Главная » Каталог

Разделы

Главная

Биология

Бухгалтерский учет и аудит

Право

Промышленность производство

Химия

Экономика

Информация

Лечебная физкультура (Методические рекомендации по лечению

Данные методические рекомендации предназначены для использования в

отделениях реабилитации, реабилитированных и лечебно-диагностических

центрах, кабинетах лечебной физкультуры и функциональной диагностики.

В В Е Д Е Н И Е

За последнее десятилетие, благодаря работам Шанько Г.Г., Окуняева

С.И. (1985), Цивьян Я.Л., Ратнера А.Ю. (1988), Юхновой О.А. (1990), стало

возможным считать появление остеохондроза позвоночника, в частности шейного

отдела, у детей.

Практически каждый второй ребенок испытывает головные боли,

головокружения, причиной которых в подавляющем большинстве случаев являются

изменения в шейном отделе позвоночника. При дегенеративно-дистрофических

заболеваниях шейного отдела позвоночника (ДДЗП) появляется асимметрия

мышечного тонуса. Один из начальных или предрасполагающих факторов к

возникновению остеохондроза - нестабильность шейных позвонков (смещение их

кпереди или кзади относительно друг друга) ведет к появлению функциональных

блоков (ФБ), изменению положения позвонков в пространстве, приближая или

отдаляя места прикрепления мышц. Это влияет на объем движения в суставах

позвоночника в сторону его снижения.

Одними из ведущих методов лечения данной патологии является

мануальная терапия (МТ) позвоночника и лечебная гимнастика (ЛГ), которые в

комплексе дают гораздо больший эффект, чем в отдельности.

Приемы МТ направлены на восстановление нормальной биохмеханика

позвоночника, ликвидацию ФБ в позвоночно-двигательных сегментах (ПДС) и на

выравнивание тонуса мышц, а в комплексе с кинезотерапией (КТ) - на

увеличение их силы и выносливости.

Об изменении тонуса мышц можно судить по уплотнению тканей, болевому

синдрому при пальпации или уменьшению объема движений в шейном отделе, но

это субъективные методы. Для объективизации показателей мышечного тонуса

шейного отдела позвоночника мы рекомендуем использовать портативный

электромиографический (ЭМГ) прибор “Миокор”, основанный на принципе

биологической обратной связи (БОС). С помощью этого прибора можно проводить

запись и визуальное наблюдение за ЭМГ трапециевидных и грудино-ключично-

сосцевидных мышц с обеих сторон. Показатели тонуса мускулатуры как до

лечения, так и после будут являться результатом работы мануального

терапевта, врача лечебной физкультуры и других специалистов, т.е. - оценкой

эффективности лечения.

Метод БОС представляет собой комплекс процедур, использующий

естественные механизмы управления некоторыми физиологическими функциями

организма человека с целью получения полезного приспособительного

результата: совершенствование управления движениями, увеличение

функциональных резервов реагирования на стрессоры, устранение

патологических взаимосвязей между органами. Работа с прибором ЭМГ-БОС

заключается в следующем. БОС - передача информации о состоянии управляемой

физиологической функцией органам чу4вств (в частности, зрению, слуху),

организуемая с последующей ее переработкой в структурах головного мозга, в

результате чего обеспечивается коррекция (управление_ этой функцией. Прибор

состоит из основного блока биосигнализатора, электродов отведения

электрической активности мышц, зарядного устройства (см. рис.1).

Прибор приводится в действие ручкой “громкость”. При регистрации

электрической активности мышцы возникает звуковой сигнал, и включается

табло, на котором в виде цифровой индикации высвечивается максимальная

амплитуда ЭМГ. “Миокор” регистрирует огибающую ЭМГ записывая суммарную

электрическую активность с данной мышцы, тем самым позволяя количественно

контролировать и оценивать состояние нервно-мышечного аппарата.

Подготовка к работе

В начале обследования следует подготовить аппарат к работе. Для чего

проверяется индикация батареи, в случае неисправности которой после

включения прибора на правом табло - таймере в левом верхнем углу появляется

световой сигнал.

Далее подключаются электроды в гнездо для электродов и затем

выбирается тренируемая мышца. Электроды накладываются на активные,

“рабочие” точки, Активные точки - это те точки, которые находятся в месте

выхода нерва и, как правило они совпадают с точкой максимального напряжения

мышцы при выполнении движения, исходя из ее биомеханики. Активные точки

выбираются либо стандартно (см. ри.2) либо путем пальпации максимально

напряженной мускулатуры.

После обработки кожи и электродов спиртов для лучшей

электропроводимости следует контакты смазать электропроводной пастой.

Заземляющий электрод располагается ближе к рабочему месту. Шея очень

чувствительна к сдавлению. Особенно реагируют на это дети, поэтому

электроды лучше закреплять пластырем. На нижней же трите трапециевидной

мышцы (межлопаточная область) последние можно фиксировать резиновым бинтом.

Обследование и лечение проводятся в положении пациента - сидя. Ребенок

должен быть раздет до пояса. Работу следует начинать только когда больной

спокоен и расслаблен, для этого ему придается удобная поза с максимальным

расслаблением.

I. Д и а г н о с т и к а

Электромиограмма снимается со всех мышц сначала с одной, затем с

другой стороны, Для получения или сравнения результатов в динамике датчики

должны крепиться каждый раз на одни и те же точки. Для этого точки

прикрепления обозначаются фломастером. Способность к расслаблению после

статического напряжения мышцы, равного 2/3 от максимального ее сокращения,

так называемое остаточное мышечное напряжение.

Электрическая мышечная активность - воспроизведение мышцей активности

мотонейронов спинного мозга. Сила мышц зависит от внешнего силового поля,

физических факторов: электропроводности, количества выделяемого пота, а,

главное, от активности мотонейронов (количества мотонейронов, включающихся

в эту работу). При патологии уменьшается количество мотонейронов,

включающихся в работу. Таким образом, по показателям работы можно судить о

количестве мотонейронов. Результаты отражаются в таблице.

Для оценки полученных данных важны следующие показатели:

1. Состояние мышц в расслабленном состоянии

2. Показатели динамической работы

3. Показатели статической работы

4. Выносливость мышц

1. Состояние мышц в относительном покое - релаксация

Разрешающая способность приборов от 01 и выше (в у.е. по шкале

). Чем меньше напряжена мышца, тем соответственно, будет более низкий

показатель. Идеальное состояние расслабленной мышцы 01/02;

удовлетворительное 03/04; выше - мышца напряжена. При более высоких

значениях проводится тест на способность мышцы к расслаблению Для этого

пациент в течение 5-6 с удерживает статическое напряжение мышцы и

фиксируются показатели расслабления. Уменьшение последних по сравнению с

исходными цифрами говорит о хорошей способности мышцы к расслаблению.

2. Динамическая работа

Известно, что, Если мышца находится в “покое” в расслабленном

состоянии, то способна провести динамическую работу с высокой амплитудой. В

том случае, если мышца находится в состоянии постоянного мышечного

напряжения (высокого мышечного тонуса), ее способность к произвольному

сокращению ослабевает вследствие там гипотрофии преимущественно в

фазных (быстрых) мышечных волокон. Поэтому значения амплитуды ЭМГ при

работе будут снижены по сравнению с нормальными мышцами в аналогичных

условиях.

3. Статическая работа

Статическая работа - это изометрический режим сокращения мышцы без

изменения суставного угла. ПО максимальной отметке ЭМГ выявляется сила

статического напряжения. Поскольку статическая (изометрическая) нагрузка

предполагает оценивать по 2/3 амплитуды максимального сокращения мышцы, то

очень важным критерием будет являться способность мышцы к удержанию в

течение 4 с напряжения на одном уровне. Иначе говоря, в количественной

форме оценивалась ее работоспособность или выносливость.

4. Показатель асимметрии

Для оценки состояния симметричности тонуса до и после лечения как в

“покое”, так и при совершении работы нами был введен термин “показатель

асимметрии”” - ПА. ПА - разница показателей, взятых с симметричных точек

одноименных мышц. Его следует учитывать во всех параметрах. Уменьшение

показателя асимметрии в процессе лечения будет свидетельствовать о

положительной динамике.

Оценка динамической работы задне-шейной группы мышц проводится

при функциональной нагрузке - наклоне головы назад и при поворотах

Для оценки мышц межлопаточной области - при сведении лопаток. Работа

трапециевидной мышцы оценивалась в момент поднимания надплечий, а грудино-

ключично-сосцевидной - при боковых сгибаниях головы (латерофлексия)

Исследование резервных возможностей мышц при работе в статическом и

динамическом режиме проводилось в пробе с сопротивлением.

Периодическая деятельность различных физиологических и патологических

процессов обусловлена широким спектром биологических ритмов.

Ритмичность физиологическхи параметров непосредственно связана с

механизмами обратной связи, самопрегуляции, адаптации и направлена на

поддержание гомеостаза (А.С. Кардашева, 1973; Н.Н,Василевский, В.В.

Трубачев, 1977 и другие). Трансформация сигналов из физического или

биологического окружения во внутренние физиологические сигналы

осуществляется при участии нервного и гуморального каналов передачи

информации ( , 1972). Регулирующая деятельность

центральной нервной системы состоит в полном объединении этих сигналов, в

их обобщении (К.М.Быков, А.Д.Слоним, 1949), полагают, что в основе суточных

ритмов - преобладание тонуса вегетативной нервной системы: днем доминирует

симпатическое воздействие, ночью - парасимпатическое (Г.М.Микушкин, 1969).

С позиции нервной регуляции вегетативных функций объясняют периодичность

энергетического обмена; физической, умственной работоспособности.

Кровообращения, дыхания и других физиологических систем. Непосредственная

связь ритмов физиологических процессов человека с его работоспособностью не

вызывает сомнений. Работоспособность человека в течение периода

бодрствования имеет два пика в 10-12 часов и в 16-18 с падение в 14.00.

Это в равной мере относится и к динамике колебания внимания. Логического

мышления. Поэтому обследования в динамике должны проводиться в одни и те

же часы. Наиболее благоприятное время с 11.00-12.00, когда выражена

физическая работоспособность, энергетическая активность, а мышцы не

испытывают усталость и напряжение, накапливаемое к концу дня, а некоторые

физиометрические показатели (см. таблицу) имеют максимальные величины

(Л.Я.Глыбин, 1987). Преемственность лечебной процедуры в течение дня не

укладывается в логику изложения материала.

Таблица

Изменение физиометрических показателей в зависимости от времени суток

|Показатель |Здоровье |Хр.заболевания, ремиссия |

| |max |min |max |min |

|давление: |9,14.18,22 |12, 16 20 |9, 14, 18, |12, 16, 20 |

|систолическое |9,14.18,22 |12 16 20 |22 |12, 16, 20 |

|диастолическое | | |9, 14, 18, | |

| |9-10; 14-15 |11-12; |22 |11-12; |

|Частота дыхания |18-19;22 |16-17; | |16-17; |

| | |20, 24 |9-10; 14-15;|20, 24 |

| |9-10; 14-15;| | | |

|Пульс | |11-12; |18-19; 22 |11-12; |

| |18-19; 21-23|16-17; | |16-17; |

| | |20, 24 |9-10; 14-15;|20, 24 |

|статическая |11-12; |9-10; 14-15;|18-19; 21-23|9-10; 14-15;|

|выносливость |16-17; | | | |

| |20, 24 |18-19; 22-23| |18-19; 21-23|

|Физическая и | | |11-12; | |

|умственная | | |16-17; | |

|работоспособность | | |20 |9-10; 14-15 |

| | | | |18-19; 21-23|

|Резервные возможности| | |11-12; | |

| | | |16-17; | |

| |9-10; 14-15;| |20, 24 |9-10; 14-15;|

|Кожное сопротивление | |12-13; | | |

| |18, 23 |16-17; |11-12; 16-17| |

|Задержка дыхания: | |19-20; 24-1 | | |

|на вдохе |11-12; 16-17| | | |

| | |9-10; 14-15;| | |

|на выдохе |20, 24 | | |9-10; 14-15;|

| | |18-19; 22-23| | |

| | | |11-12; |18-19; 21-23|

| | | |16-17; | |

| | | |20, 24 | |

Из таблицы видно, что с 12.00-13.00 снижается кожное сопротивление,

поэтому исследования, проведенные в эти часы, дают более точные результаты.

Это время также очень удобно для проведения изометрической работы.

Известно, что она ведет к повышению систолического АД, а мышечная работа, в

целом, к повышению ЧД и ЧСС, Из таблицы видно, что в интервале от 11.00 до

13.00 часов эти параметры имеют минимальное значению. Обследование детей с

нестабильностью шейного отдела позвоночника показало снижение времени

задержки дыхания на вдохе и на выдохе, т.е. резервных возможностей

организма, снижение ЖЕЛ, кистевой динамометрии, а также наличие

вегетативных дисфункций, поэтому при проведении ЭМГ исследования и лечения

методом мануальной терапии и кинезотерапии, а также при определении

эффективности лечения методом БОС мы рекомендуем обращать внимание на

временные параметры.

Проведенные исследования ГКС и ТЦ мышц 45 детям от 5 до 15 лет

показали наличие не только асимметрии мышечного тонуса в шейном отделе

позвоночника, но и повышение его в состоянии относительного покоя на одной

из сторон, в зависимости от положения головы, наличия сколиотической дуги и

наклона таза.

Нестабильность шейного отдела позвоночника у детей, особенно раннего

возраста, в 85% случаев по нашим наблюдениям является следствием натальной

травмы. Спинальная травма шейного отдела может являться причиной

перестройки биомеханики всего позвоночника сверху вниз. Подвывих в С1-2 ПДС

ведет к вынужденному наклону головы относительно шейного отдела, плечевой

пояс принимает наклонное положение для создания равновесия в сторону,

противоположную наклону головы. Вслед за плечевым поясом также принимает

косое положение таз в сторону, противоположную наклону надплечий -

появляется компенсаторная сколитическая дуга, в подавляющем большинстве

случаев направленная в сторону наклона таза. В случае натальной травмы

поясничного отдела или рпи возникновении патологии в нем происходит та же

картина компенсаторной пекрестройке, но снизу вверх. Независимо от причины,

воздействующей на позвоночник и места приложения этого воздействия к

моменту обращения к нам ребенка мы видим уже описанные выше изменения ОДА,

И, как показали ЭМГ исследования с БОС, проведенные с помощью прибора

“Миокор”, повышение тонуса мышц в состоянии относительного покоя

отмечается, в основном, со стороны, гомолатеральной наклону таза или

соответствующей направлению сколиотической дуги (см. табл. ) В табл.1

показана динамика амплитуды сокращения мышц в динамическом и статическом

режимах в процессе лечения. Из таблицы видно, что эти показатели снижены в

86% при работе. В этих же мышцах была значительно выше амплитуда ЭМГ в

“покое”. Полученные результаты диагностики до лечения свидетельствуют о

снижении силы и выносливости мышц шейного отдела позвоночника при его

нестабильности.

Проведенные ЭМГ исследования после лечения методом мануальной терапии

позвоночника представлены в таблице , где показаны величины прироста

силы мышц. Из таблицы видно, что сила мышц достоверно возрастает с обеих

сторон как при выполнении статической, так и динамической работ. Независимо

от длин нижней конечности или перекоса таза отмечается умеренно выраженная

тенденция более равномерного увеличения показателей в группе с равновеликой

длиной нижних конечностей по сравнению с двумя другими. Что касается

выносливости, то положительная динамика отмечается у 75% детей.

Оценка ПА, как видно из табл. , выявила его уменьшение во всех

3-х группах и на всех мышцах в “покое” и в подавляющем большинстве при

выполнении динамической и статической работ. Величина ПА “до” и “после”

лечения наглядно отражена в табл. , из которой видно, что среднее

значение этого показателя несколько ниже в группе детей с равной длиной

нижних конечностей до лечения и в 3 раза меньше после лечения по сравнению

с другими группами. Асимметрия тонуса мышц в этой группе после мануальной

терапии меньше 1 у.е., т.е. практически незначима. В остальных группах 1,38

и 1,57 соответственно, что является значимым для исходных цифр тонуса в

“покое№ В этом отличия от показателей динамической и статической работ, где

достоверность результатов подтверждается при ПА больше 2,2 у.е. при их

исходных цифрах более высоких, чем в “покое”.

Таким образом, ЭМГ исследования показал, что практических у всех детей

с нестабильностью шейного отдела позвоночника снижена сила и выносливость

мышц шейного отдела, при этом выражена асимметрия показателей мышечной

активности как в “покое”, так и при выполнении работы. Мышцы при этом во

всех отделах позвоночника спазмированы, но в большей степени на стороне,

гомолатеральной наклону таза или направлению сколиотической дуги, на этой

же стороне отмечаются меньшие функциональные возможности мышц.

Исследования в динамике после лечения показали положительное влияние

МТ на состояние мускулатуры шеи: снижается тонус спазмированных мышц, т.е.

наступает релаксация. Повышается выносливость и сила при выполнении

динамической и статической работ, а также уменьшается асимметрия

показателей.

II. Л е ч е н и е

С помощью ЭМГ прибора с БОС “Миокор” врач помогает больному:

1. Оценить исходное состояние тонуса мускулатуры

2. Выработать мышечно-суставное чувство

3. Добиться расслабления тонические напряженных мышц (остаточное

мышечное

напряжение).

4. Повысить силу мышцы и ее выносливость.

Для проведения лечения необходимо сначала объяснить пациенту суть

метода БОС, а также задачи, стоящие перед ним (релаксация, динамическая

работа, работа в изометрическом режиме и т.д.)

Активные методы лечения, которые требуют активного включения в лечение

самого больного, его организма (ЛГ, БОС), имеют преимущества перед

пассивными (МТ), а в сочетании с последними усиливают их эффект.

В постановке задачи важным является объяснить пациенту необходимость

активного его участия в целенаправленной коррекции двигательных

расстройств с помощью метода ЭМГ-БОС. Понимание больным инструкции врача,

положительная его мотивации к лечению являются залогом к успеху. Поэтому

больному следует показать необходимость применения этого метода в сочетании

с другими. Должно быть полное доверие больного к врачу и контакт.

Применение манипуляционных методик на позвоночнике, как правило,

приводит к гипермобильности, особенно у больных с гипотонией мышц, с плохо

сформированным мышечным корсетом, что впоследствии ему будет причинять

много неприятностей, поэтому целесообразно МТ проводить только в комплексе

с ЛГ, При длительно существующих ФБ в шейном отделе разблокировка в ПДС уже

на первых сеансах МТ ведет к необходимости иммобилизации сегмента, а

назначение динамических упражнений может привести к появлению привычных

“подвывихов” и усилить нестабильность, нередко с клиникой ВБН. Поэтому на

этапе МТ рекомендуется проводить специальные физические упражения для мышц

шеи в виде изометрической гимнастики (ИГ), которая при необходимости может

проводиться и при фиксированном шейном отделе полужестким воротником, не

снимая последнего.

ИГ при однократном использовании является релаксационным методом,

улучшающим условия гемодинамики. Так, во время статической нагрузки

улучшается венозный отток, а в момент расслабления - артериальный приток.

Выполняясь многократно с постепенно увеличивающейся нагрузкой, т.е.

временное изометрическое сокращение мышцы, осуществляется тренировочный

режим. При этом формируется мышечный корсет, ущемляются связки, происходит

стабилизация ПДС.

При проведении изометрической гимнастики с неумеренной силой и

длительностью могут появиться осложнения в виде острых гемодинамических

расстройств. Существует также опасность увеличения имеющейся

нестабильности. В связи с этим мы рекомендуем детям проводить ее до

чувства боли, с умеренной силой. Критерием будут являться показатели

прибора: сило напряжения должна быть снижена на 1/3 от максимально

возможной. Работа проводится в этом режиме с каждой мышцей на установленное

время. Для этого на имеющемся табло-таймере устанавливается время

сокращения и расслабления мышцы. При несвоевременном переходе из одного

режима в другой появляется световая отметка.

Опыт работы показывает, что использование изометрической гимнастики с

сопротивлением в течение 10-14 дней с кратностью 3 раза в день является

достаточным для стабилизации ПДС и подготовки связочно-мышечного аппарата к

проведению динамической работы. Все это время возможно ношение полужесткого

фиксирующего воротника.

Изометрическую гимнастику для мышц шейного отдела позвоночника следует

начинать с пяти подходов к каждой мышце, попеременно напрягая и расслабляя

ее по 5 секунд у детей до 10-11 лет и у детей с резко выраженной слабостью

связочного аппарата. В более старшем возрасте в начальном периоде

сокращение мышцы следует проводить в течение 6 сек. При отсутствии жалоб на

ухудшение самочувствия каждые 4-5 дней время напряжения мышцы увеличивается

на 1 сек, доходя до 8 сек, а время расслабления прибавляется на 1 сек при

режиме сокращения 7 сек, сохраняется при напряжении в 8 сек, а затем

уменьшается на 2 сек, при том же времени сокращения.

Таким образом, режим работы выглядит так: 1 неделя - 5” - 5“; 5 дней -

6” - 5”; 5 дней - 7” - 6”; 5 дней- 8” - 6”; 5 дней и последующий период -

8” - 5”. Количество повторений напряжений каждой мышцей у маленьких детей

остается таким же, у детей 13 лет и старше увеличивается до 6.

После курса изометрической гимнастики вырабатывается мышечно-суставное

чувство, и ребенок впоследствии может проводить эти упражнения

самостоятельно. После курса лечебной гимнастики описанной выше, следует

переходить к динамическим упражнениям сначала по малой амплитуде, затем по

средней и, наконец, по большой. Динамические упражнения проводятся после

изометрической гимнастики.

З А К Л Ю Ч Е Н И Е

Нестабильность шейного отдела позвоночника у детей, как мы уже

говорили, приводит к дисфункции мышц. По разнице показателей, взятых с

симметричных точек с обеих сторон, можно судить о степени вовлечения

структур шейного отдела в патологический процесс. По тонусу мышц можно

судить о положении шейного отдела и головы в пространстве, их вынужденном,

компенсаторном наклоне, нарушении осанки во фронтальной плоскости, с

предложением направления сколиотической дуги, а также стороны наклона таза.

Данные, полученные после курса мануальной терапии позвоночника,

включая шейный отдел , показали достоверное увеличение показателей как

динамической, так и статической работы мышц, что говорит об увеличении

количества функционирующих мотонейронов. Те же данные получены и после

курса изометрической гимнастики.

Приложение

КАРТА ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО ПРИЕМАМИ ФБУ

Фамилия, имя _____________________________________________________

Возраст ____________, пол ________________

Диагноз __________________________________________________________

Диагностика состояния мышц шейного отдела с

помощью прибора ЭМГ с БОС “М И О К О Р”

|Мышца, |До лечения |После лечения |

| | | | | | | |

| | | | | | | |

| | | | | | | |

КАРТА ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО ПРИЕМАМИ ФБУ

Фамилия, имя _____________________________________________________

Возраст ____________, пол ________________

Диагноз __________________________________________________________

Диагностика состояния мышц с помощью приборов БОС “М И О К О Р”

|Мышца, |До лечения |После лечения |

|функция |Пр. |Лев. |КА |Пр. |Лев. |Пр. |Лев. |КА |Пр.|Лев. |

| | | | | | | | | |

|-гр. | | | | | | | | |

| | | | | | | | | |