История болезни - терапия (хронический латентный гломерулонефрит)
Сибирский государственный медицинский университет
Кафедра факультетской терапии
Заведующий кафедрой:
академик РАМН, профессор Карпов Р. С.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. больного: x
Возраст: 38 лет
Профессия и место работы: Шахтуправление, начальник участка
Дата поступления: 20.02.1997 г.
Диагноз клинический:
Основное заболевание. Первичный хронический латентный
гломерулонефрит, с изолированным мочевым синдромом, персистирующее
течение, фаза обострения. ХПН 0.
Сопутствующие заболевания. Хронический
вазомоторный ринит, нейровегетативная фо -р -ма. Хронический
компенсированный тонзиллит.
Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, фаза неполной ремиссии.
Куратор: студент Савюк В.Я.
Факультет: ЛПФ
Курс: IV
Группа: 1312
Ассистент: к.м.н. Половникова В.А.
Томск --- 1997 г.
Формальные данные
Формальные данные
Ф.И.О. больного: x
Возраст: 38 лет
Дата рождения: 4.07.1959 г.
Пол: мужской
Национальность: русский
Место жительства: г. Анжеро - Судженск
Профессия и место работы: шахтуправление
г.Анжеро-Судженск, начальник участка
Семейное положение: женат, 3 детей
Дата поступления в стационар: 20.02.1997 г.
Дата выписки:
Диагноз направления: Хронический гломерулонефрит
Диагноз клинический:
Основное заболевание. Первичный хронический латентный
гломерулонефрит, с изолированным мочевым синдромом, персистирующее
течение, фаза обострения. ХПН 0.
Сопутствующие заболевания. Хронический
вазомоторный ринит, нейровегетативная фо -р -ма. Хронический
компенсированный тонзиллит.
Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, фаза неполной ремиссии.
Результаты лечения:
В результате
провед "енной терапии ожидается переход хронического
гломерулонефрита в фазу ремиссии, приближение лабораторных
показателей к норме, даны рекомендации по профилактике
обострений и осложнений; проведено этиотропное лечение по поводу
хронического тонзиллита; снизилась интенсивность болевого синдрома,
обусловленного остеохондрозом поясничного отдела позвоночника.
Прогноз: благоприятный до возможного
развития стадии клинических проявлений, при условии
соблюдения рекомендаций; в случае появления экстраренальных
симптомов заболевание будет расцениваться как прогрессирующее и
ведущее к ранней инвалидизации и смерти больного.
Анамнез
Жалобы пациента
Жалобы, предъявленные больным
При опросе больной предъявляет жалобы на тупые, ноющие боли в области
поясницы, которые всегда возникают по утрам, когда больной
просыпается, и проходят самопроизвольно к середине дня. Боли никуда
не иррадиируют. Локализация болей постоянно одинаковая, не меняется.
Никаких медикаментозных и
немедикаментозных средств в момент боли больной не использует. В
последнее время перед госпитализацией интенсивность болей нарастала.
Дополнительные жалобы, выявленные при сборе анамнеза по
системам органов
Органы дыхания
Одышка больного не беспокоит ни при каких обстоятельствах. Кашля нет.
Кровохарканья никогда не было. Боли в груди в покое и при физическом
напряжении не беспокоят.
Органы кровообращения
Неприятные ощущения со стороны сердца в
виде сердцебиения и перебоев, ощущения замирания больного не беспокоят.
Пациент отрицает наличие болей в области сердца в покое, при
движении, при физическом напряжении и нервно-психическом возбуждении.
Отеков, в том числе и в типичных для патологии сердца местах, нет.
Органы пищеварения
Больной употребляет пищу в количестве, пропорциональном затрачиваемой
энергии. Характер и качество пищи разнообразные. Нет указаний на
злоупотребление какими-то отдельными продуктами. Питание
3--4-разовое. Время последнего при "ема пищи --- между 20 и 22
часами.
Аппетит хороший, особой склонности к каким-либо блюдам или отвращения
нет. Чувства быстрого насыщения не наблюдается. Количество выпиваемой
за сутки жидкости равно примерно 2 л. Усиленная жажда больного не
беспокоит.
Глотание свободное, чувства <клубка в горле > нет. Ощущения
препятствия или постороннего тела при прохождении пищи не возникает.
Пациента на беспокоят ощущения давления и тошноты в области желудка
после еды и независимо от не "е.
Болей в желудке не бывает. Отрыжка не беспокоит.
Тошнота и рвота не беспокоят больного, причин для искусственного
вызывания рвоты не возникает.
Запоры больной отрицает. Стул самостоятельный, без при "ема
слабительных средств и клизм, 1--2 раза в сутки. Поносы беспокоят
больного крайне редко. Испражнения обычной окраски, без гнилостного
запаха; примесей гноя, слизи, крови и паразитов не наблюдалось.
Никогда не предъявлял жалобы на наличие геморроя и трещин заднего
прохода. Кровотечений из заднепроходного отверстия не было. Вздутие
живота не припоминает.
Мочевыделительная система и половые органы
Учащенного мочеиспускания, а также
затруднений при мочеиспускании, болей нет. Задержки мочи не было.
Полиурии, полидипсии нет. Моча прозрачная, светло-соломенного цвета.
Болей внизу живота нет. От "еков на лице не бывает, в том числе и в
утреннее время. Чувства остаточной мочи после мочеиспускания не
бывает. Со стороны половых органов замечаний нет.
Двигательная система
Больного никогда не беспокоили боли в костях, суставах, сухожилиях,
мышцах ни в связи с изменениями погоды и временем года, ни в связи с
движением и утомлением. Нарушения двигательной функции
опорно-двигательного аппарата отрицает.
Нервная система
Больной расценивает свой характер как уравновешенный. Жалоб на
сниженную интеллектуальную трудоспособность не предъявлял. Быстрой
утомляемости,
ослабления памяти и внимания не было. Сон физиологический, глубокий,
бессонница не беспокоит, режим сна и бодрствования нарушает редко.
Головные боли наблюдаются редко. Головокружения, потери сознания и
обмороки не припоминает. Гиперестезию или анестезию отдельных
участков и всего тела отрицает. Жалоба на боли в поясничной области
является основной и описана в соответствующем разделе.
Других неврологических, стреляющих, корешковых болей нет.
Начало и развитие данного заболевания
Начало и развитие данного заболевания
Половинкин А. Н. считает себя больным в течение 12 лет --- с 1985
года, когда перен "ес ангину после переохлаждения на работе.
Обратился сразу же в поликлинику по месту жительства, где было
назначено лечение. Симптомы заболевания исчезли в течение
недели и полностью восстановилась трудоспособность.
Однако, через две недели после стихания катаральных
явлений со стороны зева появились видимые изменения в моче, которая
приобрела цвет мясных помоев.
Изменений частоты мочеиспусканий при этом не
наблюдалось. Затруднений, болей при мочеиспускании, задержки мочи не
отмечалось. Изменения количества выделенной мочи
больной отрицает. От "еков также не было. При обращении в
поликлинику по месту жительства был назначен общий анализ мочи, в
которой проба на протеин оказалась положительной. Количество
обнаруженного белка в указанном анализе, как и в других анализах мочи
на протяжении 12 лет, больной не запоминал.
Больной госпитализируется в отделение нефрологии кемеровской городской
больницы. На основании результатов обследования больного в стационаре
(какие параклинические исследования проводились, точно не помнит)
выставляется диагноз хронического гломерулонефрита. От
предложенной в отделении биопсии почки пациент отказался. Проведена
терапия индометацином, антиагрегантами. Видимые изменения в моче в
виде макрогематурии исчезли в течение нескольких недель лечения в
стационаре, некоторое время отмечалось снижение прозрачности мочи, е "е
мутность. Выписан на фоне удовлетворительных лабораторных данных. С
этого периода никогда больше изменений прозрачности, окраски мочи не
было.
После выписки из стационара Половинкин А.Н. поставлен на диспансерный
уч "ет у терапевта по месту жительства (нефролога по месту жительства
нет). В 1986 году, при прохождении диспансерного обследования, у
больного зарегистрировано появление в моче белка в патологических
количествах. По этому поводу пациента госпитализируют в
то же отделение. Проводилась идентичная противовоспалительная
терапия. Больной отмечает, что как при обнаружении протеинурии в
поликлинике, так и после стационарного лечения его самочувствие не
изменялось, жалоб не было.
С 1986 года при прохождении профилактических и диспансерных осмотров
у больного обнаруживали протеинурию и микрогематурию в больших или
меньших количествах, но госпитализаций
больше не было. При прохождении профилактических осмотров в течение
10 лет --- с 1986 по 1996 год отрицательной динамики при физикальных
и лабораторных исследованиях зарегистрировано не было. Амбулаторно
назначалось лечение травами.
При прохождении в начале февраля 1997 года профилактического осмотра
на предприятии обнаружен белок в общем анализе мочи (со слов больного
--- 1,33). Для более детального обследования с целью уточнения
диагноза, установления степени функциональной недостаточности почек и
лечения предложена госпитализация. 20.02.1997 г Половинкин А.Н. в
плановом порядке госпитализирован в терапевтическое отделение клиник
СГМУ c диагнозом направления хронический гломерулонефрит.
Общая симптоматика заболевания
% addcontentsline toc section Общая симптоматика заболевания
Исхудания, изменения житейской и профессиональной трудоспособности не
отмечает. Самочувствие больного хорошее. Боли в поясничной области
расцениваются как привычные. Отмечается беспокойство за результаты
лечения. Температура никогда не повышалась ни в связи с болевым
синдромом, ни без него. Сон и аппетит хорошие. Функция кишечника не
нарушена. Головные боли редкие, иногда бывают по вечерам.
Головокружения, ночные поты и другую общую симптоматику отрицает.
Анамнез жизни больного
Родился 4.07.1959 г.доношенным, воспитывался в семье с
благоприятными социально-бытовыми условиями, в г. Анжеро-Судженске.
Вскармливание естественное. В семье рос и воспитывался с двумя
младшими братьями. Питание полноценное и достаточное во все периоды
жизни. В детстве перен "ес корь. Скарлатину отрицает, возможны
другие детские инфекции. Данных за рахит, спазмофилию, кишечные
расстройства в детском возрасте не приводит; воспаления л "егких не
было. Детские прививки делались по возрасту, медотводов не было.
Период полового созревания протекал без особенностей, задержки или
ускорения полового развития не было. Травм, ранений, контузий и
операций в течение жизни не отмечено. Респираторными заболеваниями
болел редко. Занятия физкультурой регулярные, до сих пор продолжает
заниматься в спортивном зале на предприятии. Состоит в браке, супруга
здорова. Имеет троих здоровых детей, смертей детей в семье не было.
В 1985 году, в возрасте 26 лет, единственный раз в жизни перен "ес
ангину. С 1985 года стоит на уч "ете у терапевта по поводу
хронического гломерулонефрита. Лечился в стационаре по поводу этого
заболевания в 1985 и 1986 годах. Примерно с 1986 года больного
беспокоят боли в пояснично-крестцовом отделе --- тупые, ноющие,
всегда возникают по утрам, когда больной просыпается, и проходят
самопроизвольно к середине дня. Боли никуда не иррадиируют.
Локализация болей постоянно одинаковая, не меняется. Постепенно, из
года в год, боли усиливаются, но на фоне лечения в стационаре по
поводу заболевания почек имеется тенденция к снижению интенсивности
болевого синдрома. На момент госпитализации боли имели выраженный
характер. Никогда целенаправленной диагностики и лечения по поводу
этих болей не было, сам пациент считает их проявлением заболевания
почек. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Психические,
венерические заболевания отрицает.
Социально-бытовой анамнез
Больной относится к социализированной группе населения. Материальная
обеспеченность достаточная. Жилище благоустроенное, хорошо
проветриваемое, освещ "енность нормальная. Питание полноценное,
невегетарианское. Одежда соответствует кли -ма -то-по -год -ным
условиям и социальному статусу больного. Вредными привычками
социального характера не страдает.
Профессионально-производственный анамнез
Половинкин А. Н. имеет среднетехническое образование.
Работает в шахтуправлении начальником участка. Работать начал с 20
лет в условиях угледобывающей промышленности и в течение всей жизни
продолжал работать в шахтуправлении г. Анжеро-Судженск.
Продолжительность рабочего дня не превышала государственные стандарты
для угольной промышленности, в настоящее время рабочий день не
нормирован. Имеется перерыв в течение рабочего дня. Домашний отдых и
культурные развлечения соответствуют материальному положению и
социальному статусу больного. В ночные смены не работал. Режим работы
не приводил к нарушению режима питания пациента.
Профессиональная деятельность связана с пребыванием в условиях
угольной шахты: отмечает погрешности температурного режима,
сквозняки, дефекты освещ "енности. Сейчас работа не связана с
физическим трудом. Влажность повышена. Имеется контакт с угольной
пылью.
Семейный анамнез, наследственность
Родители живы и хронической патологии не имеют. Заболевания
мочевыделительной системы у родителей отрицает. Братья здоровы. Дети
здоровы. Инфо -р -мацией о состоянии здоровья других кровных
родственников не имеет. Данных о возможности влияний семейных
инфекций на пациента (сифилис, туберкул "ез, нервно-психические
заболевания, алкоголизм, болезни обмена веществ, рак) нет.
Иммунологический анамнез
Аллергологический анамнез в отношении пищевых, лекарственных,
ингаляционных, эпидермальных антигенов не отягощ "ен. Иммунопатологию
у себя и родственников отрицает.
Объективное исследование
Вес: 71 кг 500 г
Рост: 170 см
Общее состояние больного: удовлетворительное
Тип телосложения: нормостенический
Подвижность, походка: без ограничений движений, походка
ровная
Пропорциональность развития: развит пропорционально
Положение пациента: активное
Впечатление силы: тонус высокий
Поведение, характер: мало контактный, адекватен
Сознание: полное, ясное.
Выражение лица: осмысленное.
Кожа и видимые слизистые оболочки
Кожа загорелая. Тургор сохран "ен, эластичная. Влажность достаточная.
Патологических элементов не найдено. Рубцов нет. Усиления
кожного рисунка, извилистости и расширения поверхностных вен
не отмечено. Слизистые оболочки конъюнктив, носовых ходов розовые,
чистые, отделяемого нет. Склеры нормальной окраски.
Волосы, ногти
Волосы пигментированы, чистые. Перхоти нет. Педикул "еза не
выявлено. Нарушений роста волос в виде чрезмерного роста на теле
или облысения не обнаружено. Ногти гладкие, блестящие, без
поперечной исчерченности.
Подкожная жировая клетчатка
Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно.
Пастозности, от "еков нет.
Патологического локального скопления жира не найдено.
Мышечная система
Мышцы конечностей и туловища развиты хорошо, несколько
гипертрофированы, тонус и сила повышены, болезненности нет. Участков
гипотонии, парезов и параличей не обнаружено.
Костный аппарат
Костная система сформирована правильно. Дефо -р -маций черепа,
грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет.
Осанка правильная. Пальпация и перкуссия костей безболезненная.
Суставы
Все суставы не увеличены, не имеют ограничений пассивных и
активных движений, болезненности при движениях, хруста,
изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих
мягких тканей.
Лимфатические узлы
При исследовании лимфатических узлов отмечено увеличение
единичных шейных узлов до 3 мм в диаметре --- безболезненные,
эластичные, подвижные. Также пальпируются паховые лимфоузлы ---
множественные, до 4 мм, безболезненные, эластичные,
неподвижные. Другие лимфатические группы (подключичные, локтевые,
подмышечные, бедренные, подколенные) не прощупываются, что
соответствует норме.
Полость рта
Углы рта расположены на одном уровне, губы розовые, без высыпаний и трещин.
Слизистые оболочки ротовой полости розовые, чистые, блестящие.
Зубная формула --- 8:8/8:8, кариеса нет.
Д "есны не изменены. Язык нормальных размеров и строения, нал "ета
нет. Н "ебо, зев, без особенностей. Миндалины выходят за пределы
передних дужек.
Шея
Шея правильной формы. Щитовидная железа не пальпируется.
Пульсация сонных артерий прощупывается с обеих сторон.
Набухания и пульсации яр "емных вен нет.
Ограничений подвижности нет.
Органы дыхания и грудная клетка
Нос нормальной формы. Дыхательные пути проходимы, патологического
секрета нет. Выдыхаемый воздух без патологического запаха. Гортань не
изменена.
Грудная клетка нормостеничной конфигурации, ключицы расположены на
одном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно,
расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своих форм.
Лопатки симметричны, двигаются синхронно в такт дыхания.
Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное --- 16 в минуту.
Правая и левая половины грудной клетки двигаются синхронно.
Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Жизненная
"емкость л "егких не измерялась.
Окружности грудной клетки составляют 92 см на выдохе и 98 см на вдохе.
Пальпация грудной клетки инфо -р -мации о болевых точках не да "ет.
Грудная клетка эластична, голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой в
симметричных участках. Хруста и крепитации нет.
При перкуссии над передними, боковыми и задними отделами л "егких в
симметричных участках перкуторный звук одинаковый, л "егочный,
гамма звучности сохранена.
Топографическая перкуссия л "егких
Параметр Правое Левое
Высота верхушек спереди
3 см над ключицей
3 см над ключицей
Высота верхушек сзади
p 4cm | Ниже уровня VII шейного позвонка на 2 см
p 4cm | Ниже уровня VII шейного позвонка на 2 см
Ширина полей Кренига c| 5 см c| 5 см
Нижняя граница по линиям Граница По -д -ви -ж -ность Граница
По -д -ви -ж -ность
Парастернальная V меж -ре -бе -рье --- --- ---
Срединно--ключичнаяя VI ребро --- --- ---
Передняя аксиллярная VII ребро --- VII ребро ---
Средняя аксиллярная VIII ребро 4 см VIII ребро 4 см
Задняя аксиллярная IX ребро --- IX ребро ---
Скапулярная X ребро --- X ребро ---
Околопозвоночная остистый отросток Th$ _ XI $ ---
остистый отросток Th$ _ XI $
---
При аускультации л "егких в клиностатическом и ортостатическом
положениях при спокойном и форсированном дыхании определяется
физиологическое везикулярное дыхание над передними, боковыми и
задними отделами легких. Дополнительных дыхательных шумов не
выявлено. При изучении бронхофонии над периферическими участками л "егких
слышны неразборчивые звуки, что соответствует норме c e тетя .
Сердце
При осмотре области сердца сердечного горба, усиления верхушечного толчка,
выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также
эпигастральной пульсации в ортостатическом и клиностатическом положениях не
обнаружено.
При пальпации сердечной области верхушечный толчок определяется в V
межреберье, кнутри от срединно-ключичной линии на 2 см, не разлитой
(ширина 2 см), не усилен. Толчок правого желудочка не определяется.
Пальпация основания сердца и детальная пальпация области аорты и
области л "егочного ствола инфо -р -мации не да "ет. <Кошачьего
мурлыканья >, болезненности при ощупывании не выявлено.
Перкуссия сердца
Граница Относительная тупость Абсолютная тупость
Правая 1.5 см кнаружи от правого края грудины Левый край грудины
Верхняя Середина III ребра IV ребро
Левая 2 см кнутри от срединно-ключичной линии ---
Границы сердца соответствуют норме c e тетя .
Высота стояния правого атриовазального угла находится на III реберном хряще
у нижнего его края, на 0.5 см правее правого края грудины.
Размеры сердца: поперечник (сумма двух расстояний правой и левой границ
сердца от срединной линии тела) --- 14 см, длинник (расстояние от
правого атриовазального угла до крайней левой точки контура сердца)
--- 15 см.
Ширина сосудистого пучка --- 6.5 см.
Сердце имеет нормальную конфигурацию.
При аускультации сердца в ортостатическом и клиностатическом
положениях при спокойном дыхании и его задержке выслушиваются
нормальные тоны сердца. Ослабления, расщепления и раздвоения
тонов сердца, ритма галопа, дополнительных тонов (щелчок
открытия митрального клапана, добавочный систолический тон)
и шумов сердца не обнаружено.
Аорта и сосуды
Пульсации аорты не обнаружено.
Извитости и видимой пульсации области височных
артерий, <пляски каротид >, симптома Мюссе и капиллярного пульса нет.
Вены конечностей не переполнены. Сосудистых зв "ездочек и <caput
medusae > нет. Венный пульс не определяется.
Артериальный пульс на обеих лучевых артериях имеет одинаковую
величину; пульс ритмичен (pulsus regularis), частота --- 60 в
минуту, дефицита нет, пульс напряж "енный, тв "ердый (pulsus
durus), полный (pulsus plenus), равномерный по наполнению
(pulsus al -qu -a -lis), скорый по форме (pulsus celer). Пульсовая
волна пальпируется на височных, сонных, бедренных, подколенных и
артериях стопы. Аритмии нет.
При аускультации артерий и вен выслушиваются I и II тоны на
aa.carotis communis и aa. claviae, на других артериях тонов
нет. Шумов не отмечено. Над венами не выслушиваются ни тоны, ни
шумы.
Артериальное давление
Систолическое Диастолическое
Правая рука 120 мм рт. ст. 80 мм рт. ст.
Левая рука 120 мм рт. ст. 80 мм рт. ст.
Пульсовое давление --- 40 мм рт. ст.
Живот
Живот нормальной формы. Жидкость в брюшной полости методом
флюктуации не определяется. Признаков расстройства портального
кровотока, тромбоза и сдавления vv. cavae superior et inferior в
виде головы медузы и усиления сосудистой сети на брюшной стенке
не обнаружено. Грыжевых выпячиваний в области пупка, паховых
областях, в области белой линии живота нет. Признаков
метеоризма, видимой перистальтики, грелочных пигментаций во
время исследования не обнаружено. Симптом Щ "еткина - Блюмберга
отрицательный.
Желудок
Осмотр области желудка не да "ет инфо -р -мации. При перкуссии
нижняя граница определяется на 3 см выше пупка, что
подтверждается при аускультафрикции. Шум плеска не определяется.
Большая кривизна расположена на 3 см выше пупка, стенка желудка
ровная, эластичная, подвижная, безболезненная. Пальпация точек
Боаса, Опенховского, Мак Берни симптоматики не да "ет.
Кишечник
При поверхностной л "егкой пальпации болезненности нет.
Сигмовидная кишка расположена правильно, диаметр 2 см,
эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная,
урчания нет. Caecum расположена правильно, диаметр 3 см,
эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная,
урчания нет. Поперечно ободочная кишка расположена
выше пупка на 2 см, диаметр 3 см, эластичная, стенка
гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет.
Восходящая часть толстого кишечника расположена правильно,
диаметр 2.5 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная,
безболезненная, урчания нет. Нисходящий отдел расположен правильно,
диаметр 2 см, эластичный, стенка гладкая, ровная, подвижная,
безболезненная, урчания нет.
Поджелудочная железа
Pancreas не пальпируется, что является нормой c e тетя . Типичные точки
безболезненные.
Задний проход
Патологических изменений перианальной области и ануса в виде
геморроидальных узлов, опухолевидных образований, трещин заднего
прохода не обнаружено. Признаков кровотечения не отмечено.
Печень
Перкуссия.
Ориентир Граница
Относительная верхняя граница по linea clavicularis
dextra Середина VI ребра
Абсолютная тупость по linea clavicularis
dextra сверху Нижний край VI ребра
Граница по linea clavicularis
dextra снизу Совпадает с краем реберной дуги
Верхняя граница по linea mediana anterior
Основание мечевидного отростка
Нижняя граница по linea mediana anterior
Между верхней и средней третями расстояния от пупка до
основания мечевидного отростка
Левая граница по реберной дуге
Linea parasternalis sinistra
Ординаты Курлова 10, 9 и 8 см
При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено.
При глубокой --- на глубоком вдохе край печени выходит из-под
края реберной дуги на 0.5 см по linea clavicularis
dextra. Край печени эластичный, гладкий, острый, ровный,
безболезненный.
Осмотр области желчного пузыря не инфо -р -мативен. Пальпация
безболезненная (симптом Курвуазье отрицательный). Симптомы Мюсси,
Ортнера отрицательны.
Селез "енка
Перкуссия.
Ориентир Граница
Верхняя граница по linea axillaris medialis sinistra IX ребро
Нижняя граница по linea axillaris medialis sinistra XI ребро
Задний верхний полюс Linea scapularis sinistra
Передний нижний полюс Linea costoarticularis
Поперечник селез "енки --- 6 см, длинник ---12 см.
Селез "енка не пальпируется, что соответствует норме c e тетя .
Почки и мочевыводящие пути
Левая и правая почки в горизонтальном и вертикальном положениях не
пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен. Мочевой пузырь не
определяется, перкуторный звук над лобком без притупления.
Нервная система
Ассиметрии лица, сглаженности носогубной складки, отклонения языка в
сторону нет. Зрачки синхронно двигаются, реакция на свет и
аккомодацию одинаковая, нормальная. Движения координированные,
уверенные. При пальпации пояснично-крестцового отдела
позвоночника локализует болезненность в области
подвздошно-крестцовых сочленений. Усиления
болезненности при этом не отмечает. Поколачивания
паравертебральных областей и подвздошно-крестцовых
областей болезненности не усиливают. При обследовании в
положении л "ежа симптом натяжения (Ласега) положительный,
особенно выражен справа. Других патологических рефлексов не выявлено,
сухожильные рефлексы без особенностей. Болевая, тактильная и
термическая чувствительность сохранена. В позе Ромберга устойчив.
Общего тремора пальцев вытянутых рук нет.
Лабораторные исследования
addcontentsline toc part Лабораторные исследования
Анализ крови клинический
Дата: 21.02.1997 г.
Показатель Результат Норма
Гемоглобин 147 г/л М --- 132.0--164.0 г/л,
Ж --- 115.0--145.0 г/л
Эритроциты $4.57 cdot 10^ 12 $/л М --- $(4.5-5.0) cdot 10^ 12 $/л,
Ж --- $(3.7-4.7) cdot 10^ 12 $/л
Цветовой показатель 0,9 0.86--1.05
СОЭ 2 мм/ч М --- 1--10 мм/ч,
Ж --- 2--15 мм/ч
Лейкоциты $6,3 cdot 10^ 9 $/л $(4.0-8.8) cdot 10^ 9 $/л
Нейтрофилы палочкоядерные 1 % 1--6 %
Нейтрофилы сегментоядерные 64 % 47--72 %
Эозинофилы 3 % 0.5--5 %
Лимфоциты 27 % 19--37 %
Моноциты 9 % 3--11 %
Заключение: изменений в клиническом анализе крови не
обнаружено.
Анализ мочи клинический
Дата: 21.02.1997 г.
Показатель Результат Норма head
Цвет мочи соломенно--ж "елтый соломенно--ж "елтый
Прозрачность прозрачная прозрачная
Относительная плотность 1.027 1.010--1.025
Белок 0,33 г/л до 0.012 г/л
Глюкоза отр. отр.
Эритроциты (свежие) 4--6 в п/зр. до 3 в п/зр.
Лейкоциты 3--5 в п/зр. М --- до 3 в п/зр.,
Ж --- до 5 в п/зр.
Бактерии ++
Заключение: обнаружено повышение относительной плотности мочи,
протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия, бактериурия.
Анализ мочи
Дата: 25.02.1997 г.
Показатель Результат Норма head
Суточный диурез 1500 мл в среднем 1500 мл
Белок 0.33 г/л 0,012 г/л
Суточный белок 0,49 г/сут. не более 0,050 г/сут.
Заключение: протеинурия.
Проба Нечипоренко
Дата: 21.02.1997 г.
Показатель Результат Норма
Лейкоциты 2750 в 1 мл не более 4000 в 1 мл
Эритроциты 4250 в 1 мл не более 1000 в 1 мл
Заключение: эритроцитурия.
Проба Зимницкого
Дата: 24.02.1997 г.
Показатель Результат Норма
Дневной диурез 570 мл
Ночной диурез 570 мл
Объ "ем выделенной мочи, относительно выпитой и находящейся в пище
жидкости 2/3 2/3--4/5 (от 65 до 80 %)
Преобладание дневного диуреза дневной диурез равен ночному дневной
диурез составляет 2/3 от суточного, ночной --- 1/3
Разница между максимальной плотность мочи и минимальной 1.017--1.032
(разница --- 15) разница --- 12--16
Заключение: дневной и ночной диурез одинаковы.
Электрофорез белков крови
Дата: 27.02.1997 г.
Белковые фракции Результат ( %) Норма ( %)
Альбумины 62.2 50--70
Глобулины:
$ alpha_1$ 2.6 3--6
$ alpha_2$ 9.3 9--15
$ beta$ 13.5 8--18
$ gamma$ 12.4 15--25
Белковый коэффициент 1.64 2.5--3.5
Заключение: снижено количество $ alpha_1$-глобулина,
$ gamma$-глобулина, низкое альбумино-гло -бу -ли -но -вое соотношение.
Показатели св "ертывающей системы крови
Дата: 27.02.1997 г.
Показатель Результат Норма
Протромбиновый индекс 100 % 80--105 %
Фибриноген общий 2.75 г/л 2.5--3.5 г/л
Фибриноген В отр. отр.
Заключение: изменений нет.
Лучевая диагностика
Лучевая диагностика
Рентгенография грудной клетки
No 322 от 28.02.1997 г.
Л "егкие, сердце без патологии.
Рентгенография крестцово-подвздошного сочленения
No 310 от 27.02.1997 г.
Крестцово-подвздошное сочленение отч "етливо дифференцируется с обеих
сторон, практически симметрично. Но справа внизу (дистальный отдел)
определяется краевое костное разрастание. Других изменений нет.
Деструкции нет.
Ультразвуковое исследование мочевого пузыря и
предстательной железы Дата 26.02.1997 г.
Мочевой пузырь достаточного наполнения, с ровными, ч "еткими контурами,
однородного содержания. После мочеиспускания объ "ем остаточной мочи 0
мл.
Prostata: размеры 48 х 20 х 33 мм, структура однородная, эхогенность
обычная. Узлов не определяется.
Заключение: эхоскопической патологии не найдено.
Ультразвуковое исследование органов живота
Дата 26.02.1997 г.
Печень не увеличена, ткань обычной эхогенности, структура
однородная, крупно-зернистая. Воротная вена 13 мм, холедох 4 мм.
Желчный пузырь 64 х 21 мм, правильной формы, стенки тонкие, плотные,
содержание однородное.
Pancreas не видна из-за газа.
Почки (л "ежа) расположены обычно. Правая больше левой. Поверхность
ровная, слой паренхимы 19-20 мм, обычной эхогенности.
Чашечно-лоханочная система однородная по структуре, не расширена,
камней нет. Справа ч "етко определяется разделительный слой паренхимы.
Заключение: неполное удвоение правой почки.
Инструментальное обследование
Инструментальное обследование
Электрокардиография
Заключение. Нормальное положение электрической оси сердца.
Синусовая брадикардия и синусовая аритмия (48 сокращений в минуту). В
остальном электрокардиограмма без выраженных изменений.
Электрокардиоскопия
Заключение. Аорта и легочная артерия без особенностей.
Клапанный аппарат не измен "ен. Размеры полостей сердца и толщина
стенок в норме. Общая сократительная и насосная функция левого
желудочка не снижена.
Консультации узких специалистов
Консультации узких специалистов
Оториноларинголог
Заключение. Хронический вазомоторный ринит, нейровегетативная
фо -р -ма. Хронический компенсированный тонзиллит.
Дневник течения болезни
Дневник течения болезни
Дата t, П, Д. Течение болезни Назначения head
5.03. 1997. $36,6^ circ C$, пульс 60, 120/80 мм
Состояние больного удовлетворительное, болевой синдром
стал менее интенсивным. Объективных изменений нет. Стул 1 раз.
Суточный диурез без особенностей. Проводилась консультация
оториноларинголога. Режим стационарный. Диета No 7. Гигиеническая
ванна. Курантил по 1 таб 3 раза за 1 час до еды. Индометацин по 1
таб 4 раза после еды. Массаж поясничного отдела, ягодичной
области, правой нижней конечности.
6.03. 1997. $36,6^ circ C$, пульс 60, 120/80 мм
Состояние больного удовлетворительное. Изменений
характера жалоб и объективных данных нет.
Стул 1 раз. Суточный диурез около 1,5 л, мочился ночью 2 раза.
Режим, диета без изменений. Курантил по 1 таб 3 раза за 1 час
до еды. Индометацин по 1
таб 4 раза после еды. Массаж, УФО на миндалины.
7.03. 1997. $36,6^ circ C$, пульс 60, 120/80 мм
Состояние больного удовлетворительное. Изменений
характера жалоб и объективных данных нет.
Стул 1 раз. Суточный диурез около 1,2 л, ночью мочился 1 раз.
Режим, диета без изменений. Курантил по 1 таб 3 раза за 1 час до еды.
Индометацин по 1
таб 4 раза после еды. Массаж, УФО на миндалины.
11.03. 1997. $36,6^ circ C$, пульс 60, 120/80 мм
Состояние больного удовлетворительное. Объективные изменения:
симптом Ласега положителен только справа, боли минимальны, прошли
через 2 часа после подъ "ема. Стул 1 раз. Суточный диурез около 1,2 л,
ночью мочился 1 раз. Режим, диета без изменений. Гигиеническая
ванна. Курантил по 1 таб 3 раза за 1 час до еды. Индометацин по 1
таб 4 раза после еды. Массаж, УФО на миндалины. Назначена
экскреторная урография.
Обоснование диагноза
Разбор жалоб и данных анамнеза болезни и жизни больного
При опросе больного выявлена единственная жалоба на тупые боли в
поясничной области, которые не иррадиируют, всегда возникают по
утрам, когда больной просыпается, и проходят самопроизвольно к
середине дня. При последующем выяснении морфофункциональных
механизмов возникновения болевого синдрома предполагается
неврологическая этиология последнего.
В остальной части анамнеза указывается на наличие у больного
патологии почек с 1985 года. Описана классическая картина появления
изменений в моче в виде гематурии и протеинурии вскоре после
перенесенного острого тонзиллита. Больной проходил лечение в
нефрологическом стационаре в г. Кемерово. Причиной госпитализации
явилась высокая протеинурия, обнаруженная при прохождении медицинской
комиссии. Все эти данные направляют на диагностический поиск в плане
подтверждения диагноза хронического гломерулонефрита и его
дифференциальную диагностику. Следует отметить, что анамнез содержит
инфо -р -мацию о неблагоприятных климатических условиях проживания
пациента, вредном производстве. Имеет значение отсутствие от "еков и
гипертензии в течение всей болезни, что является благоприятным
фактором для прогноза.
Разбор данных объективного исследования, лабораторных и
инструментальных изменений
Физикальное исследование никакой инфо -р -мации, свидетельствующей о
патологии почек не да "ет.
Основные изменения обнаруживаются только на третьем этапе
диагностического поиска. Ниже будут проанализированы и объяснены все
изменения, обнаруженные при параклинических исследованиях.
Выявлено незначительное повышение
относительной плотности мочи (до 1.027), что
может быть связано с малым потреблением жидкости, большой е "е
потерей с потом, возможной задержкой жидкости в организме при
отсутствии нарушений концентрационной функции почек. Другие
возможные причины этого явления такие, как потеря жидкости с поносом
и рвотой, сердечная недостаточность, сахарный диабет c e лаб , в
данном клиническом случае беспочвенны. Этот признак говорит о том,
что нет картины нарушения концентрационной функции почек, это
свидетельствует об относительно благоприятном течении болезни.
Содержащееся в клиническом анализе мочи количество белка (0,33 г/л)
является патологией c e лаб . В анамнезе отсутствуют данные,
которые позволили бы интерпретировать данную протеинурию как
физиологическую: нет указаний на при "ем накануне исследования
большого количества пищи, богатой денатурированными белками (сырое
молоко, сырые яйца); не было продолжительных мышечных напряжений,
при "ема холодной ванны или душа, эмоционального стресса,
эпилептического припадка. Функциональная ортостатическая протеинурия
отрицается в связи с нетипичностью возрастной группы, отсутствии
искривлений позвоночника и ортонагрузки.
Таким образом, клинический анализ мочи демонстрирует типичную почечную
протеинурию, которая может быть следствием органических заболеваний
как почек, так и других органов и систем. Наиболее часто она
встречается при следующих фо -р -мах патологии c e лаб :
ize
[---]
острые гломерулонефриты (ГН);
[---]
хронические ГН;
[---]
острые пиелонефриты;
[---]
хронические пиелонефриты;
[---]
различные заболевания, сопровождающиеся лихорадкой (лихорадочная
протеинурия);
[---]
выраженная хроническая сердечная недостаточность;
[---]
амилоидоз почек;
[---]
липоидный нефроз;
[---]
туберкул "ез почки;
[---]
геморрагические лихорадки;
[---]
геморрагический васкулит;
[---]
анальгетический нефрит;
[---]
выраженная анемия;
[---]
гипертоническая болезнь.
В повторном исследовании мочи от 25.02.1997 г. обнаружена такая же
концентрация белка. Известно, что содержание белка в отдельных
порциях мочи, собранной в течение суток, может колебаться в
значительных пределах. Дн "ем у больных выделяется, как правило, больше
белка, чем ночью. Для формирования более правильного представления о
нарушении этой функции почек проведено определение содержания белка в
суточном количестве c e лаб . Полученный результат --- 0,49 г белка в
сутки
--- расценивается как умеренная (до 1 г) протеинурия. Эти данные
сопоставляются с имеющимся в анамнезе хроническим гломерулонефритом.
Механизм протеинурии связан с повышенной проницаемостью гломерулярных
мембран для составных частей плазмы. Такая проницаемость вызвана,
как предполагается в данном случае, иммунокомплексным поражением
базальной мембраны мальпигиевых телец. На данной стадии имеет смысл
определить белковый спектр мочи для установления типа протеинурии.
Ожидается получить в таком анализе картину, характерную для
селективной протеинурии, так как, согласно клинике, поражение
клубочков умеренное.
При исследовании осадка мочи обнаружены следующие отклонения от
нормы: эритроцитурия, лейкоцитурия, бактериурия.
Обнаруженную эритроцитурию безусловно отнесем к микрогематурии, так
как примесь крови обнаруживается только при микроскопическом
исследовании осадка мочи. Некоторые авторы считают, что в осадке мочи
здорового человека иногда могут определяться эритроциты в количестве
не более 3 в поле зрения, прич "ем только в отдельных анализах c e лаб .
Несмотря на то, что у пациента количество эритроцитов достигает 4--6
в поле зрения, необходимо отдифференцировать физиологические моменты
выявленной гематурии: больной не подвергался накануне исследования
тяж "елым физическим упражнениям, спортивным нагрузкам,
продолжительному стоянию. Необходимо обнаружить место попадания
эритроцитов в мочу. Наряду с клинической картиной поражения почечного
аппарата этому помогают и лабораторные признаки: наличие других
патологических элементов мочи --- при наличие протеина почечного
происхождения более вероятно предполагать, что и гематурия также
почечного происхождения. В настоящее время общепризнано, что
выщелачивание эритроцитов находится в связи с физико-химическими
свойствами мочи и нередко при несомненном почечном генезе гематурии
обнаруживаются свежие эритроциты. С другой стороны, следует иметь в
виду, что постепенное выщелачивание эритроцитов может происходить
при длительном стоянии мочи до исследования. Из сказанного видно, что
значение характера эритроцитов для выявления источника гематурии
очень относительно, и пометка лаборанта в анализе Половинкина А.Н. о
<свежести > красных клеток малоинфо -р -мативна. Причиной гематурии
могут послужить следующие заболевания c e лаб :
[---]
острые ГН;
[---]
хронические ГН;
[---]
острые пиелонефриты;
[---]
хронические пиелонефриты;
[---]
мочекаменная болезнь;
[---]
циститы;
[---]
инфаркты почек;
[---]
злокачественные опухоли почек;
[---]
аденомы простаты;
[---]
травмы почек и мочевыводящих путей;
[---]
геморрагические диатезы;
[---]
геморрагические лихорадки;
[---]
амилоидоз почек;
[---]
анальгетический нефрит;
[---]
туберкул "ез почек;
[---]
липоидный нефроз;
[---]
хроническая недостаточность кровообращения с выраженными застойными
явлениями;
[---]
гипертоническая болезнь.
Эритроцитурия подтверждена при проведении пробы Нечипоренко, где
количество красных клеток крови достигает 4250 в 1 мл мочи (при норме
--- не более 1000 эритроцитов в 1 мл мочи) c e лаб . Механизм
гематурии имеет тот же генез, что и протеинурия --- повышенная
проницаемость пористой мембраны гломерул. Однако, некоторые
авторы c e шулутко поддерживают точку зрения, что гематурия
основана на диапедезном кровотечении из интерстициальных сосудов
почек, которые изменены реактивно и непосредственно под влиянием
иммунных агрессоров.
Обнаруженная в осадке лейкоцитурия до 3--5 в поле зрения считается
небольшой (при норме у мужчин --- до 3 в поле зрения). Такая
небольшая лейкоцитурия наблюдается при многих заболеваниях почек,
наиболее распростран "енные из которых я перечислю ниже для уч "ета их в
последующей дифференциальной диагностике c e лаб :
[---]
пиелонефриты острые;
[---]
пиелонефриты хронические;
[---]
различные воспалительные заболевания мочевыводящих путей (циститы,
уретриты и др.);
[---]
туберкул "ез почек;
[---]
острые ГН;
[---]
хронические ГН;
[---]
амилоидоз почек.
При оценке уровня лейкоцитурии в моче по Нечипоренко, я
ориентировался на нормы А.З. Нечипоренко, и выявленные 2750
лейкоцитов в 1 мл мочи не стал относить к патологии (против
верхней нормы в 4000) c e лаб . Причиной появления лейкоцитов в моче при
хроническом гломерулонефрите является реактивное воспаление
интерстициальной ткани почек.
Констатированная небольшая бактериурия не заслуживает внимания в такой
же степени, как другие выявленные изменения мочи, так как
использовалась нестерильная посуда, не проводился туалет
области наружного отверстия мочеиспускательного канала
антисептическим раствором. Маловероятно, что исследование мочи
провели сразу после мочеиспускания (более поздние исследования
бактериурию не подтвердили).
При проведении пробы Зимницкого оказалось, что ночной и дневной
диурез одинаковы. Это может быть результатом вынужденного при "ема
жидкости в ночное время, обусловленное, например, частыми
пробуждениями в течении сна для соблюдения всей процедуры; также
такой результат может возникать, как приспособительная реакция при
ограничении концентрационной функции почек, а также при сердечной
недостаточности c e лаб . В данном случае интерпретация этого феномена
затруднена, и я склонен думать о нарушении питьевого режима, так как
нет нарушений концентрационной функции почек.
При изучении величин белковых фракций крови выяснилось, что у
пациента имеется снижение количества $ alpha_1$-глобулина,
$ gamma$-глобулина, низкое альбумино-глобулиновое соотношение c e лаб .
Уменьшение количества $ alpha$-глобулинов, к которым относятся
основная масса белков острой фазы воспаления, может быть вызвано
угнетением их синтеза в печени на ранних стадиях гепатита, при общем
снижении биоэнергетических процессов при гипотиреозе c e лаб . В данном
конкретном случае наиболее вероятно усиленное выведение этой фракции
в связи с патологией почек.
Гипогаммаглобулинемия может возникать при иммунопатологиях,
стероидной терапии, СПИДе c e лаб . Учитывая провед "енные
обследования, анамнез с указанием на хронический гломерулонефрит и
классический иммунопатогенез этой патологии факт поражения звеньев
иммунной системы сомнения не вызывает.
Сниженный белковый коэффициент говорит о диспротеинемии, которая
является характерной для хронического гломерулонефрита c e тареев .
При ультразвуковом исследовании органов живота обнаружено неполное
удвоение правой почки. Это очень важный симптом, так как он
свидетельствует о первичной генетической или фетопатической
дефектности почки. Наличие подобной неполноценности почек косвенно
говорит о том, что при воздействии различных привычных факторов
внешней среды, даже умеренной силы, возможно получение неадекватного
гиперергического ответа. Такие аномальные почки скорее имеют
патологическое строение ультраструктур (типа эпителиальной
выстилки канальцев и гломерул, нарушения протеогликанового матрикса
базальной мембраны), чем почки нормального макроанатомического
строения. Вероятно, что такие поломки и послужили основополагающим
моментом в формировании патологии с клиническими и параклиническими
проявлениями c e шулутко .
Таким образом, анамнестические данные, объективное исследование и
результаты параклинических тестов позволяют говорить о том,
что имеющееся у пациента поражение гломерулярного аппарата
почек клинически выражается в виде изолированного мочевого синдрома
c e шулутко,рябов,уч .
Сложность диагностического поиска заключается в том, что мочевой
синдром явился единственным клинико-лабораторным проявлением
заболевания. В настоящее время не представляется возможным утверждать
на все 100 %, что нозологической единицей в данном случае является
хронический гломерулонефрит, так как нет возможности проведения
основного при данной патологии диагностического обследования ---
биопсии почки. Поэтому большое значение принимает дифференциальный
диагноз.
На основании всего вышесказанного не оста "ется
сомнений в том, что основной патологией пациента, которая в большей
степени обусловливает его прогноз и трудоспособность в будущем,
является патология клубочков почек. Учитывая выраженный
этиологический момент, проявившийся в 1985 году острым тонзиллитом,
данную форму заболевания я считаю целесообразным отнести к
идиопатическим (первичным) гломерулонефритам. Каких-либо
доказательств в пользу системного (вторичного) и врожд "енного
происхождения гломерулонефрита в процессе исследования больного
получено не было. В связи с отсутствием соответствующей технической
базы, а также отказом больного на предложенное в 1985 году
гистологическое исследование биоптата почек, представляется
невозможным диагностировать какую-либо морфологическую форму
гломерулонефрита. Это усложняет диагностику данной патологии, снижает
целенаправленность терапии и затрудняет прогностический подход c e шулутко
.
Изменения в гломерулярном аппарате, возникшие 12 лет назад,
имели острое начало и сопровождались выраженными изменениями в моче:
появилась протеинурия, макрогематурия. Учитывая, что симптомы
гломерулонефрита проявлялись при лабораторном исследовании постоянно,
можно интерпретировать эту картину как начальную (острую в дебюте)
стадию хронического гломерулонефрита. Именно под начальной стадией
понимаются первые проявления заболевания. По клиническим проявлениям
эта стадия характеризовалась только изменениями в моче
(моносимптомная) c e рябов,шулутко .
В течение последующих лет, в том числе и сейчас, патологический
процесс находится в латентной стадии. Она характеризуется умеренными
изменениями в моче, на которые пациент, а, возможно, и врачи на
профилактических осмотрах, не обращали внимания. Артериальное
давление не изменялось, от "еков не было, что характерно для этого
периода заболевания. Такая малосимптомная картина латентного периода
и начала заболевания может свидетельствовать о том, что у пациента в
течении последних лет были обострения заболевания, но он переносил их
нормально. Возможно, при этом только изменялись физико-химические
свойства мочи, появлялась микрогематурия. Вопрос о гематурии
заслуживает внимания в нескольких отношениях. Е "е наличие в какие-либо
периоды течения хронического гломерулонефрита всегда говорит о более
неблагоприятной форме заболевания, чем при е "е отсутствии. Она может
свидетельствовать об обострении процесса, что да "ет возможность
приступить к активной терапии. Гематурия в диагностическом плане
позволяет заподозрить IgA-, IgG-нефропатию (болезнь Берже). К
относительно благоприятным моментам по поводу гематурии можно отнести
тот факт, что описаны формы заболевания, характеризующиеся
рецидивирующей гематурией и отличающиеся спокойным течением с
отсутствием исхода в почечную недостаточность c e рябов,шулутко .
Отсутствие экстраренальных симптомов (от "еков и/или гипертензии) не
позволяет говорить о развитии стадии клинических проявлений. Это
подтверждает, что патологический процесс в гломерулах имеет латентное
течение c e рябов .
На основании клинических и лабораторных тестов выносим в основной
диагноз персистирующее течение гломерулонефрита, как наиболее
характерное для формы с изолированными изменениями в
моче c e рябов . Учитывая выраженность протеинурии, наличие
эритроцитурии, лейкоцитурии выставляется фаза обострения.
Иммунологические характеристики представить в полном объ "еме на
сегодняшний день полностью не возможно, так как не проведены
специальные исследования. Однако, учитывая клинику пациента и
характерные признаки различных иммунных форм гломерулонефрита, можно
сделать некоторые предположения. Поскольку антительные варианты с
линейным отложением депозитов из иммуноглобулинов и комплемента
отличаются быстрым, часто злокачественным течением, вероятность этой
формы мала. Помимо этого нет никаких проявлений со стороны л "егочного |
