Литература - Педиатрия (ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ)

Педиатрия. Лекция№2

ТЕМА: ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ.

Актуальность проблемы: острые кишечные инфекции занимают в структуре

детской смертности 4-е место, в структуре детских инфекционных заболеваний

острые кишечные инфекции занимают 2-е место.

. Острые кишечные инфекции характеризуются не только высокой

заболеваемостью, частотой случаев, но и к сожалению высокой летальностью.

Особенно высока летальность у детей 1-го года жизни.

Острые кишечные инфекции - это группа инфекционных заболеваний, вызываемых

патогенным энтеробактериями, представителями условно-патогенной флоры

(УПФ), многочисленными вирусами и характеризующееся поражением желудочно-

кишечного тракта с развитием симптомов токсикоза и дегидратации (

обезвоживания, эксикоза).

Классификация острых кишечных инфекций у детей.

По структуре ( этиологии)

1. Дизентерия ( шигеллез). Занимает первое место среди заболеваний у

детей, особенно дошкольного и школьного возраста.

1. Сальмонеллезы. Занимают 2-е место в структуре острых кишечных инфекций

по частоте. Поражаются дети всех возрастных групп.

1. Коли инфекции ( эшерихиозы).

1. Кишечные заболевания, вызванные стафилококком ( в основном патогенным

штаммом Staphilococcus aureus), иерсиниями ( в частности Yersinia

enterocolitica), энтерококком, кампилобактер, представителями условно-

патогенной флоры ( протей, клебсиелла - абсолютно нечувствительна к

антибиотикам, цитробактер), грибы рода Candida ( поражение всего ЖКТ

вследствие того что у детей имеется физиологический иммунодефицит).

1. Вирусные кишечные инфекции. По данным американских авторов наибольшее

значение имеют такие вирусы как: ротавирус. Также имеют значение в

возникновении кишечного синдрома: аденовирус - тропен ко всем слизистым

- поэтому одномоментно может быть ряд симптомов: насморк, кашель,

конъюнктивит, выраженный понос и т.д. Энтеровирус это возбудитель

энтеровирусных заболеваний которые могут протекать с менингитом,

полиомиелитоподобным синдромом , в том числе с диарейным синдромом и

сыпью. В основном инфицирование энтеровирусом идет при купании в водоемах

в которые идет коммунально-бытовой сток.

По клинической форме заболевания ( посиндромный диагноз).

1. Острый гастрит, когда заболевание характеризуется только синдромом

рвоты, нет расстройств со стороны кишечника. Это бывает у детей старшего

возраста при пищевых отравлениях.

1. Острый энтерит: отсутствует синдром рвоты, но есть синдром диареи - стул

частый, жидкий.

1. Острый гастроэнтерит встречает чаще всего: есть синдром рвоты,

обезвоживания, диареи.

1. В ряде случаев когда ребенок заболевает тяжелой формой дизентерии

симптомокомплекс реализуется в нижних отделах и характеризуется острым

колитом: тенезмы, бескаловый стул с примесью крови.

1. Острый энтероколит - поражение всего кишечника

ПО ТЯЖЕСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Типичные формы: легкая, среднетяжелая, тяжелая.

Критерии определения тяжести: тяжесть определяется по:

высоте температуры

частоте рвоты

частоте стула

выраженности симптомом интоксикации и обезвоживания

Атипичные формы

1. Стертые формы: скудный симптомокомплекс - кашицеобразный стул 1-2 раза,

субфебрильное однократное повышение температуры отсутствие рвоты,

состояние удовлетворительное. Диагноз ставится по бактериологическому и

серологическому подтверждению.

1. Бессимптомная форма: полная отсутствие каких-либо симптомов. Диагноз

ставят по высеву ребенка.

1. Бактерионосительство. Многие педиатры когда не хотят иметь неприятностей

с СЭС ( с выпускниками санитарного факультета) ставят диагноз

бактерионосительство. Следовательно, к этому диагнозу надо относится

осторожно: бактерионосительство - это полное отсутствие клинических

проявлений, имеется лишь транзиторное, однократное выделение микроба.

Ставить такой диагноз достаточно рискованно потому что возможности

обследования в амбулаторных условиях нет, и лучше поставить диагноз -

легкая форма.

1. Гипертоксическая форма. Заболевание развивается очень бурно, остро, с

развитием иногда инфекционно-токсического шока (1-3 степени),

характеризующееся выраженными токсическими симптомами и практически

отсутствием местных изменений (кишечник интактен так как изменения не

успевают развиться). При острых кишечных инфекциях инфекционно-

токсический шок встречается редко.

ДИЗЕНТЕРИЯ (ШИГЕЛЛЕЗ). В нашей стране очень распространенное заболевание.

С 1980 по 1990 год заболеваемость шла на убыль, если дети и заболевали, то

это были легкие монотонные формы, единственное что было неприятно - это

высевы ( носительство). Но начиная с 1991-92 гг., в том числе и в Санкт-

Петербурге катастрофически выросла заболеваемость дизентерией и утяжелились

проявления заболевания. Смертность среди взрослых составляет 200 на 100

тыс.

ЭТИОЛОГИЯ: дизентерия вызывается:

Shigella Sonnei (в основном 2-й ферментативный тип) - в предыдущие годы

преобладал этот штамм. Shigella Flexneri (штаммы 2а и 4в. Штамм 2а более

злобный и преобладает.)

вызывает наиболее тяжелые формы дизентерии.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ДИЗЕНТЕРИИ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ.

1. Дети первого года жизни дизентерией болеют достаточно редко, что связано

с отсутствием контактов, грудным вскармливанием и антительной защитой

матери. Следовательно, если у грудного ребенка отмечается диарейный

синдром, то о дизентерии надо думать в последнюю очередь.

1. Заболевание протекает преимущественно в среднетяжелой или легкой форме,

достаточно монотонно, температура чаще субфебрильная, рвота редка (вообще

рвота не очень характерна для дизентерии) стул носит характер энтеритного

( высокий стул - жидкий, с мелкой слизью, зеленого цвета, калового

характера) - неклассический, с разной частотой.

1. У детей раннего возраста отсутствует такой классический симптом

дизентерии как тенезмы ( позыв на низ). Вместо этого симптома имеет место

эквиваленты тенезм: перед актом дефекации ребенок резко возбужден, стучит

ножками, кричит, гиперемия лица, выражена потливость, тахикардия, иногда

напряжен живот, а после акта дефекации все эти явления проходят.

1. Наслоение интеркурентных заболеваний: если ребенок заболевает

дизентерией, то не так сама дизентерия истощает его, сколько

интеркурентные заболевания: гнойные отиты, ОРВИ, пневмонии, гнойничковые

поражения кожи, инфекция мочевыводящих путей и так далее.

1. Течение дизентерии характеризуется медленным (нередко затяжным - свыше

1.5 мес.) монотонным течением, в связи с частым развитием (до 90%

случаев) дисбактериоза, что приводит к длительному выделению микроба

(месяцами), что трудно поддается лечению ( лечение должно быть

вариабельным).

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ТОКСИЧЕСКОЙ ДИЗЕНТЕРИИ:

1. Чаще вызывается Shigella Flexneri и преимущественно у детей школьного

возраста (так как маленький ребенок в силу недоразвитости иммунной

системы не может так отреагировать на инфекцию). Начало острое: повышение

температуры до 39-40 градусов (молниеносно), выраженная головная боль,

резкое возбуждение в первые часы сопровождающееся клонико-тоническими

судорогами. В ряде случае возможна потеря сознания, может быть рвота и

при объективном осмотре положительны менингеальные симптомы. Это типичная

клиника серозного или гнойного менингита, и лучше такого ребенка

госпитализировать. Сложность диагностики заключается в более позднем (

через несколько часов или суток) появлении характерного кишечного

синдрома - частого характерного стула, тенезм, болей в животе , что

способствует неправильной госпитализации ребенка. В диагностике помогает:

указание на наличие контакта с больным острой кишечной инфекцией

ссылка на употребление молочных продуктов накануне заболевания. Так как

именно молочные продукты занимают первое место в причинах возникновения

инфекции так как молочная Среда является лучшей средой для развития

Shigella Flexneri.

обязательная госпитализация ребенка для проведения дифференциального

диагноза с менингитом, и при необходимости проведение люмбальной пункции.

проведение комплексного лабораторного обследования :

копрограмма

посев кала на дизгруппу, колипатогенную флору, тифопаратифозную группу .

Проводится 3-х кратно в первые часы, сутки заболевания до начала

антибактериальной терапии. Подтверждение бактериологическое бывает в 30%

случаев поэтому нужно обследовать как минимум трижды.

на 5-7 день от начала заболевания надо провести серологическое

исследование: РНГА с дизентерийным диагностикумом, с повторным

исследованием через 7-10 дней.

Диагностический титр при дизентерии вызванной Shigella Flexneri 1/200, при

дизентерии вызванной Shigella Sonnei - 1/100. Диагностически важным

является нарастание титра антител в динамике.

При необходимости проводят ректороманоскопию, которая очень актуальна при

дизентерии.

ТЯЖЕЛЫЕ ФОРМы ДИЗЕНТЕРИИ с преобладанием местных явлений ( колитический или

гемоколитический синдром). Современная дизентерия протекает как правило в

такой форме. Начало острое: на первый план выступают жалобы на

схваткообразные интенсивные боли в нижней части живота. Преимущественно

слева в проекции сигмовидной кишки. Боли усиливаются перед актом дефекации

- тенезмы. Наряду с этим болевым синдромом появляются и нарастают симптомы

интоксикации ( температура от субфебрильной до высоких цифр, что определяет

тяжесть течения заболевания) возможна рвота, в том числе повторная,

возможно появление в первые часы диарейного синдрома - это главный

доминирующий синдром - это частый, жидкий стул, содержащий примесь грубой

тяжистой слизи, достаточно часто с примесью крови, что и называется

гемоколитом. В копрограмме больше количество слизи, форменные элемент

крови: масса лейкоцитов (30-40) , увеличение эритроцитов не подлежащих

счету. С развитием эрозивно-язвенного процесса в кале практически одна алая

кровь (надо исключить хирургическую патологию).

САЛЬМОНЕЛЛЕЗЫ.

По частоте занимают 2-е место, после дизентерии в структуре

заболеваемости. В природе существует более 2000 возбудителей сальмонеллеза.

По классификации Кауфмана-Уайта преобладают возбудители входящие в группы В

( Salmonella typhimurium), группе D ( Salmonella typhi abdominalis), группе

С в меньшей степени, группе Е - практически единичные случаи.

Сальмонеллезами болеют в развитых странах чаще. Сейчас очень часто

возбудителем является Salmonella enteritidis .

Инфицирование происходит двумя путями:

1. Пищевой путь: при употреблении инфицированных продуктов - чаще всего это

мясные продукты - фарш мясной, студни, вареные колбасы, яйца, кура, гусь,

мясные консервы, рыба). Salmonella очень устойчива во внешней среде.

2.Контакто-бытовой путь.

По клиническому течению и путям заражения выделяют 2 клинических варианта

течения сальмонеллезов:

1. Сальмонеллезы, протекающие по типу токсико-инфекций.

2. Контактные (“госпитальные” ) сальмонеллезы.

САЛЬМОНЕЛЛЕЗЫ, ПРОТЕКАЮЩИЕ ПО ТИПУ ТОКСИКОИНФЕКЦИИ.

КЛИНИКА: заболевают преимущественно дети старшего возраста - школьники.

Характеризуется острым бурным началом: первый симптом который появляется

это повторная, многократная рвота, тошнота, отвращение к пище, возможно

повышение температуры ( от 38 и выше), и параллельно такому началу

появляются боли в животе: преимущественно в эпигастрии, вокруг пупка, в

ряде случаев без определенной локализации, сопровождаются урчанием,

метеоризмом, живот резко вздут и чрез несколько часов появляется жидкий,

слизистый стул, достаточно зловонный, с большим количеством газов. Слизь в

отличие от дизентерии очень мелкая, смешана с каловыми массами ( так как

поражаются верхние отделы кишечника). Стул типа “болотной тины”. Частота

стула разная: возможно до 10 и более раз в сутки. Обезвоживание развивается

достаточно быстро при отсутствии лечения ( надо сделать промывание желудка,

дать питье) или при очень тяжелой форме.

Течение пищевой токсикоинфекции различное: может быть очень коротким, но

может быть достаточно длительным с выделением из испражнений возбудителя.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА в отличие от дизентерии, при сальмонеллезе идет

прорыв возбудителя в кровь и имеет место бактериемия, поэтому диагностика

заключается:

1. На высоте лихорадки посев крови в желчный бульон. Кровь из вены в

количестве 3-5 мл назначить в приемном покое при поступлении.

1. Копрограмма на наличие воспалительного процесса и ферментативных

изменений .

1. Бактериологический посев кала на тифопаратифозную группу.

1. Посев мочи ( при выписке обязательно надо сделать так как часто из кала

Salmonella не высевается, а в моче обнаруживается в больших количествах).

Делать в период реконвалесценции и при выписке.

1. Серологическое исследование: РНГА с сальмонеллезным антигеном.

1. Можно и нужно сделать посев рвотных масс или промывных вод желудка. Если

сделать сразу, то ответ чаще положительный.

Этот вариант сальмонеллеза лечится достаточно легко.

ГОСПИТАЛЬНЫЙ САЛЬМОНЕЛЛЕЗ. Регистрируется у детей преимущественно первого

года жизни, часто болеющих, ослабленных ( то есть с плохим преморбидным

фоном), новорожденных, недоношенных. Протекает в виде вспышки в детских

отделениях в том числе в родильных домах, реанимационных отделениях,

хирургических отделениях. Источником инфекции является больной или

бактерионоситель среди персонала, ухаживающих матерей. Когда возбудитель

попадает к ребенку контактно-бытовым путем. Вспышка охватывает до 80-90%

находящихся детей в отделении, в связи с чем отделение следует закрыть и

провести заключительную дезинфекцию.

КЛИНИКА развивается исподволь, постепенно. Инкубационный период может

удлиняться до 5-10 дней. Появляется срыгивание, отказ ребенка от груди,

питья, вялость, адинамия, потеря в весе, сначала появляется кашицеобразный

стул, а далее жидкий стул впитывающийся в пеленку, с частотой до 10-20 раз

в сутки. Развивается дегидратация. В связи с неэффективностью

антибиотикотерапии ( микроб часто резистентен) происходит генерализация

процесса с возникновением множественных очагов инфекции:

- инфекция мочевыводящих путей

- гнойный менингит

- пневмония

Самый главный очаг это энтероколит.

Особенностью данного сальмонеллеза в отличие от дизентерии является:

длительная лихорадка ( от нескольких дней до недель)

длительность интоксикации

увеличение печени и селезенки ( гепатолиенальный синдром)

Может наступить летальный исход от септического дистрофического состояния

ребенка.

ПРОФИЛАКТИКА

1. Обязательное обследование всего персонала

1. Обязательное обследование всех ухаживающих матерей

1. Немедленная изоляция ребенка из отделения в отдельный бокс

1. Наблюдение во время вспышки

1. С целью профилактики во время вспышки эффективно фагирование

поливалентным жидким сальмонеллезным бактериофагом персонала, ухаживающих

матерей, детей. Курс 3-5 дней.

ЭШЕРИХИОЗЫ (КОЛИ ИНФЕКЦИЯ)

Вызывается группой возбудителей ЭПКП (энтеропатогенная кишечная палочка).

Рядом с названием E.Coli ставят вариант серотипа ( по О-антигену).

Категории эшерихий:

Первая категория (группа) - очень патогенная для детей до 2-х лет (

особенно для детей первого полугодия)

О-111, О-119, О-20, О-18

Эта группа вызывает тяжелейшие кишечные расстройства с развитием токсикоза

и дегидратацией.

Вторая категория вызывает заболевания у детей старшего возраста и у

взрослых

О-151 ( “Крым”), О-124

Эти возбудители называются “дизентерийноподобные” так как по клиническое

течение заболевания похоже на дизентерию.

Третья категория “холероподобные” возбудители: штаммы О-1, О-9

Вызывают кишечные заболевания у детей раннего возраста, по клинике

напоминающей холеру.

ИСТОЧНИК ИНФИЦИРОВАНИЯ чаще являются взрослые мать, отец, персонал для

которых данный возбудитель не патогенен.

ПУТИ ИНФИЦИРОВАНИЯ: контактно-бытовой, возможен пищевой ( при

технологическом заражении эшерихии могут сохраняться в продуктах годами).

КЛИНИКА: инкубационный период от 1-2 до 7 дней. Начало заболевания может

быть различным: острое, бурное: многократная рвота, особенно характерна

фонтанирующая рвота, параллельно дисфункция кишечника. Появление жидкого

стула оранжевого цвета с белыми комочками, впитывающегося в пеленку, с

примесью слизи ( в отличие от дизентерии кровь не характерна). Очень часто

наблюдается выраженный метеоризм, что вызывает беспокойство ребенка,

категорический отказ от еды и питья, в связи с потерей жидкости возникает

дегидратация с выраженными электролитными нарушениями ( сначала потеря

натрия , затем калия). В этой связи появляются выраженные гемодинамические

расстройства в виде: холодных конечностей, бледно-мраморной кожи, нередко с

сероватым колоритом, мышечная гипотония, заостренные черты лица, резко

снижен тургор кожи. Западение большого родничка, сухие слизистые: иногда

шпатель прилипает к языку.

Грозным симптомом дегидратации является снижение диуреза вплоть до анурии,

падения АД, тахикардия, переходящая в брадикардию, патологический пульс.