Литература - Акушерство (изменения в организме женщины во время беременности)

ЛЕКЦИЯ №3.

ТЕМА ЛЕКЦИИ: ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ ЖЕНЩИНЫ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ.

Все изменения во время беременности носят адаптационный характер.

Адаптационные изменения в сердечно-сосудистой системе.

Функциональные изменения могут симулировать органические.

Гемодинамика: прирост объема крови - гиперволемия, увеличение выброса,

увеличение ЧСС, увеличение венозного давления. При этом наблюдается

увеличение массы тела, рост матки, развитие и рост плаценты, увеличение

скорости метаболических процессов ( на 15-20%), включение плацентарного

кровообращения, увеличение кровотока ( 5-7 раз), увеличение массы

циркулирующей крови.

Гиперволемия - увеличение массы циркулирующей крови. Основной механизм,

обеспечивающий поддержание оптимальных условий микроциркуляции, доставка

кислорода до плода, поддержание микроцикруляции в плаценте и жизненноважных

органах матери ( сердце, почки, головной мозг). Она имеет защитное,

приспособительное значение: во время родов женщина теряет кровь и с первых

дней берменности она готовится к этому.

Увеличение объема плазмы крови ( начинается увеличиваться с 10 недели

беремености и постепенно увеличивает до конца беременности, максимально до

34 недели; к родам немного снижается до 40-48% по сравнению с объемом

плазмы у небеременных женщин. Он достигает 4 литров, а у небеременных

женщин - 2.5 л.

Увеличение объема эритроцитов ( в меньшей степени; с 10 недели берменности

и увеличивается до конца беременности) до 25%. При приеме железа объем

эритроцитов увеличивается до 32% , без приема железа - 12%.

К 26 недели так как увеличение объема плазмы превышает увеличение

циркулирующих эритроцитов, то во время беременности развивается

фзиолоигчесская анемия беременности. В норме для беременных характерно

снижение гемоглобина. Нижняя границы нормы для беременных 110 г/л

гемоглобина. Снижается гематокрит до 32-34%.

ОЦК увеличивается максимально к 30-32 недели - до 48%. Вне беременности

ОЦК - 6.5% от веса тела, во время беременности 10% от веса тела. Большее

увеличение ОЦК в 1 и 2 триместрах, а далее идет постепенная стабилизация

увеличения ОЦК, к родам снижение.

Повышение ОЦК связано с ростом плаценты, формированием нового круга

плацентарного кровообращения , с нарастанием массы молочных железы с

расширением вен половых органов и нижних конечностей. К 26 недели

происходит снижение вязкости крови, изменение ее реологических свойств что

достигает максимума к 28 неделе.

К родам и концу беременности вязкость нормализуется.

АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ.

Систолическое и диастолическое артериальное давление уменьшаеются.

Систолическое давление в меньшей степени; в основном во втором триместре

на 5-15 мм рт ст. Самое низкое давление в 28 недель. Затем постепенно

возрастает до уровня, которые был до беременности, но не превышает 5-15 мм

рт ст.

Если уровень выше ,то это говорит о гестозе или о функциональных изменения

в организме женщины.

Индивидуальный уровень АД определяется:

уровнем и повышением МОК

повышением ОЦК

снижением общего периферичского сопротивления сосудов

реологическими показателями

Снижение общего периферического сопротивления связано с образованием

плацентарного круга и сосудорасширяющим действием гормонов, которые

выделяются во время беременности ( прогестерон).

При многоплодной беременности уровень АД выше, а общее периферического

сопротивление сосудов ниже. Во время родов идет повышение систолического и

диастолического АД.

Изменения ЧСС. Для нормально протекающей беременности характерна

физилогическая тахикардия. В норме ЧСС 60 - 80 ударов в минуту. При

беременности 80-95 ударов в минуту ( при бодроствовании или сне). При

многоплодной беременности ЧСС увеличивается на 20 ударов в минуту.

ЦВД ( центральное венозное давление) значительно повышается в третьем

триместре. В норме 2-5 см вод ст, при беременности 10-12 см, особеннос в

венах нижних коненостей так как сдавливается нижняя полая вена беременной

маткой и затрудняется отток вен из нижних конечнотей. Расширение этих вен

свяано также с особенностями клаппанного аппарата вен у женщин.

Синдром нижней полой вены - возникает при горизонтальном положении

(сдавление маткой нижней полой вены) - возникает обморок, АД падает,

появляется шум в ушах, головокружение, и все эти явления исчезают при

перемене положения).

МОС ( минутный объем сердца) увеличивается начиная с 10 недели, максимума

достигает к 20 неделе и составляет 6-7 л/мин, при норме 1-1.5 л/мин. К

родам снижается и приходит к норме.

Сердечный выброс достигает максимума к 26-28 неделям на 32%, особеннос

увеличивается во время схваток.

Увеличение МОС и СВ актуально у женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой

системы, особенно при признаках недостаточности кровообращения.

НК1 - увеличение МОС и СВ на 23%.

НК2 - увеличение МОС и СВ на 12%

Критические сроки - 28-32 недели (максимально возрастает ОЦК и максимума

достигает СВ). СВ во время беремености увеличивается засчет увеличения

ударного объема и ЧСС.

При многоплодной беременности СВ увеличивается больше, максимально к 20

неделе.

Наибольшая интенсивность работы сердца определяется в родах, в схватках:

ударный объем возрастает на 300-500 мл ( то есть на 30% и более нормы).

Также увеличивается интенсивность работы левого желудочка - на 50% ( к 26-

28 неделям).

На работу сердца оказываются влияние гормоны: эстрогены, кортизол, гормоны

щитовидной железы. Нагрузка на сердце увеличивается из-за

нарастания общей массы тела,

смещения сердца в горизонтальное положение

увеличение внутрибрюшного давления

более высокого стояния дифрагмы.

Все это происходит в результате роста матки.

Высокое стояние диафрагмы приводит к изменению положению сердца у 30%

женщин. У 50% женщин может выслушиваться систолический шум на верхушке

сердца и на легочной артерии у 12% ( функциональные состояния

беременности). Также можно выслушивать дополнительные тоны, акцент второго

тона на аорте.

Изменения на ЭКГ:

сдвиг электрической оси влево

изменение сегмента ST и T

ротация сердца по часовой стрелке

Изменения на ЭХГ:

увеличение массы миокарда

увеличение размеров отделов сердца

Гематологические показатели:

снижение гемоглобина ( третий семестр)

снижение гематокрита до 32-34% (повышение гематокрита говорит о гестозе).

Повышение лейкоцитов до 10-12 на 10 в девятой степени

увеличение СОЭ до 50-52 мм/час к концу беременности

увеличение нейтрофилов до 70%

изменяется вся формула красной крови, что не является патологией

увеличивается масса эритроцитов на 18%, изменяется размер и форма, объем и

масса

Регулятором эритропоэза является эритропоэтин. Плацентарный лактоген

(вырабатывается плацентой) усиливает выработку эритропоэтина. Ингибитором

являются эстрогены.

Снижение железа в крови к третьему семестру в 2-3 раза

изменение коллоидно-осмотического состава, изменения биохимического

состава, снижение натрия, хлора, калия, магния, кальция, фосфатов.

Развивается метаболический ацидоз и дыхательный алкалоз.

Нарушение белкового состава крови.

Снижение онкотического давления крови - снижение содержания альбуминов до

25, общий белок крови к концу беременности снижается до 60-62 г/л,

повышаются альфа и гамма глобулины, альбумино-глобулиновый коэффициент

снижается до 0.84;

снижается содержание глюкозы, снижается толерантность к глюкозе,

уменьшается чувствительность к инсулину. Беременность является

диабетогенным фактором.

В результате липолитического действия плацентарного лактогена происходит

увеличение жирных кислот, которые используются для энергетических затрат

плода.

Снижается уровень мочевины, но есть гиперлипидемия

Изменения со стороны гемостаза.

Тромбоциты в норме во время беременности не изменяются, играют роль в

сохранении и целостности сосудистой стенки. Снижение тромбоцитов говорит о

начале гестоза.

Система коагуляции. С 3 недели беременности увеличивается 8, 7, 9 фаторы.

Повышается уровень фибриногена в плазме крови до 5 г/л

фибринолитичекая активность снижается

протромбиновый индекс повышается до 108% ( в норме 70-80)

Развивается состояние гиперкоагуляции.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ. Дыхательная система находится в состоянии функционального

напряжения, так как потребление кислорода к концу беременности возрастает

на 30-40%, а во время схваток и родов до 150-250%.

Компенсаторные реакции:

учащение дыхания на 10%

увеличение дыхательного объема к концу беременности на 30-40%

увеличение МОД с 12 недели до 11 л/мин

увеличение альвеолярной вентиляции легких

увеличение ЖЕЛ в меньшей степени

Вследствие высокого стояния дифрагмы снижаются общая емкость легких

увеличивается работа дыхаельных мышц ( увеличивается потребность в

кислороде).

Содержание кислорода в артериальной крови снижается

парциальное давление снижается, что связано с гипервентиляцией.

ПОЧКИ.

Увеличивается почечный кровоток

канальцевая реабсорбция не изменяется

увеличение гломерулярной фильтрации

увеличение осмотического клиренса до 500-700 мл/мин

дополнительно ежедневно фильтруется 100 л жидкости

диурез снижается к концу беременности до 1200 мл

в начале беременности диурез возрастает до 2 л что наблюдается до 32 недели

увеличение объема фильтрации до 40% (клубочковой).

В третьем триместре эти показатели возвращаются к норме. Максимальная

нагрузка отмечаесят к 32 неделе.

Почечный кровоток увеличивается на 10%

уровень креатинина ниже чем у небеременной женщины

снижение уровня мочевой кислоты

если отмечается повышение креатинина и мочевой кислоты то это говорит о

гестозе

ортостатическая протеинурия и глюкозурия так как матка сдавливает нижнюю

полую вену, вены почек, повышается проницаемость сосудов

за счет влияние прогестерона (релаксирующее влияние) происходит снижение

тонус мочеточников, лоханок; увеличивается емкость мочевых путей:

увеличивается объем лоханок, мочеточников, мочевого пузыря. Создаются

условия для инфицирования. В норме бактерий не более 0.1 млн в 1 млн, если

более то это бактериурия бессимптомная. Ее надо лечить, так как возникает

опасность гнойно-септических инфекций в послеродовом периоде. Выявляются

пиелонефриты беременных ( так как есть условия) или же обострения

хронического нефрита (лактационный). Пузырно-мочеточниковых рефлюксов не

наблюдается. Могут быть частые позывы на мочеиспускание.

ПЕЧЕНЬ.

Гистологических изменений нет, но нагрузка и основная функция усиливаются

увеличение гликогена - может быть жировые отложения в печени

гипопротеинемия до 50 г/л

увеличение активности щелочной фосфатазы в крови

увеличение прямого билирубина

прогестерон оказывает релаксирующее влияиние на сфинктр желчного пузыря:

застой желчи, склонность к холестазу приводят нередко к выявлению

заболеваний желчного пузыря.

У 82% беременных выявляется патология почек или желчного пузыря.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ.

Увеличение аппетита в первые месяцы позже становится обычным

могут быть вкусовые извращения или прихоти, что связано с гормональными

изменениями ( изменяется секреторная функция ЖКТ, снижается кислотность

желудочного сока), изжога, тошнота, рвота. Желудок смещается к верху и

кзади , снижается его тонус, затрудняется эвакуация пищи.

Гипотония нижнего отдела кишечника (запоры, геморрой).

Увеличивается всасывание в кишечнике микроэлементов, воды, питательных

веществ.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА.

Все адаптационные реакции являютя безусловными рефлексами. Растущий плод -

раздражитель рецепторного аппарата матки.

Происходит:

снижение возбудимости коры головного мозга

деятельность подкорки, ретикулярной формации ствола головного мозга

повышается к концу беременности и к родам, что подготавливает женщину к

родам.

В ранние сроки беременности происходят изменения вегетативной нервной

системы: склонность к ваготонии - это состояние определяет клинические

симптомы: слюнотечение, тошнота, изменение вкуса и обоняния.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.

Развивается желтое тело, плацента. Происходят изменения в эндокринной

системе самой женщины, которые направлены на нормальное развитие плода,

функциональное поддержание организма женщины и подготовка к родам.

Увеличение массы гипофиза засчет передней доли ( в 2-3 раза) -

лютеинизирующий гормон, лютеотрпоный гормон, ТТГ, АКТГ, СТГ. АКТГ -

повышается активность надпочечников.

Щитовидная железа в первый месяц подвергается гиперплазии и увеличивается,

повышение функции; к концу беременности - снижение функции. Содержание

белковосвязанного иода не изменяется

паращитовидные железы. Потребность в кальции возрастает. Нарушение

кальциевого обмена приводит к судорогам в икре.

В коркоком слое надпочечников увеличивается количество стероидных гормонов

(минералокортикоидов, глюкокортикоидов): гипокортицизм - пигментные пятна

на лице, вокург сосков, по белой линии живота, полосы беременности (stria

gravidarum) - после беременности не исчезают, становятся бледнее.

Концентрация кортизола увеличивается в 10 раз с 8 недели и в 20 раз к концу

беременности.