Литература - Пропедевтика (книга)

2ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

__________________________________________________________________

Е.В.Смирнова

2ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

2Учебное пособие

2для курсантов третьих курсов

2факультетов подготовки врачей

Под редакцией профессора Л.Л.Боброва

Санкт-Петербург

1995

.

- 2 -

Настоящее учебное пособие призвано оказать помощь курсантам в

овладении основами врачебной деятельности - методикой обследования

больного, семиотикой заболеваний внутренних органов, знанием

основных клинических синдромов, встречающихся при патологических

состояниях. Освоение определенной суммой знаний по этим вопросам,

приобретение необходимых практических навыков подготавливает буду-

щего врача любой клинической специальности к важнейшему элементу

его профессиональной деятельности - диагностическому процессу.

При изложении материала предлагаемого пособия учтены достиже-

ния современной медицины, изменившие клиническую значимость ряда

общепринятых диагностических манипуляций, некоторых традиционно

описываемых в терапевтических руководствах симптомов, а также выд-

винувшие новые инструментальные методы исследований в число решаю-

щих для постановки диагноза некоторых состояний. При описании важ-

нейших синдромов внутренних заболеваний отражены лишь не-

посредственно их составляющие симптомы, и не приводится все много-

образие сопутствующих зачастую патологических явлений. Это должно

обеспечить формирование более четкого представления о критериях

постановки соответствующего диагноза, что представляется особенно

важным в начале обучения клинической медицине.

Пособие написано в соответствии с тематикой изучения пропе-

девтики внутренних болезней в первом семестре третьего курса, за-

вершающемуся зачетом. Оно не подменяет учебника по данной дисципли-

не и лекционного курса и может быть полезно лишь в процессе усвое-

ния материала практических занятий и отработки диагностических ма-

нипуляций под руководством преподавателя.

.

- 3 -

2ОГЛАВЛЕНИЕ

I. Характеристика методов исследования больного.

1. Расспрос.

2. Осмотр.

3. Пальпация.

4. Перкуссия.

5. Аускультация.

6. Клиническая топография.

II. Непосредственное исследование больного.

1. Расспрос.

1.1. Жалобы больного.

1.2. Анамнез болезни.

1.3. Анамнез жизни.

2. Физикальное исследование.

2.1. Общий осмотр.

2.2. Исследование сердечно-сосудистой системы.

2.3. Исследование дыхательной системы.

2.4. Исследование органов живота.

III. Важнейшие клинические синдромы при заболеваниях

сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

1. Недостаточность кровообращения.

2. Синдром поражения сердечной мышцы.

3. Стеноз левого атрио-вентрикулярного отверстия.

4. Недостаточность митрального клапана.

5. Стеноз устья аорты.

6. Недостаточность клапана аорты.

7. Недостаточность трехстворчатого клапана.

8. Синдром дыхательной недостаточности.

9. Синдром уплотнения легочной ткани.

10. Синдром эмфиземы легких.

11. Бронхоспастический синдром.

12. Синдром полости в легочной ткани.

13. Синдром скопления жидкости в плевральной полости.

14. Синдром скопления воздуха в плевральной полости.

.

- 4 -

2ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Диагностический процесс начинается с выявления признаков

или симптомов болезни. Для этого проводится обследование

(examen) больного, которое слагается из двух основных разделов:

расспроса и объективного исследования. Последнее, в свою оче-

редь, разделяется на физикальное (производимое врачом с помощью

его органов чувств) и лабораторно-инструментальное.

_РАССПРОС

Расспрос (interrogatio) часто называют субъективным иссле-

дованием, однако это не совсем правильно, т.к. выявляемые путем

расспроса симптомы часто могут быть установлены врачом и объек-

тивно, например, одышка, отеки, кашель.

Расспрос больного включает выяснение:

1) жалоб;

2) истории заболевания - anamnesis (воспоминание) morbi

(morbus - болезнь);

3) истории жизни (anamnesis vitae).

Расспрос является важным методом диагностики, которым дол-

жен владеть врач любой специальности. Крупный вклад в совершенс-

твование этого метода внес профессор московского университета

Г.А.Захарьин (1829 - 1897). Он довел этот метод до высоты ис-

кусства. Правильно провести расспрос - задача трудная, особенно

для начинающего врача. Здесь необходимы выдержка, такт, знания и

умение.

Обычно в начале расспроса больному предоставляется возмож-

ность свободно высказаться относительно того, что привело его к

врачу. Для этого врач задает общий вопрос: "Что Вас беспокоит?"

или "На что Вы жалуетесь?". Такой прием имеет очень большой

смысл. Во-первых, он является демонстрацией внимания врача к

больному, способствует возникновению чувства доверия со стороны

пациента. Во-вторых, во время изложения больным его жалоб врач

изучает больного, оценивает его психическое состояние, отношение

к болезни, интеллектуальный уровень. В ходе рассказа больного у

врача формируется первая диагностическая гипотеза относительно

того, какое заболевание имеется у данного пациента, или какая

система поражена. Дальше врач должен вести целенаправленный

расспрос, уточняя и детализируя каждую жалобу, строго придержи-

ваясь определенных правил. Постановка вопросов, их форма и со-

держание должны быть адаптированы к уровню общего развития боль-

ного. Вопросы должны быть просты и ясны, речь врача доброжела-

тельной. Беседа ведется в спокойной обстановке, желательно нае-

дине с больным.

Г.А.Захарьин писал, что расспрос можно считать достаточно

полным, если по окончании его больной ничего не может добавить.

_ОСМОТР

Осмотр (inspectio)- это метод диагностического обследования

больного, основанный на зрительном восприятии врача. Для получе-

ния ценных и достоверных результатов при осмотре необходимо соб-

людение определенных правил. Осмотр лучше проводить при дневном

или при рассеянном искусственном освещении. Целиком или частично

обнаженный больной должен быть весь последовательно осмотрен в

прямом и боковом освещении. Последнее особенно удобно для опре-

деления рельефа и контуров различных частей тела и выявления

пульсаций на его поверхности.

Осмотр начинается с момента встречи врача с больным. Во

время беседы оценивается внешний вид, манера поведения, осанка,

походка, выражение лица, сознание больного и т.д. Различают об-

щий и местный осмотр. Первый касается всего больного в целом,

- 5 -

проводится в начале всякого исследования. Местный осмотр предус-

матривает осмотр отдельных частей тела, органов и систем.

_ПАЛЬПАЦИЯ

Пальпация (palpatio) - клинический метод непосредственного

исследования больного с помощью осязания для изучения физических

свойств тканей и органов, топографических соотношений между ни-

ми, их болезненности.

Этот метод исследования известен со времен Гиппократа, од-

нако вплоть до XIX века применение его ограничивалось изучением

состояния кожи, суставов, костей и свойств пульса. С середины

XIX века в клиническую практику вошли изучение голосового дрожа-

ния и верхушечного толчка сердца, а систематическая пальпация

брюшной полости стала обязательной лишь с конца прошлого и нача-

ла нынешнего века.

В зависимости от преследуемых целей применяют два вида

пальпации: поверхностную и глубокую.

Поверхностная пальпация кожи, суставов, грудной клетки, жи-

вота применяется как общее, ориентировочное исследование.

Глубокая пальпация служит для целей детального изучения и

более точной локализации патологических изменений. Наиболее пол-

но разработана глубокая, скользящая методическая пальпация живо-

та, методика которой будет подробно изложена в разделе "Исследо-

вание пищеварительной системы".

Разновидностью глубокой является проникающая пальпация, ис-

пользуемая для определения болезненности в определенных точках

(аппендикулярной, желчного пузыря и др.).

_Общие правила пальпации .. При проведении пальпации необходи-

мо неукоснительно соблюдать определенные правила. Врач сидит

справа от больного, лицом к нему, наблюдая за его реакцией. Руки

врача должны быть теплыми (холод вызывает рефлекторное сокраще-

ние мышц), сухими, с остриженными ногтями, движения рук - плав-

ными, всякое усиление давления - постепенным.

Больной лежит на твердой постели (на мягком ложе прогибает-

ся туловище, опускается таз, затрудняется равномерное расслабле-

ние мышц), голова вместе с плечами должна быть слегка приподня-

та, находясь на подушке, руки свободно расположены вдоль тулови-

ща, ноги вытянуты или слегка согнуты в тазобедренных и коленных

суставах с упором под стопы или подкладыванием валика под коле-

ни.

Пальпация может проводиться в положении больного лежа на

спине, лежа на боку и в вертикальном положении. Об особенностях

пальпации в этих случаях будет рассказано в следующих главах.

Для получения с помощью пальпации надежных результатов тре-

буется длительное и систематическое упражнение в ней, сознатель-

ное ее применение. По выражению Исмара Боаса необходимо " паль-

пировать, думая, и думать, пальпируя" .

_ПЕРКУССИЯ

Перкуссия (percussio) - объективный метод исследования

больного, состоящий в выстукивании участков тела и определении

по характеру возникающего при этом звука физических свойств рас-

положенных под перкутируемым местом органов и тканей (главным

образом их различной плотности, воздушности, эластичности). Гип-

пократ с помощью постукивания выявлял скопление в животе жидкос-

ти или газа.

Научную основу метода систематической перкуссии разработал

венский врач Л. Ауенбруггер, который в 1761 г. опубликовал трак-

тат "Новое открытие, позволяющее на основании выстукивания груд-

ной клетки обнаружить скрытые грудные болезни". Автор предлагал

производить перкуссию, нанося удары пальцами правой руки по

- 6 -

грудной клетке. К сожалению, этот выдающийся труд Ауэнбруггера

не был должным образом оценен и в течение следующих 50 лет не

использовался. В 1808 г. лейб-медик Наполеона Бонапарта Корви-

зар, переведя книгу Ауэнбруггера на французский язык, не только

применил, но и усовершенствовал метод перкуссии. Он использовал

ее для распознавания заболеваний сердца и легких, для диагности-

ки аневризмы аорты.

В 1827 г. был предложен для перкуссии плессиметр (plessio -

ударяю, metron - мера) - пластинка, которая прикладывается к те-

лу и по ней наносятся удары. Через 14 лет стали применять специ-

альный перкуссионный молоточек. В отличие от непосредственной

перкуссии Ауэнбруггера перкуссия с использованием инструментов

называется опосредованной.

В России метод выстукивания был впервые применен в конце

XVIII века в Петербургском военном госпитале Я.А.Саполовичем,

который выявил наличие жидкости в плевральной полости. В даль-

нейшем многие отечественные клиницисты успешно применяли и со-

вершенствовали этот метод.

В настоящее время наибольшее распространение во всем мире

получила методика непосредственной перкуссии пальцем по пальцу,

предложенная русским ученым Г.И.Сокольским в 1835 г. В качестве

плессиметра используется средний палец левой руки, а удары нано-

сятся средним пальцем правой руки. Этот метод перкуссии позволя-

ет оценить изменение перкуторного звука не только с помощью слу-

ха, но и осязания пальцем-плессиметром.

При постукивании по участку тела возникают колебания подле-

жащих сред. Часть этих колебаний имеет частоту и амплитуду дос-

таточные для слухового восприятия звука. Различают высокие и

низкие перкуторные звуки. Высота звука прямо пропорциональна

плотности подлежащих сред. Так, при перкуссии участков грудной

клетки в месте прилегания воздушной легочной ткани образуются

низкие звуки, а в области расположения плотной ткани сердца -

высокие. Сила или громкость звука зависит от амплитуды колеба-

ний, которая с одной стороны, определяется силой перкуторного

удара, с другой - обратно пропорциональна плотности колеблющего-

ся тела. Продолжительность перкуторного звука характеризуется

временем угасания колебаний, которое находится в прямой зависи-

мости от исходной амплитуды колебаний и в обратной - от плотнос-

ти колеблющегося тела.

Ткани человеческого тела неоднородны по плотности. Большую

плотность имеют кости, мышцы, жидкости в полостях, печень, селе-

зенка, сердце. Перкуссия в области расположения этих органов да-

ет непродолжительный, тихий, высокий или тупой перкуторный звук.

К тканям или органам малой плотности относятся те, которые со-

держат много воздуха (легкие). Перкуссия легких с нормальной

воздушностью дает достаточно продолжительный, громкий, низкий

звук, который называется ясным легочным. Над желудком, петлями

кишок, при скоплении воздуха в плевральной полости возникает

громкий, продолжительный, низкий, гармонический музыкальный

звук, похожий на звук при ударе в барабан - тимпанический звук

(tympanon - барабан).

В зависимости от силы перкуторного удара различают громкую,

тихую и тишайшую перкуссию. В зависимости от целей выделяются

два вида перкуссии: топографическая и сравнительная.

При топографической перкуссии определяют границы и размеры

органов или образований. Сравнительная перкуссия имеет целью вы-

явить наличие патологических изменений в симметричных участках

легких, плевральных полостях, брюшной полости.

- 7 -

_Основные правила перкуссии .. Средний палец левой руки, па-

лец-плессиметр, прикладывают плотно на всем протяжении без боль-

шого давления. Другие пальцы не должны быть к нему прижаты. Рас-

полагается плессиметр параллельно искомой границе органа.

Перкуторный удар наносится движением кисти в лучезапястном

суставе средним пальцем правой руки по средней фаланге паль-

ца-плессиметра, строго перпендикулярно ей. Следует наносить два

удара (ориентировочный и оценочный). Удары должны быть короткими

и отрывистыми.

Перкуссию проводят всегда от ясного звука к тупому. Границу

органа следует отмечать по наружному краю пальца-плессиметра,

обращенному к зоне ясного звука.

_АУСКУЛЬТАЦИЯ

Аускультация (auscultatio) - выслушивание звуковых феноме-

нов, возникающих при механической работе внутренних органов.

Акт дыхания, сокращения сердца, движения желудка и кишок

вызывают в тканевых структурах упругие колебания, часть которых

достигает поверхности тела. Эти колебания могут выслушиваться,

если приложить ухо к телу больного (прямая или непосредственная

аускультация) или через прибор для выслушивания (непрямая или

опосредованная аускультация).

Как метод исследования аускультация применялась в медицине

очень давно. В работах Гиппократа приводятся сведения о шуме

трения плевры, который сравнивается со "скрипом кожаного ремня",

о влажных хрипах, напоминающих звуки при кипении уксуса.

Заслуга в разработке и внедрении во врачебную практику аус-

культации принадлежит французскому клиницисту Р.Лаэннеку , кото-

рый в 1816 г. впервые применил этот метод исследования, а в 1819

г. опубликовал труд "О посредственной аускультации и распознава-

нии болезней легких и сердца, основанном главным образом, на

этом новом методе исследования". Лаэннеком был предложен и пер-

вый стетоскоп (stethos - грудь, scopeo - смотрю) - прибор для

выслушивания. Он представлял собой полую, с каналом в 6 мм, де-

ревянную трубку длиной 33 см, разнимавшуюся для удобства посре-

дине. В дальнейшем стетоскоп подвергался многократным усовер-

шенствованиям и изменениям.

Лаэннек обосновал клиническую ценность аускультации, прове-

ряя результаты ее по секционным данным, описал и дал название

почти всем аускультативным феноменам (везикулярное и бронхиаль-

ное дыхание, сухие и влажные хрипы, крепитация). В России метод

аускультации был внедрен в 1825 г. П. А. Чаруковским в Меди-

ко-хирургической академии.

Звуки, воспринимаемые при аускультации, характеризуются си-

лой, высотой, тембром, длительностью. Характер воспринимаемого

ухом звука зависит в значительной степени от свойств тканей, от-

деляющих ухо человека от звучащего органа, а также от звукопро-

водимости и резонирующей способности. Хорошо проводят звуки

плотные, однородные ткани, например, уплотненная легочная ткань.

Мягкие, воздушные ткани обладают плохой звукопроницаемостью.

Ухо человека воспринимает звуковые колебания с частотой от

20 до 2000 гц, но наиболее чувствительно к частотам около 1000

гц. Поэтому при равной звуковой энергии звуки с частотами, близ-

кими к 1000 гц, кажутся более громкими, чем звуки более низких

или высоких диапазонов. Труднее воспринимается слабый звук вслед

за сильным.

В настоящее время врачи пользуются и прямой, и непрямой

аускультацией. При первом способе звуки воспринимаются без иска-

жений. Но он неприменим для аускультации определенных областей

(надключичные ямки, подмышечные области и др.). Непрямая аус-

- 8 -

культация более гигиенична, удобнее для врача, особенно при выс-

лушивании тяжелого больного. Она позволяет выслушивать более

слабые и высокие звуки. Звуки с частотой колебаний от 20 до 200

гц (III тон сердца) лучше выслушиваются при помощи стетоскопа, а

звуки с частотой свыше 200 гц (диастолический шум аортальной не-

достаточности) - с применением мембранного фонендоскопа.

_Правила и техника аускультации .. Для получения достоверных

результатов при аускультации необходима тишина в помещении, ком-

фортная температура воздуха, удобное положение больного и врача.

Необходима герметизация системы "тело больного - ухо врача",

прежде всего плотное и полное прилегание раструба стетоскопа к

выслушиваемой поверхности. При густом волосяном покрове участок

кожи, где производится выслушивание, можно смочить водой, чем

устраняется возникновение дополнительных звуков. Следует в ряде

случаев пользоваться такими приемами, как выслушивание дыхатель-

ных и сердечных шумов после кашля, физической нагрузки, при за-

держке дыхания, перемене положения тела и т.п.

Аускультация является очень важным методом для распознава-

ния различных заболеваний, особенно сердца, легких. Трудности

заключаются не столько в слабой слышимости, сколько в дифферен-

циации и правильном истолковании сложных звуков, что достигается

только на основе опыта.

Клиническая топография

Для локализации патологических изменений (болезненность,

поражение кожи) и проекции границ внутренних органов на наружную

поверхность тела человека врач должен пользоваться едиными ори-

ентирами и знать _наружную клиническую топографию .. Топографичес-

кие линии и образуемые ими области определяют по естественным

опознавательным пунктам человеческого тела. Этими опознаватель-

ными пунктами являются:

1) ключицы;

2) ребра и реберные дуги;

3) грудина, ее рукоятка, тело и мечевидный отросток;

4) угол Людовика (angulus Ludovici) - соединение рукоятки

грудины с ее телом - опознавательный пункт для 2-ого ребра;

5) остистые отростки позвонков (отдельно выявляется остис-

тый отросток 7-ого шейного позвонка - наиболее выступающий при

наклоне головы вперед);

6) лопатки, нижний угол которых при опущенных руках нахо-

дится на уровне 7-ого ребра;

7) гребни подвздошных костей;

8) лобковое сочленение;

9) надключичные и подключичные ямки;

10) яремная ямка;

11) подмышечные ямки;

12) межреберные промежутки;

13) надлопаточные ямки;

15) межлопаточное пространство;

16) поясничная область.

Опознавательными вертикальными линиями являются:

1) передняя срединная линия (linea mediana anterior), про-

ходящая вертикально по середине грудины;

2) грудинные линии (ll. sternalis dextra et sin.), проходя-

щие по краям грудины;

3) срединноключичные линии (ll. medioclavicularis dex. et

sin.) - вертикаль, проходящая через середину ключицы;

4) окологрудинные линии (ll. parasternalis dex. et sin.) -

по середине расстояния между грудинной и срединноключичной лини-

ями;

- 9 -

5) передние подмышечные линии (ll. axillaris anterior dex.

et sin.), проходящие по переднему краю подмышечной впадины;

6) средние подмышечные линии (ll. axillaris media dex. et

sin), проходящие через середину подмышечной впадины;

7) задние подмышечные линии (ll. axillaris posterior dex.

et sin.), проходящие по заднему краю подмышечной впадины;

8) позвоночная линия или задняя срединная (l. mediana

posterior), проходящая по остистым отросткам позвонков;

9) лопаточные линии (ll. scapularis dex. et sin.), проходя-

щие через угол лопатки при опущенных руках;

10) околопозвоночные линии (ll. paravertebralis dex. et

sin.) - посередине между позвоночной и лопаточной линиями.

Горизонтальные опознавательные линии:

1) двуреберная (l. bicostalis), соединяющая нижние концы

реберных дуг;

2) двуподвздошная (l. biiliaca), соединяющая верхние перед-

ние ости подвздошных костей.

Поверхность живота делится на ряд областей:

1) эпигастральная - regio epigastrica - верхняя срединная

часть передней брюшной поверхности, ограниченная сверху сходящи-

мися к мечевидному отростку реберными дугами, с боков - парас-

тернальными линиями, снизу - двуреберной линией;

2) подреберные области - regio hypochondrica dex. et sin. -

граничащие с эпигастральной справа и слева по тем же линиям;

3) мезогастральная или пупочная - regio mesogastrica - рас-

положенная в средней части живота, вокруг пупка, ограниченная

сверху двуреберной, с боков - парастернальными, снизу - двуподв-

здошной линиями;

4) боковые области живота - regio abdominalis dex. et sin.

- области живота справа и слева от пупочной области;

5) надлобковая - regio suprapubica - нижняя средняя часть

живота, ограниченная сверху двуподвздошной, с боков - парастер-

нальными линиями, снизу - лобковым сочленением;

6) подвздошные области - regio iliaca dex. et sin. - справа

и слева от надлобковой области.

2НЕПОСРЕДСТВЕННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

_РАССПРОС

2Ж а л о б ы б о л ь н о г о

В начале расспроса выявляются основные жалобы, с которыми

больной обратился к врачу.

Основные (главные) 2жалобы больных с сердечной патологией 0-

одышка, боли в области сердца, сердцебиение, перебои в работе

сердца и реже - кашель, кровохарканье, головокружение.

_Одышка (dyspnoe) . - затрудненное дыхание с изменением его

частоты, глубины и ритма, проявляющееся ощущением нехватки воз-

духа. Одышка - наиболее раннее и постоянное проявление недоста-

точности кровообращения. Она зависит от нарушения кровообраще-

ния, в первую очередь, в малом круге. При застое в нем крови

происходит снижение парциального давления кислорода и повышение

содержания углекислоты в крови, что приводит к раздражению дыха-

тельного центра, учащению и углублению дыхания.

Сердечная одышка характеризуется нарушением дыхания в обе

фазы (вдоха и выдоха) и носит название смешанной. Реже встреча-

ется инспираторная одышка, когда затруднен только акт вдоха.

Сердечная одышка возрастает при физической нагрузке и после еды.

Особенностью сердечной одышки является ее усиление в горизон-

тальном положении больного, что вынуждает его находиться в сидя-

чем или полусидячем положении.

- 10 -

Быстро развивающаяся и очень сильная одышка, при которой

больной буквально задыхается и близок к асфиксии, называется

удушьем. Удушье, наступающее периодически и внезапно, называется

сердечной астмой. Оно возникает вследствие острого развития сла-

бости левого желудочка (при сохранности функции правого), что

приводит к застою и повышению давления в малом круге кровообра-

щения, способствуя пропотеванию жидкости из капилляров в альвео-

лы и развитию отека легких.

_Боли . в области сердца являются важным и частым симптомом у

больных с сердечно-сосудистой патологией. Наиболее частая их

причина - нарушение коронарного кровотока вследствие атероскле-

роза венечных артерий, приводящее к ишемии миокарда. Эти боли

получили название стенокардитических. Они чаще всего сжимающие,

давящие, жгучие, имеют приступообразный характер, возникают при

физической нагрузке, а иногда и в покое. Боли ощущаются, как

правило, за грудиной и иррадиируют в левую лопатку, плечо, клю-

чицу, сопровождаются чувством страха и прекращаются после приема

нитроглицерина или уменьшения физической нагрузки.

Другой причиной болей в области сердца могут быть воспали-

тельные процессы в миокарде, перикарде, коронарных сосудах. Эти

боли ноющие, длительные, локализованы чаще в области левого сос-

ка.

_Сердцебиение . является субъективным ощущением усиления и

учащения сокращений сердца. Оно может быть признаком поражения

мышцы сердца при инфаркте миокарда, миокардите, пороках сердца.

Сердцебиение может ощущаться постоянно или возникать приступооб-

разно.

Ощущение перебоев в работе сердца сопровождается чувством

замирания, "кувыркания", остановки сердца и обычно связано с на-

рушением сердечного ритма.

_Отек (oedema) . - избыточное накопление жидкости в тканях и

серозных полостях организма. Отеки сердечного происхождения свя-

заны с венозным застоем на почве сердечной недостаточности и

увеличением фильтрации жидкости из крови в ткани. Как правило,

сердечные отеки вначале появляются на стопах, в области лодыжек,

чаще к вечеру, после длительного нахождения в вертикальном поло-

жении. По мере нарастания сердечной недостаточности отеки обра-

зуются на голенях, бедрах, мошонке, пояснице. Значительное на-

копление жидкости в тканях, особенно в подкожной клетчатке (ана-

сарка), обычно сопровождается скоплением жидкости в плевральных

полостях (гидроторакс), в перикарде (гидроперикард), в брюшной

полости (асцит).

_Кашель (tussis) . у сердечных больных является следствием

застойного полнокровия легких при сердечной недостаточности и

развития застойного бронхита. Кашель при этом обычно сухой,

иногда выделяется небольшое количество мокроты.

_Кровохаркание (haemoptoe, haemoptysis) . - появление крови в

мокроте. У сердечных больных кровохаркание в большинстве случаев

обусловлено застоем крови в малом круге кровообращения и выходом

эритроцитов через стенку капилляров.

_Головокружение . - неспособность удержать равновесие, состоя-

ние, при котором "теряется почва под ногами", а окружающие пред-

меты как бы уплывают. Оно обусловлено ухудшением мозгового кро-

вообращения в связи с малым сердечным выбросом или падением ар-

териального давления.

К характерным 2жалобам больных с заболеваниями органов дыха-

2ния 0 относятся кашель, отделение мокроты, одышка боли в груди.

_Кашель . может быть в виде отдельных кашлевых толчков, так

называемое покашливание, что наблюдается при ларингитах, трахе-

- 11 -

обронхитах, часто у курильщиков, при начальных формах туберкуле-

за легких. Ряд следующих друг за другом кашлевых толчков, повто-

ряющихся с некоторыми промежутками, характерен для заболеваний

легких и бронхов. Приступообразный кашель наблюдается при попа-

дании в дыхательные пути инородного тела, при коклюше, бронхи-

альной астме, полости в легком, при поражении бронхиальных лим-

фатических узлов.

По своему характеру кашель разделяется на сухой (без мокро-

ты) и влажный (с мокротой). Сухой кашель наблюдается часто при

бронхитах, раздражении гортани, плевры, при миллиарном туберку-

лезе, при поражении бронхопульмональных лимфатических узлов

(давление на блуждающий нерв).

Кашель с мокротой обычно сопутствует пневмониям, хроничес-

кому бронхиту, легочным нагноениям. Количество и характер мокро-

ты могут быть различными. При остром бронхите и пневмонии мокро-

та скудная, а при легочных нагноениях она выделяется до 1-2 л в

сутки, иногда "полным ртом". По характеру мокрота может быть

слизистой, серозной, гнойной, слизисто-гнойной, серозно-гнойной

и кровянистой.

В зависимости от количества крови в мокроте (кровохарканье)

вид ее будет различный: мокрота с кровью в виде прожилок или в

виде кровяных сгустков при туберкулезе легких, бронхоэктазах,

опухолях легкого; розовая мокрота при отеке легких; ржавая - при

крупозной пневмонии; малинового цвета - при опухолях; почти чер-

ного цвета - при инфаркте легкого.

Запах у мокроты слабый пресный, или вовсе отсутствует. В

ряде случаев мокрота имеет неприятный гнилостный, зловонный за-

пах (при бронхоэктазах), а при гангрене легких он становится

нестерпимо отвратительным, приобретая, таким образом, значение

патогномоничного признака.

_Одышка . при заболеваниях дыхательной системы возникает в ре-

зультате: сужения или сдавления извне дыхательных путей (попада-

ние инородных тел, спазм, воспаление, новообразование); уменьше-

ния дыхательной поверхности легких (пневмония, пневмосклероз,

эмфизема легких, выпотной плеврит, гидроторакс, пневмоторакс);

нарушения спадения и расправления легких (плевральные сращения,

фиброз легких, окостенение реберных хрящей, паралич или спазм

диафрагмы).

По своему характеру легочная одышка может быть инспиратор-

ной, экспираторной и смешанной.

При спазме голосовых связок, отеке легких, бронхиальной

астме, закупорке ветвей легочной артерии развивается приступ

удушья.

_Боли . в грудной клетке, особенно в боковых ее отделах ("боль

в боку") вызываются главным образом поражением плевры (сухой

плеврит, крупозная пневмония, инфаркт легкого). Характерным

признаком этих болей является появление их при вдохе, особенно

при глубоком дыхании (вследствие чего больной старается дышать

поверхностно), и резкое усиление при кашле. Внезапная чрезвычай-

но сильная боль в боку, чаще всего вслед за приступом кашля,

сопровождаемая сильной одышкой, появляется при спонтанном пнев-

мотораксе в момент его образования.

2Жалобы, предъявляемые больными с заболеваниями органов пи-

2щеварения 0 можно разделить на три группы: синдром желудочной дис-

пепсии, болевой синдром и синдром кишечной диспепсии.

Синдром желудочной диспепсии включает в себя нарушение ап-

петита, отрыжку, изжогу, тошноту и рвоту.

_Расстройства аппетита . проявляются его понижением, вплоть до

полной потери (анорексия); повышением, выраженным иногда в рез-

- 12 -

кой степени (булимия); извращением, наиболее часто выражающемся

в появлении отвращения к ранее любимым продуктам, либо в стрем-

лении употреблять в пищу несъедобные вещества (мел, известь,

землю, уголь и т.д.). Анорексия или понижение аппетита встреча-

ется при гастритах, язвенной болезни, холециститах, колитах.

Анорексия нередко является признаком рака желудка или поджелу-

дочной железы, и тяжелых форм панкреатита. От потери аппетита

следует отличать воздержание от приема пищи из-за боязни возник-

новения болей (cibophobia), например, при язвенной болезни. По-

вышение аппетита нередко наблюдается у больных язвенной болезнью

двенадцатиперстной кишки.

Расстройства аппетита могут возникать при многих патологи-

ческих состояниях: нейро-психических заболеваниях (опухоли моз-

га, истерия), болезнях эндокринных желез (сахарный диабет, тире-

отоксикоз), заболеваниях печени (гепатиты, циррозы), заболевани-

ях систем крови (анемии, лейкозы), злокачественных новообразова-

ниях, инфекциях, беременности.

_Отрыжка . - внезапное отхождение через рот воздуха, скопивше-

гося в желудке (eructatio), или воздуха с небольшим количеством

пищи (regurgitatio). Отрыжка воздухом может являться следствием

образования углекислого газа при взаимодействии соляной кислоты

с бикарбонатами, выделяемыми желудком, или заглатывания воздуха

во время еды (аэрофагия). Появление в отрыжке запаха прогорклого

масла (за счет масляной и молочной кислот) свидетельствует о

развитии процессов брожения. Отрыжка с запахом тухлых яиц возни-

кает в результате процессов гниения белковой пищи (образование

сероводорода). Тухлая отрыжка натощак характерна для стеноза

привратника, атонии желудка. Особо дурно пахнущая отрыжка встре-

чаются при свищах, образовавших соустья между желудком и ободоч-

ной кишкой. Кислая отрыжка нередко отмечается при усилении кис-

лотообразующей функции желудка у больных язвенной болезнью две-

надцатиперстной кишки. Горького вкуса отрыжка связана с забрасы-

ванием желчи в желудок из двенадцатиперстной кишки.

_Изжога (pyrosis) . - своеобразное ощущение жжения в эпигаст-

ральной области или за грудиной. Она развивается при желудоч-

но-пищеводном рефлюксе вследствие нарушения функции кардиального

сфинктера и связана с раздражением слизистой пищевода желудочным

содержимым. Изжога часто встречается при язвенной болезни, гры-

жах пищеводного отверстия диафрагмы.

_Тошнота (nausea) . - тягостное ощущение в подложечной облас-

ти, в груди и полости рта, нередко предшествующее рвоте и часто

сопровождающееся общей слабостью, бледностью кожи, потливостью,

саливацией, похолоданием конечностей, понижением артериального

давления. В основе тошноты лежит возбуждение рвотного центра,

которое по своей степени еще не достаточно для возникновения

рвоты, однако вызывает антиперистальтические движения желудка.

Тошнота часто заканчивается рвотой.

_Рвота (vomitus, emesis) . - сложно-рефлекторный акт, обуслов-

ленный возбуждением рвотного центра, приводящий к извержению на-

ружу содержимого желудка через рот. При этом происходит спазм

привратника, антиперистальтика желудка и открытие кардиального

сфинктера. Рвота часто связана определенным образом с приемом

пищи. Выделяют утреннюю или натощаковую рвоту, раннюю, наступаю-

щую вскоре после еды, позднюю, возникающую спустя несколько ча-

сов, и ночную рвоту. Кровавая рвота - гематемезис, является

симптомом острого кровотечения из верхних отделов пищеваритель-

ного тракта (пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки). Если

кровь, попавшая в желудок, имела с соляной кислотой контакт,

достаточный для образования из гемоглобина крови солянокислого

- 13 -

гематина, рвотные массы приобретают цвет и вид кофейной гущи.

Причиной кровавой рвоты могут быть кровотечения из язвы желудка,

из варикозно расширенных вен пищевода у больных циррозом печени,

из распадающихся злокачественных опухолей.

_Боли . в животе часто являются ведущим симптомом в ощущениях

больных с заболеваниями пищеварительного аппарата. При заболева-

ниях желудка и двенадцатиперстной кишки они локализуются в эпи-

гастральной области, чаще всего ноющие, давящие, режущие, имею-

щие четкую связь с приемом пищи. При заболеваниях печени и желч-

ного пузыря боли локализуются в правом подреберье, нередко ирра-

диируют в правую лопатку и плечо, усиливаются после приема жир-

ной и жареной пищи. При поражении поджелудочной железы они носят

опоясывающий характер, возникают в эпигастрии и иррадиируют в

левое и правое подреберье и спину. Поражение тонкой кишки сопро-

вождается появлением болей в околопупочной области, а толстой

кишки - в подвздошных областях, во фланках, нередко с иррадиаци-

ей в область крестца.

Особое значение имеет выяснение связи болей с приемом пищи.

В частности, для язвы тела желудка характерны боли, появляющиеся

через 30 минут после еды. При язве двенадцатиперстной кишки

встречаются поздние боли, возникающие через 2 часа после еды, а

также, так называемые, голодные и ночные боли, на некоторое вре-

мя исчезающие под влиянием приема небольшого количества пищи.

При заболеваниях кишечника условно различают спастические

боли, дистензионные, вызванные растяжением кишечника газами, и

спаечные, обусловленные сращениями между петлями кишок и сосед-

ними органами.

При кишечной диспепсии больные жалуются на расстройство

стула в виде поносов или запоров, ощущение вздутия живота, урча-

ние и переливание в кишках, повышенное выделение газов.

_Понос (diarrhoea) . - учащенное опорожнение кишечника с выде-

лением разжиженных, а в части случаев и обильных испражнений. В

своей основе понос имеет ускоренное прохождение пищевых и кало-

вых масс по кишечнику. Чаще всего понос наблюдается при острых и

хронических кишечных инфекциях (энтериты, энтероколиты, дизенте-

рия), реже при экзогенных и эндогенных интоксикациях (отравление

ртутью, уремия), при эндокринных расстройствах (тиреотоксикоз),

при пищевой аллергии.

_Запор (obstipatio) . - замедленное, затрудненное или система-

тически недостаточное опорожнение кишечника. Для большинства лю-

дей хроническую задержку опорожнения кишечника более 48 часов

нужно рассматривать как запор.

Запор подразделяется на органический и функциональный. Ор-

ганический запор связан с механическим препятствием продвижению

каловых масс по кишечнику: сужением просвета кишки опухолью,

спайками, рубцами, а также аномалиями развития толстой кишки

(мегаколон, мегасигма). Функциональный запор может быть обуслов-

лен алиментарным фактором - употреблением легкоусвояемой рафини-

рованной пищи, бедной растительной клетчаткой, а также нарушени-

ями нервной и эндокринной регуляции моторной и эвакуаторной

функций кишечника.

_Вздутие живота . - частая жалоба больных заболеваниями кишеч-

ника. Этот симптом развивается вследствие усиленного газообразо-

вания, нарушения двигательной функции кишечника, понижения вса-

сывания газа кишечной стенкой, кишечной непроходимости.

Усиление газообразования может быть обусловлено приемом пи-

щи, содержащей большое количество растительной клетчатки (горох,

бобы, капуста и др.) или нарушением состава микрофлоры кишечни-

ка, усиливающим брожение (дисбактериоз).

- 14 -

Ощущение _урчания . и переливания в животе встречается при

острых и хронических воспалениях тонкой кишки (энтериты), панк-

реатитах.

Жалобы на _выделение крови во время или после акта дефекации

указывают на кишечное кровотечение. Наличие свежей крови в кало-

вых массах свидетельствует о поражении нижних отделов толстой

кишки (трещина слизистой заднего прохода, геморрой, рак толстой

кишки, язвенный колит). При небольших кровотечениях из прокси-

мальных отделов толстой кишки кровь в кале имеет бурую окраску.

Для кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

характерно появление дегтеобразного (жидкого черного) кала - ме-

лены. Такая окраска кала обусловлена солянокислым гематином, ко-

торый образуется из гемоглобина под действием соляной кислоты и

кишечных ферментов.

Больные с 2патологией мочевыделительной системы 0 могут жало-

ваться на расстройства мочеиспускания, боли в пояснице или внизу

живота и наличие отеков.

Расстройство мочеиспускания может проявляться изменением

количества мочи, частоты мочеиспусканий, ощущением болезненности

при этом.

Значительное _увеличение диуреза . (более 2 л за сутки) назы-

вается полиурией. Возникновение ее может быть связано с употреб-

лением большого количества жидкости, схождением отеков, хрони-

ческой почечной недостаточностью. Полиурия часто сочетается с

поллакиурией - _учащенным мочеиспусканием ..

_Уменьшение количества выделенной за сутки мочи . (100-500 мл)

называется олигурией, а _полное отсутствие мочи . - анурией. Олигу-

рия наблюдается при нарастании отеков, при острой почечной не-

достаточности и в терминальной стадии хронической. Возможны и

экстраренальные причины уменьшения диуреза: кровопотеря, понос,

неукротимая рвота.

Анурия может быть истиной или почечной, когда нарушается

образование мочи, и ложной, связанной с задержкой выделения мочи

из мочевого пузыря (при аденоме предстательной железы, заболева-

ниях центральной нервной системы, применении наркотиков, атропина

и некоторых других препаратов).

Мочеиспускание может быть болезненным, что называется аль-

гурией. _Болезненное . учащенное мочеиспускание обычно бывает при

инфекции мочевых путей (цистит, уретрит).

_Боли . при заболеваниях мочевыделительной системы могут иметь

различный характер и локализацию.

Сильные приступообразные боли в поясничной области, чаще с

одной стороны, с иррадиацией по ходу мочеточников в низ живота,

наружные половые органы называются почечной коликой и возникают

вследствие раздражения нервных окончаний в мочевых путях продви-

гающимся по ним камнем. При этом происходит болезненный спазм

гладкой мускулатуры мочеточника.

Боли в пояснице возникают вследствие растяжения почечной

лоханки мочой, когда ее выделение затруднено из-за наличия камня

или воспалительного процесса в устье мочеточника.

Интенсивные боли в виде приступов возникают при инфаркте

почки и обусловлены быстрым и значительным растяжением почечной

капсулы. Умеренные ноющие боли в пояснице могут наблюдаться при

воспалительных заболеваниях почек вследствие растяжения капсулы

из-за отека почечной ткани.

При наличии подвижной, "блуждающей" почки боль может возни-

кать в связи с физической нагрузкой (прыжки, тряская езда),

из-за смещения почки и перекручивания сосудов и мочеточников.

- 15 -

Заболевания мочевого пузыря могут сопровождаться ноющими

или режущими болями над лобком.

_Отеки . у почечных больных локализуются прежде всего в местах

с рыхлой подкожной клетчаткой (на лице под глазами). Характерно

увеличение отеков утром и уменьшение в течение дня.

Каждую жалобу необходимо детализировать. Например, если

больной жалуется на боль, следует уточнить еe локализацию и воз-

можную иррадиацию, характер боли (ноющая, колющая, сжимающая и

т.д.), ее интенсивность (незначительная, сильная, нестерпимая),

и продолжительность, а также повод к возникновению ( подъем на

определенный этаж, ходьба на определенное расстояние, глубокое

дыхание, изменение положения тела, прием пищи и т.д.). Важно вы-

яснить, после чего прекращаются или чем снимаются боли (уменьше-

ние физической нагрузки, принятие определенного положения, прием

лекарств и т.д.).

Для того, чтобы не пропустить каких-либо симптомов и соста-

вить более полное представление о состоянии больного, необходимо

провести дополнительный (активный со стороны врача) расспрос по

системам. Для этого врач выясняет наличие или отсутствие жалоб,

наиболее характерных для поражения той или иной системы.

Проводя опрос, врач выясняет наличие или отсутствие общих

жалоб, которые встречаются почти при всех заболеваниях (сла-

бость, недомогание, повышенная утомляемость, расстройства сна,

снижение работоспособности, потливость и др.). Хотя они и не

имеют большого диагностического значения, но вкупе с основными

способствуют постановке правильного диагноза.

2А н а м н е з б о л е з н и

Следующим этапом расспроса является выяснение истории нас-

тоящего заболевания. Цель его - получить сведения о начале и

развитии болезни, причинах ее возникновения.

Собирание анамнеза обычно начинается с вопроса: "Когда Вы

заболели?" или: "Когда Вы почувствовали себя больным?". В ряде

случаев больной может указать точную дату, даже день и час нача-

ла болезни (при крупозной пневмонии, при почечной и печеночной

коликах). Для большинства хронических заболеваний характерно их

постепенное развитие, поэтому больной не в состоянии назвать

конкретную дату. Так, при хроническом гастрите первые жалобы,

которые мало волнуют больного, могут существовать длительное

время. И только усиление проявлений болезни или появление новых

ее признаков приводит пациента к врачу.

В связи с этим всегда важно выяснить, как началось заболе-

вание, как протекало оно в дальнейшем, когда появились и как

проявлялись те или иные его осложнения. Например, у больного с

приобретенным пороком сердца первым проявлением болезни может

быть ревматический полиартрит (боль, покраснение, припухлость

крупных суставов ). Затем, спустя несколько месяцев или лет, по-

является одышка при физической нагрузке, отеки на нижних конеч-

ностях (признаки сердечной недостаточности). В начале ишемичес-

кой болезни сердца боли за грудиной возникают только при значи-

тельной физической нагрузке, по мере прогрессирования болезни

они появляются при меньших нагрузках и даже в покое, ночью во

время сна.

Важным моментом анамнеза болезни является установление свя-

зи возникновения и течения данного заболевания с факторами внеш-

ней и внутренней среды (переохлаждение, физическое и психическое

перенапряжение, нарушение питания, перенесенная инфекция, инток-

сикация и др.).

Anamnesis morbi включает в себя также сведения о проведен-

ном ранее обследовании и лечении. Например, больной, предъявляю-

- 16 -

щий жалобы на боли в эпигастральной области, может сообщить, что

у него при фиброгастроскопии и рентгенологическом исследовании

находили язву желудка, или с помощью ультразвукового исследова-

ния были обнаружены камни желчного пузыря. Сведения о предшест-

вующем лечении и его эффективности позволяют врачу выбрать пра-

вильную на данный момент терапию, исключить непереносимые и ма-

лоэффективные препараты, скорректировать дозу применяемых ле-

карств.

Анамнез болезни должен отражать ее развитие от начала забо-

левания до настоящего времени. Заканчивается этот раздел расс-

проса установлением мотивов данного обращения к врачу (обостре-

ние болезни, необходимость уточнения диагноза, малая эффектив-

ность проводимого лечения и т.д.).

2А н а м н е з ж и з н и

Anamnesis vitae - история жизни больного - представляет со-

бой медицинскую биографию пациента. Основная цель этого раздела

- выяснить влияние условий жизни пациента на возникновение и те-

чение болезни, составить представление о наличии наследственного

предрасположения к некоторым заболеваниям (сахарный диабет, ги-

пертоническая болезнь).

В последние годы получило развитие учение о факторах риска

заболевания. Факторы риска - это бытовые, профессиональные, со-

циальные, наследственные моменты жизни больного, которые, не яв-

ляясь непосредственной причиной болезни, при длительном или пос-

тоянном их действии способствуют ее развитию. Например, к факто-

рам риска ишемической болезни сердца относятся гиподинамия, ку-

рение, гиперхолестеринемия, гипертензия, психическое перенапря-

жение.

Данный раздел должен содержать сведения о характере и усло-

виях производственной деятельности (продолжительность рабочего

дня, контакт с вредными веществами, работа в запыленном, холод-

ном помещении и т.п.), быта (условия проживания, отдых, сон),

питания больного.

Важным моментом является расспрос о ранее перенесенных за-

болеваниях, операциях и травмах. Сведения о перенесенном остром

гепатите могут помочь в диагностике хронического гепатита или

цирроза печени. Они также важны с эпидемической точки зрения. В

этом плане врач должен узнать, какие инфекционные заболевания

перенес больной (малярия, туберкулез, дизентерия, тиф), а также

не имел ли он в последнее время контакта с инфекционными больны-

ми.

Необходимо выяснить, чем болеют или болели ближайшие родс-

твенники больного (отец, мать, бабушка, дедушка, братья, сестры,

дети). Если оба родителя страдают сахарным диабетом, то у паци-

ента это заболевание может быть в скрытой форме. Наличие в семье

случаев рака вызывает онкологическую настороженность.

Обязательным является выявление наличия каких-либо аллерги-

ческих проявлений (зуд, крапивница, отек Квинке, поносы, присту-

пы удушья и т.п.) при употреблении определенных пищевых продук-

тов, контакте с парфюмерными изделиями, пыльцой растений,

шерстью животных и другими аллергенами. Особую важность предс-

тавляет выяснение аллергии у больного на те или иные медикамен-

тозные средства. При установлении факта аллергии нельзя назна-

чать эти препараты.

В ходе расспроса необходимо выяснить наличие у больного

вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем, использо-

вание наркотиков).

- 17 -

_ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общий осмотр позволяет установить состояние сознания, поло-

жение больного, его общий вид (habitus) и состояние внешних пок-

ровов.

_Сознание . больного может быть ясным, спутанным или отсутс-

твовать. Различают несколько степеней нарушения сознания: сту-

пор, когда больной плохо ориентируется в окружающем, вяло и мед-

ленно отвечает на вопросы; сопор - больной находится как бы в

состоянии спячки, из которой его можно вывести лишь сильным

раздражителем; кома - полная утрата сознания с исчезновением

большинства рефлексов.

_Положение . больного может быть активным, пассивным и вынуж-

денным. Положение определяется как активное, если больной может

легко и быстро произвольно изменить его, наблюдается при легких

заболеваниях или в начальных стадиях более тяжелых, не сопровож-

дается, как правило, нарушениями сознания (исключение составляют

психические заболевания).

Пассивным называется положение, наблюдаемое при бессозна-

тельном состоянии или в случае крайней слабости, когда больной

не в состоянии самостоятельно изменить позу.

Вынужденное положение больной принимает для облегчения име-

ющихся у него неприятных ощущений. Иногда вынужденное положение

бывает столь характерным, что может служить основанием для диаг-

ностического заключения уже на этапе общего осмотра. К таким по-

ложениям относится ортопноэ - полусидячее или сидячее положение,

уменьшающее тяжесть одышки при недостаточности кровообращения;

сидячее положение с наклоном вперед, характерное для больных с

выпотным перикардитом и другие.

_Оценка общего вида . больного начинается с определения конс-

титуционального типа телосложения: астенического, нормостеничес-

кого или гиперстенического.

Для астенического типа характерно преобладание продольных

размеров над поперечными, грудная клетка узкая и вытянута в дли-

ну, над- и подключичные ямки выражены, межреберные промежутки

контурируются, лопатки отстоят от грудной клетки, эпигастральный

угол острый.

У лиц гиперстенического типа поперечные размеры грудной

клетки преобладают над продольными, короткие шея и конечности,

хорошо развита мускулатура, тупой эпигастральный угол.

Нормостенический тип характеризуется пропорциональностью

основных размеров тела, конической формой грудной клетки, плот-

ным прилеганием лопаток к грудной клетке, прямым эпигастральным

углом.

Конституциональный тип телосложения наследственно обуслов-

лен и может быть маркером некоторых болезней. Так, у больных с

астеническим телосложением отмечаются более низкие цифры артери-

ального давления, холестерина в крови. Они чаще болеют язвенной

болезнью, туберкулезом. Для гиперстеников характерны наклонность

к повышению артериального давления, гиперлипидемии и развитию

гипертонической, ишемической болезни, сахарного диабета, ожире-

ния.

С типом телосложения в определенной степени связано состоя-

ние упитанности (питания) больного. Для оценки массы тела ис-

пользуются различные показатели. Чаще других для этой цели ис-

пользуют формулу: масса тела в кг равна росту в см минус 100, с

колебаниями 10%. Кроме того необходимо определить толщину кожной

складки, захватываемой двумя пальцами на уровне пупка или под

- 18 -

лопаткой. Эта складка вместе с подлежащей клетчаткой в норме

равна 1 см.

Пониженное питание наблюдается при голодании, обезвожива-

нии, нарушениях пищеварения. Крайняя степень похудания -

kachexia - бывает при злокачественных новообразованиях, некото-

рых эндокринных заболеваниях.

Повышение массы тела - ожирение (adipositas) может быть

алиментарным, или возникать при заболеваниях эндокринных желез.

Различают четыре степени ожирения: I - масса тела превышает нор-

мальную на 10-30%, II - на 31-50%, III - на 51-100%, и IV - бо-

лее, чем вдвое.

Необходимо оценить _состояние суставов .: их конфигурацию, на-

личие или отсутствие отечности, гиперемии кожи над ними, возмож-

ности активных и пассивных движений в полном объеме, болезнен-

ности при этом.

При исследовании _состояния внешних покровов .прежде всего

обращают внимание на свойства кожи: окраску, чистоту, тургор,

влажность, температуру.

Окраска кожи зависит от количества пигмента, толщины кожи,

ее прозрачности и кровенаполнения. Наиболее распространенными

изменениями цвета кожи являются бледность, гиперемия, синюш-

ность, желтуха.

Бледность наблюдается при анемиях, спазме поверхностных со-

судов, при отеках.

Покраснение кожи (hyperemia) бывает при повышении содержа-

ния эритроцитов и гемоглобина в крови, расширении кожных сосу-

дов.

Синюха или цианоз (cyanosis) возникает вследствие накопле-

ния в крови большого количества восстановленного гемоглобина при

выраженной сердечной или дыхательной недостаточности. Различают

периферический или холодный (акроцианоз), встречающийся при за-

болеваниях сердца, и диффузный или теплый цианоз, отмечаемый при

заболеваниях дыхательной системы.

Желтуха (icterus) развивается при отложении в коже желчного

пигмента - билирубина. Необходимо отличать истинную желтуху от

окрашивания кожи в желтый цвет вследствие приема некоторых ве-

ществ (акрихина, каротина). В последнем случае склеры никогда не

окрашиваются.

Из других патологических окрасок можно отметить бронзовую

пигментацию, характерную для заболеваний надпочечников.

При осмотре могут быть отмечены отдельные участки депигмен-

тации в виде белых пятен (витилиго) или мелких пятнышек (лейко-

дерма). Полная потеря кожей пигмента (альбинизм) встречается

редко.

Чистота. На коже могут быть отмечены высыпания разнообраз-

ного характера (эритема, крапивница, герпес, петехии), кровопод-

теки. Следует обращать внимание также на наличие рубцов после

операций, травм, ожогов.

Упругость (тургор). Это свойство исследуется путем захвата

двумя пальцами кожи тыльной поверхности кисти больного. При нор-

мальном тургоре собранная в складку кожа быстро расправляется.

Долго сохраняющаяся складка свидетельствует о снижении эластич-

ности кожи (при исхудании, обезвоживании).

Влажность определяется при осмотре и ощупывании кожи. Повы-

шение влажности (гипергидроз) отмечается при лихорадочных состо-

яниях, повышении основного обмена, острой сосудистой недостаточ-

ности. Ненормальная сухость кожи характерна для обезвоживания,

стойкого спазма кожных сосудов.

- 19 -

Температура. В нормальных условиях температура тела челове-

ка удерживается на более или менее постоянном уровне. Гипотермия

наступает при низкой внешней температуре, при тяжелых расстройс-

твах кровообращения, больших кровопотерях, истощении, интоксика-

ции. Гораздо чаще наблюдается гипертермия. Она может быть на ог-

раниченном участке (воспаление сустава, карбункул) или на всей

поверхности тела больного. В последнем случае говорят о лихорад-

ке (febris).

При оценке видимых слизистых оболочек (слизистая ротовой

полости, конъюнктивы, склеры) определяют их чистоту, цвет и

влажность. У здорового человека слизистые чистые, розовые, влаж-

ные.

Необходимо обратить внимание на состояние волос (блеск или

его отсутствие, ломкость, выпадение), тип оволосения. Для мужс-

кого типа оволосения характерен рост волос на лице, а также вер-

тикально по средней линии живота от лобка до пупка. Для женского

- горизонтальная граница оволосения над лобком.

При осмотре ногтей обращается внимание на изменение их фор-

мы, ломкость, исчерченность.

Состояние _периферических лимфатических узлов . исследуется с

помощью пальпации. Ощупывание их производится в следующей после-

довательности: затылочные, околоушные, шейные, подчелюстные,

надключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные. У

здорового человека прощупываются мелкие (до 1 см), безболезнен-

ные, эластичные, неспаянные между собой и окружающими тканями,

подвижные лимфатические узлы.

Заканчивается общий осмотр определением наличия или отсутс-

твия _периферических отеков .. Отеки бывают местные (за счет ло-

кального нарушения крово- и лимфообращения) и общие (в основном

при патологии почек и сердечно-сосудистой системы). При их нали-

чии в месте давления на кожу пальцами образуется ямка. Для по-

чечных отеков характерна локализация на лице, при недостаточнос-

ти кровообращения - на стопах и голенях. При длительно существу-

ющих массивных отеках кожа может темнеть, истончаться и даже ло-

паться, а на ее поверхности показывается отечная жидкость.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

2М е с т н ы й 0 2 о с м о т р 0. 2Ф 0изикальное исследование сердеч-

но-сосудистой системы начинается с осмотра лица. При этом отме-

чается наличие или отсутствие цианоза. У больных с заболеваниями

сердца можно обнаружить цианоз, наиболее выраженный на перифери-

ческих участках ( кончик носа, ушные раковины, губы, язык, ног-

тевые фаланги пальцев), так называемый, акроцианоз. Он возникает

вследствие замедления кровотока на периферии, избыточного погло-

щения кислорода тканями и повышения в венозной крови концентра-

ции восстановленного гемоглобина. У больных с митральным стено-

зом часто отмечается характерный румянец с цианотическим оттен-

ком на фоне бледных щек ("facies mitralis").

При осмотре шеи необходимо обратить внимание на состояние

сосудов. У здоровых лиц на шее можно отметить лишь невыраженную

пульсацию сонных артерий. При недостаточности клапана аорты эта

пульсация резко усиливается и носит название "пляски каротид". У

больных с правожелудочковой сердечной недостаточностью, с пора-

жением трикуспидального клапана, со сдавливающим перикардитом

наблюдается набухание шейных вен. Недостаточность трикуспидаль-

ного клапана проявляется положительным венным пульсом (пульсаци-

ей вен, совпадающей с пульсацией артерий), что связано с обрат-

ным током крови через атриовентрикулярное отверстие в предсердие

и полые вены во время систолы правого желудочка.

- 20 -

Осматриваются также места расположения крупных сосудов. При

этом возможно выявление варикозно расширенных вен, тромбофлеби-

тов, резко выступающих извитых артерий, особенно височных.

При осмотре прекардиальной области можно обнаружить верху-

шечный толчок и патологические пульсации. У половины здоровых

лиц в пятом межреберье, на 1 - 1.5 см кнутри от левой срединнок-

лючичной линии (в области верхушки сердца) видна ограниченная

ритмическая пульсация - верхушечный толчок. При заболеваниях

сердца верхушечный толчок может быть смещен, давать более силь-

ную и разлитую пульсацию.

Выпячивание грудной клетки в области сердца ("сердечный

горб") можно обнаружить у лиц, страдающих пороком сердца с детс-

тва.

У больных с заболеваниями сердца можно увидеть пульсацию в

области 3 - 4 межреберий слева от грудины, обусловленную гиперт-

рофией правого желудочка (сердечный толчок).

При повышенном выбросе крови в аорту, а также при ее расши-

рении и удлинении в яремной ямке отмечается ретростернальная

пульсация.

У астеников и худощавых лиц в норме наблюдается эпигаст-

ральная пульсация (передаточная пульсация брюшного отдела аор-

ты). Патологическая пульсация в эпигастральной области определя-

ется при гипертрофии правого желудочка, недостаточности трикус-

пидального клапана (пульсации печени), аневризме брюшной аорты.

2П а л ь п а ц и я 0. Исследование сердечно-сосудистой системы

методом пальпации начинается с оценки свойств пульса на лучевой

артерии чуть проксимальнее лучезапястного сустава.

Определяют следующие его свойства:

1) равномерность (одинаковость) на обеих руках;

2) ритмичность;

3) частоту;

4) наполнение;

5) напряжение;

6) состояние сосудистой стенки вне пульсовой волны.

Начинать пальпацию необходимо одновременно на обеих руках

для определения одинаковости пульса. Затем врач, находясь справа

от больного, своей левой рукой поддерживает снизу его правую

кисть, а 2-м, 3-м и 4-м пальцами правой руки, лежащей сверху,

прощупывает лучевую артерию. Если наполнение пульса больше на

левой руке, то пальпируют левую лучевую артерию.

_Равномерность пульса .. Сравнивание наполнения (высоты)

пульса на правой и левой лучевых артериях производится одновре-

менно двумя руками. В норме оно одинаково (pulsus aequalis).

Пульс может быть неодинаков (pulsus differens) в связи с анома-

лией развития, облитерацией или травматическим повреждением

крупных сосудов, отходящих от аорты. При стенозе левого ат-

рио-вентрикулярного отверстия амплитуда пульсовых волн на левой

лучевой артерии бывает меньше, вследствие сдавления левой подк-

лючичной артерии увеличенным левым предсердием (симптом Л.В.По-

пова).

_Ритмичность пульса . определяют одинаковые промежутки между

пульсовыми волнами. Пульс у здорового человека правильный или

ритмичный (pulsus regularis). При патологии пульс может быть

неправильным или аритмичным (pulsus irregularis), тогда интерва-

лы между пульсовыми волнами неодинаковы. Известны различные виды

аритмий (экстрасистолическая, мерцательная и др.)

_Частота пульса .. В норме частота пульса составляет 60 - 80

ударов в минуту. Пульс может быть редким (pulsus rarus), менее

60 ударов в минуту, что встречается у спортсменов, а также при

- 21 -

патологии (стеноз устья аорты, полная атриовентрикулярная блока-

да). Учащение пульса более 80 в 1 минуту (pulsus frequens) соот-

ветствует ускоренной работе сердца (тахикардии). Это бывает при

физической нагрузке, сосудистой недостаточности, поражениях мио-

карда, лихорадке и пр. Если пульс ритмичный, то его можно счи-

тать в течении 15 секунд, при аритмии - в течении минуты.

_Наполнение пульса .. Наполнение пульса определяется величиной

колебаний пальпируемой артерии в период ее наполнения и зависит

от ударного объема левого желудочка. Для определения этого

свойства пульса необходимо проксимально расположенным пальцем

пережать лучевую артерию (до исчезновения пульсовой волны), за-

тем давление прекратить и дистальным пальцем оценить амплитуду

появившейся пульсовой волны. Нормальный пульс характеризуется

удовлетворительным наполнением. При большом сердечном выбросе

наблюдается пульс большого наполнения или полный (pulsus

plenus), например, при недостаточности клапана аорты. Малый по

наполнению пульс, называемый слабым или пустым (pulsus inanis,

vacuus), обусловлен низким сердечным выбросом, свидетельствующим

о значительном поражении миокарда. Едва прощупываемый пульс на-

зывается нитевидным (pulsus filiformis) и часто наблюдается при

острой сосудистой недостаточности (обморок, коллапс, шок).

При мерцательной аритмии, которая характеризуется отсутс-

твием систолы предсердий и различным диастолическим наполнением

беспорядочно сокращающихся желудочков, следующие друг за другом

пульсовые волны неодинаковы по наполнению. Наиболее слабые не

доходят до лучевой артерии, вследствии чего частота пульса ока-

зывается меньше частоты сердечных сокращений. Эта разница и на-

зывается _дефицитом пульса . (pulsus deficiens).

_Напряжение пульса . определяется уровнем артериального давле-

ния и характеризуется усилием, необходимым для пережатия арте-

рии. Для этого пальцем, расположенным проксимально, полностью

пережимают артерию. Прекращение пульсации определяется средним

пальцем. У здоровых людей пульс не напряжен. При низком артери-

альном давлении пульс может быть мягким (pulsus mollis), при вы-

соком - твердым (pulsus durus).

_Состояние сосудистой стенки вне пульсовой волны . определяет-

ся пережатием лучевой артерии безымянным и указательным пальцами

до прекращения пульсации. Средним пальцем пальпируют артерию. У

здоровых лиц она вне пульсовой волны не ощущается, а при ате-

росклерозе вследствие уплотнения артериальной стенки она опреде-

ляется в виде плотного тяжа.

При некоторых заболеваниях описываются также дополнительные

характеристики пульса - _величина и форма ., являющиеся производны-

ми от его наполнения и напряжения. Пульс увеличенного наполнения

и напряженный называется большим (pulsus magnus), слабого напол-

нения и мягкий - малым (pulsus parvus). Скорым и высоким (pulsus

celer et altus) называется пульс с резким подъем и быстрым спа-

дом пульсовой волны, большей, чем в норме, амплитуды. Он наблю-

дается при недостаточности клапана аорты, гипертиреозе. Пульс с

замедленным подъемом и спадением пульсовой волны называется мед-

ленным (pulsus tardus) и наблюдается при стенозе устья аорты.

В отдельных случаях патологические изменения пульса опреде-

ляются на сонной, височной, бедренной, подколенной и других ар-

териях. Например, при атеросклерозе сосудов нижних конечностей

нередко наблюдается уменьшение амплитуды колебаний артерий или

отсутствие их пульсации, особенно часто на артериях тыла стоп.

Пальпация области сердца. При ощупывании области сердца оп-

ределяют верхушечный и сердечный толчок, загрудинную и эпигаст-

ральную пульсации.

- 22 -

_Верхушечный толчок . пальпируется примерно у 50% здоровых лиц.

Для ориентировочного определения его положения ладонь правой ру-

ки с отведенным большим пальцем кладут горизонтально под левый

сосок. Затем 2-ым и 3-им пальцами уточняют локализацию, площадь,

силу и высоту толчка.

В норме в положении стоя верхушечный толчок располагается в

5-ом межреберье на 1-1,5 см кнутри от срединноключичной линии.

В положении на левом боку верхушечный толчок смещается влево , а

на правом боку - вправо. Положение верхушечного толчка зависит

от изменений самого сердца или окружающих его органов. Смещение

верхушечного толчка кнаружи наблюдается при расширении левого

желудочка (поражение миокарда, пороки сердца). Увеличение давле-

ния в плевральной полости (выпот, гидроторакс) ведет к смещению

сердца и верхушечного толчка в здоровую сторону, а плевропери-

кардиальные спайки сдвигают их в больную сторону.

Площадь верхушечного толчка в норме составляет не более

2кв.см. Он становится разлитым при дилатации левого желудочка.

Верхушечный толчок не определяется, если он приходится на ребро,

а также при эмфиземе легких и экссудативном левостороннем плев-

рите.

Высота (амплитуда) верхушечного толчка определяется разма-

хом колебаний грудной стенки в области толчка. Она пропорцио-

нальна величине сердечного выброса.

Сила верхушечного толчка определяется давлением, которое он

оказывает на пальпирующие пальцы. При гипертрофии левого желу-

дочка определяется сильный (резистентный) верхушечный толчок.

_Сердечный толчок . пальпируется вблизи грудины, в 3-4 межре-

берьях слева. Появление его связано с гипертрофией правого желу-

дочка.

_Загрудинная пульсация . у здоровых лиц отсутствует. Она опре-

деляется пальпаторно в яремной ямке при расширенной или удлин-

енной аорте, недостаточности полулунного клапана аорты.

_Эпигастральная . (надчревная) пульсация может зависеть от ги-

пертрофии правого желудочка, от колебания стенки брюшного отдела

аорты и пульсации печени. При гипертрофии правого желудочка она

локализуется под мечевидным отростком и становится более отчет-

ливой при глубоком вдохе. При аневризме брюшной аорты - выявля-

ется несколько ниже и направлена сзади вперед. Пульсация брюшно-

го отдела аорты может определяться и у здоровых людей с тонкой

брюшной стенкой. Пульсация печени, ощущаемая в эпигастрии, быва-

ет передаточной и истинной. Передаточная обусловлена сокращения-

ми гипертрофированного правого желудочка. Истинная пульсация пе-

чени наблюдается у больных с недостаточностью трехстворчатого

клапана, когда происходит обратный ток крови из правого предсер-

дия в нижнюю полую вену и вены печени (положительный венный

пульс). При этом каждое сокращение сердца вызывает ее набухание.

2П е р к у с с и я 0. Перкуссия сердца проводится для опреде-

ления величины, положения, конфигурации сердца и сосудистого

пучка. Правая граница сердца, определяемая при перкуссии, обра-

зована правым желудочком, верхняя - ушком левого предсердия и

конусом легочной артерии, а левая - левым желудочком. Правый

контур сердца в рентгеновском изображении образован правым пред-

сердием, которое расположено глубже и латеральнее правого желу-

дочка и поэтому перкуторно не определяется.

Большая часть сердца с боков прикрыта легкими, и только не-

большая область в центре непосредственно прилежит к грудной

стенке. Как безвоздушный орган, часть сердца, не прикрытая лег-

кими, дает тупой перкуторный звук и образует зону _абсолютной ту-

_пости сердца .. _Относительная сердечная тупость . соответствует ис-

- 23 -

тинным размерам сердца и является проекцией его на переднюю

грудную стенку. В этой зоне определяется притупленный звук.

Перкуссию можно проводить в горизонтальном и вертикальном

положении больного. Вначале определяется правая граница относи-

тельной сердечной тупости. Так как на положение границ сердечной

тупости влияет высота стояния диафрагмы, предварительно необхо-

димо найти верхнюю границу печеночной тупости. Палец-плессиметр

устанавливают горизонтально и проводят перкуссию сверху вниз по

межреберьям по правой срединноключичной линии. Переход перкутор-

ного звука от ясного к тупому соответствует искомой границе ( в

норме на 6-ом ребре). Затем палец-плессиметр переносят на одно

межреберье выше (в норме в 4-е межреберье), ставят параллельно

определяемой правой границе сердца (вертикально) и продолжают

перкуссию в медиальном направлении.

Для определения границ относительной сердечной тупости

применяется средняя сила перкуторного удара.

Правая граница относительной сердечной тупости в норме про-

ходит по правому краю грудины.

Перемещая плессиметр медиальнее границы относительной ту-

пости, пользуясь тишайшей перкуссией, находят правую границу аб-

солютной тупости. Она соответствует появлению тупого перкуторно-

го звука, и в норме проходит по левому краю грудины.

Верхняя граница определяется по вертикали, проходящей между

левыми грудинной и окологрудинной линиями. Плессиметр располага-

ется параллельно искомой границе (горизонтально) и перемещается,

начиная с подключичной области, последовательно по ребрам и меж-

реберьям. Появление притупления перкуторного звука соответствует

верхней границе относительной тупости (в норме на 3-ем ребре),

ниже при тишайшей перкуссии появляется тупой звук, что соответс-

твует верхней границе абсолютной тупости сердца (в норме на 4-ом

ребре).

Границы относительной и абсолютной тупости сердца слева в

норме практически совпадают и находятся на краю верхушечного

толчка (в 5-ом межреберье на 1 - 1,5 см кнутри от левой средин-

ноключичной линии).

Граница относительной сердечной тупости смещается вследс-

твии изменения положения сердца в грудной клетке или при увели-

чении (дилатации) какой-либо камеры. Обычно величины относитель-

ной и абсолютной тупости меняются однонаправленно . Но при вы-

потном перикардите, фиброзе легких увеличивается в основном зона

абсолютной тупости. При выраженной эмфиземе сердце почти пол-

ностью прикрывается легкими, и зона абсолютной тупости уменьша-

ется или вовсе исчезает.

_Сосудистый пучок ., который образован аортой и легочной арте-

рией, в норме не выходит за пределы грудины. Определение его

границ проводят во 2-ом межреберье последовательно справа и сле-

ва от срединноключичной линии к грудине до появления притуплен-

ного перкуторного звука. Смещение границ сосудистого пучка кна-

ружи отмечается при расширении или удлинении аорты.

2А у с к у л ь т а ц и я 0. Выслушивание сердца является наи-

более важным из физикальных методов исследования сердечно-сосу-

дистой системы. При аускультации оцениваются звуки, возникающие

в сердце при его работе (тоны, шумы).

Для правильной оценки данных аускультации необходимо знать

места лучшего выслушивания звуковых явлений, связанных с тем или

иным клапаном. Проекции клапанов на переднюю грудную стенку рас-

положены близко друг от друга (митральный клапан проецируется

слева у грудины в области прикрепления 4-ого ребра, трехстворча-

тый - на середине расстояния между местом прикрепления к грудине

- 24 -

хряща 3-его ребра слева и хряща 5-ого ребра справа. Клапан ле-

гочного ствола проецируется во втором межреберье слева от груди-

ны, клапан аорты - посередине грудины на уровне третьих грудных

хрящей).

Однако, выслушивание звуков сердца зависит не только от

места возникновения звуковых колебаний, но и от их проведения по

току крови и прилегания к грудной стенке отдела сердца, в кото-

ром они образуются. Это позволяет найти на грудной стенке зо-

ны наилучшего выслушивания звуковых явлений, связанных с работой

каждого клапана.

Выслушивание звуков, образующихся при работе клапанов серд-

ца проводится в определенной последовательности: митральный кла-

пан, полулунный клапан аорты, полулунный клапан легочной арте-

рии, трехстворчатый клапан. Такая очередность аускультации объ-

ясняется частотой их поражения.

Первая точка аускультации, верхушка сердца- место выслуши-

вания митрального клапана. Во 2-ом межреберье у правого края

грудины выслушивается аортальный клапан, во 2-ом межреберье у

левого края грудины - клапан легочной артерии. У основания мече-

видного отростка слева - место выслушивания трехстворчатого кла-

пана. У места прикрепления 4-ого ребра к грудине слева (анатоми-

ческая проекция клапана) также выслушивается митральный клапан.

Точка Боткина - Эрба (3-е межреберье у левого края грудины) слу-

жит для выслушивания шума аортальной недостаточности.

_Тоны сердца. . У здоровых лиц всегда выслушиваются два тона

сердца. В образовании I тона участвуют три фактора. Начальные

колебания обусловлены сокращением миокарда желудочков (мышечный

фактор). Главный, клапанный, фактор связан с колебаниями створок

закрывшихся атриовентрикулярных клапанов. Конечная часть I тона

образована колебаниями аорты и легочной артерии (сосудистый фак-

тор).

II тон возникает в результате напряжения створок закрывших-

ся клапанов аорты и легочной артерии (клапанный фактор), а также

колебания самой аорты и легочной артерии в конце систолы желу-

дочков (сосудистый фактор).

У здоровых лиц на верхушке сердца слышен громкий I тон, ко-

роткая пауза (систола желудочков), и менее громкий II тон, за

которым следует более продолжительная пауза (диастола желудоч-

ков). На основании сердца II тон громче , чем первый. Это обус-

ловлено тем, что II тон на верхушке и I тон на основании являют-

ся проводными и выслушиваются хуже, чем в местах их образования.

При патологии звучность тонов сердца может изменяться, что

затрудняет определение I и II тона при аускультации. Для опреде-

ления тонов сердца следует помнить, что I тон совпадает по вре-

мени с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий.

Звучание сердечных тонов может ослабевать или усиливаться.

Одинаковое изменение обоих тонов чаще зависит от внесердечных

причин. Звучность обоих тонов ослабевает при ожирении, эмфиземе

легких, скоплении жидкости в левой плевральной полости или по-

лости перикарда, что связано с ухудшением проведения звуков. При

улучшении же условий проведения (тонкая грудная стенка, сморщи-

вание краев легких) тоны сердца равномерно усиливаются. Одновре-

менное изменение звучности тонов не имеет существенного значения

для диагностики поражения самого сердца. Большее диагностическое

значение имеет изолированное изменение силы I или II тона.

Ослабление I тона на верхушке и у основания мечевидного от-

ростка обычно связано со следующими причинами:

1) отсутствие периода замкнутых клапанов (при недостаточ-

ности митрального или трехстворчатого клапана), когда не проис-

- 25 -

ходит нормального напряжения разрушенных или деформированных

створок их;

2) повышение диастолического наполнения желудочков (недос-

таточность митрального и аортального клапанов), когда уменьшает-

ся амплитуда колебания створок клапанов;

3) ослабление сократительной способности миокарда (при мио-

кардите, дистрофии миокарда, кардиосклерозе), за счет ослабления

мышечного компонента I тона;

4) выраженная гипертрофия желудочка, при которой снижается

скорость сокращения миокарда из-за замедления его возбуждения.

Усиление I тона на верхушке сердца наблюдается при:

1) уменьшении диастолического наполнения желудочка, что

приводит к более быстрому и энергичному сокращению его и увели-

чению амплитуды колебаний клапана (митральный стеноз);

2) увеличении скорости сокращения миокарда, наблюдаемого

при тахикардии, экстрасистолии.

Оценка силы I тона проводится на верхушке в сравнении со II

тоном. I тон считается ослабленным, если он по громкости равен

II или тише его. При поражении миокарда выравнивание I тона по

громкости со II может в условиях тахикардии сочетаться с вырав-

ниванием систолической и диастолической пауз. Это создает аус-

культативный феномен, называемый "маятникообразным ритмом".

Различные физиологические и патологические причины способны

приводить к неодновременному закрытию атрио-вентрикулярных или

полулунных клапанов сердца, что может улавливаться слухом врача

как расщепление или даже раздвоение I или II тона.

II тон оценивается на основании сердца. В норме здесь он

громче I тона и, как правило, одинаков по силе во втором межре-

берье справа и слева. Если II тон на аорте или на легочной арте-

рии равен по громкости I или тише его, он считается ослабленным.

В случае более громкого его звучания с той или другой сто-

роны говорят об акценте II тона на аорте либо на легочной арте-

рии. Акцент II тона на аорте может при этом возникать как

вследствие его усиления в этой точке, так и вследствие ослабле-

ния на легочной артерии. Следовательно, конкретными причинами

этого явления могут быть повышение артериального давления в

большом круге кровообращения, уплотнение стенок аорты, а также

недостаточность клапана легочной артерии и снижение давления в

малом круге (стеноз устья легочной артерии). Акцент II тона на

легочной артерии, в свою очередь, может быть обусловлен его уси-

лением на легочной артерии или ослаблением на аорте. Конкретными

причинами этого могут являться, соответственно, повышение арте-

риального давления в малом круге кровообращения, уплотнение

стенки легочной артерии, а также недостаточность аортального

клапана и снижение давления в большом круге.

Следует знать, что в детском и юношеском возрасте II тон на

легочной артерии громче, чем на аорте. В зрелом возрасте их

громкость одинакова, а у пожилых II тон громче на аорте в связи

с ее уплотнением при атеросклерозе.

Возможно появление _добавочных тонов (экстратонов) . в систолу

или диастолу. В систолу они появляются при пролапсе митрального

клапана ("систолический клик"), когда его створки "проваливают-

ся" в полость левого предсердия, или при натяжении сращенных

листков перикарда (перикардтон).

Диастолические экстратоны обусловливают появление трехчлен-

ного ритма: " ритма галопа", " ритма перепела".

Ритм галопа связан с появлением III или IY тона и напомина-

ет стук копыт скачущей лошади. Эти тоны обусловлены снижением

тонуса сердечной мышцы: III тон появляется в момент пассивного

- 26 -

наполнения левого желудочка в начале диастолы, а IY cвязан с

быстрым наполнением его кровью во время сокращения левого пред-

сердия. Трехчленный ритм с добавочным III тоном образует прото-

диастолический "ритм галопа", а с IY тоном - пресистолический.

"Ритм галопа" обнаруживается лучше у верхушки сердца или в

3-4-ом межреберьях слева у грудины.

III тон, связанный с несовершенством регуляции тонуса мио-

карда, можно выслушать у здоровых худощавых лиц в возрасте до 20

лет, а IY - у детей до 6 лет.

Другой разновидностью трехчленного ритма является "ритм пе-

репела". В нормальных условиях створки митрального клапана отк-

рываются бесшумно. При митральном стенозе они склерозируются,

срастаются между собой по краям и не могут свободно открываться,

а только прогибаются в сторону левого желудочка под действием

высокого давления в левом предсердии. Это прогибание сопровожда-

ется характерным звуком (щелчком), который следует за II тоном.

Сочетание громкого ("хлопающего") I тона, II тона и "митрального

щелчка" образует трехчленный ритм -"ритм перепела". В отличие от

раздвоения II тона "митральный щелчок" лучше выслушивается на

верхушке и в положении больного на левом боку, а не на основа-

нии, и сочетается с другими признаками митрального стеноза.

_Шумы сердца. . При некоторых патологических состояниях кроме

тонов выслушиваются и сердечные шумы. Шумы принято делить на:

1. Интракардиальные: органические (клапанные, мышечные),

функциональные (скоростные, анемические, дистонические).

2. Экстракардиальные: перикардиальные, плеврокардиальные.

Органический шум возникает при несоответствии объема крови

размеру отверстия, через которое она протекает.

Интракардиальные шумы чаще возникают на почве органических

изменений клапанов или мышцы сердца. Органические изменения кла-

панов сердца приводят к стенозу отверстия (устья) или недоста-

точности клапана. При стенозе происходит сращение створок клапа-

на (уменьшение отверстия), что затрудняет переход крови в желу-

дочек сердца или аорту. При недостаточности сморщенные и укоро-

ченные створки не полностью закрывают отверстие и кровь устрем-

ляется мимо поврежденных клапанов в обратном направлении (регур-

гитация). Вследствие сужения отверстия ламинарное движение крови

переходит в турбулентное, создающее шум. При недостаточности

клапанов шум также обусловлен турбулентным прохождением крови

через узкое отверстие между неполностью сомкнутыми створками

клапанов. Интенсивность шума обычно тем больше, чем больше сте-

пень сужения и скорость движения крови.

К органическим относятся мышечные и дилатационные шумы. Мы-

шечный шум возникает при поражении папиллярных мышц. При миокар-

дите, миокардиодистрофии, кардиомиопатии, кардиосклерозе нередко

происходит дилатация полостей сердца и расширение клапанного

кольца, что приводит к неполному смыканию створок клапана, обус-

ловливающему дилатационный шум.

При выслушивании шума необходимо определить: его отношение

к фазам сердечного цикла (систола или диастола); его свойства

(сила, длительность, тембр); место наилучшего выслушивания; нап-

равление его проведения (за пределы области сердца).

Шумы, появляющиеся в период систолы (между I и II тонами),

называются систолическими, а между II и I тонами - диастоличес-

кими. Систолический шум выслушивается при сужении устья аорты и

устья легочной артерии, при недостаточности двустворчатого и

трехстворчатого клапанов, при ряде врожденных пороков сердца.

Диастолический шум выслушивается при недостаточности клапанов

- 27 -

аорты и легочной артерии, при стенозе левого и правого предсерд-

но-желудочковых отверстий.

Шум может быть громким и тихим. Сила его зависит от положе-

ния больного (стоя, лежа, на боку) и фазы дыхания (на вдохе или

выдохе).

По конфигурации шум бывает убывающим по громкости

(decresszendo), нарастающим (creszendo), нарастающеубывающим

(ромбовидным), убывающенарастающим (седловидным), равномерным

(лентовидным).

Если систолический шум занимает всю систолу, он называется

голосистолическим, только середину - мезосистолическим; диасто-

лический шум, выслушиваемый в начале диастолы - протодиастоли-

ческим, в середине - мезодиастолическим, в конце - пресистоли-

ческим.

По тембру шумы бывают мягкими, дующими или грубыми, скребу-

щими, пилящими.

К интракардиальным функциональным шумам относятся: скорост-

ные, связанные с увеличением скорости кровотока, возникающие при

тиреотоксикозе, лихорадке, нервном возбуждении; анемические,

обусловленные уменьшением вязкости крови; дистонические, вследс-

твие изменения тонуса папилярных мышц, появляющиеся в результате

неполного смыкания створок клапанов, чаще митрального.

В отличие от органических, функциональные шумы определяются

обычно при отсутствии признаков поражения клапанов сердца и мио-

карда. Как правило, они систолические, выслушиваются на верхушке

сердца или на легочной артерии. Функциональные шумы обычно неж-

ные, дующие, негромкие, короткие, не проводятся за пределы об-

ласти сердца. Эти шумы могут исчезать при изменении положения

тела, физической нагрузке, глубоком дыхании.

Органические шумы встречаются на фоне других признаков сер-

дечно-сосудистой патологии. Органические шумы могут быть как

систолическими, так и диастолическими. Они громче и грубее функ-

циональных, более продолжительные, часто проводятся в другие об-

ласти, не исчезают при изменении положения тела, глубоком дыха-

нии и могут усиливаться при физической нагрузке.

Экстракардиальные (внесердечные) шумы возникают в связи с

сокращениями сердца или при поражении соседних органов. Шум тре-

ния перикарда (грубый, скребущий, царапающий) возникает при на-

личии воспаления листков перикарда с отложением фибрина (сухой

перикардит). Он лучше выслушивается в зоне абсолютной тупости и

на основании сердца, не проводится в другие области и усиливает-

ся при наклоне туловища вперед, надавливании стетоскопом, а

иногда определяется пальпаторно.

Плеврокардиальный шум возникает при сухом плеврите в зоне

прилегания плевры к сердцу. Сокращение сердца увеличивает сопри-

косновение перикарда и плевры, что способствует появлению шума

трения. От шума трения перикарда его отличают усиление во время

вдоха и локализация по левому контуру сердца.

При аускультации сосудов у здорового человека на сонной и

подключичной артерии можно выслушать тоны: I тон обусловлен нап-

ряжением артериальной стенки при ее расширении, II тон проводит-

ся с полулунного клапана аорты.

2Измерение артериального давления. 0 Величина давления в арте-

риальной системе ритмически изменяется, достигая максимума в пе-

риод систолы (систолическое давление) и снижаясь в момент диас-

толы (диастолическое давление). Систолическое артериальное дав-

ление зависит от сердечного выброса, сопротивления стенок арте-

рий и массы крови, заполняющей артериальную систему. Диастоли-

ческое давление определяется уровнем сопротивления артериол.

- 28 -

Следовательно, величина артериального давления определяется в

основном систолическим объемом крови и периферическим сопротив-

лением.

Систолическое давление в норме колеблется в пределах 90-140

мм рт.ст. и диастолическое - 60-90 мм рт.ст. Разница между сис-

толическим и диастолическим давлением называется пульсовым дав-

лением и в норме составляет 40-50 мм рт.ст.

Ориентировочное представление об уровне артериального дав-

ления можно получить при пальпации пульса (твердый пульс свиде-

тельствует о повышении давления, а мягкий - о понижении). Точное

его измерение производится с помощью специальных аппаратов.

В повседневной практике используются непрямые ("бескров-

ные") методы измерения артериального давления: пальпаторный,

аускультативный и осциллографический.

Пальпаторный метод предложен Рива-Роччи в 1896 г. На плечо

пациента плотно накладывается манжета, сконструированного авто-

ром сфигмоманометра, с помощью баллона в нее нагнетается воздух

до исчезновения пульса на лучевой артерии , а затем воздух пос-

тепенно выпускается из манжеты. В момент появления пульса на лу-

чевой артерии показания манометра соответствуют систолическому

давлению.

В мировой клинической практике распространен простой и дос-

тупный аускультативный метод, разработанный сотрудником Военно-

медицинской академии _Н.С.Коротковым . в 1905 году. Достоинством

этого метода является возможность определения уровня как систо-

лического, так и диастолического давления.

Суть измерения артериального давления (АД) по Короткову

заключается в следующем. На среднюю треть плеча накладывают ман-

жету и нагнетают в нее воздух, прослушивая одновременно с по-

мощью фонендоскопа плечевую артерию в локтевом сгибе. Нагнетание

воздуха проводится быстро до величины на 20 мм превышающей уро-

вень давления, при котором исчезает пульс. Декомпрессию проводят

медленно, по 2 мм рт.ст. за 1 с. Показания манометра в момент

появления тонов соответствуют уровню систолического давления.

При дальнейшем снижении давления в манжете к тонам присоединяют-

ся шумы. Постепенно увеличивается звучность тонов, а шумы перес-

тают выслушиваться. Наконец звучание тонов ослабевает и они пол-

ностью исчезают. Показания манометра в этот момент соответствуют

диастолическому давлению.

Такое чередование звуковых явлений определяется не всегда.

Часто при повышенном АД отсутствует фаза шумов или на какой-то

момент все звуки исчезают (аускультативный провал), а затем

вновь появляются. В ряде случаев тоны слышны даже тогда, когда

давление в манжете падает до нуля (у спортсменов, при недоста-

точности аортального клапана, при малокровии и базедовой болез-

ни).

Для правильного измерения артериального давления необходимы

определенные условия: в комнате должно быть достаточно тепло.

Больной должен сидеть или лежать на спине, пребывая в состоянии

покоя в течении 10-15 минут. Рука должна быть полностью обнаже-

на. Рекомендуется повторять измерение 2-3 раза, не снимая манже-

ту, с промежутками в несколько минут до получения стабильных ре-

зультатов.

Следует иметь в виду, что в положении лежа артериальное

давление обычно на 5-10 мм рт.ст. ниже, чем в положении сидя.

При измерении АД на бедренной артерии систолическое давление на

35-40 мм рт.ст., а диастолическое - на 15-20 мм рт.ст. выше, чем

на плечевой.

- 29 -

Осциллографический метод позволяет зафиксировать колебания

АД на бумаге (осциллограмма). Помимо систолического и диастоли-

ческого давления этим методом определяется среднее гемодинами-

ческое давление. Оно соответствует постоянному давлению, которое

без пульсации смогло бы обеспечить тот же кровоток по сосудам. В

норме среднее давление равно 80-90 мм рт.ст. и относится к ряду

важнейших физиологических констант.

_Академик Н.Н.Савицкий ., руководивший кафедрой пропедевтики

внутренних болезней ВМедА с 1936 по 1962 гг., усовершенствовал

метод артериальной осциллографии. С помощью созданного им меха-

нокардиографа стало возможным определять все виды АД (диастоли-

ческое, среднее, боковое, систолическое и гемодинамический

удар), а также рассчитывать периферическое сопротивление, систо-

лический и минутный объемы сердца.

2Венозное давление 0 гораздо ниже артериального (в норме 60-80

мм вод. ст.). Для его измерения в лежачем положении больного

проводится пункция локтевой вены. Пункционная игла соединяется

резиновой трубкой, заполненной физиологическим раствором, с фле-

ботонометром . Высота стояния жидкости в флеботонометре соот-

ветствует величине венозного давления.

ИССЛЕДОВАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

2М е с т н ы й 0 2 о с м о т р 0. Физикальное исследование дыха-

тельной системы начинают с осмотра грудной клетки. При этом сле-

дует обращать внимание на ее форму, наличие деформаций или асим-

метрии, равномерность участия в дыхании обеих ее половин.

В диагностике заболеваний дыхательной системы определенное

значение имеют две патологические формы грудной клетки - парали-

тическая и эмфизематозная.

Паралитическая грудная клетка представляет собой крайний

тип астенического варианта: преобладание поперечного размера над

передне-задним, западение над- и подключичных ямок, косонисходя-

щий ход ребер, острый эпигастральный угол. Такая форма свойс-

твенна тяжелым хроническим неспецифическим заболеваниям легких,

туберкулезу.

При эмфиземе легких грудная клетка имеет бочкообразную фор-

му, она как бы зафиксирована в положении максимального вдоха,

передне-задний размер приближается к поперечному, ход ребер поч-

ти горизонтальный, межреберья широкие, над- и подключичные ямки

выполнены, эпигастральный угол тупой.

Деформация грудной клетки может проявляться западением или

выпячиванием ее в каком-либо участке, развивающимися вследствие

заболеваний легких и плевры. Западение может быть результатом

сморщивания (фиброза) или спадения (ателектаза) легкого. Однос-

торонее выпячивание или расширение грудной клетки может быть

обусловлено скоплением в плевральной полости жидкости (гидрото-

ракс) или воздуха (пневмоторакс).

При осмотре обращается внимание на симметричность дыхатель-

ных движений грудной клетки. Врач должен приложить руки к зад-

не-нижней поверхности грудной клетки слева и справа и попросить

больного сделать несколько глубоких вдохов и выдохов. Отставание

какой-либо половины грудной клетки может быть следствием пораже-

ния плевры (сухой и выпотной плеврит) и легких (пневмония, ате-

лектаз). Равномерное снижение и даже отсутствие дыхательных экс-

курсий с обеих сторон характерно для эмфиземы легких.

Наблюдая за дыханием, определяют его частоту (норма 16-20 в

мин.), ритм, соотношение между длительностью вдоха и выдоха

(вдох удлиняется при сужении гортани, трахеи, выдох - при суже-

нии мелких бронхов).

- 30 -

2П а л ь п а ц и я 0. Пальпация позволяет уточнить полученное

при осмотре представление о форме грудной клетки и об амплитуде

дыхательных движений, установить резистентность и болезненность

ее в тех или других участках, уловить шум трения плевры, опреде-

лить голосовое дрожание.

При пальпации грудной клетки обеими руками, положив их всей

ладонью на исследуемые участки симметрично и как бы охватывая ее

с двух противоположных сторон, можно составить представление о

передне-заднем размере грудной клетки и о величине ее дыхатель-

ных экскурсий.

Для определения резистентности грудной стенки надо пальпи-

ровать межреберные промежутки, проводя по ним пальцами. В норме

эта манипуляция дает ощущение эластичности. При патологических

состояниях (экссудативный плеврит, уплотнение легкого, опухоль

плевры) возникает ощущение повышенной плотности.

Болезненность при пальпации может быть обусловлена пораже-

нием межреберных нервов, мышц, ребер или плевры.

Пальпацией, кроме того, удается определить шум трения плев-

ры (при обильных грубых отложениях фибрина), сухие жужжащие хри-

пы при бронхитах и своеобразный хруст при подкожной эмфиземе.

Наиболее информативна пальпация при определении голосового

дрожания. _Голосовое дрожание . - это те ощущения вибрации грудной

клетки, которые получают руки врача, положенные на грудную клет-

ку пациента, громким низким голосом произносящего слова со зву-

ком "р" (например: "тридцать три", "раз, два, три"). Колебание

голосовых связок передается грудной клетке воздухом, находящимся

в трахее, бронхах и альвеолах. Для проведения голосового дрожа-

ния необходимо, чтобы бронхи были проходимы, а легочная ткань

прилегала к грудной стенке. Определение голосового дрожания про-

изводится обеими руками одновременно на строго симметричных мес-

тах. У здорового человека оно одинаково по силе с обеих сторон.

Ослабление или отсутствие голосового дрожания в какой-либо

зоне может быть обусловлено наличием жидкости или газа в плев-

ральной полости, закупоркой бронха, например, опухолью, с воз-

никновением обтурационного ателектаза. Усиление голосового дро-

жания наблюдается при уплотнении легочной ткани (крупозная пнев-

мония), что способствует лучшему проведению колебаний, а также

при образовании полости в легком, которая создает резонанс звука

и обычно окружена зоной воспалительной инфильтрации.

2П е р к у с с и я. 0 Перкуссию легких удобнее всего произво-

дить при спокойном вертикальном (стоячем или сидячем) положении

больного. Руки его должны быть опущены или положены на колени.

Начинать исследование необходимо со _сравнительной перкуссии . и

проводить ее в следующей последовательности: надключичные ямки;

передняя поверхность в 1-ом и 2-ом межреберьях; боковые поверх-

ности (руки больного при этом кладутся на голову); задняя по-

верхность - в надлопаточных областях, в межлопаточном пространс-

тве и ниже углов лопаток.

Палец-плессиметр в над- и подключичных областях устанавли-

вается параллельно ключице, на передней и боковых поверхностях -

по ходу межреберий, в надлопаточных областях - параллельно ости

лопатки, в межлопаточном пространстве - параллельно позвоночни-

ку, а ниже угла лопатки - вновь горизонтально по межреберьям.

С помощью сравнительной перкуссии определяют характер пер-

куторного звука и его одинаковость на симметричных участках

грудной клетки. Перкуссия грудной клетки дает все три основные

разновидности перкуторного звука: ясный легочный, тупой и тимпа-

нический.

- 31 -

Ясный легочный звук возникает при перкуссии тех мест, где

непосредственно за грудной клеткой лежит неизмененная легочная

ткань. Сила и высота легочного звука меняются в зависимости от

возраста, формы грудной клетки, развития мышц, величины подкож-

но-жирового слоя.

Тупой звук получается на грудной клетке всюду, где к ней

прилегают плотные паренхиматозные органы - сердце, печень, селе-

зенка. В патологических условиях он определяется во всех случаях

уменьшения или исчезновения воздушности легочной ткани, утолще-

ния плевры, заполнения плевральной полости жидкостью.

Тимпанический звук получается там, где к грудной стенке

прилежат полости, содержащие воздух. В нормальных условиях он

определяется только в одном участке - слева внизу спереди, в так

называемом "полулунном пространстве Траубе", где к грудной стен-

ке прилежит желудок с воздушным пузырем. В патологических усло-

виях тимпанический звук наблюдается при скоплении воздуха в по-

лости плевры, наличии в легком полости (абсцесс, каверна) напол-

ненной воздухом, при эмфиземе легких в результате увеличения их

воздушности и уменьшения эластичности легочной ткани.

_Топографическая перкуссия . имеет цель определение границ

легких: высоты стояния верхушек, положения нижних краев и их

подвижности.

Определение верхних границ легких производится путем пер-

куссии легочных верхушек спереди над ключицей или сзади над

остью лопатки. Спереди палец-плессиметр устанавливают над ключи-

цей и перкутируют вверх и медиально до притупления звука (кончик

пальца при этом должен следовать по заднему краю кивательной

мышцы). Сзади перкутируют от середины надостной ямки по направ-

лению к 7-ому шейному позвонку. В норме высота стояния верхушек

легких определяется спереди на 3-4 см выше ключицы, а сзади на-

ходится на уровне остистого отростка 7-ого шейного позвонка.

Низкое стояние верхушки легкого может быть связано с фибро-

зом, сморщиванием верхней доли, высокое стояние наблюдается при

эмфиземе легких.

Определение нижней границы легких проводят, перкутируя

сверху вниз последовательно по срединноключичной линии (только

справа), по передним, средним, задним подмышечным линиям, по ло-

паточным (книзу от углов лопаток) и околопозвоночным линиям.

Нормальное положение нижних границ легких

_________________________________________________

Вертикальные линии на Правое Левое

грудной клетке легкое легкое

_________________________________________________

Срединноключичная 6 ребро -

Передняя подмышечная 7 ребро 7 ребро

Средняя подмышечная 8 ребро 8 ребро

Задняя подмышечная 9 ребро 9 ребро

Лопаточная 10 ребро 10 ребро

Околопозвоночная остистый отросток

XI грудного позвонка

_________________________________________________

Следует иметь в виду, что у гиперстеников нижний край может

быть на одно ребро выше, а у астеников - на ребро ниже нормы.

В патологических условиях опущение нижнего легочного края

обусловлено увеличением объема легких (эмфизема) и низким стоя-

нием диафрагмы. Нижняя граница легких бывает приподнятой в слу-

чае оттеснения легкого свободной жидкостью в плевральной полости

(выпотной плеврит, гидроторакс), развития пневмосклероза, высо-

кого стояния диафрагмы в связи с повышением внутрибрюшного дав-

ления (ожирение, метеоризм, асцит).

- 32 -

Границы долей легких в норме с помощью перкуссии выявить не

удается. Они могут быть определены только при долевом уплотнении

легких (крупозная пневмония). Для клинической практики полезно

знать топографию долей. Как известно, правое легкое состоит из

трех, а левое - из двух долей. Границы между долями легких про-

ходят сзади от остистого отростка 3-его грудного позвонка лате-

рально вниз и кпереди до пересечения 4-ого ребра с задней подмы-

шечной линией. Так идет граница одинаково для правого и левого

легкого, разделяя нижние и верхние доли. Затем справа граница

верхней доли продолжается по 4-ому ребру до места прикрепления

его к грудине, отделяя верхнюю долю от средней. Граница нижней

доли продолжается с обеих сторон от места пересечения 4-ого реб-

ра с задней подмышечной линией косо вниз и кпереди к месту прик-

репления 6-ого ребра к грудине. Она отграничивает верхнюю долю

от нижней в левом легком и среднюю долю от нижней в правом.

Таким образом, к задней поверхности грудной клетки приле-

жат, главным образом, нижние доли легких, спереди - верхние до-

ли, а сбоку все три доли справа и две слева.

Активную подвижность легочного края исследуют следующим об-

разом. Определив границу нижнего края легкого при спокойном ды-

хании, больному предлагают, глубоко вдохнув, задержать дыхание и

снова определяют границу. То же проделывают при глубоком выдохе.

Перкуссию при определении переместившейся кверху границы легкого

надо начинать выше возможного смещения границы, идя сверху вниз

от ясного перкуторного звука к тупому. Максимальная подвижность

нижнего легочного края по средней и задней подмышечным линиям

составляет в норме 6-8 см.

Уменьшение подвижности нижнего легочного края наблюдается

при утрате эластичности легочной ткани (эмфизема легких), пнев-

москлерозе, скоплении жидкости в плевральной полости, плевраль-

ных сращениях, парезе диафрагмы.

2А у с к у л ь т а ц и я. 0 Аускультацию легких проводят в оп-

ределенной последовательности при углубленном дыхании: по перед-

ней поверхности грудной клетки в надключичных областях, затем в

подключичных и ниже; в верхних отделах подмышечной области, пос-

тепенно передвигая стетоскоп книзу; сзади над остями лопаток, в

межлопаточных областях и над нижними отделами легких.

Выслушиваемые при этом звуковые явления, возникающие в свя-

зи с актом дыхания, называются дыхательными шумами (murmura

respiratoria). Различают 2основные 0 и 2дополнительные 0 или побочные

дыхательные шумы.

Основными дыхательными шумами являются везикулярное, брон-

хиальное и жесткое дыхание. К дополнительным относят хрипы, кре-

питацию и шум трения плевры.

_Везикулярное дыхание . - аускультативный феномен, выслушивае-

мый в нормальных условиях над всей поверхностью легких. Оно об-

разуется в результате напряжения и колебаний стенок альвеол в

момент заполнения их воздухом на вдохе. Этот дыхательный шум

выслушивается на протяжении вдоха и в течение первой трети выдо-

ха и воспринимается как нежный присасывающий звук, напоминающий

звук "ф".

Ослабленное везикулярное дыхание указывает на недостаточное

поступление воздуха в выслушиваемый участок легких вследствие

местной гиповентиляции (наличие жидкости или воздуха в плевраль-

ной полости, пневмосклероз, обструкция бронха) или при общей ги-

повентиляции (эмфизема легких). Везикулярное дыхание также ос-

лабляется толстым слоем тканей грудной стенки при ожирении.

Усиленное везикулярное дыхание указывает на гипервентиляцию

как общую (физическая нагрузка), так и местную (компенсаторная

- 33 -

гипервентиляция одних участков легкого при гиповентиляции дру-

гих).

_Бронхиальное дыхание. . В норме у здорового человека бронхи-

альное, или, правильнее, ларинготрахеальное, дыхание выслушива-

ется над передней поверхностью гортани в области щитовидного

хряща. Оно может определяться при тонкой грудной стенке в местах

близкого прилегания бифуркации трахеи: спереди - до рукоятки гру-

дины, сзади - до 4-ого грудного позвонка. Возникает бронхиальное

дыхание в гортани в результате колебаний голосовых связок во

время прохождения воздуха через голосовую щель при вдохе и выдо-

хе. Бронхиальное дыхание в отличие от везикулярного представлено

на выдохе шумом, превосходящим по громкости вдох и занимающим

всю фазу выдоха, по характеру звучания напоминающим продолжи-

тельный звук "х".

У здоровых людей бронхиальное дыхание, за исключением ука-

занных выше мест, не выслушивается, потому что оно не проводится

наполненной воздухом легочной тканью. Выслушивание бронхиального

дыхания над легкими становится возможным, когда между крупным

бронхом и местом аускультации появляется сплошная зона уплотнен-

ной легочной ткани либо резонирующая полость: крупозная пневмо-

ния, поджатие легкого к корню при гидротораксе, абсцесс легкого,

сообщающийся с бронхом. В последнем случае дыхание может напоми-

нать звук, который получается когда дуют над горлышком пустой

бутылки. Подобное дыхание называется "амфорическим".

_Жесткое дыхание . - патологический вариант основного дыха-

тельного шума, который возникает при сужении просвета бронхов и

уплотнении перибронхиальной ткани. Сужение мелких бронхов спо-

собствует затруднению выхода воздуха из альвеол, усилению коле-

баний стенок бронхов, а уплотнение перибронхиальной ткани - луч-

шему проведению этих колебаний на периферию. В этом случае выс-

лушивается более грубый, чем при везикулярном дыхании, вдох и

весь выдох, равный вдоху по громкости. Наблюдается жесткое дыха-

ние при остром бронхиолите, хроническом бронхите.

_Хрипы (rhonchi) . - дополнительные дыхательные шумы, возника-

ющие в трахее и бронхах при патологии. По механизму образования

и звуковому восприятию хрипы подразделяют на влажные и сухие.

Хрипы могут быть локальными, т.е. определяться над отдельным ог-

раниченным участком; рассеянными - над несколькими отдельными

участками одного или обоих легких и распространенными - над об-

ширными участками грудной клетки в проекции нескольких долей. По

количеству хрипы бывают единичные, множественные и обильные.

Влажные хрипы обусловлены скоплением жидкой мокроты в брон-

хах либо в сообщающихся с ними полостях (например, абсцесс лег-

кого). Во время вдоха воздух проходит через эту жидкость, обра-

зуя пузырьки, как бы вспенивая ее. Звуки, возникающие при разры-

ве пузырьков воздуха, слышатся при аускультации как хрипы. Влаж-

ные хрипы выслушиваются преимущественно на вдохе, реже на выдо-

хе. Величина образующихся пузырьков воздуха зависит от калибра

бронхов или размеров полости, поэтому влажные хрипы подразделя-

ются на мелко-, средне- и крупнопузырчатые.

Мелкопузырчатые влажные хрипы чаще всего выслушиваются при

бронхопневмонии, инфаркте легкого, в начальной фазе отека лег-

ких. Среднепузырчатые хрипы выявляются при гиперсекреторном

бронхите и бронхоэктазах. Крупнопузырчатые локальные хрипы выс-

лушиваются над относительно крупными полостями, содержащими жид-

кость и сообщающимися с бронхом (каверна, абсцесс легкого).

Крупнопузырчатые распространенные хрипы появляются в поздней фа-

зе развития отека легких на фоне обильных средне- и мелкопузыр-

чатых хрипов.

- 34 -

Влажные хрипы могут быть звучными или незвучными. Звучные

выслушиваются при уплотнении легочной ткани (пневмония, по-

лость). Незвучные влажные хрипы образуются при наличии жидкого

секрета в просвете бронхов без уплотнения окружающей легочной

ткани (бронхит, застой в малом круге кровообращения).

Сухие хрипы образуются в бронхах и представляют собой про-

тяжные звуки с различным музыкальным тембром. Их подразделяют на

жужжащие и свистящие. Жужжащие хрипы обязаны своим появлением

звучанию в потоке воздуха нитевидных перемычек из мокроты обра-

зующихся в просвете крупных и средних бронхов при их воспалении.

Свистящие хрипы возникают вследствие неравномерного сужения мел-

ких бронхов, обусловленного их спазмом и отеком слизистой. Наи-

более характерны они для приступа бронхиальной астмы.

_Крепитация . (crepitare - скрипеть, хрустеть) - побочный ды-

хательный шум, который образуется при расправлении увлажненных

более, чем обычно, потерявших эластичность стенок альвеол, и

слышен исключительно на высоте вдоха как короткая звуковая

"вспышка" или "взрыв". Он напоминает звук, возникающий при раз-

минании пальцами пучка волос около уха.

Крепитацию иногда трудно отличить от мелкопузырчатых влаж-

ных хрипов. В отличие от последних она слышна только в самом

конце вдоха, и не меняется после кашля. Обычно крепитация явля-

ется признаком крупозной пневмонии, сопровождая фазы появления и

рассасывания экссудата, изредка может выслушиваться в самом на-

чале развития отека легких.

_Шум трения плевры . возникает при сухом плеврите, когда по-

верхность плевры становится неровной, шероховатой из-за наложе-

ний фибрина, и при дыхательных экскурсиях плевральных листков

возникает характерный звук, напоминающий скрип сгибаемого куска

кожи или скрип снега. Иногда он похож на крепитацию или мелкопу-

зырчатые хрипы. В этом случае следует помнить, что шум трения

плевры выслушивается в обе фазы дыхания, усиливается при надав-

ливании на грудную клетку стетоскопом и сохраняется при имитации

дыхательных движений с закрытым носом и ртом.

При аускультации легких в участках тупого перкуторного зву-

ка определяют _бронхофонию . - выслушивание шепотной речи на груд-

ной клетке при произнесении пациентом слов с шипящими и свистя-

щими звуками, например, "шестьдесят шесть", "чашка чая". В норме

бронхофония отрицательна. В случае уплотнения легочной ткани,

образования полости в легком, когда улучшается проведение звука,

она оказывается положительной, т.е. произносимые слова становят-

ся различимыми. По существу, бронхофония является акустическим

эквивалентом голосового дрожания, т.е. проведением звуковых ко-

лебаний с гортани по воздушному столбу бронхов на поверхность

грудной клетки. Поэтому положительная бронхофония обнаруживается

одновременно с тупым перкуторным звуком, усилением голосового

дрожания, а также с появлением бронхиального дыхания .

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ЖИВОТА

2М е с т н ы й 0 2 о с м о т р 0. Обследование пищеварительной

системы начинается с осмотра ротовой полости, где оценивается

состояние языка (обложенность, отечность, состояние сосочков),

зубов, десен. Осмотр живота проводят в вертикальном и горизон-

тальном положении больного. Оценивая его форму, следует помнить,

что она в значительной степени определяется конституцией пациен-

та. Так, у астеников живот небольшой, с узкой эпигастральной об-

ластью. Напротив, у гиперстеников обычно большой живот равномер-

но выпяченный кпереди, с широкой эпигастральной областью.

Равномерное увеличение живота может наблюдаться при ожире-

нии, скоплении в кишечнике большого количества газов, наличии

- 35 -

жидкости в брюшной полости. Выбухание какой-то части живота бы-

вает при увеличении печени (преимущественно в правом подре-

берье), селезенки (в левом подреберье), наличии большой опухоли.

При переполнении мочевого пузыря, кисте яичника, увеличении мат-

ки возможно выпячивание нижней части живота. Втянутый, ладьевид-

ный, живот характерен для резкого истощения, например при рако-

вой кахексии, сильных поносах. При стенозе привратника в эпи-

гастральной области можно обнаружить передаточные волны бурной

перистальтики желудка, а при непроходимости кишечника наблюдают-

ся перистальтические волны в области пупка.

Осмотр живота позволяет выявить на передней брюшной стенке

сеть анастомозов между системами воротной и полых вен. Расширен-

ные, набухшие и извитые вены, которые располагаются вокруг пуп-

ка, направляясь от него лучеобразно, и образуют так называемую