования:

1) формулирование цели и задач исследования в соответствии с рабочей

гипотезой;

2) определение и подбор статистической совокупности;

3) определение единицы наблюдения;

4) выбор вида статистического исследования (единовременное, текущее,

сплошное, выборочное, в том числе определение способа выбора —

механический, типологический, гнездовой, случайный, парносопряженный и

др.);

5) определение объекта наблюдения, времени наблюдения и субъекта

наблюдения;

6) определение программы сбора данных (составление карты статистического

исследования с перечнем учетных признаков);

7) определение программы разработки данных (составление макетов, таблиц

со взаимосвязями признаков);

8) определение метода наблюдения — анкетный, анамнестический,

выкопировки.

2. Статистическое наблюдение:

1) инструктаж исполнителей;

2) выкопировка сведений;

3) контроль качества регистрации — логический и аналитический.

3. Статистическая разработка:

1) шифровка материала в соответствии с группировочными признаками;

2) раскладка карт в соответствии с макетами разработанных таблиц;

3) заполнение таблиц и подсчет итогов.

4. Анализ. Выводы. Рекомендации. Внедрение в практику.

Виды выборочных наблюдений: механическая выборка, типологическая,

основного массива и гнездовая. Статистическое исследование — это

составление таблиц (простых, групповых, комбинационных).

Использование абсолютных и производных величин

при оценке здоровья населения

и деятельности учреждений здравоохранения.

Общие и специальные коэффициенты

Абсолютные величины используются при характеристике общей совокупности

(численность населения, общее число врачей в стране и др.), а также при

оценке редко встречающихся явлений (число особо опасных инфекций, число

людей с аномалиями развития). Производные величины подразделяются на

относительные и средние. Относительные величины используются при анализе

альтернативных (есть явление или отсутствует) признаков. Виды относительных

величин:1) экстенсивные коэффициенты; 2) интенсивные коэффициенты;3)

коэффициенты соотношения; 4) коэффициенты наглядности.

Экстенсивные коэффициенты характеризуют отношение части к целому, то есть

определяют долю (удельный вес), процент части в целом, принятом за 100%.

Используются для характеристики структуры статистической совокупности.

Например: удельный вес (доля) заболеваний гриппом среди всех заболеваний в

процентах; доля производственных травм среди всех травм у рабочих

(отношение числа производственных травм к общему числу травм, умноженное на

100%).

Интенсивные коэффициенты отражают частоту (уровень распространенности)

явления в своей среде. На практике их применяют для оценки здоровья

населения, медико-демографических процессов. Например: число случаев

заболеваний с временной утратой трудоспособности на 100 работающих; число

заболевших гипертонической болезнью на 100 жителей; число родившихся на

1000 человек (определяется как отношение числа родившихся за год к средней

численности населения административной территории, умноженное на 1000).

Интенсивные коэффициенты бывают общие и специальные. Общие: показатель

рождаемости, общий показатель заболеваемости и др.; специальные

(характеризуются более узким основанием): число женщин детородного возраста

(плодовитость), число женщин, заболевших гипертонической болезнью, и др.

Коэффициенты соотношения характеризуют отношение двух самостоятельных

совокупностей. Используются для характеристики обеспеченности (уровня и

качества) медицинской помощью: число коек на 10000 человек; число врачей на

10000 жителей; число прививок на 1000 жителей (отношение числа лиц,

охваченных прививками, к численности населения административной территории,

умноженное на 1000).

Коэффициент наглядности определяет, на сколько процентов или во сколько

раз произошло увеличение или уменьшение по сравнению с величиной, принятой

за 100%. Используется для характеристики динамики явления. Например, число

врачей в 1995 г. по сравнению с числом врачей в 1994 г., принятым за 100%

(отношение числа специалистов в данном году к числу специалистов в

предыдущем году, умноженное на 100%).

Виды вариационных рядов.

Методы вычисления, оценки и использования

средних величин во врачебной деятельности

Для вычисления средних величин необходимо построить вариационный ряд.

Вариационные ряды бывают: 1) простыми и взвешенными; 2) сгруппированными и

несгруппированными; 3) открытыми и закрытыми; 4) одномодальными и

мультимодальными; 5) симметричными и несимметричными; 6) дискретными и

непрерывными;

7) четными и нечетными.

Средние величины — это количественная обобщающая характеристика

однородной совокупности с изменяющимся варьирующим признаком. Они

используются при оценке физиологических показателей (средняя частота

пульса, дыхания, АД), параметров физического развития (средний рост юношей

18 лет, средняя масса тела), при санитарно-гигиенических характеристиках

(средняя жилая площадь на одного человека, среднее число бактерий в 1 мл),

при количественном описании медицинских услуг (среднее число посещений в

час, средняя занятость койки в течение года). Виды средних величин: средняя

арифметическая простая (сумма всех значений признака, деленная на число

наблюдений); средняя арифметическая взвешенная (сумма всех величин,

умноженная на свое число встречаемости и деленная на число наблюдений —

объектов); мода — величина с наибольшей частотой повторения; медиана —

величина, делящая вариационный ряд пополам; средняя прогрессивная — средняя

арифметическая, вычисленная из лучшей половины вариационного ряда.

Основные свойства средней величины: 1) имеет абстрактный характер, так

как является обобщающей величиной: в ней стираются случайные колебания; 2)

занимает срединное положение в ряду

(в строго симметричном ряду); 3) сумма отклонений всех вариант от средней

величины равна нулю. Данное свойство средней величины используется для

проверки правильности расчета средней. Она оценивается по уровню

колеблемости вариационного ряда. Критериями такой оценки могут служить:

амплитуда (разница между крайними вариантами); среднее квадратическое

отклонение, показывающее, как отличаются варианты от рассчитанной средней

величины; средняя ошибка средней арифметической (отношение среднего

квадратического отклонения к квадратному корню из общего числа наблюдений —

объектов).

Степень разнообразия (колеблемости) признака в разнородном вариационном

ряду можно оценить по коэффициенту вариации (отношение среднего

квадратического отклонения к средней арифметической, умноженное на 100%);

при вариации менее 10% отмечается слабое разнообразие, при вариации 10—20%

— среднее, а при вариации более 20% — сильное разнообразие признака. Если

нет возможности сравнить вариационный ряд с другими, то используют правило

трех сигм. Если к средней прибавить одну сигму, то этой вычисленной средней

соответствует 68,3%, при двух сигмах — 95,4%, при трех сигмах — 99,7% от

всех признаков.

Оценка достоверности статистических показателей

Оценить достоверность результатов исследования — значит установить

вероятность прогноза, с которой результаты исследования на основе

выборочной совокупности можно перенести на генеральную совокупность или

другие исследования. Критерий достоверности (Стьюдента) определяется как

величина разности средних величин или показателей, деленная на извлеченную

из квадратного корня сумму квадратов ошибок средних арифметических. Средняя

ошибка средней арифметической равняется отношению среднеквадратического

отклонения к квадратному корню из числа наблюдений. Средняя ошибка

показателя (относительных величин) рассчитывается путем извлечения

квадратного корня из величины показателя, умноженного на разницу 100% и

величины данного относительного показателя, деленного на число наблюдений.

Критерий Стьюдента должен быть равен или больше цифры 2. Только при этих

условиях прогноз в 95% и более считается безошибочным, свидетельствующим о

надежности используемого нового метода (лекарственного препарата, факторов

риска, гигиенических характеристик). Достоверность различий и взаимосвязь

явлений с факторами можно определять при расчете критерия соответствия ж2.

Вычисление показателей динамического (временного) ряда

Динамический ряд — это ряд однородных статистических величин,

показывающих изменение явления во времени. Динамический ряд может быть

представлен абсолютными числами (изменение числа больных), средними

величинами (среднее число лабораторных анализов за неделю) и относительными

показателями (изменение рождаемости, заболеваемости, травматизма,

обеспеченности врачами). Числа, из которых состоит динамический ряд,

называются уровнями ряда. Анализ динамического (временного) ряда сводится к

вычислению следующих показателей: абсолютного прироста (или снижения);

темпа роста (или снижения); темпа прироста; значения 1% прироста.

Абсолютный прирост представляет собой разность между последующим и

предыдущим уровнем.

Темп роста — это отношение последующего уровня к предыдущему, умноженное

на 100%.

Темп прироста является отношением абсолютного прироста (снижения) к

предыдущему уровню, умноженным на 100%.

Значение 1% прироста определяется отношением абсолютного прироста к темпу

прироста.

Графические изображения при статистическом анализе

При анализе статистической совокупности используют графические

изображения (графические образы — точки, линии, фигуры). Любой график

содержит следующие элементы: масштаб, условные обозначения (окраска,

штриховка), фигуры, линии, цифры. В медицинской статистике применяют

линейные, плоскостные, объемные и фигурные диаграммы. Линейные диаграммы

отражают изменение явления в динамике. Сезонный, циклический характер

изображают радиальной диаграммой, при этом месяцы года располагают по

часовой стрелке. Плоскостные диаграммы (секторные, внутристолбиковые)

используют для изображения показателей распределения, доли, процентов,

структуры. Ленточные, столбиковые и пирамидальные диаграммы показывают

частоту (распространенность, уровень) явления. Фигурные диаграммы,

картограммы и картодиаграммы отображают показатели на определенных

административных территориях в виде обозначений, фигур.

Методы определения причинно-следственных взаимосвязей

факторов риска и здоровья населения,

эффективности оздоровительных мероприятий

Одним из доступных методов установления взаимосвязи между факторами

является расчет критерия согласия ж2. Для выбора метода определяют в

таблице число степеней свободы (число клеток, в которых можно изменять

результат без изменения итогов, — это число строк минус единица, умноженное

на число граф, минус единица). Если таблица четырехпольная (одна степень

свободы), то критерий согласия вычисляется по формуле с буквенными

обозначениями. Если число степеней две и более (при трех и более

признаках), то расчет критерия ж2 производится методом “от противного”

(нулевая гипотеза). Предполагается отсутствие связи между факторами. Тогда

распределение признаков (в процентах) будет такое, как в итоговых строках.

Затем вычисляется вероятностная величина (абсолютная) для каждого фактора

(построчно). Данные заносятся в формулу, рассчитывается сумма различий

между фактическими и действительными числами. Результат определяется по

специальным таблицам. Если полученная величина ж2 больше нуля, то нулевая

гипотеза (об отстутствии связи) отклоняется и достоверная взаимосвязь

считается установленной.

Таким образом можно устанавливать взаимосвязь между частотой выкуренных

сигарет и заболеваниями органов дыхания; между охватом населения прививками

и уровнем инфекционной заболеваемости; между величиной или характером

использования лекарственных препаратов и интенсивностью выздоровления и т.

д.

Методы изучения корреляционных связей

при оценке показателей здоровья и факторов окружающей среды

При анализе результатов медицинских исследований часто возникает

необходимость определения достоверности полученных данных. Известны два

вида связи между явлениями (признаками): функциональная и корреляционная.

Функциональная проявляется в виде изменения одного признака при изменении

числовых значений другого на строго определенную величину. Это часто бывает

при физических и химических явлениях. При корреляционных связях,

характерных для медико-биологических явлений, значению одного признака

соответствуют разные значения других признаков. Корреляционная связь

необходима, например, при оценке взаимосвязей между стажем работы и уровнем

заболеваемости работающих; между разными уровнями физических факторов

окружающей среды и состоянием здоровья; между различными уровнями

интенсивности нагрузки и частотой (уровнем) физиологических реакций

организма; между сроками госпитализации и частотой осложнений.

Корреляционная связь бывает прямая (при увеличении одного признака

увеличивается другой) и обратная (при увеличении одного показателя другой

уменьшается). Коэффициент корреляции свидетельствует не только о

направлении связи, но и об уровне этой связи. Сильная связь выражается

коэффициентом от 0,7 до 0,99, средняя — от 0,3 до 0,69, слабая — до 0,29.

При нулевом значении коэффициента связи отсутствуют.

Наиболее простыми являются ранговая корреляция и коэффициент корреляции.

При ранговой корреляции числовые выражения сравниваемых рядов величин

ранжируют, то есть проставляют ранговые цифры (от 1 и далее) и подставляют

значения в формулу с учетом разницы порядковых значений. При расчете

коэффициента корреляции сначала вычисляют среднее значение в каждом

вариационном ряду сравниваемых групп. Затем находят отклонение каждой

величины ряда от полученной средней. Для устранения отрицательных значений

эти величины возводят в квадрат и подставляют в формулу. По величине

коэффициента устанавливают направление и силу связи. Достоверность

коэффициента определяют по табличным значениям и при расчете средней

ошибки. Коэффициент корреляции должен превышать свою ошибку не менее чем в

3 раза.

Использование метода стандартизации

при оценке здоровья населения

и показателей работы учреждений здравоохранения

Метод стандартизации используется при оценке показателей здоровья только

при сравнении их уровней. Этот метод расчета условных величин применяется

для устранения неоднородности состава сравниваемых коллективов. Он

показывает, какой был бы уровень заболеваемости (травматизма, смертности,

инвалидизации и др.) в каждом коллективе (учреждении, городе), если бы его

состав (по возрасту, по полу, по стажу и др.) был одинаков.

Стандартизованные показатели используют при необходимости сравнения

уровней смертности (заболеваемости) от злокачественных заболеваний

(болезней органов пищеварения и т. д.) в разных городах, районных центрах;

сравнения уровней заболеваемости (травматизма) на разных производствах;

сравнения уровней летальности в разных больницах (отделениях).

Метод позволяет установить причину (пол, возраст, состав по тяжести

заболевания) разных уровней заболеваемости или медико-социальные и

гигиенические характеристики (влияние факторов риска, условий труда, образа

жизни, факторов окружающей среды и др.).

Существует 3 способа стандартизации: прямой, косвенный и обратный. Прямой

способ применяют, когда имеются погрупповые (повозрастные) показатели

заболеваемости (смертности, травматизма) или их можно вычислить (при

наличии погрупповой численности населения и заболевших). Косвенный способ

используют, если показатели по группам отсутствуют и их нельзя вычислить из-

за отсутствия числа заболевших. Обратный способ применяют при отсутствии

погрупповых величин численности населения.

Общим этапом вычисления стандартизованных коэффициентов является выбор

стандарта возрастно-полового состава (процентное распределение состава

любой из сравниваемых групп или их суммарного значения). При выборе

стандартного состава уровня заболеваемости можно использовать литературные

данные или показатели предыдущих исследований.

ЗДОРОВЬЕ И МЕТОДЫ ЕГО ИЗУЧЕНИЯ

Социальные и биологические факторы здоровья

Показатели здоровья и заболеваемости используются применительно к

конкретным группам здоровых и больных людей. Это обязывает подходить к

оценке образа жизни человека не только с биологических, но и с медико-

социальных позиций. Социальные факторы обусловлены социально-экономической

структурой общества, уровнем образования, культуры, производственными

отношениями между людьми, традициями, обычаями, социальными установками в

семье и личностными характеристиками. Большая часть этих факторов вместе с

гигиеническими характеристиками жизнедеятельности входит в обобщенное

понятие “образ жизни”, доля влияния которого на здоровье составляет более

50% среди всех факторов.

Биологические характеристики человека (пол, возраст, наследственность,

конституция, темперамент, адаптационные возможности и др.) составляют в

общей доле воздействия факторов на здоровье не более 20%. Как социальные,

так и биологические факторы воздействуют на человека в определенных

условиях окружающей среды, доля влияния которых составляет от 18 до 22%.

Только незначительная часть (8—10%) показателей здоровья определяется

уровнем деятельности медицинских учреждений и усилиями медицинских

работников. Поэтому здоровье человека — это гармоническое единство

биологических и социальных качеств, обусловленных врожденными и

приобретенными биологическими и социальными свойствами,

а болезнь — нарушение этой гармонии.

Понятие о профилактике. Основные ее принципы и виды

Профилактика — составная часть медицины. Социально-профилактическое

направление в деле охраны и укрепления здоровья народа включает в себя

медицинские, санитарно-технические, гигиенические и социально-экономические

мероприятия. Создание системы предупреждения заболеваний и устранения

факторов риска является важнейшей социально-экономической и медицинской

задачей государства. Выделяют индивидуальную и общественную профилактику. В

зависимости от состояния здоровья, наличия факторов риска заболевания или

выраженной патологии у человека рассматривают 3 вида профилактики.

Первичная профилактика — это система мер предупреждения возникновения и

воздействия факторов риска развития заболеваний (вакцинация, рациональный

режим труда и отдыха, рациональное качественное питание, физическая

активность, оздоровление окружающей среды и др.). К первичной профилактике

относят социально-экономические мероприятия государства по оздоровлению

образа жизни, окружающей среды, воспитанию и др. Профилактическая

деятельность обязательна для всех медицинских работников. Не случайно

поликлиники, больницы, диспансеры, родильные дома называются лечебно-

рофилактическими учреждениями.

Вторичная профилактика — это комплекс мероприятий по устранению

выраженных факторов риска, которые при определенных условиях (снижение

иммунного статуса, перенапряжение, адаптационный срыв) могут привести к

возникновению, обострению или рецидиву заболевания. Наиболее эффективным

методом вторичной профилактики является диспансеризация как комплексный

метод раннего выявления заболеваний, динамического наблюдения,

направленного лечения, рационального последовательного оздоровления.

Ряд специалистов предлагают термин “третичная профилактика” как комплекс

мероприятий по реабилитации больных, утративших возможность полноценной

жизнедеятельности. Третичная профилактика имеет целью социальную

(формирование уверенности в собственной социальной пригодности), трудовую

(возможность восстановления трудовых навыков), психологическую

(восстановление поведенческой активности личности) и медицинскую

(восстановление функций органов и систем) реабилитацию.

Важнейшей составной частью всех профилактических мероприятий является

формирование у населения медико-социальной активности и установок на

здоровый образ жизни.

Образ жизни как медико-социальный фактор здоровья

Образ жизни — ведущий обобщенный фактор, определяющий основные тенденции

в изменении здоровья, рассматривается как вид активной жизнедеятельности

человека. В структуру образа жизни с его медико-социальной характеристикой

входят: 1) трудовая деятельность и условия труда; 2) хозяйственно-бытовая

деятельность (вид жилища, жилая площадь, бытовые условия, затраты времени

на бытовую деятельность и др.); 3) рекреационная деятельность, направленная

на восстановление физических сил и взаимодействие с окружающей средой; 4)

социолизаторская деятельность в семье (уход за детьми, престарелыми

родственниками); 5) планирование семьи и взаимоотношения членов семьи; 6)

формирование поведенческих характеристик и социально-психологического

статуса; 7) медико-социальная активность (отношение к здоровью, медицине,

установка на здоровый образ жизни). С образом жизни связывают такие

понятия, как уровень жизни (структура доходов на человека), качество жизни

(измеряемые параметры, характеризующие степень материальной обеспеченности

человека), стиль жизни (психологические индивидуальные особенности

поведения), уклад жизни (национально-общественный порядок жизни, быт,

культура).

Понятие о медицинской активности и здоровом образе жизни

Под медицинской активностью понимают деятельность людей в области охраны,

улучшения индивидуального и общественного здоровья в определенных социально-

экономических условиях. Медицинская (медико-социальная) активность

включает: наличие гигиенических навыков, выполнение медицинских

рекомендаций, участие в оздоровлении образа жизни и окружающей среды,

умение оказывать первую доврачебную помощь себе и родственникам,

использовать средства народной, традиционной медицины и др.

Повышение уровня медицинской активности и грамотности населения —

важнейшая задача участкового врача-терапевта и педиатра (особенно семейного

врача). Важной составной частью медико-социальной активности является

установка на здоровый образ жизни (ЗОЖ).

ЗОЖ — это гигиеническое поведение, базирующееся на научно обоснованных

санитарно-гигиенических нормативах, направленных на укрепление и сохранение

здоровья, активизацию защитных сил организма, обеспечение высокого уровня

трудоспособности, достижение активного долголетия.

Таким образом, ЗОЖ можно рассматривать как основу профилактики

заболеваний. Он направлен на устранение факторов риска (низкий уровень

трудовой активности, неудовлетворенность трудом, пассивность,

психоэмоциональная напряженность, невысокая социальная активность и низкий

культурный уровень, экологическая безграмотность, гиподинамия,

нерациональное, несбалансированное питание, курение, употребление алкоголя,

наркотических и токсических веществ, напряженные семейные отношения,

нездоровый быт, генетический риск и др.). ЗОЖ является важным фактором

здоровья (повышает трудовую активность, создает физический и душевный

комфорт, активизирует жизненную позицию, защитные силы организма, укрепляет

общее состояние, снижает частоту заболеваний и обострений хронических

заболеваний).

Основные направления и методы пропаганды здорового образа жизни

Формирование здорового образа жизни — это создание системы преодоления

факторов риска в форме активной жизнедеятельности людей, направленной на

сохранение и укрепление здоровья. ЗОЖ включает следующие компоненты:

1) сознательное создание условий труда, способствующих сохранению

здоровья и повышению работоспособности;

2) активное участие в культурных мероприятиях, занятиях физкультурой и

спортом, отказ от пассивных форм отдыха, тренировка психических

способностей, аутотренинг, отказ от вредных привычек (употребления

алкоголя, курения), рациональное, сбалансированное питание, соблюдение

правил личной гигиены, создание нормальных условий в семье;

3) формирование межличностных отношений в трудовых коллективах, семьях,

отношения к больным и инвалидам;

4) бережное отношение к окружающей среде, природе, высокую культуру

поведения на работе, в общественных местах и транспорте;

5) сознательное участие в профилактических мероприятиях, проводимых

медицинскими учреждениями, выполнение врачебных предписаний, умение

оказывать первую медицинскую помощь, чтение популярной медицинской

литературы и др.

В соответствии с приказами Министерства здравоохранения РФ пропаганда ЗОЖ

является обязанностью каждого медицинского работника. При этом используются

методы устной, печатной, наглядной (изобразительной) и комбинированной

пропаганды.

Метод устной пропаганды является наиболее эффективным. Это самый

популярный, экономичный, простой и доступный в организационном отношении

метод. Он включает следующие средства пропаганды: лекции, беседы,

дискуссии, конференции, кружковые занятия, викторины.

Метод печатной пропаганды охватывает широкие слои населения. Он включает

статьи, санитарные листки, памятки, листовки, стенные газеты, журналы,

буклеты, брошюры, книги, лозунги.

Наглядный метод — самый многообразный по числу входящих в него средств.

Их можно разделить на 2 группы: натуральные объекты и изобразительные

средства (объемные и плоскостные).

Комбинированный метод — метод массовой пропаганды, при которой происходит

одновременное воздействие на слуховые и зрительные анализаторы.

Структура центров медицинской профилактики.

Их роль в пропаганде здорового образа жизни

Научно-методическим и координационным звеном в организации пропаганды

здорового образа жизни в республиках, областях, краях, городах и районах

являются центры медицинской профилактики. Они находятся в ведомстве

комитетов по здравоохранению административных территорий. Основные

направления деятельности: консультации жителей региона по вопросам охраны

здоровья, профилактики заболеваний; формирование гигиенических навыков,

грамотного гигиенического поведения; борьба с вредными для здоровья

привычками; преодоление факторов риска для здоровья; профилактическое

лечение; формирование у населения установки на здоровый образ жизни.

В центрах медицинской профилактики работают кабинеты: рационального

питания, физической культуры, психогигиены и гигиены умственного труда,

гигиены быта, профилактики вредных для здоровья привычек, брачно-семейных

отношений, генетики (брака и семьи), профессионального ориентирования,

регламентации (аутотренинга) и др. Центры координируют организационную и

методическую деятельность всех медицинских учреждений (поликлиник,

диспансеров, центров ГСЭН и др.) по вопросам пропаганды здорового образа

жизни, по обеспечению учебно-методической и информационной литературой.

Здоровье как показатель эффективности

медико-профилактической деятельности

Любой вид врачебной деятельности, комплекс оздоровительных, гигиенических

и профилактических мероприятий в отдельных коллективах и на

административной территории должен оцениваться с точки зрения социальной,

медицинской и экономической их эффективности. Ведущим критерием оценки

эффективности могут быть только показатели здоровья в динамике (снижение

заболеваемости, смертности, инвалидизации, увеличение продолжительности

периода трудовой деятельности и др.). Эффективность оценивается как

отношение полученного результата к произведенным затратам.

В здравоохранении не может преследоваться цель экономии средств на

здоровье человека или экономии за счет здоровья. Экономическое обоснование

лечебно-профилактических мероприятий, анализ использования средств в

здравоохранении необходимы для выбора наиболее оптимальных вариантов

ассигнования, достижения наилучших результатов в охране здоровья населения.

Основные слагаемые экономической эффективности (или предотвращенного

ущерба) следующие:

— прирост продукции за счет уменьшения времени, потерянного трудящимися

из-за временной нетрудоспособности, инвалидности, преждевременной смерти;

— уменьшение потерь от снижения производительности труда работников,

ослабленных болезнью;

— сокращение дополнительных затрат на оздоровление и технику безопасности

на участках с вредными и тяжелыми условиями труда;

— уменьшение затрат на дополнительную подготовку работников, замещающих

заболевших и инвалидов;

— сокращение расходов на медицинскую помощь в учреждениях здравоохранения

в связи с уменьшением численности пациентов;

— уменьшение затрат на социальное страхование временной

нетрудоспособности.

Если после проведения прививок (оздоровительных мероприятий и др.)

заболеваемость рабочих снизилась на 800 рабочих дней, то экономической

эффективностью будет являться сохраненная стоимость этих рабочих дней,

умноженная на стоимость выпускаемой продукции за каждый из 800 дней.

Определение здоровья. Основные методы его изучения.

Группы здоровья

Здоровье — это такое состояние, которое обеспечивает оптимальное

взаимоотношение организма с окружающей средой и способствует активизации

всех видов жизнедеятельности человека (трудовой, хозяйственной, бытовой,

рекреационной, социолизаторской, планирования семьи, медико-социальной и

др.). Всемирная организация здравоохранения определяет здоровье как

“состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не

только отсутствие болезни или физических дефектов”. Имеются другие

определения, среди которых здоровье индивидуума рассматривается как

динамическое состояние сохранения и развития его биологических,

физиологических и психических функций, оптимальной трудоспособности и

социальной активности при максимально продолжительной и активной жизни.

Основными критериями, характеризующими общественное здоровье, являются:

— медико-демографические (рождаемость, смертность, естественный прирост,

младенческая смертность, частота рождения недоношенных детей, ожидаемая

средняя продолжительность жизни);

— заболеваемость (общая, инфекционная, с временной утратой

трудоспособности, по данным медицинских осмотров, основными

неэпидемическими заболеваниями, госпитализированная);

— первичная инвалидность;

— показатели физического развития;

— показатели психического здоровья.

Все критерии оцениваются в динамике. Важным критерием оценки здоровья

населения следует считать индекс здоровья, то есть долю неболевших на

момент исследования (в течение года и т. д.). Можно учитывать долю лиц с

хроническими формами заболеваний, часто и длительно болеющих и др.

Сведения о состоянии здоровья (заболеваемости) можно получить на

основании проведенных медицинских осмотров, обращаемости населения за

медицинской помощью, результатов специальных выборочных исследований,

данных о причинах смерти и др.

При оценке здоровья население распределяется по группам здоровья: 1-я

группа (здоровые) — это лица, которые не имеют жалоб, хронических

заболеваний в анамнезе, функциональных отклонений и органических изменений;

2-я группа (практически здоровые) — лица, у которых имеются хронические

заболевания в стадии стойкой ремиссии, функциональные изменения в органах и

системах, не влияющие на их деятельность и трудоспособность; 3-я группа —

больные хроническими заболеваниями в стадии компенсации, субкомпенсации или

декомпенсации.

Основные показатели здоровья населения России.

Их медико-социальная оценка

Медико-демографические показатели свидетельствуют о замедлении прироста

населения в России. В последние годы в большинстве городов страны

отмечается отрицательный прирост (убыль около 6 на 1000 жителей) населения.

Выражен процесс снижения рождаемости до 8—10‰, преобладает ориентация на

однодетную семью. В Санкт-Петербурге показатель рождаемости к 1996 г.

составил около 7 на 1000 жителей. В Европейских странах уровень рождаемости

также низкий, а в Юго-Восточной Азии — более 25 на 1000 жителей.

В России показатели смертности населения возросли до 15 на 1000 человек

(в Санкт-Петербурге — около 17‰). Младенческая смертность снижается, однако

недостаточными темпами. В России и в Санкт-Петербурге младенческая

смертность в 1,5—2 раза выше, чем в экономически развитых странах, и

составляет около 15—17 на 1000 родившихся живыми. Материнская смертность

составляет в Санкт-Петербурге 58,4 на 100000 родившихся живыми.

Не увеличивается, а наоборот, уменьшается средняя продолжительность

ожидаемой жизни. В России к 1996 г. она составила около 64 лет, причем

отмечается значительная разница этого показателя у мужчин (57 лет) и женщин

(71 год).

Заболеваемость с временной утратой трудоспособности составляет около 70

случаев и 1090 дней на 100 работающих. Увеличилось число зарегистрированных

инфекционных заболеваний (дифтерия, коклюш, клещевой энцефалит,

сальмонеллезы). Возрос уровень заболеваемости венерическими болезнями,

туберкулезом, психическими заболеваниями. Растет число самоубийств.

Увеличиваются показатели первичного выхода на инвалидность трудоспособного

населения (65,2 на 10000 работающих).

Приведенные показатели здоровья населения свидетельствуют о том, что

хронические неинфекционные болезни являются ведущими в структуре

заболеваемости и смертности населения и зависят в первую очередь от

факторов риска, образа жизни.

Схема комплексного изучения здоровья и факторов,

его определяющих

Анализ состояния здоровья населения или отдельных его групп должен стать

обязательным в деятельности врача. Основными элементами комплексного

анализа являются: 1) сбор информации о состоянии здоровья; 2) обработка и

анализ информации о состоянии здоровья; 3) выдвижение гипотезы о связи

факторов среды с состоянием здоровья; 4) направленное изучение факторов

среды и углубленное изучение характеристик здоровья; 5) выявление

количественных зависимостей между факторами среды и характеристиками

здоровья; 6) принятие решения по оздоровлению окружающей среды для

первичной профилактики заболеваний; 7) реализация принятых решений; 8)

проверка эффективности принятых решений.

Понятие о заболеваемости, распространенности,

патологической пораженности.

Источники и учетные признаки при изучении заболеваемости

Заболеваемость является одним из критериев оценки состояния здоровья

населения. Материалы о заболеваемости населения в практической деятельности

врача необходимы для: оперативного руководства работой учреждений

здравоохранения; оценки эффективности проводимых лечебно-оздоровительных

мероприятий, в том числе диспансеризации; оценки здоровья населения и

выявления факторов риска, способствующих снижению заболеваемости;

планирования объема профилактических осмотров; определения контингента для

диспансерного наблюдения, госпитализации, санаторно-курортного лечения,

трудоустройства определенного контингента больных и т. д.; текущего и

перспективного планирования кадров, сети различных служб и подразделений

здравоохранения; прогноза заболеваемости.

В статистике заболеваемости существуют следующие показатели.

Заболеваемость — это совокупность вновь возникших заболеваний за

календарный год; рассчитывается как отношение числа вновь возникших

заболеваний к средней численности населения, умноженное на 1000.

Болезненность — это распространенность зарегистрированных заболеваний,

как вновь возникших, так и ранее существовавших, при первичном обращении в

календарном году; статистически выражается как отношение числа всех

заболеваний населения за год к средней численности населения, умноженное на

1000.

Патологическая пораженность — совокупность болезней и патологических

состояний, выявленных врачами путем активных медицинских осмотров

населения; статистически выражается как отношение числа заболеваний,

имеющихся на данный момент, к средней численности населения, умноженное на

1000. В основном это хронические заболевания, но могут быть учтены и острые

заболевания, имеющиеся на данный момент. В практическом здравоохранении

этим термином могут быть определены результаты медицинских осмотров

населения. Рассчитывают как отношение числа заболеваний, выявленных при

медицинском осмотре, к числу осмотренных лиц, умноженное на 1000.

В зависимости от цели исследования используют различные статистические

материалы и учетные документы (медицинские карты, экстренные извещения,

листки нетрудоспособности, карты выбывших из стационара, врачебные

свидетельства о смерти, другие специальные бланки и анкеты). При изучении

заболеваемости и смертности населения пользуются “Международной

статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем”

(10-й пересмотр, 1995 г., ВОЗ), включающей 21 класс заболеваний, которые

разделены на блок рубрик, термины и диагностические формулировки.

Общая заболеваемость. Основные критерии и показатели.

Их медико-социальная оценка

Общая заболеваемость населения изучается по данным всех первичных

обращений за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения.

Основным учетным документом в амбулаторно-поликлинических учреждениях

является медицинская карта. Единицей наблюдения при изучении общей

заболеваемости является первичное обращение больного в текущем календарном

году по поводу данного заболевания. При изучении общей заболеваемости

вычисляются общие и специальные показатели.

Показатель общей заболеваемости определяется числом первичных обращений

за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения в данном году

на 1000 или 10000 жителей. Общий показатель — это отношение числа

заболевших за год к общей численности населения.

Число обращений за медицинской помощью по поводу заболеваний в Санкт-

Петербурге в настоящее время значительно снизилось и составляет: общая

заболеваемость взрослого населения около 900 обращений на 1000, а первичная

заболеваемость — около 500 обращений на 1000 жителей. Заболеваемость

детского населения: общая — 1800, первичная — 1500 обращений на 1000 детей.

Специальные показатели заболеваемости: заболеваемость по полу, возрасту,

нозологическим формам, административным территориям.

В структуре общей заболеваемости взрослого населения Санкт-Петербурга

первые места занимают: болезни органов дыхания (около 25%), болезни системы

кровообращения (около 16%), болезни нервной системы и органов чувств (около

12%), травмы и отравления (около 12%). Среди детского контингента в

структуре заболеваемости преобладают болезни органов дыхания (около 55%),

болезни органов пищеварения (около 10%), заболевания нервной системы и

органов чувств (около 8%), инфекционные и паразитарные болезни (8%).

Инфекционная и неэпидемическая заболеваемость.

Ее медико-социальное значение

Заболеваемость инфекционными болезнями изучается путем учета каждого

инфекционного заболевания или подозрения на него. Учетным документом

является экстренное извещение об инфекционном заболевании. Экстренное

извещение составляется на каждое инфекционное заболевание или подозрение на

заболевание и направляется в течение 12 ч в центр ГСЭН. Экстренное

извещение до отправления регистрируется в журнале инфекционных заболеваний

(форма

№ 060). На основе записей в этом журнале составляется отчет о динамике

инфекционных заболеваний за каждый месяц, квартал, полугодие и год.

Анализ инфекционной заболеваемости проводится с помощью общих и

специальных показателей. Общий показатель инфекционной заболеваемости — это

число инфекционных заболеваний, зарегистрированных за год на 10000 жителей,

деленное на численность населения. Специальные показатели — возрастно-

половые, в зависимости от профессии, стажа работы и др.

Рассчитывается структура инфекционной заболеваемости (в %) — удельный вес

инфекционных заболеваний среди общего числа зарегистрированных заболеваний,

оценивается показатель летальности (число умерших на 10000

зарегистрированных больных) и др.

При углубленном изучении инфекционной заболеваемости анализируются

сезонность, источники заражения, эффективность профилактических прививок и

т. д., что дает возможность врачам разработать мероприятия по борьбе с

инфекционными болезнями.

Заболеваемость важнейшими неэпидемическими заболеваниями (туберкулез,

венерические заболевания, новообразования, трихофития и др.),

зарегистрированными впервые в данном году, рассчитывается на 10000 жителей

(уровень, структура). Единицей наблюдения при изучении неэпидемической

заболеваемости является каждый больной с впервые в жизни установленным

диагнозом одного из указанных заболеваний. Учет заболеваний ведется в

диспансерах.

Заболеваемость с временной утратой трудоспособности.

Учетно-отчетная документация и оценка показателей.

Кратность заболеваний. Индекс здоровья

Заболеваемость с временной утратой трудоспособности (ВУТ) занимает особое

место в статистике заболеваемости в связи с высокой экономической

значимостью. Заболеваемость с ВУТ — один из видов заболеваемости по

обращаемости, является приоритетной характеристикой состояния здоровья

работающих. Заболеваемость с ВУТ характеризует распространенность тех

случаев заболеваемости работающих, которые повлекли за собой невыход на

работу.

Единицей наблюдения при изучении заболеваемости с ВУТ является каждый

случай временной нетрудоспособности в связи с заболеванием или травмой в

данном году. Учетным документом служит листок нетрудоспособности, который

является не только медицинским статистическим, но и юридическим документом,

удостоверяющим временное освобождение от работы, и финансовым, на основании

которого производится выплата пособия из средств социального страхования.

Помимо паспортных данных (фамилия, имя, отчество, пол, возраст), в листке

нетрудоспособности имеются сведения о месте работы заболевшего, диагнозе и

продолжительности лечения.

Оценка заболеваемости с ВУТ проводится как по общепринятой методике на

основании отчетов о временной нетрудоспособности (форма № 16-ВН), так и по

углубленной методике с помощью полицевого метода. По общепринятой методике

на основе данных формы № 16-ВН может быть рассчитан ряд показателей: 1)

число случаев временной нетрудоспособности на 100 работающих:

рассчитывается как отношение числа случаев заболеваний (травм) к средней

численности работающих, умноженное на 100 (в среднем около 80—100 случаев

на 100 работающих); 2) число дней ЗВУТ на 100 работающих: отношение дней

заболеваемости (травм) к численности работающих, умноженное на 100 (около

800—1200 на 100 работающих); 3) средняя длительность одного случая ЗВУТ

(отношение общего числа дней нетрудоспособности к числу случаев

нетрудоспособности) — около 10 дней.

При анализе ЗВУТ определяется структура временной нетрудоспособности в

случаях и днях (первое место — заболевания острыми респираторными

инфекциями, далее — болезни нервной системы и органов чувств,

гипертоническая болезнь, болезни костно-мышечной системы, инфекции кожи,

болезни органов пищеварения и др.). Все показатели заболеваемости

оцениваются по нозологическим формам (в случаях и в днях на 100 работающих)

и в динамике за ряд лет. При углубленной методике изучения заболеваемости с

ВУТ полицевым методом на каждого работающего заполняется лицевая, или

персональная, карта. Единицей наблюдения при этой методике является

работающий. При полицевом учете заболеваемости оцениваются: индекс

здоровья; кратность заболеваний (1, 2, 3 раза); удельный вес часто болеющих

(4 раза и более в году) и длительно болеющих (более 40 дней).

По группам здоровья работающих можно распределять на 5 основных групп: 1)

здоровые (не имевшие ни одного случая нетрудоспособности в году); 2)

практически здоровые (имевшие в году 1—2 случая нетрудоспособности по

поводу острых форм заболеваний);

3) имевшие в году 3 и более случаев утраты трудоспособности по поводу

острых форм заболеваний; 4) имеющие хронические заболевания, но не имевшие

случаев утраты трудоспособности; 5) имеющие хронические заболевания и

имевшие по поводу этих заболеваний случаи утраты трудоспособности.

Показатели госпитальной заболеваемости

Заболеваемость госпитализированных больных — это учет лиц, лечившихся в

стационаре в течение года. Сведения о госпитализированной заболеваемости

позволяют судить о своевременности госпитализации, продолжительности и

исходе лечения, совпадении или расхождении диагнозов, объеме оказанной

медицинской помощи и др. Данные о госпитализированной заболеваемости

учитываются при планировании коечного фонда, определении потребности в

различных видах стационарной помощи. Единицей наблюдения при изучении

госпитализированной заболеваемости является каждый случай госпитализации.

Учетной статистической формой служит карта выбывшего из стационара.

Общий уровень госпитализации составляет около 150 случаев на 1000

человек. В структуре госпитализированных больных основную долю составляют

больные заболеваниями органов кровообращения, пищеварения, хроническими

заболеваниями органов дыхания, больные с травмами.

Заболеваемость, выявляемая активно

при периодических и массовых медицинских осмотрах

Заболеваемость, выявляемая при профилактических медицинских осмотрах,

называется патологической пораженностью. Периодические и массовые

медицинские осмотры позволяют выявить ранее не известные хронические

заболевания, по поводу которых население не обращается активно в

медицинские учреждения. Учету подлежат случаи начальных (скрытых)

проявлений тех или иных болезней. Достоинством метода активных медицинских

осмотров является также уточнение диагностики некоторых хронических

заболеваний и патологических отклонений.

Основной учетный документ при изучении этого вида заболеваемости —

“Список лиц, подлежащих целевому медицинскому осмотру”. Анализ изучения

заболеваемости по данным медицинских осмотров проводится по показателям

частоты выявленных при профилактических осмотрах заболеваний (отношение

числа выявленных заболеваний к числу обследованных, умноженное на 1000).

При этом анализе производится и расчет структуры выявленной патологии,

определяется индекс здоровья.

При выборе основного диагноза следует руководствоваться “Международной

классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем” (10-й пересмотр,

1995 г.). При диагностике и шифровке заболеваемости предпочтение следует

отдавать: 1) основной болезни, а не осложнению; 2) более тяжелой и

смертельной болезни; 3) инфекционным, а не неинфекционным заболеваниям; 4)

острой форме заболевания, а не хронической; 5) специфическому заболеванию,

связанному с определенными условиями труда и быта.

Структура причин смерти.

Источники информации, основные показатели

и факторы риска смертности населения

и летальности при различных заболеваниях

Источником информации о заболеваемости и причинах смерти является

врачебное свидетельство о смерти. В нем должны быть указаны

непосредственная причина смерти и заболевание, вызвавшее или обусловившее

непосредственную причину смерти, то есть основное заболевание. Кроме того,

указываются все сопутствующие заболевания, имевшиеся у больного.

В загсах на основании врачебного свидетельства о смерти составляется “Акт

о смерти”. Эти акты ежемесячно направляются в статистическое управление

области, где составляются отчеты и проводится анализ причин смертности.

Исследования частоты заболеваний, способствовавших смертельному исходу,

позволяют изучить летальность при различных заболеваниях (число умерших

среди 100 заболевших). При анализе заболеваемости по данным о причинах

смерти используются общие и специальные показатели: общие показатели —

число умерших за отчетный год на 1000 жителей; специальные показатели: а)

показатель смертности в зависимости от заболевания — число умерших от того

или иного заболевания на 1000 жителей; б) показатель смертности в

зависимости от пола (возраста, профессии и др.) — число умерших за год лиц

определенного пола (возраста, профессии и др.) на 1000 жителей этой группы;

в) показатель структуры причин смертности — процентное отношение числа

умерших от определенных заболеваний к общему числу умерших.

В структуре общей смертности населения первое место занимают болезни

органов кровообращения. Основными факторами риска смертности и летальности

при этих заболеваниях являются гиподинамия, особенно в условиях крупного

города, избыточная масса тела, наличие вредных привычек (курение и

употребление алкогольных напитков, стрессовые ситуации и пр.). На втором

месте стоят онкологические заболевания, которые обусловлены воздействием

таких факторов риска, как загрязнение окружающей среды вредными химическими

соединениями, радиация, курение и пр. Третье место в структуре общей

смертности занимают травмы и хронические неспецифические заболевания

легких.

Использование исходных статистических показателей

при оценке физического развития населения

В настоящее время физическое развитие рассматривается как один из

основных показателей состояния здоровья отдельного человека и населения в

целом. Под физическим развитием понимают комплекс морфологических и

функциональных свойств организма, характеризующих массу, плотность, форму

тела и др. Физическое развитие характеризуют следующие параметры:

антропометрические (масса тела, длина тела и др.); физиометрические

(частота пульса, дыхания, жизненная емкость легких, показатели АД);

соматоскопические (телосложение, тургор, форма ног, грудной клетки и др.).

Антропометрические измерения в практике здравоохранения, вследствие их

информативности, простоты и доступности, являются обязательными с рождения

до взрослого состояния. Данные антропометрических исследований подвергают

вариационно-статистической обработке с составлением вариационных рядов,

уравнений регрессии и др. Проводится анализ полученных данных методом

сигмальной оценки, по специальным таблицам физического развития (шкала

регрессии), по приросту показателей в различные возрастные периоды. Такой

подход к оценке физического развития предполагает выделение детей,

соответствующих норме. Определяется доля детей с отклонениями от нормы.

Выделяют 5 соматических типов: 1) замедленный тип роста и развития; 2)

замедленный тип развития; 3) средний тип роста и развития; 4) ускоренный

тип развития; 5) ускоренный тип роста и развития.

В основу этой типологии положена связь морфологического статуса и степени

полового созревания. Методика предполагает оценить физическое развитие

ребенка по сопоставлению достигнутых величин со стандартными. Оцениваются

темпы возрастного развития детей.

При исследовании физического развития детей и подростков широко

распространен метод оценки показателей роста, массы, окружности груди по

шкале регрессии. Индивидуальные значения отдельных признаков разнообразны:

так, у людей одинакового роста показатели массы тела и окружности грудной

клетки могут колебаться в самых широких пределах. Меру разнообразия

индивидуальных показателей характеризует сигма регрессии, которая

используется при расчете коэффициента регрессии (отношение сигмы массы тела

к сигме длины тела, умноженное на коэффициент корреляции). Зная коэффициент

регрессии, используя уравнение регрессии и сигму регрессии, можно построить

шкалу регрессии. На этом принципе расчетов строятся стандарты физического

развития, которые позволяют сопоставить рост каждого ребенка с массой его

тела, окружностью груди, ростом сидя и т. д.

Применяя регрессию в исследовании, мы можем по изменению величины какого-

либо признака на единицу значения судить об изменении размеров другого,

взаимосвязанного с ним признака.

Болезни системы кровообращения

как социально-гигиеническая проблема

Болезни системы кровообращения занимают второе место в структуре общей

заболеваемости (около 16%) и первое место — среди причин смерти (уровень

смертности составляет более 980 случаев на 100000 жителей). Увеличение

показателей смертности от этих заболеваний происходит на фоне роста общей

смертности населения. Установлено, что число больных с этой патологией

особенно интенсивно увеличивается среди мужчин в возрасте 40—50 лет.

Сердечно-сосудистые заболевания занимают сегодня первое место среди причин

инвалидности населения нашей страны. При этом 4% мужчин получают I группу,

60% — II группу инвалидности. У женщин эти показатели немного ниже. Среди

причин инвалидности превалируют ишемическая и гипертоническая болезни,

сосудистые поражения мозга, ревматизм.

С возрастом отмечается повышение уровня заболеваемости сердечно-

сосудистыми заболеваниями (кроме ревматизма). У женщин показатели

заболеваемости (кроме инфаркта миокарда) выше, чем у мужчин. Увеличение

показателей смертности от сердечно-сосудистых заболеваний обусловлено

такими факторами, как постарение населения, улучшение диагностики, более

точная формулировка причин смерти.

Из большого числа факторов риска возникновения ишемической болезни сердца

выделены две основные группы: 1) социально-культурные факторы риска; 2)

“внутренние” факторы риска. К 1-й группе отнесены: потребление

высококалорийной, богатой насыщенными жирами и холестерином пищи, курение,

сидячий (малоактивный) образ жизни, нервный стресс; ко 2-й группе —

артериальная гипертония, гиперхолестеринемия, нарушенная толерантность к

углеводам, ожирение (избыточная масса тела), наследственность. Степень

влияния каждого из названных факторов и их комбинаций различна.

В зависимости от характера заболевания и состояния больного врачи

намечают ряд лечебно-профилактических мероприятий: медикаментозное лечение,

стационарное лечение, физиотерапию, лечебную физкультуру, санаторно-

курортное лечение и др. Функционируют кардиологические отделения,

диспансеры, центры, научно-исследовательские институты, больницы

восстановительного лечения.

Злокачественные новообразования

как социально-гигиеническая проблема

Второе место в структуре причин смертности населения в экономически

развитых странах с 40—50-х годов занимают злокачественные новообразования.

В России наиболее высокая заболеваемость злокачественными новообразованиями

среди женщин отмечена в Санкт-Петербурге (197,7 на 10000 жителей). У мужчин

этот показатель выше — 282 на 10000 жителей. Общий уровень онкологической

заболеваемости в Санкт-Петербурге составляет 285 на 10000 жителей.

Ежедневно в Санкт-Петербурге в среднем заболевают раком 50 и умирают —

около 40 человек. Уровень смертности от новообразований составляет около

280 случаев на 100000 жителей.

Рост числа новообразований происходит не столько за счет улучшения

диагностики этих заболеваний и увеличения числа лиц пожилого и старого

возраста, у которых злокачественные опухоли развиваются чаще, сколько в

результате истинного увеличения заболеваемости и смертности, особенно от

рака легких и рака крови.

Показатели смертности в возрастных группах мужчин и женщин существенно

различаются. Так, для группы 25—34 года смертность несколько выше у мужчин,

35 лет — у женщин, а в возрасте 55—64 лет значительно больше умирает

мужчин. В целом смертность мужчин превышает смертность женщин. В разных

возрастных группах мужчин и женщин имеются и различия в локализации

злокачественных новообразований: в возрасте 25—40 лет у женщин преобладает

рак половых органов, у мужчин — рак легких и рак желудка.

Стремительно возросла за последние 25—30 лет смертность от рака органов

дыхания, и прежде всего у мужчин старших возрастных групп.

Диспансерный учет больных со злокачественными новообразованиями,

находящихся под наблюдением онколога, дает возможность судить об общей их

численности, так как эти больные находятся под наблюдением онкологических

учреждений пожизненно.

К специальным показателям работы онкологических диспансеров, кабинетов и

отделений относятся: 1) объем и эффективность массовых и индивидуальных

профилактических осмотров населения, проводимых в целях раннего выявления

злокачественных новообразований и предопухолевых состояний; 2) удельный вес

больных с запущенными формами онкологических заболеваний среди впервые

выявленных больных со злокачественными новообразованиями;

3) осведомленность населения о ранних признаках рака и других опухолей, их

излечимости при своевременном обращении за медицинской помощью (метод

анкетирования и др.); 4) отдаленные результаты лечения.

Травматизм — социально-гигиеническая проблема

Третье место среди причин смертности населения большинства экономически

развитых стран занимают несчастные случаи и травмы, количество которых

растет с каждым годом. Удельный вес травм и отравлений в структуре общей

заболеваемости жителей Санкт-Петербурга составляет около 12%. Высока доля

травм и среди подростков — 8%. Среди взрослого населения этот показатель

составляет 121 случай на 1000 жителей.

Удельный вес смертности от несчастных случаев к настоящему времени возрос

на 8—10%. Особенно интенсивно смертность увеличивалась в последние 20—25

лет (в 1,5—2 раза). Несчастные случаи — главная причина смерти детей,

подростков, молодых лиц. В развитых странах смертность от них занимает

первое место среди мужчин в возрастных группах от 1 года до 44 лет.

“Эпидемия” травматизма продолжается, и каждый год его жертвами становятся

сотни тысяч человек; к ним нужно добавить случаи убийств, изнасилований,

число которых увеличивается с каждым годом. Тревогу вызывает возросший в

последние годы транспортный травматизм, составляющий 30—40% от всех

несчастных случаев. Большое число случаев смерти связано с

производственными и бытовыми травмами, особенно с падениями (в быту, на

производстве). Увеличилось число травм среди спортсменов.

Перенаселенность городов, загрязнение внешней среды, ускорение общего

ритма жизни, увеличение количества транспортных средств и повышение

скорости их передвижения, распространение новых технологических процессов

на производстве и в сельском хозяйстве, широкое использование техники в

быту — все это определяет уровень травматизма.

Травматизм является важной социально-гигиенической проблемой, решение ее

неразрывно связано с улучшением состояния здоровья населения, со снижением

уровня временной нетрудоспособности, инвалидности, смертности, с

увеличением средней продолжительности предстоящей жизни. Травматизм наносит

огромный экономический ущерб национальному хозяйству страны.

Медико-социальный анализ травматизма осуществляется с учетом: 1)

обстоятельств несчастных случаев (производственные, бытовые, при пешеходном

движении, при повреждении транспортом, спортивные, убийства, самоубийства и

др.); 2) возрастно-половых особенностей, профессии; 3) характера травм

(ушиб, перелом, ранение); 4) локализации травм; 5) места оказания

медицинской помощи; 6) последствий травм (без потери трудоспособности,

инвалидность, смерть). Среди причин травматизма выделяют технические,

организационные, санитарно-гигиенические, индивидуально-поведенческие.

Алкоголизм, курение и наркомания

как медико-социальная проблема

Алкоголизм — один из наиболее грозных факторов риска развития различных

заболеваний. Алкоголизм рассматривается как медико-социальная проблема,

влияющая на показатели состояния здоровья, заболеваемости и смертности.

Уровень общей заболеваемости среди злоупотребляющих алкоголем в 1,5 раза

выше, преимущественно за счет болезней системы кровообращения, органов

пищеварения, отравлений и травм. В структуре общей заболеваемости после

болезней органов дыхания у пьющих занимают травмы.

В стране уровень алкогольных психозов составляет 10,5 случая на 100000, а

частота распространенности алкоголизма — 115,3 случая на 100000 жителей.

Уровень смертности среди систематически пьющих в 3 раза выше, чем среди

непьющих. В структуре смертности первое место занимают травмы и отравления,

второе — болезни системы кровообращения, третье — онкологические

заболевания. Злоупотребление алкоголем сокращает среднюю продолжительность

жизни на 20 лет.

Курение — один из факторов риска развития тяжелых заболеваний. Медико-

социальная значимость курения проявляется в показателях общественного

здоровья. Оно является причиной возникновения злокачественных

новообразований трахеи, бронхов, легких, гортани, пищевода, полости рта. С

курением связано 90% заболеваний раком легких. У курящих чаще развиваются

сердечно-сосудистые заболевания, обструктивный бронхит и эмфизема легких.

Так, инфаркт миокарда у курящих возникает в 3 раза чаще, чем у некурящих.

Эта вредная привычка служит причиной многих функциональных нарушений:

расстройств памяти, внимания, задержки роста и полового развития у

подростков, бесплодия, снижения работоспособности. Среди курящих уровень

смертности на 70% выше, чем среди некурящих. Курение приводит к

преждевременной смерти, сокращает продолжительность жизни на 8—15 лет.

Наркомания и токсикомания являются медико-социальной проблемой, они

оказывают влияние на уровень заболеваемости и смертности. Высок риск

заражения ВИЧ-инфекцией у этой группы населения.

Использование демографических показателей в работе врача.

Статика и динамика населения

Санитарно-демографические показатели являются важнейшими критериями

оценки здоровья населения. Сведения о численности населения необходимы

органам здравоохранения для разработки планов оздоровительных мероприятий,

определения количества, мощности и размещения сети лечебно-профилактических

учреждений, для планирования подготовки медицинских кадров.

Демография как наука изучает численный состав населения, распределение

населения по полу, возрасту, социальным и профессиональным группам,

размещение и движение населения на территории, причины и следствия

изменения состава населения, взаимосвязь социально-экономических факторов и

этих изменений. Она является самой древней отраслью санитарной статистики.

Показатели демографической статистики широко используются при:

— оценке здоровья населения (рождаемость, смертность, средняя

продолжительность жизни, конечные показатели воспроизводства);

— оценке закономерностей воспроизводства, формирующих структуру

населения;

— планировании, размещении и прогнозировании сети кадров здравоохранения

на основе численности и структуры населения;

— оценке эффективности планирования и прогнозирования медико-социальных

мероприятий.

В конечном итоге без знания количественного и качественного состава

населения невозможно провести глубокий статистический анализ состояния его

здоровья, деятельности медицинских учреждений, четко планировать их работу.

В здравоохранении широко используются данные о статике и динамике

населения. Статика характеризует население на каждый данный момент (его

численность, состав, особенности расселения, занятость и т. д.).

Динамика населения подразделяется на механическое и естественное

движение. Под механическим движением понимают процесс миграции населения. В

зависимости от продолжительности миграцию разделяют на постоянную и

сезонную. При изучении состояния здоровья населения, при других социально-

гигиенических исследованиях по отдельным районам страны полезно учитывать

длительность проживания в данной местности, изучать состояние здоровья,

процесс акклиматизации и качество лечебно-профилактического обслуживания

мигрантов. Учет механического движения населения осуществляется

административными органами.

Естественное движение населения — это совокупность таких демографических

явлений, как рождаемость, смертность, естественный прирост населения,

младенческая смертность, данные о браках, разводах, средней

продолжительности предстоящей жизни, регистрация которых производится в

медицинских учреждениях и органах записи актов гражданского состояния.

Статистика естественного движения населения основана на обязательной

регистрации рождений, смертей, браков, разводов по специальным документам

(справки о рождении, свидетельства о смерти, акты о записи).

Возрастно-половая структура населения.

Использование этих данных в работе врача

Возрастно-половой состав имеет значение для характеристики состояния

здоровья и воспроизводства населения. Преобладание тех или других возрастно-

половых групп в структуре населения определяет уровень смертности,

рождаемости, причины смерти, удельный вес лиц трудоспособного и

нетрудоспособного возраста, среднюю продолжительность предстоящей жизни.

Тип возрастной структуры населения определяется соотношением численности

детей до 14 лет с численностью населения в возрасте 50 лет и старше.

Превалирование в возрастной структуре населения лиц до 14 лет

свидетельствует о прогрессивном типе структуры населения. Уменьшение доли

населения молодого возраста и преобладание старших возрастных групп

характеризуют регрессивную структуру. Равное соотношение между числом лиц

до 14 лет и числом лиц старше 50 лет, при доле населения в возрасте 15—49

лет до 50%, свидетельствует о стационарном типе структуры населения.

Анализ возрастно-половой структуры населения конкретного региона

позволяет предвидеть изменения в естественном движении населения, а также

использовать эти закономерности в планировании (экономическое и социальное

развитие, обеспеченность медицинскими кадрами и пр.) различных служб

здравоохранения. В России, как и в других экономически развитых странах,

отмечается тенденция к постарению населения, снижению рождаемости,

повышению показателей общей смертности, увеличению числа разводов,

уменьшению числа детей в семье.

Методика проведения переписи населения.

Основные показатели переписи населения России,

их медико-социальная оценка.

Перепись населения — это специальная научно организованная

государственная статистическая операция по учету и анализу данных о

численности населения, его составе и распределении по территории. Перепись

характеризуется следующими особенностями.

1. Периодичность (в большинстве стран переписи проводятся через 10 лет, в

экономически развитых — через 5 лет).

2. Всеобщность (охват всего населения).

3. Единство методики (наличие единой программы переписи в виде

переписного листа).

4. Единовременность (численность населения учитывается на определенный

момент, когда население ведет самый оседлый образ жизни).

5. Сбор сведений методом опроса при помощи переписчиков без обязательного

подтверждения документами.

6. Централизованный способ обработки данных.

Данные переписи населения необходимы для перспективных расчетов

численности населения, для планирования развития отраслей национального

хозяйства, в том числе здравоохранения, для оценки санитарного состояния

населения и расчета различных показателей здоровья. В санитарно-

эпидемиологической службе данные переписи применяются для оценки санитарно-

эпидемического состояния района, для разработки прогнозов эпидемической

ситуации и др.

Переписи населения показали, что в экономически развитых странах

постоянно наблюдается тенденция увеличения численности населения — в

среднем около 1% в год, в развивающихся странах — до 2%. В большинстве

стран мира преобладают женщины пожилого возраста и мужчины в возрасте до 32

лет.

В России в последнее десятилетие численность населения ежегодно

уменьшалась и к 1996 г. составила около 147 млн. человек. Показатель

естественного прироста, (разница между уровнем рождаемости и уровнем

смертности) отрицательный (–6 на 1000 жителей). Отмечается постарение

населения. Так, доля населения старших возрастных групп в Санкт-Петербурге

составляет около 23%. Снижается доля детского населения (до 20%).

Урбанизация — это демографический процесс, который характеризуется ростом

числа городов, увеличением их мощности и вследствие этого преобладанием

доли городских жителей среди всего населения. В России доля городского

населения увеличилась с 18% в

1897 г. до 67% в 1989 г. (по данным последней переписи). В перспективе

городские жители будут составлять 80% от всего населения страны.

Специальные показатели рождаемости.

Уровни и динамика рождаемости в России.

Основные показатели воспроизводства населения

Рождаемость — это важнейшая составная часть естественного движения

населения. За последние годы отмечается значительное снижение уровня

рождаемости во всех экономически развитых странах, что влечет за собой

целый ряд нежелательных последствий: нарастание дефицита трудовых ресурсов,

снижение темпа роста численности населения, изменение его возрастной

структуры (постарение населения и уменьшение доли женщин фертильного

возраста), увеличение количества семей, имеющих одного ребенка и т. д.

Рождаемость относится к социально-биологической категории. Как

статистический показатель, она определяется отношением числа родившихся

живыми в данном году к среднегодовой численности населения, умноженным на

1000. В областях, где коэффициент рождаемости составляет 8—10‰, преобладают

однодетные семьи. В последние годы в России отмечается тенденция резкого

снижения рождаемости, уровень которой составляет 6—10‰ (в Санкт-Петербурге

— 7‰). В Европейских странах уровень рождаемости низкий — 9—12‰, в странах

Юго-Восточной Азии высокий — более 25‰.

Для углубленной характеристики рождаемости необходимо знать показатели

общей и повозрастной плодовитости. Показатель фертильности определяется

отношением числа родившихся живыми к числу женщин детородного возраста

(15—49 лет), умноженным на 1000. В России этот показатель составляет 59,8

на 1000 женщин фертильного возраста.

Повозрастные показатели рождаемости (плодовитости) определяются

отношением числа родившихся живыми детей у женщин различных возрастных

групп (15—19, 20—24, 25—29 лет и т. д.) к числу женщин соответствующей

возрастной группы, умноженным на 1000. Чтобы исключить влияние возрастно-

полового состава на показатели рождаемости и определить, в какой мере

живущее поколение воспроизводит себе смену, надо рассчитать коэффициенты

воспроизводства населения: коэффициент суммарной плодовитости — число

детей, рожденных в среднем одной женщиной за весь репродуктивный период ее

жизни; брутто-коэффициент, или валовый показатель воспроизводства,

показывающий число девочек, рожденных в среднем одной женщиной за весь

репродуктивный период ее жизни; нетто-коэффициент, или очищенный показатель

воспроизводства (число девочек, рожденных в среднем одной женщиной за весь

репродуктивный период ее жизни и доживших до возраста, в котором была

женщина при рождении этих девочек). Если нетто-коэффициент равен 1, брутто-

коэффициент — 1,22, суммарная плодовитость — 2,2, то воспроизводство

населения оценивают как стационарное. Показатели, превышающие данный

уровень, характеризуют расширенное воспроизводство, а показатели ниже

данного уровня — суженное воспроизводство.

Среди факторов, оказывающих влияние на рождаемость, можно выделить:

общественное положение женщин, их занятость в производстве, уровень

удовлетворения их материальных потребностей, культурный уровень, жилищные

условия, степень обеспеченности, законодательство, уровень детской

смертности, пенсионное обеспечение, урбанизацию, национальные особенности,

психологические и религиозные факторы, постарение населения,

демографическую политику государства.

Показатели общей и повозрастной смертности населения.

Уровни и динамика

Смертность населения относится к важнейшим демографическим показателям,

характеризующим санитарное состояние населения. Врачебная регистрация

причин смерти является ответственной функцией врача. В нашей стране в

городах введена обязательная регистрация причин смерти. Врачебное

свидетельство о смерти является юридическим и медицинским документом,

удостоверяющим факт и причину смерти. Достоверность информации о причинах

смерти населения зависит от качества заполнения врачебного свидетельства о

смерти. Медицинское свидетельство о смерти состоит из двух частей. В первую

часть вписывают непосредственную причину смерти, промежуточную,

предшествовавшую основной причине, и начальную причину.

Смертность как частоту случаев смерти среди населения изучают с помощью

системы коэффициентов. Общее представление о частоте смертей дает общий

коэффициент смертности: отношение числа умерших за год к среднегодовой

численности населения, умноженное на 1000. Общий показатель смертности в

России составляет около 15 на 1000, в Санкт-Петербурге — 17 на 1000 человек

населения. В последние годы общая смертность населения в России имеет

тенденцию к увеличению. Обращает внимание резкое увеличение смертности

мужчин трудоспособного возраста.

При анализе коэффициентов смертности, наряду с общим, рассчитывают

специальные коэффициенты с учетом возраста, пола, профессии и т. д.

Вычисление специальных показателей смертности производится как отношение

числа умерших определенного пола (возраста, профессии) за год к

среднегодовой численности населения этого пола (возраста, профессии),

умноженное на 1000.

В настоящее время в структуре причин смерти преобладают заболевания

системы кровообращения, злокачественные новообразования, травмы и болезни

органов дыхания.

Показатели смертности у мужчин и женщин имеют постоянную тенденцию к

росту. Смертность мужчин выше во всех возрастных группах от всех болезней

системы кровообращения. Для углубленного изучения смертности и оценки

воспроизводства населения наиболее совершенным приемом является построение

таблиц смертности. Таблицы смертности, или доживаемости, — это система

взаимосвязанных показателей, характеризующих порядок вымирания населения

при данном уровне смертности в отдельных возрастных группах. Они

показывают, как число одновременно родившихся, условно принятое на 10000

или 100000, постепенно уменьшается с увеличением возраста под влиянием

смертности. Исходными данными для составления таблиц смертности являются:

численность населения с учетом возраста, местожительства и пола на год

составления таблицы, данные о смертности в соответствии с возрастом, полом

и местожительством за 2 года (год составления таблицы и предыдущий), данные

о рождаемости за 3 предыдущих года.

Младенческая смертность. Перинатальная смертность.

Специальные показатели младенческой смертности.

Методы расчета. Уровни и динамика

Показатель младенческой смертности рассматривается как оперативный

критерий оценки санитарного благополучия населения, уровня и качества

медико-социальной помощи, эффективности работы акушерской и педиатрической

службы.

Регистрация умерших детей осуществляется на основании врачебного

свидетельства о смерти и свидетельства о перинатальной смерти. Важное

условие сопоставимости показателей детской смертности — унификация понятий

“живорожденный”, “мертворожденный”, “плод” (поздний аборт).

В России за критерий жизнеспособности плода (новорожденного) принимается

срок беременности 28 нед и более, длина тела плода при рождении 35 см и

более, масса тела 1000 г и более (приказ Министерства здравоохранения СССР

№ 848 от 12.06.86 г.). Критерием живорождения является возникновение

внутриутробного дыхания. Начиная с 1993 г. для отраслевой статистики

используются новые критерии, рекомендованные Всемирной организацией

здравоохранения. Критерии жизнеспособности плода: срок — 22 нед и более,

масса тела — 500 г и более. Критерии живорождения: внутриутробное легочное

дыхание, сердцебиение, пульсация крупных сосудов, сокращение отдельных

групп мышц (приказ МЗ РФ № 318 от 04.12.92 г.

“О переходе на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения

критерии живорождения и мертворождения”).

Кроме вычисления показателя младенческой смертности (отношение числа

детей, умерших на 1-м году жизни в течение года, к числу родившихся живыми

в данном году, умноженное на 1000), производятся более точные расчеты с

учетом родившихся в предыдущем году (отношение числа детей, умерших в

течение года на 1-м году жизни, к сумме 1/3 родившихся живыми в предыдущем

году и 2/3 родившихся живыми в данном году, умноженное на 1000. Последний

способ применяется при резких колебаниях коэффициентов рождаемости.

В настоящее время младенческая смертность в России и Санкт-Петербурге в

1,5—2 раза выше, чем в ряде экономически развитых стран, и составляет 15—17

на 1000 родившихся живыми.

Уровни смертности в разные периоды 1-го года жизни ребенка резко

различаются. Так, смертность максимальна в 1-е сутки после рождения, в 1-ю

неделю жизни, затем она постепенно снижается к первому месяцу, полугодию,

году жизни. Для оценки уровня младенческой смертности в различные периоды

жизни ребенка рассчитывают такие показатели, как:

— ранняя неонатальная смертность (отношение числа детей, умерших на 1-й

неделе жизни в данном году, к числу родившихся живыми в данном году,

умноженное на 1000) (в России — 6—9‰);

— поздняя неонатальная смертность (отношение числа детей, умерших на 2—4-

й неделе жизни в данном году, к числу родившихся живыми в данном году,

умноженное на 1000);

— неонатальная смертность (отношение числа детей, умерших в первые 28

дней жизни в данном году, к числу родившихся живыми в данном году,

умноженное на 1000) (в России — 9—11‰);

— постнеонатальная смертность (отношение числа детей, умерших в возрасте

от 29 дней до 1 года, к разнице между числом родившихся живыми и числом

умерших в первые 28 дней жизни, умноженное на 1000) (в России — 7—8‰).

Перинатальным периодом считается промежуток времени, начиная с 28 нед

беременности и кончая 7-м днем жизни новорожденного. В свою очередь он

подразделяется на антенатальный (внутриутробный), интранатальный (период

родов) и постнатальный (1-я неделя жизни). Показатель перинатальной

смертности вычисляется как отношение суммы числа мертворожденных и числа

детей, умерших в первые 168 ч жизни, к числу родившихся живыми и мертвыми,

умноженное на 1000.

Часто причиной антенатальной смерти плода служат поздние токсикозы

беременных, преждевременная отслойка плаценты, болезни матери (грипп,

инфекционный гепатит, сердечно-сосудистые заболевания и др.), болезни плода

(внутриутробная пневмония, врожденные пороки развития, гемолитическая

болезнь и др.).

Причинами интранатальной гибели плода могут быть патология плаценты,

пуповины, преждевременное отхождение околоплодных вод, слабость родовой

деятельности, аномалии предлежания плода и др.

Причиной смерти в постнатальный период, наряду с перечисленными выше,

могут являться экзогенные болезни (пневмония, сепсис, травмы и др.).

Основными причинами младенческой смертности являются болезни органов

дыхания, врожденные аномалии развития и другая патология периода

внутриутробного развития. Высокий уровень младенческой смертности во многом

обусловливается осложненными и преждевременными родами (до 10%).

Медико-социальные аспекты инвалидизации населения.

Структура и организация работы экспертной комиссии.

Порядок оформления документов по стойкой утрате трудоспособности

Инвалидность и инвалидизация населения являются важнейшими показателями

общественного здоровья и имеют не только медицинское, но и социально-

экономическое значение. По данным ВОЗ, каждый пятый человек в мире (19,3%)

становится инвалидом из-за недостаточности питания, около 15% стали

инвалидами вследствие вредных привычек (алкоголизм, токсико- и наркомании,

злоупотребление лекарственными средствами), а 15,1% инвалидность получили

вследствие травм в быту, на производстве и в дороге. В среднем инвалиды

составляют около 10% от всего населения мира. В России средний уровень

инвалидности колеблется от 40 до 49 на 10000 жителей. В некоторых регионах

этот показатель составляет от 30 до 39‰.

Причинами первичной инвалидности являются в основном 4 группы

заболеваний: болезни органов кровообращения — 27—35% случаев;

злокачественные новообразования — 23—29%; травмы — около 10%; болезни

нервной системы и органов чувств — 5—7%. Большинство людей (80—90%)

становятся инвалидами в трудоспособном возрасте. При этом уровень

реабилитации и восстановления трудоспособности незначителен (10—12%).

Основой организационной работы по профилактике инвалидности должен стать

комплексный план мероприятий по снижению инвалидности, повышению качества

врачебно-трудовой и медико-социальной экспертизы.

Для проведения экспертизы стойкой утраты трудоспособности в экспертную

комиссию должны входить 3 врача (терапевт, хирург и невропатолог). В

будущем планируется расширить комиссию до 5—6 человек, включив в ее состав

реабилитолога и психолога-социолога.

Экспертные комиссии классифицируются по трем признакам: по объему работы

(ежедневно действующие постоянные комиссии и выездные); по профилю (общего

профиля и специализированные — по фтизиатрии, психиатрии, травматологии,

кардиологии, онкологии, офтальмологии и др.), по уровню (районные,

городские, межрайонные). Второй уровень — это экспертные комиссии высшего

звена (областные, центральные).

Задачи экспертных комиссий: определение групп инвалидности; установление

вида инвалидности (инвалид с детства, по общему заболеванию, по

профессиональному заболеванию, инвалид войны); изучение и анализ причин

инвалидности; разработка мер профилактики и реабилитации (медицинской,

социальной, профессиональной); оформление документации. Среди документов

важнейшими являются: “Акт освидетельствования”, который заполняется

одновременно со статистическим талоном; “Заключение” — для лечебно-

профилактического учреждения, “Извещение” — для предприятия; направление в

отдел социального обеспечения и “Справка о решении комиссии” — для выдачи

на руки больному. Основным документом для анализа деятельности является

годовой отчет, составляемый по форме № 7, который заполняется на основе

журнала протоколов заседаний комиссии и другой учетной документации.

Оздоровление окружающей среды — медико-социальная проблема

Обеспечение полноценного здоровья людей связано с правильным подходом к

решению вопросов охраны окружающей среды, оздоровления условий труда, жизни

и отдыха населения. В последние годы в стране значительно повысилась

социальная, экономическая и политическая значимость мероприятий по охране

окружающей среды. Свидетельством тому является сложнейшая социально-

экологическая ситуация в ряде городов России (Норильск, Новокузнецк, Нижний

Тагил, Челябинск, Ангарск и др.). Воздействие окружающей среды на образ

жизни человека можно рассматривать с нескольких позиций:

1) воздействие, укрепляющее здоровье человека, повышающее его защитные силы

и трудоспособность; 2) воздействие, ограничивающее виды жизнедеятельности;

3) вредное воздействие на организм, в результате которого возникает

заболевание или ухудшается функциональное состояние организма.

Современная методология позволила сформулировать принципиальное положение

о причинно-следственных взаимосвязях между образом жизни, окружающей средой

и здоровьем различных групп населения. Установлено, что в основе

неблагоприятного воздействия окружающей среды лежит снижение

неспецифической резистентности организма под воздействием неблагоприятных

факторов. Взаимодействие человека с окружающей средой является составной

частью его образа жизни. Активная поддержка законодательных и

правительственных органов, прессы должна способствовать целенаправленному

проведению оздоровительных мероприятий в процессе трудовой, хозяйственно-

бытовой и рекреационной деятельности. Социологические и гигиенические

исследования показали необходимость оптимизации среды пребывания человека в

жилых и общественных зданиях, (микроклимат, жилая площадь, наличие удобств,

возможность уединения и др.) и устранения влияния неблагоприятных

эндогенных и экзогенных факторов.

Использование современных статистических приемов позволило установить,

что более высокий уровень заболеваемости населения зависит не только от

неблагоприятного воздействия факторов окружающей среды, но и от ряда

биологических, социально-экономических и климатогеографических параметров,

образа жизни, социально-бытовых условий. Отмеченные особенности

подтверждают важность правильного методического подхода к изучению влияния

окружающей среды на здоровье. Выявлена взаимосвязь основных характеристик

образа жизни и здоровья работающих с воздействием производственной, жилой и

природной среды. Загрязнение атмосферного воздуха, воды и почвы является

фактором, не только создающим дискомфортные условия для жизни, но и в

значительной мере (10—20%) определяющим уровень заболеваемости, что, в свою

очередь, влияет на показатели образа жизни.

Имеется зависимость показателей заболеваемости болезнями органов дыхания,

пищеварения, сердечно-сосудистой системы, эндокринной системы и др. от

уровня загрязнения атмосферного воздуха. Доказано и повышение смертности

населения при постоянном воздействии различных вредных факторов окружающей

среды. Среди членов семей с высокой степенью здорового активного

взаимодействия с окружающей средой значительно ниже показатели временной

нетрудоспособности по заболеваниям органов дыхания, сердечно-сосудистой и

нервной системы. Вместе с тем следует отметить значительное увеличение

показателей ЗВУТ среди выезжающих на садовые участки и дачи (заболевания

опорно-двигательного аппарата, периферической нервной системы, бытовые

травмы, воспалительные заболевания женских половых органов и др.).

В районах с высоким уровнем загрязнения атмосферного воздуха наблюдаются

увеличение общей заболеваемости, заболеваемости болезнями органов дыхания,

снижение индекса здоровья, увеличение доли часто болеющих. Методом

направленного отбора можно подобрать такие копии-пары групп населения,

которые сконцентрированы в зоне влияния изучаемого фактора или вне ее и

являются однородными по условиям труда, социальному составу, условиям

жизни. Подобный отбор групп позволяет оценить особенности образа жизни,

формы жизнедеятельности, значение условий жизни, влияние вредных привычек

на индивидуальном и семейном уровне.

В последнее время большое внимание уделяется изучению отдаленных

последствий влияния неблагоприятной окружающей среды на здоровье —

мутагенным, гонадотоксическим и эмбриотоксическим эффектам. Объектом

наблюдения может быть все население города, региона (региональный уровень),

отдельные коллективы (групповой уровень), а также семья или отдельные ее

члены (семейный или индивидуальный уровень).

Разработка и внедрение оздоровительных мероприятий, направленных на

снижение числа заболеваний на региональном уровне, предусматривает

координацию действий всех служб (медицинского и немедицинского профиля),

экологическое прогнозирование, социально-экологическое планирование. На

групповом (производственно-коллективном) уровне можно эффективно

осуществлять оперативное руководство, планирование и регулирование медико-

санитарных и технических мероприятий, оценивать их социальную,

экономическую и медицинскую эффективность. На этом уровне удается выявить

ряд местных факторов производственного и бытового характера, оказывающих

существенное влияние на формирование групп риска и на развитие состояний,

предшествующих заболеванию.

Семейный (или индивидуальный) уровень позволяет программировать формы

первичной профилактики, профессионального отбора, оптимальный выбор

“маршрутов здоровья”, оптимизировать семейные (или индивидуальные) условия

и образ жизни, выявлять начальные признаки заболеваний.

ЭКОНОМИКА И УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ

Управление здравоохранением

на административной территории

Среди органов управления здравоохранением следует выделять центральные

(республиканские) и местные (краевые, областные, городские, районные)

органы здравоохранения. К центральным органам относятся министерства

здравоохранения, которые несут ответственность за состояние и развитие

медицинской помощи. К местным органам относятся комитеты по здравоохранению

при областной, городской и районной администрации. Они осуществляют

деятельность по развитию сети учреждений здравоохранения, рациональному их

размещению, организации первичной медицинской помощи населению и др. Органы

здравоохранения направляют и координируют работу медицинских учреждений,

обеспечивают единство методов и организационных принципов.

Под управлением здравоохранением принято понимать структуры, определяющие

условия и формы принятия организационных решений, а также содержащие

элементы организации (планирование, координация, анализ) и контроля.

Информацию, необходимую для контроля, подразделяют на медико-статистическую

(о здоровье, кадрах, материальной базе, деятельности медицинских

учреждений), экономическую (финансовую) и научно-медицинскую информацию о

материально-техническом и лекарственном обеспечении. Министерство

здравоохранения имеет в структуре управления отделы, которые осуществляют

организационно-методическую, статистическую и планово-финансовую

деятельность, координируют работу по подготовке и усовершенствованию кадров

и др.

Местные комитеты и органы здравоохранения функционально подчиняются

Министерству здравоохранения, а координацию работы по осуществлению

медицинской помощи на местах проводят под управлением местной

администрации. В структуре местных комитетов по здравоохранению имеются

управления и отделы амбулаторно-поликлинической помощи, стационарной

помощи, педиатрической, скорой и неотложной помощи, статистические бюро,

организационно-методические и информационно-вычислительные центры. В ряде

районов созданы районные территориально-медицинские объединения (ТМО), где

роль головного центра выполняет одна из поликлиник, работающая в

функциональной связи с женскими консультациями, детскими поликлиниками,

диспансерами, стоматологическими учреждениями.

В соответствии с номенклатурой учреждений здравоохранения имеются:

— лечебно-профилактические учреждения (больницы, амбулатории,

поликлиники, диспансеры, учреждения по охране материнства и детства,

учреждения скорой и неотложной помощи и др.);

— санитарно-противоэпидемические учреждения (центры ГСЭН);

— учреждения судебно-медицинской экспертизы, которые находятся в

подчинении местной администрации;

— аптечные учреждения.

Организация и структура первичной

медико-социальной помощи городскому населению.

Структура городской поликлиники

Первичную медико-социальную помощь городскому населению оказывают

амбулаторно-поликлинические учреждения (территориальные поликлиники,

обслуживающие взрослое население) и учреждения по охране материнства и

детства (детские поликлиники и женские консультации). В Санкт-Петербурге их

эквивалентом являются территориальные медицинские объединения, включающие

на правах подразделений те же поликлиники и женские консультации. Все

перечисленные учреждения оказывают населению квалифицированную врачебную

помощь на амбулаторном приеме и на дому.

Финансирование учреждений осуществляется из средств госбюджета, поэтому

медицинская помощь является для населения бесплатной. Утвержден перечень

дополнительных (платных) медицинских услуг, однако их доля в общем объеме

амбулаторной помощи мала (до 10%).

Основными организационно-методическими принципами работы поликлиник и ТМО

являются участковость (закрепление за врачебной должностью нормативного

числа жителей) и широкое использование диспансерного метода

(систематическое активное наблюдение за состоянием здоровья определенных

контингентов). Основными планово-нормативными показателями,

регламентирующими работу поликлиник, обозначены:

— норматив участковости (1700 человек на 1 должность участкового

терапевта);

— норма нагрузки (5 посещений в час на приеме в поликлинике и 2 — при

обслуживании пациентов на дому терапевтом);

— штатный норматив участковых терапевтов (5,9 на 10000 жителей старше 14

лет).

Главный врач поликлиники имеет право изменять эти показатели в

зависимости от местных условий. Например, может увеличить или уменьшить

численность участка и нагрузку врачей.

Измерителем мощности поликлиник является число посещений в смену (более

1200 посещений — I категория, менее 250 посещений — V категория). ТМО в

большей степени, чем поликлиники и женские консультации, отвечают новым

принципам организации и финансирования первичной медико-социальной помощи.

В них можно эффективнее организовать работу семейных врачей (приказ МЗ РФ №

237 от 26.08.92 г.). В ряде ТМО созданы условия для семейного медицинского

обслуживания, например совместная работа на участке терапевта, педиатра и

гинеколога (акушерско-педиатрическо-терапевтический комплекс — АПТК). При

этом показателем работы является не динамика посещаемости, а изменения в

состоянии здоровья населения (снижение заболеваемости, инвалидности,

младенческой смертности, числа запущенных онкологических заболеваний,

состояние здоровья пациентов из диспансерных групп и др.).

Основными направлениями деятельности учреждений первичной медико-

социальной помощи являются:

— профилактическая работа, диспансеризация, гигиеническое обучение и

воспитание населения, пропаганда здорового образа жизни;

— лечебно-диагностическая работа (включая экспертизу временной

нетрудоспособности);

— организационно-методическая работа (управление, планирование,

статистический учет и отчетность, анализ деятельности, взаимодействие с

другими учреждениями здравоохранения, повышение квалификации и пр.);

— организационно-массовая работа.

Особое место в работе врачей, обеспечивающих население первичной медико-

социальной помощью, занимает диспансеризация (активное раннее выявление,

динамическое наблюдение и лечение, комплексное оздоровление). Оценка

организации диспансеризации проводится с помощью таких показателей, как: 1)

качество диспансеризации (охват диспансерным наблюдением не наблюдавшихся в

течение года, охват различными социально-оздоровительными и лечебно-

профилактическими мероприятиями — санаторно-курортное лечение, диетпитание,

рациональное трудоустройство и др.); 2) эффективность диспансеризации

(динамика заболеваемости и болезненности по данным ЗВУТ — для работающих;

общей заболеваемости — по основной и сопутствующей патологии;

госпитализированной заболеваемости; инвалидизация, в том числе первичная;

летальность; исходы диспансеризации по данным годовых эпикризов —

выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение).

Поликлиника возглавляется главным врачом. В структуру поликлиники входят:

регистратура, отделение профилактики, лечебно-профилактические отделения и

кабинеты, лечебно-диагностические подразделения, административно-

хозяйственная часть, отделения восстановительного лечения и др.

Основные показатели деятельности поликлиники

При амбулаторно-поликлинической помощи используются такие виды оперативно-

учетной документации, как талон на прием к врачу, дневник работы врача,

индивидуальная медицинская карта, статистический талон для записи

заключительных (уточненных) диагнозов, экстренное извещение об инфекционной

заболеваемости, извещение о больном с впервые установленным диагнозом рака

или другого злокачественного новообразования.

При оценке деятельности поликлиники обычно анализируются: общие данные о

поликлинике; информация об организации работы поликлиники (прием пациентов,

помощь на дому, нагрузка врачей); проведение профилактической работы и ее

результаты (медицинские осмотры, диспансеризация); качество врачебной

диагностики и лечения больных; преемственность работы поликлиники и

стационара. Среди общих данных оцениваются среднее число населения,

прикрепленного к участку, укомплектованность штатов и др. Организация

работы поликлиники оценивается по показателям, характеризующим:

— динамику посещений (отношение числа посещений поликлиники в данном году

к числу посещений в прошлом году, умноженное на 100);

— структуру посещений — по поводу заболеваний или с профилактической

целью (отношение числа посещений по поводу заболеваний или с

профилактической целью к числу всех посещений, умноженное на 100);

— нагрузку на врачебную должность (отношение числа посещений всех врачей

к числу занятых врачебных должностей);

— активность посещения врачами пациентов на дому (отношение числа

активных посещений на дому к числу всех посещений на дому, умноженное на

100).

Профилактическая работа поликлиники оценивается:

— полнотой охвата медицинскими осмотрами (отношение числа осмотренных к

числу населения, подлежащего осмотру, умноженное на 100);

— процентом населения, осмотренного с целью выявления заболевания

(отношение числа осмотренных к численности населения);

— частотой выявленных заболеваний (отношение числа выявленных заболеваний

к числу осмотренных);

— показателями диспансеризации (полнота охвата, своевременность взятия на

диспансерный учет, удельный вес вновь взятых под наблюдение, среднее число

диспансеризуемых на одном участке, исходы и эффективность диспансеризации).

Качество врачебной диагностики определяется на основе сравнения

диагнозов, поставленных больным при направлении на госпитализацию, с

диагнозами, установленными в стационаре. Преемственность работы поликлиники

и стационара оценивается числом пациентов, подготовленных к плановой

госпитализации, и обменом документацией до и после лечения их в стационаре.

Функции врачебной должности врача-терапевта

и нормативы обслуживания населения в городской поликлинике

Должность участкового врача в территориальной поликлинике может занимать

врач-терапевт или врач общей практики (семейный врач) — приказ МЗ РФ № 237

от 26.08.92 г.

Нормативы участковости: 1) для терапевта — 1700 жителей старше 14 лет; 2)

для врача общей практики — 1500 жителей старше 14 лет; 3) для семейного

врача — 1200 человек всех возрастов.

Штатный норматив — 5,9 должности участкового терапевта на 10000 взрослых

жителей. Норма нагрузки — 5 посещений в час на амбулаторном приеме, 2

посещения в час на вызовах.

Функции участкового врача-терапевта: 1) оказание квалифицированной

врачебной помощи по специальности “внутренние болезни” на амбулаторном

приеме и на дому; 2) проведение профилактической и санитарно-

противоэпидемической работы, диспансеризации, гигиенической пропаганды; 3)

своевременная госпитализация больных в установленном порядке; 4)

организация консультаций больных у врачей других специальностей; 5)

проведение лечебных и реабилитационных мероприятий в амбулаторных условиях;

6) осуществление экспертизы временной утраты трудоспособности и направление

на ВТЭК; 7) анализ состояния здоровья обслуживаемого населения.

Диспансеризация городского населения. Виды диспансеров.

Основные направления их работы

Под диспансеризацией понимается активное динамическое наблюдение за

состоянием здоровья определенных контингентов населения (здоровых и

больных), взятие этих групп населения на учет с целью раннего выявления

заболеваний, динамического наблюдения и комплексного лечения заболевших,

проведение мероприятий по оздоровлению условий их труда и быта,

предупреждению развития и распространения болезней, восстановлению

трудоспособности и продлению периода активной жизнедеятельности.

Диспансеризация предусматривает прежде всего сохранение здоровья у

здоровых, активное выявление больных с ранними стадиями заболеваний и

предупреждение случаев нетрудоспособности; конечной ее целью является

сохранение и укрепление здоровья и трудоспособности диспансеризуемого

контингента. Этим определяется социально-гигиеническая сущность

(значимость) диспансеризации. Диспансерный метод наблюдения является

функцией лечащих врачей общей сети внебольничных учреждений (поликлиник,

амбулаторий), обслуживающих население по месту жительства и по месту

работы, а также врачей специализированных учреждений — диспансеров и

центров ГСЭН.

В настоящее время существуют различные диспансеры (врачебно-

физкультурные, кожно-венерологические, противотуберкулезные,

наркологические, кардиологические, онкологические, психоневрологические и

др.). Диспансеры и диспансерные отделения (кабинеты) проводят мероприятия

по массовой профилактике, направленные на предупреждение заболеваний, ведут

учет заболеваемости и смертности от патологии по своему профилю, а также

осуществляют лечебные мероприятия, консультации больных и организационно-

методическое руководство работой врачей общей сети по борьбе с

соответствующими заболеваниями. В задачи диспансеров входят: проведение

обучения врачей общего профиля по соответствующим специальностям; внедрение

в практику лечебно-профилактических учреждений современных методов

профилактики, диагностики и лечения; пропаганда здорового образа жизни.

Основными документами, которые оформляются на больных, состоящих на

диспансерном учете, являются медицинская карта амбулаторного больного и

контрольная карта диспансерного наблюдения, в которой фиксируются

своевременность посещения врача и прохождения очередного медицинского

осмотра, выполнение назначенных видов лечения, оздоровительных мероприятий

и рекомендаций по трудоустройству.

Виды стационарной медицинской помощи

при плановой и экстренной госпитализации больных

Больница не только является медицинским учреждением, где население

получает комплексную медицинскую помощь (одновременно лечебную и

профилактическую), но и служит центром обучения медицинских работников и

центром биосоциальных исследований. Это определение расширяет традиционное

представление о больнице как о месте лечения и облегчения страданий

больных.

Развитие стационарной медицинской помощи в последние годы происходит по

следующим направлениям: строительство крупных многопрофильных больниц и

реконструкция существующих; создание специализированных учреждений или

отделений в многопрофильных больницах; постепенное стирание границ в уровне

и объеме стационарной помощи, оказываемой в городе и сельской местности;

повышение уровня материально-технической оснащенности; специализация и

усовершенствование медицинских кадров. Обеспеченность больничными койками

взрослого населения в России составляет в среднем 13 коек на 1000 жителей,

детского (до 14 лет) — 9 коек на 1000 детей.

Организационные формы оказания стационарной помощи населению, структура

больничных учреждений и их размещение зависят от уровня и характера

заболеваемости и возрастно-полового состава населения, особенностей его

расселения. Медицинская помощь может быть оказана в специализированных

отделениях крупных многопрофильных больниц, а также в специализированных

больницах (кардиологических, онкологических, психиатрических и др.). В

настоящее время в России основными стационарными учреждениями являются

центральные, районные, городские, областные и республиканские больницы.

Уровень госпитализации населения составляет около 21%.

Современная региональная система состоит из трех групп больниц, различных

по объему и функциям. В первую группу входят больницы, которые обслуживают

только местное население и выполняют локальные функции. Обычно они имеют

отделения по терапии, хирургии, акушерству, инфекционным и эндемичным для

района заболеваниям.

Вторую группу составляют больницы, которые осуществляют промежуточные

функции и оказывают специализированную помощь населению более обширной

территории. В них есть дерматологическое, офтальмологическое,

оториноларингологическое, урологическое и другие отделения.

Третья группа включает крупные больницы, которые выполняют локальную,

промежуточную и региональную функции, охватывают большую территорию широким

спектром специализированной помощи (современная терапия рака, грудная

хирургия, кардиология

и т. д.).

Сельские больницы составляют отдельную, четвертую, группу. Они играют

роль элементарного медицинского и больничного центра в отдаленных селах.

В зависимости от вида, объема и характера оказываемой медицинской помощи

городские больницы подразделяются на многопрофильные и специализированные.

По объему деятельности стационарные учреждения бывают различной

категорийности (мощности), а по системе организации — объединенными или не

объединенными с поликлиникой.

Развивается сеть специализированных центров и клиник научно-

исследовательских институтов (онкологических, хирургических,

кардиологических, пульмонологических, нефрологических,

гастроэнтерологических, микрохирургии, специализированных детских и др.).

Важно обеспечить преемственность между поликлиникой и стационаром с целью

непрерывности лечебно-диагностического процесса. Она достигается путем

обмена информацией между врачами поликлиники и врачами стационара о

состоянии больных, активного привлечения врачей стационара к участию в

диспансеризации, осуществлению совместных мероприятий по повышению

квалификации (клинические конференции, консультации и др.).

Структура городской больницы.

Порядок направления на госпитализацию.

Организация работы приемного отделения больницы

Во главе объединенной больницы стоит главный врач. Он имеет заместителей

по медицинской, поликлинической и административно-хозяйственной части. В

структуру стационара входят приемное отделение, отделение дифференциальной

диагностики, лечебно-диагностические отделения (терапевтические,

хирургические, неврологические, физиотерапевтические, лабораторно-

диагностические и др.). Могут также входить специализированные отделения и

палаты.

Больницы дифференцируются по типам, категорийности и профильности.

Непосредственное лечение больных ведут врачи-ординаторы, основными

элементами работы которых являются ведение истории болезни, диагностика и

лечение, экспертиза трудоспособности, реабилитация и восстановительное

лечение, консультации. На одного ординатора приходится до 20—25 больных.

Среди медицинской документации, которую ведут больничные ординаторы,

основными являются карта стационарного больного (история болезни), листок

учета больных, карта выбывшего из стационара, листок нетрудоспособности,

различные журналы учета и др. ВОЗ предлагает разделять функции больницы на

лечебно-восстановительные, профилактические, учебные и научно-

исследовательские.

Как правило, в стационары поступают больные по направлению врачей

амбулаторий, поликлиник, диспансеров и других учреждений внебольничного

типа, а в экстренном порядке их доставляет и направляет “Скорая помощь”.

Часть больных (до 5%) поступают в стационар “самотеком”, то есть обращаются

в приемное отделение, которое в случае необходимости их госпитализирует.

При госпитализации врачи поликлиники оформляют специальные документы

(направление на плановую госпитализацию, где указываются необходимость

стационарного обследования и данные амбулаторного обследования).

При финансовых расчетах поликлиники со стационаром за каждый случай

госпитализации чрезвычайно ответственным моментом являются учет и

обоснованность направления. В клиниках вузов и НИИ, где ведется научно-

исследовательская работа, госпитализация проводится с учетом подбора

необходимого числа профильных больных. С этой целью работают отборочные

комиссии. В ряде городов работают центры (бюро) госпитализации.

Приемное отделение может быть централизованным и децентрализованным. В

приемном отделении устанавливается диагноз и решается вопрос об

обоснованности госпитализации. Отказы регистрируют с указанием причин.

Регистрируют поступивших и выбывших из стационара, заполняют паспортную

часть истории болезни и вместе с амбулаторной картой или выпиской из нее

передают в отделение. Приемное отделение имеет все необходимое для оказания

экстренной помощи при шоковом состоянии или отравлении. Сотрудники

приемного отделения передают сведения о больных их родственникам, проводят

санитарную обработку больных, поступающих в стационар, с целью профилактики

внутрибольничных инфекций.

В приемном отделении должны быть диагностические палаты для сортировки и

изоляции лихорадящих больных. Для детей обязательна справка из центра ГСЭН

о перенесенных инфекционных заболеваниях. Дети изолируются в боксах. В

инфекционных больницах или инфекционных отделениях устраиваются специальные

боксы с отдельным входом и выходом. Могут быть изоляционные палаты с особым

уходом за больными. В период напряженной эпидемической ситуации в

отделении устанавливается карантин.

Основные показатели работы стационара.

Качество диагностики и преемственность деятельности врачей

на догоспитальном и госпитальном этапе

Показателями деятельности стационара являются: обеспеченность населения

стационарной помощью (отношение числа коек к численности населения,

умноженное на 10000); нагрузка медицинского персонала (число коек на 1

должность врача и среднего медперсонала в смену); материально-техническая и

медицинская оснащенность; использование коечного фонда; качество лечебно-

диагностической стационарной помощи и ее эффективность.

Коечный фонд и его использование характеризуются следующими показателями:

— состав коечного фонда (отношение числа коек по отдельным профилям к

общему числу коек, в %);

— среднее число занятости койки в году (отношение числа койко-дней к

числу среднегодовых коек, ориентировочный норматив занятости

терапевтической койки — 330—340 дней);

— средняя длительность пребывания больного на койке (отношение числа

койко-дней к числу пролеченных больных); этот показатель рассчитывается по

нозологическим формам, ориентировочный норматив длительности пребывания на

терапевтической койке — 16—18 дней;

— оборот койки — функция койки (отношение числа пролеченных больных к

числу коек, ориентировочный норматив — 17—20 больных в год).

О качестве обслуживания больных в стационаре можно судить по показателям

больничной летальности (отношение числа умерших к числу пролеченных

больных, умноженное на 100). В зависимости от отделений и состава больных

этот показатель может быть от 1 до 3 на 100 больных. Оценивается показатель

послеоперационной летальности (отношение числа умерших среди

прооперированных к числу прооперированных). Частота послеоперационных

осложнений определяется отношением числа осложнений к числу проведенных

операций. Показатели досуточной летальности (в первые 24 часа пребывания

больного в стационаре), процент совпадения диагнозов направления,

клинического и патологоанатомического служат для характеристики качества

врачебной диагностики.

Срок пребывания больного в стационаре можно разделить на 4 периода.

Первый период — от поступления больного до начала обследования — должен

быть минимальным (не более суток). Второй период — клинико-диагностических

исследований — содержит наибольшие резервы для сокращения сроков пребывания

больного в стационаре. Причинами неоправданно длительного пребывания

больного на койке часто являются отсутствие преемственности между

поликлиникой и стационаром, дублирование диагностических процедур,

перегрузка клинико-диагностических подразделений, недостаточная

укомплектованность и подготовка кадров. Третий период — лечение больного в

стационаре — зависит от квалификации врачей, тактики ведения больных,

эффективности средств и методов лечения. Четвертый период — выписка

пациента — может быть сокращен при оптимизации организационных приемов

(регламентация по дням недели, предварительная подготовка документации и

др.).

Основные принципы организации скорой медицинской помощи

Этот вид помощи организуется для оказания ее населению при несчастных

случаях и внезапных заболеваниях, угрожающих жизни, возникших дома, на

улице, во время работы, в ночное время, при массовых отравлениях и др.

В настоящее время скорая и неотложная помощь, как правило, размещается

вместе со станциями скорой помощи. Пункты скорой и неотложной помощи

создаются только в больших городах при одной из крупных поликлиник и

обслуживают районы деятельности нескольких поликлиник. В укрупненных

пунктах скорой и неотложной помощи одновременно дежурят несколько врачей.

Основой работы станций скорой и неотложной медицинской помощи являются:

своевременная сигнализация о несчастном случае и остром заболевании,

информация о наличии коечного фонда соответствующего профиля, а также

своевременное оказание квалифицированной и специализированной помощи. В

центрах скорой и неотложной помощи имеется отдел госпитализации с бригадами

и машинами “скорой помощи”, отдел оперативного управления, отдел статистики

и др.

Новым видом лечебного учреждения является больница скорой помощи. При

областных и центральных районных больницах имеются отделения экстренной

госпитализации. Машины “скорой помощи” оснащаются необходимым оборудованием

для профилактики шока, тромбоэмболий, терминальных состояний. В машинах

“скорой помощи” можно оказывать различные виды медицинской помощи

(переливание крови, остановка кровотечения, трахеотомия, ручной массаж

сердца и др.). В крупных городах имеются специализированная скорая и

неотложная медицинская помощь с функциями реанимации, кардиологические,

травматологические и педиатрические бригады, бригады интенсивной терапии,

противошоковые, токсикологические и др. В функции станций скорой и

неотложной помощи входит перевозка больных, рожениц и родильниц в

стационарные лечебные учреждения по заявке лечащих врачей поликлиник.

В состав специализированной бригады входят: врач-специалист,

2 средних медицинских работника и санитар.

В перечень состояний, при которых должна быть оказана скорая и неотложная

медицинская помощь, входят такие, как непосредственная угроза жизни,

заболевания, резко ухудшающие состояние или приводящие к стойким изменениям

в организме, психические заболевания с агрессивным поведением.

Скорая помощь делится на врачебную и доврачебную. Доврачебная медицинская

помощь оказывается средним медицинским персоналом или (неквалифицированная)

бригадами санитаров для госпитализации. Для оказания скорой помощи в

сельских и отдаленных районах может использоваться авиационный транспорт.

Действующая сегодня организация скорой медицинской помощи не

удовлетворяет население ни по срокам, ни по качеству ее оказания. Бригады

“Скорой помощи” используются нерационально и выполняют не свойственные им

функции: вызовы к больным с острыми простудными заболеваниями или

обострениями хронических заболеваний, не требующими экстренной медицинской

помощи, снятие ЭКГ, инъекции больным, в том числе онкологическим, и др.

Исследования показали, что в Санкт-Петербурге 63% вызовов “скорой помощи”

были необоснованными. Эксперты установили, что в условиях сельского района

в 40% случаев вызова машин “скорой помощи” медицинскую помощь больному мог

оказать врач общей практики (семейный врач).

На развитие этой службы должны быть выделены средства для приобретения

транспорта, медико-технического оснащения, средств связи, оплаты труда

медперсонала. Но не следует забывать и о необходимости более рационального

использования имеющихся возможностей и о соответствующей структурно-

функциональной перестройке. Прежде всего скорую помощь следует отделить от

неотложной помощи, функции которой с введением института врача общей

практики и семейного врача также меняются: неотложная помощь по вызову

семейного врача осуществляет выезды на дом (оказание неотложной лечебной и

консультативной помощи, транспортировка больных в стационар). В функции

скорой помощи должно входить оказание экстренной квалифицированной

медицинской помощи пострадавшим при:

— стихийных бедствиях (наводнения, землетрясения, обвалы

и т. д.);

— взрывах, авариях, пожарах на предприятиях, электростанциях, в

учреждениях, жилых домах, общественных местах;

— автомобильных, авиационных, железнодорожных и других транспортных

катастрофах;

— внезапных заболеваниях и повреждениях на улицах (травма, огнестрельные

ранения, электротравма, потеря сознания, сердечный приступ и другие

внезапные заболевания);

— утоплениях, случаях массового отравления.

Техническое оснащение машины “скорой помощи” должно быть таким, чтобы

время прибытия на место было минимальным, а оказываемая на месте помощь —

оптимальной. Порядок работы, права, обязанности и ответственность врачей

“Скорой помощи” должны быть закреплены законодательно.

Новые формы организации внебольничной помощи населению

В структуре учреждений первичной медицинской помощи (ТМО, поликлиник,

женских консультаций) в последние годы появились новые подразделения:

дневной стационар, хирургический стационар одного дня, стационар на дому и

др. Дневной стационар предназначен для проведения комплекса диагностических

и лечебных мероприятий больным, находящимся в отделении. В течение дня

больные получают питание, им проводятся лабораторно-инструментальные

диагностические исследования, различные процедуры, врачебные осмотры

(обходы) и консультации. Хорошо зарекомендовали себя дневные стационары

гематологического профиля, патологии беременности, ангиологические,

гастроэнтерологические, отделения диспансеров для лечения неврозов и

психических заболеваний. Хирургический стационар одного дня предназначен

для проведения оперативных вмешательств с последующим наблюдением больного.

В послеоперационном периоде больной посещает отделение для перевязок,

проведения лечебных процедур и пр.

Стационар на дому предназначен для лечения и динамического наблюдения за

больными, которые не могут быть госпитализированы по разным причинам

(например, женщины, имеющие грудных детей). Врач и медсестра ежедневно

посещают больных на дому, проводят лечебные процедуры, диагностические

исследования. При лечении в “домашних стационарах” получены хорошие

результаты у больных острой пневмонией, язвенной болезнью желудка. Однако

данная организационная форма не получила широкого распространения, так как

она требует увеличения числа медицинских работников, дополнительного

оснащения портативной лечебно-диагностической аппаратурой,

автотранспортом.

В настоящее время расширяется сеть больниц (отделений) сестринского

ухода, длительного лечения, реабилитации, хосписов и др.

Появление различных подразделений догоспитальной медико-социальной помощи

вызвано увеличением доли населения старших возрастных групп, больных с

хроническими формами заболеваний, одиноких и др., а также значительным

удорожанием лечения в стационарах.

Организация специализированной медицинской помощи.

Роль консультативно-диагностических центров

в профилактике и лечении заболеваний

Деятельность консультативно-диагностических центров (КДЦ) в крупных

городах расширяет перечень медицинских услуг, оказываемых на догоспитальном

уровне, повышает медико-социальную и экономическую эффективность

здравоохранения. Организация районного (межрайонного) КДЦ делает

амбулаторно-поликлиническую помощь многоэтапной: первый этап — участковый

(семейный) врач и врачи других специальностей территориальных поликлиник;

второй этап — врачи районного КДЦ (гастроэнтеролог, пульмонолог, кардиолог,

эндокринолог, нефролог, хирург-проктолог, хирург-ангиолог и др.); третий

этап — врачи-специалисты консультативно-поликлинических отделений вузов и

НИИ, городские дифференциально-диагностические комиссии, городские центры

специализированной помощи.

На базе консультативно-диагностических центров и поликлиник

концентрируются наиболее квалифицированные кадры, современное оборудование

с максимально эффективным его использованием. Специализированные

поликлиники, в отличие от КДЦ, осуществляют динамическое наблюдение за

больными с хроническими формами заболеваний.

Восстановительно-реабилитационные центры и их структура.

Медико-социальное значение восстановительного лечения.

По определению ВОЗ, реабилитационно-восстановительное лечение — это

процесс, с помощью которого стремятся предотвратить инвалидность в период

лечения заболевания и помочь инвалидам достичь максимальной физической,

психической, профессиональной, социальной и экономической полноценности,

возможной в рамках существующего заболевания или телесного недуга. Среди

больных, нуждающихся в восстановительном лечении и реабилитации, следует

выделить лиц с травматическими повреждениями конечностей, травматическими и

нетравматическими повреждениями центральной и периферической нервной

системы, воспалительными и дегенеративными заболеваниями опорно-

двигательного аппарата, хроническими заболеваниями органов дыхания, органов

кровообращения и др.

Медицинскую и социально-психологическую помощь таким больным оказывают

специальные бригады (лечащий врач соответствующего профиля, специалист по

физиотерапии, методист по лечебной физкультуре, психолог и др.). Для

проведения восстановительно-реабилитационных мероприятий создаются

специализированные отделения в поликлиниках, диспансерах, стационарах,

медицинских центрах. Существуют многопрофильные больницы и центры

восстановительного лечения.

Реабилитационные учреждения принимают больных, выписанных из больниц

общей сети или направленных непосредственно лечащим врачом. Некоторые

больные получают в них стационарное, другие — амбулаторное лечение, в

зависимости от состояния, возможностей транспорта и т. п. В основе

функционального восстановления лежат физиотерапия, трудотерапия, лечебная

физкультура, но реабилитационные учреждения проводят и все виды

лекарственной и поддерживающей терапии, ортопедические и корригирующие

вмешательства.

Медицинская реабилитация основывается на нескольких главных принципах: 1)

проведение реабилитационных мероприятий следует начинать как можно раньше;

2) реабилитационные мероприятия должны проводиться только после

всестороннего изучения состояния больного (диагноз, прогноз заболевания,

состояние психики, социальный и профессиональный статус и др.); 3)

комплексное воздействие должно иметь определенную и реальную цель; 4)

программа восстановления должна выполняться с активным участием больного и

его родственников; 5) реабилитационный процесс не заканчивается с

восстановлением функций и трудоустройством больного. Обязательным является

динамическое диспансерное наблюдение. Мероприятия по реабилитации больных

должны быть отражены в планах учреждений здравоохранения.

Организация медицинской помощи сельскому населению

Медицинская помощь сельскому населению строится на основных принципах

организации здравоохранения. Однако факторы, определяющие различия между

городом и деревней, влияют на организационные формы и методы работы

сельских медицинских учреждений: характер расселения жителей, радиус

обслуживания, сезонность работ, воздействие погодных условий при полевых

работах, специфические условия трудового процесса, неустроенность

хозяйственно-бытовой деятельности и бытовых условий, регионально-

национальные особенности и обычаи, образовательный и культурный уровень и

др. Организация медико-социальной помощи на селе, ее объем и качество

зависят от удаленности медицинских учреждений от места жительства

пациентов, укомплектованности квалифицированными кадрами и оборудованием,

возможности получения специализированной медицинской помощи, возможности

реализации нормативов медико-социального обеспечения. Условно выделяют 3

этапа оказания врачебной помощи сельским жителям.

Первый этап — сельский врачебный участок или (с учетом новых

организационных структур) территориальные медицинские объединения

(участковая больница, фельдшерские и фельдшерско-акушерские пункты,

здравпункты, родильные дома, ясли-сады и др.). На этом этапе сельские

жители получают квалифицированную медицинскую помощь (терапевтическую,

хирургическую, акушерскую и гинекологическую, стоматологическую и др.).

Второй этап — районные медицинские учреждения, где ведущим учреждением

является центральная районная больница. Сельские жители получают

специализированную медицинскую помощь по основным ее видам. В каждом

районном центре функционирует центр ГСЭН. Могут быть межрайонные

специализированные центры, диспансеры, центры здоровья и др. Руководителем

службы здравоохранения является главный врач района (или районного

медицинского объединения), который возглавляет и центральную районную

больницу. Санитарно-противоэпидемической службой района руководит главный

государственный санитарный врач района, являющийся главным врачом центра

ГСЭН. На уровне района определяются районные специалисты, в обязанность

которых входит лечебно-консультативная и организационная работа по

специальности.

Третий этап — областная больница, диспансеры, стоматологическая

поликлиника, областной центр ГСЭН и др. На этом этапе оказывается

высококвалифицированная медицинская помощь по всем специальностям.

Структура деятельности первичного звена

медицинской помощи сельскому населению

Сельский врачебный участок является звеном первого контакта пациентов в

системе медицинского обслуживания. Его основная задача — оказание населению

участка доступной квалифицированной врачебной помощи и проведение санитарно-

противоэпидемических мероприятий. Численность населения на участке — от

5000 до 7000 человек. Ближайшим медицинским учреждением, куда обращается

сельский житель, является фельдшерско-акушерский пункт (ФАП). ФАП

организуется в населенных пунктах с числом жителей от 700 до 1000, а при

удаленности более 7 км от населенного пункта — до 500 жителей.

Основными задачами ФАП являются оказание доврачебной помощи и проведение

санитарно-оздоровительных и противоэпидемических мероприятий, направленных

на профилактику заболеваний, снижение заболеваемости и травматизма,

повышение санитарно-гигиенической культуры населения. Фельдшер ФАП

оказывает первую медицинскую помощь при острых заболеваниях и травмах,

проводит прививки, физиотерапевтические мероприятия и др.

Основным медицинским учреждением на сельском врачебном участке является

участковая больница или самостоятельная врачебная амбулатория

(поликлиника). Характер и объем медицинской помощи в участковой больнице в

основном определяются ее мощностью, оснащением, наличием врачей-

специалистов. Оказание амбулаторной и стационарной помощи терапевтическим и

инфекционным больным, помощь в родах, лечебно-профилактическая помощь

детям, неотложная хирургическая и травматологическая помощь входят в круг

прямых обязанностей врачей участковой больницы, независимо от ее мощности.

В штате сельской участковой больницы в зависимости от ее мощности,

численности населения и расстояния до центральной районной больницы (ЦРБ)

могут быть врачи по основным специальностям (терапия, педиатрия,

стоматология, акушерство, гинекология и хирургия).

Главным звеном в здравоохранении сельского района является ЦРБ, которая

осуществляет специализированную медицинскую помощь по основным ее видам и

организационно-методическое руководство всеми медицинскими учреждениями

района. В своем составе ЦРБ имеет следующие структурные подразделения:

стационар с основными специализированными отделениями, поликлинику с

консультативными приемами врачей-специалистов, лечебно-диагностические

отделения, организационно-методический кабинет, отделение скорой и

неотложной медицинской помощи и прочие структурные подразделения (морг,

пищеблок, аптека и др.).

Организационно-методическое руководство лечебно-профилактическими

учреждениями осуществляет оргметодкабинет ЦРБ. В его функции входят:

организация плановых выездов врачей-специалистов в сельские участковые

больницы для консультаций и оказания практической помощи врачам этих

учреждений по вопросам организации лечебно-диагностической и

профилактической работы; изучение основных показателей работы медицинских

учреждений района (уровень заболеваемости, летальности, детской и общей

смертности, расхождение клинических и патологоанатомических диагнозов и т.

д.); разработка и проведение необходимых мероприятий. Возглавляет

оргметодкабинет заместитель главного врача ЦРБ по организационной работе.

Основными критериями оценки эффективности деятельности медицинских

учреждений сельского района являются: показатели заболеваемости населения

(общая, с временной утратой трудоспособности, детская), первичного выхода

на инвалидность, смертности, детской смертности; число жалоб населения и

др.

Показатели организационно-методической работы

областной больницы

Областная больница оказывает высококвалифицированную и специализированную

лечебную помощь, является научно-организационным, методическим и учебным

центром здравоохранения. Основные ее функции: обеспечение

высококвалифицированной, специализированной, консультативной и стационарной

медицинской помощью; оказание организационно-методической помощи лечебно-

профилактическим учреждениям и экстренной медицинской помощи средствами

санитарной авиации; руководство и контроль за статистическим учетом и

отчетностью лечебно-профилактических учреждений области; анализ

качественных показателей деятельности лечебно-профилактических учреждений

области на основе сводных годовых отчетов; изучение и анализ показателей

заболеваемости, инвалидности, общей и детской смертности, разработка

мероприятий, направленных на их снижение; проведение мероприятий по

специализации и усовершенствованию врачей, среднего медицинского персонала.

Структурными подразделениями областной больницы являются: стационар,

консультативная поликлиника, лечебно-диагностические отделения, кабинеты и

лаборатории, оргметодотдел с отделением медицинской статистики, отделение

экстренной и планово-консультативной медицинской помощи. В организационно-

методической работе медицинских учреждений области принимают участие

главные специалисты комитета по здравоохранению (главные хирург, терапевт,

педиатр) и внештатные областные специалисты (чаще всего заведующие

специализированными и узкоспециализированными отделениями).

Формы обслуживания работающих на промышленных предприятиях. Структура и

назначение медико-санитарной части

Одним из важнейших принципов отечественного здравоохранения является

принцип преимущественного медико-санитарного обеспечения работающих на

промышленных предприятиях. Этой категории населения медицинская помощь

оказывается не только в специальных учреждениях (медико-санитарные части,

врачебные и фельдшерские здравпункты и др.), но и в сети территориальных

медицинских учреждений. Комплекс гигиенических мероприятий на промышленных

объектах проводят врачи-специалисты по гигиене труда центров ГСЭН и

профпатологи.

Медико-санитарная часть (МСЧ) — комплексное медицинское учреждение, в

состав которого входят поликлиника, фельдшерские здравпункты, стационар,

санаторий-профилакторий, диетическая столовая, детские оздоровительные

учреждения. МСЧ (закрытого или открытого типа, в зависимости от

обслуживаемого контингента) организуются на предприятиях, где число

работающих превышает 4000.

Здравпункты создаются на предприятиях, расположенных на расстоянии более

2 км от лечебного учреждения и имеющих от 1500 до 3000 работающих. В

отдельных отраслях промышленности (химической, нефтеперерабатывающей,

горнорудной, нефтяной, угольной, металлургической, машиностроительной)

здравпункты на предприятиях организуются при численности работающих от 400

до 800 человек. Основной принцип медицинского обслуживания рабочих —

цеховая участковость. На небольших предприятиях, где работают от 400 до

1000 человек, а также в крупных цехах больших предприятий создаются

фельдшерские здравпункты.

Основными задачами МСЧ являются приближение ее к месту работы и оказание

квалифицированной медицинской помощи, проведение комплекса оздоровительных

мероприятий с целью профилактики заболеваемости, травматизма,

преждевременного выхода на инвалидность. В функции специалистов МСЧ также

входят: изучение влияния факторов риска трудовой деятельности на

заболеваемость; оздоровление условий и режима труда; контроль за

организацией рационального питания; проведение комплекса мероприятий

лечебно-восстановительного характера для повышения работоспособности.

Основные направления работы и функции

цехового врача-терапевта

Возглавляет цеховой участок (1500—1700 работников) цеховой врач-терапевт,

который, работая по системе “поликлиника — стационар”, 9 ч в неделю отводит

профилактической работе в цехе

(3 раза в неделю по 3 ч). В случае прикрепления небольшого предприятия (или

нескольких предприятий) к территориальной поликлинике в ее штате

предусматривается соответствующее число цеховых врачей. В территориальных

поликлиниках также соблюдается принцип первоочередного обслуживания рабочих

цеховых участков.

Цеховой терапевт вместе с работниками здравпункта, инженером по технике

безопасности, промышленно-санитарным врачом и руководством цеха должны

вести постоянное наблюдение за участком (рабочими местами) с целью

устранения неблагоприятно влияющих на здоровье производственных факторов.

Профилактика профессиональных заболеваний, отравлений, повторных травм —

одна из главных задач цехового терапевта. В сферу деятельности цехового

терапевта также входят:

— лечебно-диагностическая работа (экспертиза трудоспособности и выдача

листков нетрудоспособности, направлений на консультацию к специалистам, на

госпитализацию, в диагностические центры, в санаторно-оздоровительные

учреждения и др.);

— профилактическая работа (проведение предварительных и периодических

медицинских осмотров, диспансерного наблюдения, санитарно-гигиенических и

противоэпидемических мероприятий);

— организационно-методическая работа (ведение учетно-отчетной

документации, анализ ЗВУТ и травматизма, учет профессиональной патологии и

др.);

— организационно-массовая работа (санитарно-гигиеническое обучение,

пропаганда здорового образа жизни).

Профилактическая работа на промышленном предприятии.

Структура комплексного плана

лечебно-профилактических мероприятий

Охрана здоровья работающих зависит от того, насколько комплексно строятся

и совместно решаются задачи, поставленные цеховыми врачами и специалистами

смежных служб (центром ГСЭН, администрацией предприятия, общественными

организациями). Основным направлением профилактической работы цеховых

врачей на промышленном предприятии является проведение профилактических

медицинских осмотров (предварительных, периодических, целевых).

Существенный раздел работы врача-гигиениста — проведение предупредительного

и текущего санитарного надзора, который должен осуществляться

целенаправленно, планово и комплексно.

Вся профилактическая работа на промышленном предприятии проводится по

единому комплексному плану лечебно-профилактических мероприятий. В

составлении этого плана принимают участие администрация предприятия, медико-

санитарная часть и специалисты по гигиене труда районного центра ГСЭН.

Каждый из участников намечает ряд мероприятий. Комплексный план

утверждается директором предприятия и является обязательным для исполнения.

Комплексный план лечебно-оздоровительных мероприятий имеет следующие

разделы:

— организационные мероприятия;

— санитарно-технические мероприятия (строительство, модернизация

оборудования, внедрение новых технологических линий, усовершенствование

вентиляции, отопления, канализации и т. д.);

— санитарно-гигиенические мероприятия (контроль за содержанием вредных и

опасных веществ в воздухе рабочей зоны и производственных помещений, за

уровнем шума, вибрации, освещения, теплового излучения, токов высокой

частоты и др.);

— лечебно-оздоровительные мероприятия (диспансеризация, направление на

санаторно-курортное лечение, диетическое питание, рациональное

трудоустройство, изучение и анализ заболеваемости и травматизма);

— материально-финансовое обеспечение выполнения плана.

Порядок учета и регистрации ЗВУТ

на предприятиях и в учреждениях

Учет заболеваемости с временной утратой трудоспособности на предприятиях

и в учреждениях проводится по листкам нетрудоспособности. При этом

регистрируется каждый случай утраты трудоспособности в течение года. Листок

нетрудоспособности имеет медико-статистическое (служит учетной

статистической формой заболеваемости с ВУТ), юридическое (дает право

временного невыхода на работу) и финансовое (подлежит оплате из фондов

социального страхования) значение. Листок нетрудоспособности оформляется

как при амбулаторном, так и при стационарном режиме лечения. Если листок

нетрудоспособности выдан не врачами МСЧ, то при предъявлении он

регистрируется в МСЧ для учета ЗВУТ. Листок нетрудоспособности имеет

признаки различия: фамилия, имя, отчество, пол, возраст, место работы,

причина временной нетрудоспособности, режим лечения, диагноз (шифр).

По результатам статистической обработки листков нетрудоспособности

работающих на предприятиях составляется отчет о временной

нетрудоспособности (форма № 16-ВН).

Организация и порядок выдачи листков нетрудоспособности

при заболеваниях и травмах

Временная нетрудоспособность — это невозможность для работника выполнять

свои профессиональные обязанности. Такая нетрудоспособность наступает в

связи с заболеванием, травмой или по другим причинам и носит преходящий

характер. Экспертиза временной нетрудоспособности осуществляется врачами

лечебно-профилактических учреждений. В обязанности лечащего врача входит

установление факта временной утраты трудоспособности у пациента с выдачей

листка нетрудоспособности. При заболеваниях и травмах листок

нетрудоспособности может оформляться в учреждениях как амбулаторно-

поликлинического, так и стационарного типа.

Листок нетрудоспособности выдается в связи с болезнью, травмой, при уходе

за больным членом семьи, по карантину, для санаторно-курортного лечения, по

беременности и родам, при переводе на другую работу в связи с

профзаболеванием, для протезирования и др. Врач единолично имеет право

выдавать листок нетрудоспособности на срок не более 30 дней. Право

продления листка нетрудоспособности предоставлено заведующему отделением,

врачебной комиссии и главному врачу. При длительной утрате трудоспособности

листок нетрудоспособности может выдаваться на срок до 10 мес, в отдельных

случаях — до 12 мес, а затем больной должен быть направлен на медико-

социальную экспертную комиссию.

При производственной травме листок нетрудоспособности выдается с первого

дня получения травмы при наличии акта о несчастном случае.

Листок нетрудоспособности по карантину выдается врачом-эпидемиологом или

лечащим врачом. Сроки нетрудоспособности при этом зависят от инфекционного

заболевания (определяются инструкцией).

Листок нетрудоспособности при болезни во время отпуска выдается, если

болезнь началась во время очередного или дополнительного отпуска; при этом

отпуск подлежит продлению на число дней, указанных в больничном листе. При

болезни в период отпуска без сохранения содержания (за свой счет)

больничный лист не оплачивается.

При возникновении нетрудоспособности вне места постоянного жительства и

работы больничный лист выдается заболевшему на весь срок

нетрудоспособности, но с обязательным согласованием с главным врачом

лечебно-профилактического учреждения.

Листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается женщине в 32

недели беременности на 70 дней — до родов, в послеродовом периоде — на 70

дней, а в случаях тяжелых осложнений, операций, рождения недоношенного

ребенка — на 86 дней, при рождении 2 детей и более — на 110 дней.

В состав врачебной комиссии входят лечащий врач, заведующий отделением и

заместитель главного врача по экспертизе, являющийся председателем.

Комиссия организуется в поликлинике при наличии в ее штате не менее 15

врачей. Функциями ее являются: консультации врачей по вопросам диагностики

и лечения; контроль за качеством лечения, экспертиза трудоспособности и

решение вопроса о временной нетрудоспособности в сложных и конфликтных

случаях; направление больных на экспертизу; предоставление отпусков для

санаторно-курортного лечения; выдача заключений о переводе в облегченные

условия труда.

В стационаре листки нетрудоспособности больным выдаются на весь период

лечения за подписями лечащего врача и заведующего отделением.

Анализ заболеваемости с ВУТ как критерий оценки

экономической эффективности медико-социальных мероприятий

Определить экономическую эффективность проведенных медико-социальных

мероприятий очень сложно, так как отсутствуют показатели здоровья

населения, являющиеся одновременно носителями экономической информации.

Методика оценки экономической эффективности в основном базируется на

определении размера предотвращенного экономического ущерба в результате

снижения ЗВУТ.

Анализ заболеваемости позволяет определить число дней, пропущенных

работающими в результате временной нетрудоспособности, связанной с

болезнями. Величина экономического ущерба в результате ЗВУТ складывается

из: 1) расходов государства на оплату листков нетрудоспособности; 2)

стоимости медицинского обслуживания;

3) стоимости не созданной и не выпущенной продукции из-за отсутствия

работников на рабочем месте. Расчет величины потерь, связанных с временной

нетрудоспособностью, производится на основании фактического числа

потерянных из-за болезни дней и средней величины дневного экономического

ущерба.

Сокращение сроков лечения по листку нетрудоспособности в результате

использования новых методов диагностики, лечения, профилактики и т. д.

определяет сэкономленную сумму эффекта, а расходы на новые методы лечебно-

оздоровительных мероприятий составляют затраты. Разделив сумму эффекта на

сумму затрат, можно получить коэффициент экономической эффективности в

результате снижения заболеваемости с ВУТ под влиянием комплекса

оздоровительных мероприятий.

Охрана материнства и детства — приоритетное направление

здравоохранения. Медико-социальные и правовые основы

охраны материнства и младенчества

Показатели здоровья женщин и детей являются наиболее чувствительным

индикатором социально-экономического развития общества. Деятельность

государственной системы охраны материнства и детства направлена на

реализацию комплекса социально-экономических и лечебно-профилактических мер

по оптимизации образа жизни в семье, укреплению здоровья женщин и детей,

обеспечению условий нормальной жизнедеятельности. Комплекс мероприятий

должен быть направлен на:

— обеспечение гарантий гражданских прав женщин и мер поощрения

материнства;

— разработку и обеспечение законодательных актов о браке и семье;

— охрану женского труда и трудовой деятельности подростков;

— государственную материальную и социальную помощь семьям, имеющим детей;

— гарантирование системы обучения и воспитания детей в нормальных

условиях, не нарушающих их здоровья;

— качественную, гарантированную и доступную медико-социальную помощь.

В системе охраны материнства и детства различают 6 этапов оказания

профилактической и лечебной помощи: 1) оказание помощи женщине вне

беременности, подготовка ее к материнству, совершенствование работы женских

консультаций, центров “Брак и семья”, генетических центров и др.; 2)

комплекс мероприятий по антенатальной охране плода в женских консультациях,

отделениях патологии беременности, специализированных отделениях и др.; 3)

интранатальная охрана плода и рациональное ведение родов; 4) охрана

здоровья новорожденного, организация правильного вскармливания, создание

оптимальных условий для физического развития; 5) охрана здоровья ребенка в

дошкольный период, обеспечение условий для оптимального физического

развития, создание нужного иммунологического статуса; 6) охрана здоровья

детей школьного возраста.

Среди основных медико-социальных и правовых актов охраны материнства и

детства следует выделить закон РФ “О дополнительных мерах по охране

материнства и детства” (04.04.92 г.), который предусматривает

продолжительность отпуска по беременности и родам в 70 календарных дней до

родов и 70 дней после родов, а в случаях осложненных родов — 86 дней, при

рождении 2 детей и более — 110 дней. Введено единовременное пособие (50% от

минимального размера оплаты труда) дополнительно к пособию по беременности

и родам.

Постановлением Верховного Совета РФ от 01.10.90 г. “О неотложных мерах по

улучшению положения женщин, семьи, охраны материнства и детства на селе”

женщинам устанавливаются ежегодные отпуска не менее 28 календарных дней,

гарантирована 36-часовая рабочая неделя, предусмотрены гигиенические и

социально-правовые нормативы работы на опасных видах производства.

Указ Президента “О неотложных мерах по обеспечению здоровья населения” (№

468 от 20.04.93 г.) предусматривает комплекс государственных мер по охране

материнства и детства. Основные законодательные акты по здравоохранению,

труду, социальной поддержке и др. создают предпосылки к укреплению здоровья

женщин и детей.

Трудовые льготы женщинам в связи с материнством гарантирует трудовое

законодательство, запрещающее труд женщин на тяжелых и вредных для ее

здоровья и здоровья будущего ребенка производствах (список отраслей

промышленности периодически пересматривается). Расширены льготы работающим

беременным женщинам и имеющим малолетних детей: режим неполного рабочего

времени, возможность выполнения работы на дому, получение дополнительного

отпуска без сохранения содержания, привлечение к сверхурочным работам и

направление в командировку только с согласия женщины, увеличение

оплачиваемого периода по уходу за больным ребенком.

В соответствии с приказом МЗиМП Российской Федерации № 206 от 19.10.94 г.

при амбулаторном лечении ребенка в возрасте до 7 лет листок

нетрудоспособности выдается одному из родителей на весь период заболевания

или до наступления ремиссии — в случае обострения хронического заболевания.

При заболевании ребенка старше

7 лет листок нетрудоспособности выдается на срок до 15 дней, если по

медицинскому заключению не требуется большего срока. При стационарном

лечении ребенка до 7 лет больничный лист выдается родителю на весь срок

лечения ребенка. При лечении в стационаре ребенка старше 7 лет листок

нетрудоспособности выдается после заключения экспертной комиссии о

необходимости осуществления ухода за ребенком.

Охрана материнства и детства обеспечивается широкой сетью лечебно-

профилактических учреждений, женских консультаций, детских поликлиник,

родильных домов, детских больниц, дошкольных учреждений, санаториев.

Профилактическая, лечебная и реабилитационная помощь матери и ребенку

гарантируется законодательством. Закон предоставляет женщине право самой

решать вопрос о материнстве.

В последнее время вышел ряд постановлений, направленных на улучшение

материального положения малообеспеченных семей (многодетные семьи, семьи с

одним родителем или опекунами и др.); увеличен отпуск без сохранения

содержания по уходу за ребенком до достижения им возраста 3 лет

(дополнительный отпуск засчитывается в общий и непрерывный трудовой стаж, а

также в стаж работы по специальности). Комплексными программами охраны

здоровья предусматривается интеграция деятельности государственных,

ведомственных служб и медицинских учреждений по охране здоровья женщин и

детей. Основная задача учреждений по охране материнства и детства —

снижение материнской и младенческой смертности, заболеваемости детей,

достижение высокого уровня здоровья в различные периоды их развития.

Структура и показатели деятельности

женской консультации и родильного дома

Женская консультация является основным лечебно-профилактическим

учреждением, оказывающим женщинам амбулаторную акушерско-гинекологическую

помощь. Основными задачами женской консультации являются:

— проведение профилактических мероприятий, направленных на предупреждение

осложнений беременности, родов, послеродового периода, гинекологических

заболеваний;

— оказание лечебно-гинекологической помощи на уровне последних достижений

в диагностике и лечении;

— консультации по вопросам контрацепции и профилактики абортов;

— санитарно-просветительная работа по формированию здорового образа

жизни;

— оказание социально-правовой помощи женщинам в соответствии с

законодательством по охране материнства и детства;

— обеспечение преемственности в обследовании и лечении беременных,

родильниц и гинекологических больных.

Женская консультация осуществляет свою работу по участковому принципу (1

должность акушера-гинеколога на 6000 человек взрослого населения или на

3300 женщин старше 15 лет). Нагрузка акушера-гинеколога на амбулаторном

приеме составляет 5 женщин в час, продолжительность рабочего дня — 6,5 ч

при 5-дневной рабочей неделе. Функция врачебной должности акушера-

гинеколога — от 7000 до 8000 посещений консультации здоровыми женщинами,

беременными и гинекологическими больными в год.

В последние годы создаются центры “Брак и семья”, которые оказывают

лечебно-профилактическую и консультативную помощь при заболеваниях и

состояниях, вызывающих нарушение семейно-брачных отношений; при нарушениях

репродуктивной функции; при психологических конфликтах и нарушениях

внутрисемейного общения; при сексуальных нарушениях (их профилактика);

проводят медико-генетические обследования семей с наследственной

патологией.

Основными структурными подразделениями современной женской консультации

являются: регистратура; кабинеты участковых акушеров-гинекологов; кабинеты

по профилактике беременности, по психопрофилактической подготовке к родам;

физиотерапевтический кабинет; манипуляционная; кабинеты терапевта,

онкогинеколога, венеролога, стоматолога; социально-правовой кабинет;

комната молодой матери; операционная; эндоскопический кабинет и

цитологическая лаборатория; клинико-диагностическая лаборатория; кабинет

функциональной диагностики; рентгеновский кабинет; кабинет для

административно-хозяйственных нужд.

Разделы работы женской консультации соответствуют основным разделам

деятельности участкового акушера-гинеколога. При организации медицинской

помощи беременным важным является своевременное (до 3 месяцев) взятие их на

учет, динамическое наблюдение за их здоровьем. При нормальном течении

беременности женщине рекомендуется посетить консультацию через 7—10 дней

после первого обращения, а затем посещать врача 1 раз в месяц в первую

половину беременности, после 20 недель беременности — 2 раза в месяц, после

32 недель — 3—4 раза в месяц.

Каждая женщина в период беременности должна быть осмотрена терапевтом 2

раза и стоматологом — по показаниям. При физиологическом течении

беременности проводятся следующие исследования: клинический анализ крови (2

— 3 раза), анализ мочи (при каждом посещении), бактериологическое

исследование отделяемого из влагалища, определение группы крови, Rh-фактора

(при резус-отрицательной принадлежности — обследование мужа), анализ крови

на реакцию Вассермана (2 раза).

Все данные опроса и клинико-лабораторных исследований, а также

рекомендации и назначения должны записываться врачом в “Индивидуальную

карту беременной и родильницы” при каждом посещении и подписываться им.

Индивидуальные карты беременных хранятся в кабинете акушера-гинеколога в

картотеке. В картотеке должны быть еще 3 отдельные ячейки для карт:

родивших; подлежащих патронажу женщин; госпитализированных беременных. В

целях информации акушерского стационара о состоянии здоровья женщины,

особенностях течения у нее беременности врач женской консультации выдает

каждой беременной при сроке беременности 32 недели “Обменную карту

родильного дома”. Данные последующих осмотров и исследований заносятся в

карту при каждом ее посещении женской консультации.

Социально-правовая помощь женщинам оказывается юрисконсультом женской

консультации. В соответствии с приказом МЗ РФ

1 должность юрисконсульта выделяется на женскую консультацию с числом

врачебных должностей 5 и более. К числу важных разделов работы

юрисконсульта относятся: работа с родителями, уклоняющимися от выполнения

своих обязанностей, оказание правовой помощи в розыске родителей при

взыскании алиментов, улаживание семейных конфликтов, установление

отцовства, оказание содействия женщине при назначении пособий (одиноким,

многодетным, малообеспеченным и др.), при переводах беременных женщин и

кормящих грудью на более легкую работу, при установлении отпуска и др.

Деятельность женской консультации оценивается по следующим показателям:

— своевременность обращения беременных (до 12 недель) — отношение числа

женщин, поступивших под наблюдение в сроки до 12 недель, к общему числу

беременных, умноженное на 100; аналогично оценивается доля беременных,

поступивших с поздними сроками (после 28 недель) беременности;

— частота ошибок в определении родов (отношение числа женщин, родивших

позже или ранее установленного срока на 15 дней и более, к общему числу

родивших женщин);

— среднее число посещений беременными консультаций до родов — отношение

числа посещений беременными к числу беременных женщин;

— полнота обследования беременных: отношение числа беременных,

обследованных терапевтом (стоматологом, на резус-фактор и др.), к числу

женщин, закончивших беременность;

— осложнения беременности (отношение числа беременных с токсикозами к

общему числу беременных);

— исходы беременности (процент беременных, у которых беременность

закончилась родами);

— охват беременных психопрофилактикой;

— частота основных видов экстремальной патологии и осложнений;

— частота мертворождений;

— уровень перинатальной смертности на 1000 беременных;

— показатели гинекологической заболеваемости женщин.

Основными задачами родильного дома (родильного отделения больницы)

являются: оказание квалифицированной стационарной медицинской помощи

женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде; оказание

квалифицированной стационарной помощи женщинам, имеющим гинекологические

заболевания; обеспечение наблюдения и ухода за здоровыми новорожденными,

оказание квалифицированной медицинской помощи заболевшим и недоношенным

новорожденным в период их пребывания в родильном доме.

Родившая женщина в течение 2 ч после отхождения последа находится в

родильном зале под наблюдением медицинского персонала. Затем родильницу на

каталке перевозят в одну из палат послеродового отделения, а ребенка — в

палату для новорожденных. Мать и ребенок расположены отдельно (кровать

матери и ребенка имеет один и тот же номер). Однако в настоящее время в

некоторых родильных домах женщину с нормальным течением родов помещают

вместе с новорожденным. Матери проходят специальную предварительную

подготовку и под контролем медицинского персонала сами обслуживают своего

ребенка (пеленание, взвешивание, подмывание и т. д.).

В зависимости от числа коек родильные дома делятся по мощности на 7

категорий. Стационар родильного дома имеет следующие подразделения: 1)

приемно-пропускной блок; 2) родовые отделения; 3) послеродовое

физиологическое (первое) акушерское отделение — 50 — 55% акушерских коек;

4) обсервационное (второе) акушерское отделение — 20 — 25% акушерских коек;

5) отделение патологии беременности — 25—30% акушерских коек; 6) отделение

(палаты) для новорожденных в составе первого и второго акушерских

отделений; 7) гинекологическое отделение.

Приемно-пропускной блок родильного дома состоит из двух изолированных

друг от друга отделений. Одно предназначено для женщин, поступивших для

прерывания беременности, и гинекологических больных, другое — для приема

рожениц (приемно-смотровой блок). Приемно-смотровой блок имеет один фильтр

и две смотровые для приема рожениц в первое (физиологическое) акушерское

отделение и во второе (обсервационное) акушерское отделение. Фильтр

предназначен для разделения женщин на два потока: с нормальным течением

беременности, направленных в первое акушерское отделение, и женщин,

представляющих эпидемическую опасность для окружающих и направленных в

обсервационное отделение.

Родовое отделение должно иметь предродовые палаты (10—12% от общего числа

коек в отделении), родильные залы (число родильных коек должно составлять

6—8% от всего числа коек в отделении), комнаты обработки новорожденных,

смотровую, санитарную комнату, подсобные помещения для обработки клеенок и

суден, временного хранения грязного белья, уборочного маркированного

инвентаря.

Обсервационное отделение (приемно-смотровое помещение, родовое отделение,

послеродовые палаты, палаты для новорожденных, санитарные узлы и пр.)

обеспечивают и оснащают необходимым оборудованием, как и физиологическое

отделение. При переходе из физиологического отделения в обсервационное врач

меняет полностью санодежду и обувь. При выходе из обсервационного отделения

санодежду и обувь снимают, хранят ее до окончания смены в специально

отведенном месте. Санодежду по окончании смены сдают в стирку, обувь

протирают 1% раствором хлорамина. Маску меняют после каждого пользования.

Родильница во время пребывания в обсервационном отделении кормит ребенка

в стерильной маске. Маску меняют перед каждым кормлением. Порядок работы в

этом отделении аналогичен порядку работы в физиологическом отделении.

Каждое послеродовое отделение (физиологическое или обсервационное) должно

иметь отдельную комнату для сбора, пастеризации и хранения грудного молока.

Комната должна быть оборудована электрической или газовой плитой, двумя

столами (для чистой и использованной посуды), холодильником, медицинским

шкафом, баками или ведрами для сбора и кипячения посуды. Выдачу молока

новорожденным производят по требованию детских отделений.

Отделения новорожденных организуются при первом и втором акушерских

отделениях. Они должны быть изолированы от всех других отделений родильного

дома. Палаты для новорожденных заполняют строго циклически. Пеленальные

столы должны иметь легко обрабатываемую поверхность, палаты оснащаются

бактерицидными облучателями.

Гинекологические отделения родильных домов бывают трех профилей: для

больных, нуждающихся в оперативном лечении; для больных, нуждающихся в

консервативном лечении; для прерывания беременности. В структуру отделения

должны входить: свое приемное отделение, перевязочная, манипуляционная,

малая и большая операционные. В крупных городах одно из отделений должно

иметь палаты (отделение) для девочек с гинекологическими заболеваниями.

Противоэпидемический режим. Основной особенностью родовспомогательных

учреждений является постоянное пребывание в них высокочувствительных к

инфекциям новорожденных и женщин в послеродовом периоде. Поэтому в

родовспомогательном учреждении должен проводиться специальный комплекс

санитарно-гигиенических мероприятий, включающий: своевременное выявление и

изоляцию рожениц, родильниц и новорожденных с гнойно-септическими

заболеваниями; своевременное выявление носителей инфекции и их санацию;

применение высокоэффективных методов обеззараживания рук медицинского

персонала и кожи операционного поля; пастеризацию грудного молока;

организацию централизованной стерилизации белья, перевязочного материала,

инструментов, шприцев; использование методов и средств дезинфекции для

обработки различных объектов внешней среды (постельные принадлежности,

одежда, обувь, посуда и др.).

Один раз в квартал проводятся осмотр и обследование персонала на

носительство золотистого стафилококка. Персонал ежедневно перед выходом на

смену принимает гигиенический душ и проходит врачебный осмотр (термометрия,

осмотр зева и кожи). Работники родильного дома обеспечиваются

индивидуальными полотенцами, шкафчиками для одежды. Санодежду меняют

ежедневно, при возникновении внутрибольничных инфекций 4-слойные

маркированные маски меняют каждые 4 ч.

Акушерские стационары закрывают для полной дезинфекции не реже 1 раза в

год.

Методики вычисления показателей деятельности родильного дома и

деятельности больницы одинаковые. При анализе этих показателей следует

помнить, что акушерская койка должна работать в городе 300 дней, в сельской

местности — 280 дней, а гинекологическая — в среднем 330—340 дней в году.

Среднее число дней пребывания больной на койке составляет в акушерском

отделении — 9,7, гинекологическом — 6,5.

Основные показатели эффективности деятельности родильного дома:

— удельный вес родов, принятых вне родильного дома (отношение числа

родивших вне роддома к числу принятых родов);

— медицинская помощь при родах (доля родов с медикаментозным

обезболиванием от общего числа принятых родов в %);

— удельный вес женщин с осложненными родами и частота осложнений в

послеродовом периоде на 1000 родивших;

— частота мертворождений (отношение числа родившихся мертвыми к числу

всех родившихся живыми и мертвыми, умноженное на 1000);

— частота недоношенности (отношение числа родившихся недоношенными к

общему числу родившихся, умноженное на 100);

— заболеваемость новорожденных на 1000 (доношенных, недоношенных);

— смертность новорожденных на 1000 (доношенных, недоношенных);

— перинатальная смертность (отношение суммы числа родившихся мертвыми и

числа умерших в первые 168 ч к числу родившихся живыми и мертвыми,

умноженное на 1000);

— материнская смертность (отношение числа умерших беременных, рожениц и

родильниц (в течение 42 дней после родов) к числу родившихся живыми,

умноженное на 100000.

Организация амбулаторно-поликлинической помощи детям.

Функциональные обязанности и показатели работы педиатра

Основными принципами лечебно-профилактической помощи детям являются:

непрерывность в наблюдении за здоровьем ребенка с первых дней жизни;

преемственность в работе врачей, оказывающих лечебно-профилактическую

помощь детям; этапность в лечении — поликлиника, стационар, санаторий.

К типовым учреждениям, оказывающим лечебно-профилактическую помощь детям,

относятся: детские городская и областная больницы, специализированные

детские больницы (инфекционные, психиатрические, туберкулезные, ортопедо-

хирургические, восстановительного лечения), диспансеры, детские городские

поликлиники, детские стоматологические поликлиники, учреждения по охране

материнства и детства (дома ребенка, родильные дома, молочные кухни),

детские бальнеологические лечебницы, грязелечебницы, санатории,

специализированные санаторные учреждения круглогодичного действия, детские

отделения стационаров и поликлиник общего профиля.

Детская городская поликлиника в районе деятельности обеспечивает:

организацию и проведение комплекса профилактических мероприятий

(динамическое медицинское наблюдение за здоровыми детьми, профилактические

осмотры, диспансеризация, профилактические прививки); лечебно-

консультативную помощь на дому и в поликлинике, в том числе

специализированную медицинскую помощь, направление детей на лечение в

стационары; лечебно-профилактическую работу в дошкольных учреждениях и

школах; проведение противоэпидемических мероприятий совместно с центрами

ГСЭН. Детская поликлиника (поликлиническое отделение) оказывает медицинскую

помощь детям до 14 лет включительно. Оказание лечебно-профилактической

помощи детям предусмотрено непосредственно в поликлинике, на дому, в

дошкольных учреждениях, школах.

В детской городской поликлинике должны быть предусмотрены следующие

помещения: фильтр с отдельным входом и изоляторы с боксами; кабинеты

педиатров и других врачей-специалистов; кабинет по профилактической работе

с детьми (кабинет здорового ребенка); отделение восстановительного лечения;

лечебно-диагностические кабинеты (рентгеновский, физиотерапевтический,

лечебной физкультуры, массажа, процедурный, прививочный и др.);

регистратура, гардероб и другие вспомогательные помещения, холлы для

ожидания; административно-хозяйственная часть (в самостоятельных

поликлиниках).

Одним из первоочередных организационных мероприятий в детской поликлинике

должно быть создание отделения здорового ребенка, в состав которого входят

кабинеты по профилактической работе. Основными задачами кабинета здорового

ребенка являются пропаганда здорового образа жизни в семье; обучение

родителей основным правилам воспитания здорового ребенка (режим, питание,

физическое воспитание, закаливание, уход); санитарное просвещение родителей

в вопросах гигиенического воспитания детей, профилактики заболеваний и

отклонений в развитии.

Основной фигурой, оказывающей амбулаторно-поликлиническую помощь детям,

является участковый педиатр. На участке по нормативам должно быть 750—800

детей до 14 лет включительно, в том числе 40—60 детей первого года жизни.

Нагрузка участкового педиатра составляет: 5 человек на 1 час приема в

поликлинике, 7 — при профилактических осмотрах и 2 — при обслуживании на

дому.

Основные задачи участкового педиатра: снижение заболеваемости и

смертности детей всех возрастов, обеспечение оптимального физического и

нервно-психического развития детей. Функциональные обязанности педиатра

складываются из следующих разделов:

— профилактическая патронажная работа (дородовой патронаж, осмотр

новорожденного в первые 3 дня после выписки из роддома, ежемесячное

наблюдение детей первого года жизни и т. п.), профилактические осмотры

детей, углубленное обследование детей перед школой и т. д.;

— санитарно-просветительная работа среди детей и их родителей (обучение

отцов и матерей формированию у детей установки на здоровый образ жизни и

др.);

— противоэпидемическая работа (проведение прививок, выявление и

регистрация инфекционных заболеваний, наблюдение за очагом инфекции,

мероприятия по реабилитации реконвалесцентов инфекционных заболеваний и

др.);

— лечебная работа (лечение на дому детей с острыми заболеваниями и

обострениями хронических заболеваний, прием в поликлинике и др.).

По основной форме (№ 1) отчета о деятельности лечебно-профилактического

учреждения вычисляются следующие показатели: укомплектованность штатов;

нагрузка на врачебную должность (среднее число детей на участке);

показатель участковости.

Деятельность детской поликлиники оценивается по данным отчета-вкладыша “О

медицинской помощи детям”, первичной медицинской документации:

— показатели организации патронажа — дородового (отношение числа детей,

матери которых посещались медицинской сестрой, к числу новорожденных) и

послеродового (отношение числа новорожденных, находившихся под наблюдением

в первые 3 дня после выписки из родильного дома, к числу новорожденных);

— систематичность наблюдения детей в возрасте 1, 2 и 3 лет (отношение

числа детей, наблюдавшихся систематически, к общему числу детей);

— доля детей, находившихся на грудном вскармливании;

— индекс здоровья детей различных возрастных групп;

— заболеваемость новорожденных и повозрастная заболеваемость (на 1000

детей);

— показатели перинатальной и младенческой смертности;

— удельный вес профилактических осмотров детей в поликлинике;

— выявляемость острых и инфекционных заболеваний в поликлинике;

— удельный вес активных посещений детей педиатром на дому;