Лекции по гастроэнтерологии

ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ

I. ОПРЕДЕЛЕНИЕ:

Хронический гастрит (ХГ) – это воспалительный процесс в слизистой

оболочке желудка, характеризующийся ее структурной перестройкой с

прогрессирующей атрофией железистого эпителия, нарушением секреторной,

инкреторной и моторной функций желудка.

II. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ:

ХГ является наиболее распространенным заболеванием внутренних органов.

По данным разных авторов частота гастритов составляет ?50% всех заболеваний

органов пищеварения и 85% заболеваний желудка.

Распространенность гастрита увеличивается с возрастом, так что

некоторые авторы рассматривают это состояние как сопутствующее старению.

III. ЭТИОЛОГИЯ:

ХГ – полиэтиологическое заболевание.

1. Вероятные причины:

а) Аутоантитела к обкладочным клеткам (гастрит тела);

б) Инфицирование слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori

(НР) и другими (реже) микроорганизмами (Gastrospirillum hominis,

вирусом герпеса, цитомегаловирусом, грибковой флорой)

(антральный гастрит);

в) Повреждающее действие дуоденального содержимого (желчных кислот,

лизолецитина) на слизистую желудка при его рефлюксе.

2. Внешние факторы (не являясь причинами, способствуют обострению ХГ и

прогрессированию заболевания):

а) Нарушение режима питания;

б) Пища;

в) Курение;

г) Алкоголь.

3. Внутренние факторы (вторичный гастрит):

а) Железодефицитные анемии;

б) Сахарный диабет;

в) Диффузный токсический зоб;

г) Ожирение;

д) подагра и др.

IV. ПАТОГЕНЕЗ:

По патогенезу различают 5 основных типов ХГ: А, В, АВ, С (рефлюкс-

гастрит) и особые формы, включающие полипозный, лимфоцитарный,

гранулематозный, гигантский гипертроыический (болезнь Менетрие) и др.

1) Гастрит типа А – аутоиммунный атрофический фундальный гастрит,

который встречается в несколько раз реже, чем гастрит типа В. гастрит типа

А характеризуется прогрессирующей атрофией желез, ахлоргидрией,

гипергастринемией, образованием антипариетальных антител и развитием В12-

дефицитной анемии.

При этом гастрите в желудочном соке выявляются антитела к внутреннему

фактору. Отмечается низкий уровень IgA и IgG, ускоренная гибель

эпителиальных клеток вследствие проникновения активированных лимфоцитов

через базальную мембрану желез.

ХГ типа А выявляется у ближайших родственников, у лиц с наследственно

измененным иммунным фоном. Он иногда сочетается с аутоиммунным тиреоидитом,

гипотиреозом, витилиго.

2) Гастрит типа В – антральный гастрит, ассоциированный с НР

(бактериальный гастрит).

Helicobacter pylori (НР) – микроаэрофильная, грамотрицательная

бактерия, открыта 15 лет назад австралийскими учеными Б. Маршалл и Д.

Уоррен. Описано 9 видов и 2 штамма.

Сегодня доказана роль НР в патогенезе острого и хронического

гастритов, язвенной болезни желудка, язвенной болезни двенадцатиперстной

кишки и даже рака желудка.

НР – это наиболее часто встречающаяся хроническая инфекция человека,

причем у многих инфицированных хронический гастрит, гастродуоденит многие

годы протекают латентно, бессимптомно. Человек в этом случае выступает в

качестве естественного резервуара инфекции, передавая ее окружающим лицам

фекально-оральным или орально-фекальным путем.

Большинство людей инфицируются НР в раннем детском возрасте через

поцелуи родителей, родственников и через грязные руки. У взрослых

инфицирование происходит через плохо обработанные эндоскопы и зонды.

Инфекция может распространяться через источники водоснабжения,

поскольку НР удалось культивировать из кала, слюны, налета на зубах

инфицированных лиц.

НР защищает себя т агрессивного кислого желудочного сока с помощью

уреазы – фермента, расщепляющего мочевину. Ионы аммония окружают бактерию,

создавая щелочное облако и, тем самым, нейтрализуя ионы водорода. НР

колонизируют антральный отдел желудка, поскольку только здесь имеются

рецепторы адгезии для этой бактерии.

Повреждение слизистой оболочки желудка происходит как непосредственно

НР за счет аммиака, мощных протеаз и цитотоксинов, так и опосредованно в

результате ответа иммунных факторов защиты и образования БАВ.

3) Гастрит типа С – это рефлюкс-гастрит, возникновению которого

способствует дуодено-гастральный рефлюкс.

При дуодено-гастральном ефлюксе заброс желчи стимулирует выделение

гастрина, увеличивается количество гастринпродуцирующих клеток в области

антрума.

Желчные кислоты, являясь мощным детергентом, в присутствии

панкреатического сока и соляной кислоты нарушают защитные свойства

слизистого барьера желудка, вызывают солюбилизацию липидов мембран,

происходит повреждение слизистой оболочки желудка с интенсивной обратной

диффузией ионов водорода. Истинный рефлюкс-гастрит развивается после

операций на желудке.

V. КЛАССИФИКАЦИЯ:

1. Аутоиммунный фундальный гастрит или гастрит типа А.

2. Ассоциированный с НР (бактериальный) антральный гастрит или ХГ типа

В.

3. Химически обусловленный или ХГ типа С (рефлюкс-гастрит).

4. Смешанный гастрит или ХГ типа А+В.

5. Особые формы ХГ:

- Антральный ригидный гастрит

- Гигантский гипертрофический гастрит (болезнь Менетрие)

- Эозинофильный, лимфоцитарный, гранулематозный гастриты.

VI. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА:

1. ХГ типа А встречается преимущественно в среднем и пожилом возрасте, а ХГ

типа В чаще в молодом возрасте (до 80% больных ХГ)

2. Клинические проявления необязательны и неспецифичны.

При ХГ типа А могут быть признаки «вялого желудка», а при типе В –

«раздраженного желудка», причем нередко характер и ритм болевых ощущений не

отличается от таковых при язвенной болезни. Эту форму ХГ рассматривают как

предъязвенное состояние. Она диагностируется в большинстве случаев

антральных и дуоденальных язв при язвенной болезни.

3. У части больных выражены симптомы кишечной диспепсии (метеоризм, урчание

и переливание в животе, поносы, запоры, неустойчивый стул) и

астеноневротический синдром.

4. Признаки В12-дефицитной анемии в тяжелых случаях ХГ типа А (бледность

кожи, глоссит, неврологические нарушения и др.)

5. При пальпации живота в фазу обострения заболевания определяется нерезкая

разлитая болезненность в подложечной области при ХГ типа А или локальная

болезненность в правой половине эпигастрия в зоне проекции привратника в

случаях ХГ типа В.

6. Особые формы гастрита

а. Антральный ригидный (склерозирующий) гастрит

Синдромы стеноза привратника из-за деформации и сужения антрума.

б. Болезнь Менетрие (гигатский гипертрофический гастрит)

Гигантские извитые складки слизистой желудка, нередко с

множественными эрозиями и обильным скоплением слизи; боли в подложечной

области, тошнота, рвота, теки (из-за потери белка через измененную

слизистую), кахексия, анемия. Нормальная или пониженная секреция соляной

кислоты.

Названные формы ХГ отличает значительная вероятность малигнизации.

Для их выявления обязательно проведение гастроскопии и морфологического