Литература - Педиатрия (ВАКЦИНАЦИЯ И ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ)

Лекция по педиатрии. №12.

ТЕМА: ВАКЦИНАЦИЯ И ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ.

Целью специфической профилактики является не только создание

индивидуального иммунитета ( невосприимчивости), но главным образом

формирование коллективного иммунитета. Поэтому специфическая профилактика

является важнейшим фактором борьбы с детскими инфекциями.

Наша страна подписала международную конвенцию по вакцинации. Согласно

этому документу должно быть привито до 1996 года - 95% детского населения.

Если это сделать во всем мире то ни один человек не заболеет корью,

полиомиелитом и т.д.

Однако в Санкт-Петербурге против кори привито всего 47% детей. БЦЖ

вакциной привито 65% детей. Таким образом создать в таких условиях

коллективный иммунитет представляется сложным.

Периодичность заболеваемости для каждой детской инфекции разная: вспышки

коклюша повторяются через 1-3 года, кори через 2-4 года, скарлатины через 5-

7 лет, дифтерии через 7-10 лет, полиомиелита через 10-12 лет. Периодичность

заболевания связана с накоплением неимунной прослойки. Если эта прослойка

более 30%, то вспышки будут постоянно повторяться. Поэтому то и необходимо

создание коллективного иммунитета ( 95% привитых детей), только в этом

случае можно победить любую управляемую инфекцию ( то есть воздушно-

капельную). Однако за последние годы выявляется четкая тенденция к

уменьшению иммунной прослойки детей в возрасте первых трех лет жизни к

кори, коклюшу, дифтерии, полиомиелиту. Это происходит за счет широкого и

не всегда достаточно оправданного освобождения детей от вакцинации. И это

связано с боязнью развития поствакцинальных реакций и поствакцинальных

осложнений. Имеющиеся в инструкциях и наставлениях сведения о

противопоказаниях к вакцинации не всегда охватывают весь круг вопросов

встающих перед врачом. А при появлении поствакцинальных реакций как

правило идет отрицательная реакция со стороны родителей и средств массовой

информации.

Отбор детей для профилактических прививок.

Перед началом вакцинации необходимо уточнить анамнез и состояние здоровья

ребенка. Все здоровые дети подлежат профилактическим прививкам согласно

календарю иммунизации , утвержденного Министерством Здравоохранения

Российской Федерации. Детей с различными отягащающими анамнез факторами

следует отнести в “ группу риска” по возможности развития поствакцинальных

реакций и осложнений. Вакцинация их должна проводится с осторожностью.

Нередко требуется дополнительное обследование и консультация специалиста.

Для этих детей составляется индивидуальный график иммунизации и проведение

этой иммунизации с использованием мер профилактики поствакцинальных

осложнений. В одном случае это назначение десенсебилизирующих препаратов

до и после вакцинации, в другом - гамма-глобулина. И этот график

обосновывается в карте развития ребенка. Противопоказаний к иммунизации не

существует, все дети должны быть иммунизированы. Но! В зависимости от

данных анамнеза и результатов обследования выделяются 4 группы риска:

1 ГРУППА- дети у которых подозревается или есть поражение ЦНС. Здесь

выделяют 4 подгруппы:

1. С вероятным поражением нервной системы: например со слов матери - были

стремительные роды - это вероятное поражение ЦНС, или например роды были

нормальные и ребенок закричал не сразу - сначала что брызгали, вливали и

т.п - вероятно это была гипоксия или асфиксия - при которых сосуды мозга

расширяются в результате этого может быть кровоизлияние путем диапедеза,

разрыва сосудов, а если ребенок недоношенный (36 недель) то у него

остался герминальный матрикс ( откуда растут клетки мозга) поражение

которого ведет нарушению развития мозга. Поэтому при рождении

недоношенного ребенка его аккуратно кладут в кювету и внутрикровной

температурой ( 37.7 градусов , а перепады температуры ведут к поражению

ЦНС). Например роды были нормальный, закричал сразу же, а вы спрашиваете:

“ А когда приложили к груди ребенка?” - а мать отвечает что на 3 день,

потому что были разрывы. Или ребенок не сразу взял грудь. Или взял

нормально грудь, но вдруг посинел.

1. Документированное поражение нервной системы, органическое поражение

головного мозга - абсцесс, кровоизлияние в головной мозг, гидроцефальный

синдром и т.д.)

1. дети , перенесшие различные формы нейроинфекции ( менингиты, энцефалиты,

менингоэнцефалиты и т.д.).

1. дети , имевшие в анамнезе судорожные приступы различного характера или

различные пароксизмальные состояния.

2 ГРУППА - дети, склонные к различным аллергическим реакциям, имевшие в

анамнезе заболевания либо кожи, либо респираторные заболевания, либо

пищеварительного тракта ( аллергодерматозы, экссудативно-катаральный

диатез, отек Квинке, крапивница, ложный круп и т.д.)

3 ГРУППА - часто и длительно болеющие дети ( ЧБД). Многократно болеющие

воспалительными заболеваниями верхних или нижних дыхательный путей (

например ОРВИ, отит - один, другой, третий):

длительный субфебрилитет ( может быть связан с хронической инфекцией, или

диэнцефальным синдромом),

плохие прибавки в весе или остановка в прибавки в весе что говорит о том,

что ребенок дистрофируется ( недостаток белка , а значит и недостаточная

выработка антител).

транзиторная патология в моче.

дети получившие иммунодепресивную терапию

4 ГРУППА - дети с местными и общими патологическими реакциями на прививки и

поствакцинальными осложнениями в анамнезе.

Принадлежность ребенка к той или иной группе риска фиксируется в двух

картах: в истории развития ребенка (форма 63) и в прививочной карте (форма

112).

ОБЩИЕ ПРАВИЛА ПРОВЕДЕНИЯ ПРИВИВОК.

1. Обязательный осмотр ребенка перед прививкой с заключением что ребенок

здоров и подписью врача в индивидуальной карте.

1. Обязательная термометрия перед тем как сделать прививку.

1. Исключить заболевание ребенка перед прививкой не менее 1 месяца с

периодом реконвалесценции (то есть после ОРЗ прививка возможна не раньше

чем через 1 месяц).

1. Вакцинация проводится только в специальном кабинете и лучше для каждой

вакцины иметь свой кабинет.

1. Вакцинация проводится только специально обученным медицинским

работником.

1. Соблюдение декретированных сроков.

1. Строгий контроль за правилами хранением и транспортировкой вакцины.

Вакцины хранятся в холодильнике и два раза в сутки прививочная сестра

должна измерять температуру в холодильнике и записывать ее. Если по какой-

либо причине температура изменилась - все вакцины уничтожаются.

1. В карточке ребенка обязательно указывается серия, номер и срок годности

вакцины. Если ребенок вдруг дал на этот номер и серию осложнение ( а

сведения подаются в СЭС) и если в СЭС на эту серию насчитывают 5 и более

осложнений эта серия списывается.

КАЛЕНДАРЬ ПРИВИВОК.

1. БЦЖ ( BCG - сокращение от бацилла Кальмета-Герена - bacillus Calmett -

Gerren). Для лучшего запоминания можно расшифровать как “ бациллы ценные

живые”. Живые ослабленные микобактерии туберкулеза вакционного штамма БЦЖ в

1.5% растворе глутамата.

Вакцинация: на 5-7 день жизни в родильном доме в верхнюю треть левого

плеча внутрикожно. Ревакцинация проводится :

1. в 6-7 лет (1 класс).

1. В 11-12 лет (5 класс).

1. В 16-17 лет (10 класс).

И далее каждые 5-7 лет до 30 лет ПРИ ОТРИЦАТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ МАНТУ ( РЕАКЦИЯ

МАНТУ ПРОВОДИТСЯ ЕЖЕГОДНО!). Детям ослабленным и рожденным с массой тела

менее 2300 делается прививка вакциной БЦЖ-М (minima). Если рубчик не

сформировался, то в 6 месяцев проводят ревакцинацию ( перед этим

обязательно выполняется реакция Манту). Влево плечо делается потому что

раньше делали в правое плечо прививку от оспы, а в левое от туберкулеза ,

для того чтобы удобнее было искать. До 1970 года делали скарификацию, а

после стали делать внутрикожно.

2. ПОЛИОМИЕЛИТНАЯ ВАКЦИНА (тривакцина Себина) состоит из 3-х серотипов

вируса. Содержит живые ослабленные полиомиелитные вирусы.

Вакцинация проводится с 3-х месяцев ( третий месяц начинается тогда когда

ребенка 2 месяца и один час) - трижды с интервалом 1.5 месяца перорально в

драже или каплях. Лучше в драже, так как в каплях можно передозировать.

Ревакцинация:

1. на 2-м году жизни дважды с интервалом 1.5 месяца.

1. На 3-м году жизни с интервалом 1.5 месяца дважды.

1. В 7-8 лет однократно.

1. В 15-16 лет однократно.

3. АКДС ( АДСОРБИРОВАННАЯ КОКЛЮШНО-ДИФТЕРИЙНАЯ СТОЛБНЯЧНАЯ ВАКЦИНА).

Представляет собой очищенные анатоксины : дифтерийный и столбнячный (

нельзя говорить анатоксин дифетрии и столбняка - сразу поставят пару на

экзамене) , а также взвесь убитых коклюшных микроорганизмов адсорбированных

на гидроокиси алюминия. Если вас спрашивают чем проводится специфическая

профилактика дифтерии то вы должны ответить , что специфическая

профилактика дифтерии проводится очищенным дифтерийным анатоксином входящим

в состав адсорбированной коклюшно-дифтерийной столбнячной вакцины. ( если

ответите что проводится АКДС - вам будет на экзамене пара).

Вакцинация проводится с 3-х месяцев трижды с интервалом в 1.5 месяца по

0.5 мл внутримышечно (вместе в полиомиелитной вакциной).

Ревакцинация:

1. Первая ревакцинация проводится через 1,5 - 2 года после третьей

вакцинации. АКДС.

1. В 9 лет - АДС-М ( без коклюшного компонента).

1. В 16 лет - АДС-М

1. в 26 лет - АДС-М

1. Далее каждые 10 лет до 56 лет ( для тех, кто имеет многочисленные

контакты с людьми).

Если ребенок ослаблен, либо с аллергопатологией, то его можно прививать

сразу АДС-М ( в 3 и 4.5 месяца) и дальше через 5-9 месяцев однократно.

Старшие дети прививаются также как и АКДС.

Таким образом профилактика коклюша проводится взвесью убитых коклюшных

микроорганизмов входящих в состав АКДС с 3- мес трижды с интервалом 1.5

месяца , первая ревакцинация через 1.5 - 2 года и все!!!!!.

4. ПРОТИВОКОРЕВАЯ ВАКЦИНА. Содержит живые ослабленные коревые вирусы штамма

Л 16 ( предложена Ленинградским профессором Смородинцевым).

Вакцинация в 12 месяцев однократно подкожно.

Ревакцинация в 6-7 лет подкожно по 0.5 мл.обязательно проверяют титр

антител противокоревых ( РТГА - 1/4, РПГА - титр 1/10 и выше - проверка

напряженности иммунитета). Эти титры указывают на хороший противокоревой

иммунитет и в случае контакта с больным корью противокоревой гамма-глобулин

можно не вводить.

5. ПРОТИВОПАРОТИТНАЯ ВАКЦИНА. Представляет собой живые ослабленные

паротитные вирусы штамма Л3. Вакцинация в 14 месяцев однократно.

Причины заболеваемости среди привитых детей.

1. Использование инактивированной вакцины ( неправильное хранение или

транспортировка)

1. нарушение техники введения вакцины ( горячий шприц, или слетает шприц и

иглы).

1. Использование вакцины через один час и более после разведения.

1. Несоблюдение интервала между введениями вакцин и гамма-глобулина -

например если сразу ввели гамма-глобулин и вакцину - одно другое

обезвредит.

Поствакцинальные осложнения.

БЦЖ:

1. усиленная местная реакция - инфильтрат более 10 мм и некроз с длительно

мокнущей поверхностью

1. холодный абсцесс - плотный инфильтрат на месте введения вакцины, как

результат подкожного введения ( нужно вводить внутрикожно).

1. Регионарный лимфаденит - плотный безболезненный увеличенный лимфоузел,

на 6-8 неделе появляется флюктуация, свищ и затем кальцификация

лимфоузла.

1. Келлоидные рубцы - на месте введения вакцины образуется рубец диаметром

2 -2.5 см, с выраженным зудов. Келлоидные рубцы оперировать нельзя, так

как будут еще большие рубцы.

1. Поражение кожи типа волчанки (остеомиелит, кератоконъюктивит)

1. генерализация инфекции ( очень редко).

ПОЛИОМИЕЛИТНАЯ ВАКЦИНА.

1. Аллергическая реакция ( дерматит, отек Квинке, крапивница)

1. легкие парезы , параличи ( при передозировке вакцины -

вакциноассоциированный полиомиелит)

1. дисфункция кишечника

АКДС - дает наиболее большее количество осложнений , за счет коклюшного

компонента.

1. Сильная общая реакция - гипертермия, интоксикация, беспокойство

1. плотный инфильтрат на месте введения диаметром более 2 см, может

нагнаиваться с образованием абсцесса или флегмоны.

1. Осложнения со стороны ЦНС:

пронзительный крик или визг ребенка после введения вакцины ( является

абсолютным противопоказанием к ревакцинации).

Судорожный синдром ( возникает как правило на 2-3 день после вакцинации).

Малые судорожные припадки ( по типу pti mal - кивки, клевки.

Энцефаломиелит или энцефалопатия либо энцефалит сопровождающиеся

длительными судорожными состояниями.

Судорожный синдром на фоне гипертермии сопровождающийся потерей сознания

1. аллергические осложнений ( сыпь, отек Квинке, обструктивный синдром,

ложный круп и т.д.

1. коматозные реакции.

КОРЕВАЯ ВАКЦИНА

1. гипертермия

1. кореподобная сыпь ( но в отличие от кори нет этапности высыпаний и

интоксикации).

1. Фебрильные судороги

1. поствакцинальный энцефалит

1. аллергические реакции

1. тромбоцитопеническая пурпура

ПРОТИВОПАРОТИТНАЯ ВАКЦИНА. Как правило осложнений не дает , но иногда

бывают:

1. токсические реакции ( повышение температуры , боли в животе, однократная

рвота).

1. Энцефалитические реакции или судорожный синдром ( на 7-12 день после

вакцинации).

1. Аллергические реакции ( типа крапивницы, отека Квинке).

1. Серозный менингит ( с 5 по 21 день после вакцинации). Нужно

дифференцировать с менингитами другой этиологии.

МЕДИЦИНСКИЕ ОТВОДЫ ОТ ПРИВИВОК.

1. Острые заболевания инфекционной и неинфекционной природы включая период

реконвалесценции - не ранее 1 мес после выздоровления.

1. Вирусный гепатит А - не ранее 6 мес после выздоровления.

1. Сывороточный гепатит В - не ранее 12 мес.

1. Менингококковая инфекция - не ранее 6 мес после выздоровления.

1. Открытая форма туберкулеза - после выздоровления по заключению

фтизиатра.

1. Сепсис новорожденных и ГБН - не ранее 12 мес.

1. Поражение кожи типа пиодермии , пузырчатки , абсцесса, флегмоны - по

выздоровлению, для БЦЖ - не ранее чем через 6 мес.

1. Тонзиллит и кишечная инфекция - не ранее 6 мес.

1. Недоношенные дети - вопрос решается индивидуально с учетом общего

состояния ребенка при достижении им нормальных возрастных показателей

физического развития.

1. Внутриутробная гипотрофия 2-3 степени. Прививают не ранее , чем через 6

мес после выздоровления при нормальных возрастных весо-ростовых

показателях.

P. S. Если возникла вспышка коклюшной инфекции, то срочной вакцинации

непривитых детей не проводят. Только коклюш не требует экстренной

вакцинации.