История болезни - терапия (синдром артериальной гипертензии)

Паспортная часть.

Ф.И.О.: Бутенко

Возраст: 18 лет

Профессия: студент строительного ПТУ N24

Место жительства: г. Сясьстрой Ленинградской области

Дата поступления в клинику: 04.04.97г.

Жалобы.

На момент поступления больной предъявлял жалобы нашум в ушах, боли в

затылке, головокружение. Со стороны других органов и систем жалоб нет.

Anamnesis morbi:

Считает себя больным с декабря 1996 года, когда впервые появились

симптомы заболевания: шум в ушах, головокружение, головные

боли с локализацией в затылочной области. Впервые обратился к врачу

в декабре 1996 года. С

этого времени стал принимать раунатин, лечение оказалось

малоэффективным. Всвязи с этим больной получил направление на

госпитализацию.

4 апреля 1997 года был госпитализирован. За время пребывания

в стационаре состояние больного улучшилось: снизилось

артериальное давление, исчезли головные боли

головокружение, шум в ушах.

Anamnesis vitae.

Родился в г. Сясьстрое, Ленинградской области. Рос и развивался

нормально. Учится в строительном ПТУ. В армии не служил. Материально-

бытовые условия хорошие, питается 3 раза в день, принимает горячую пищу.

Перенесенные заболевания: остеохондроз шейного и грудного отделов

позвоночника с 1991 года, в 1996 году имел /%`%+., носовой перегородки.

Вредные привычки отрицает. Семейный положение: холост, детей нет.

Наследственность не отягощена.

Аллергологический анамнез: на запахи, пищевые продукты, лекарственные

препараты и химические вещества аллергические реакции отрицает.

Эпидемиологический анамнез:

туберкулез, гепатит, тифы, малярию, дизинтерию и венерические заболевания

отрицает.

За последние 2 года за пределы С-Петербурга и

Ленинградской области не выезжал. Операций по переливанию крови не было.

Последние полгода инекций не получал. Контакта с ВИЧ-

инфицированными не имел.

Страховой анамнез:

Больничный лист с 4 апреля 1997 года.

Status praesens objectivus.

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение

активное. Рост 175 см, вес 66 кг. Окружность грудной клетки 87 см.

Индекс Пинье +22. Тип конституции астенический. Внешний вид больного

соответствует паспортному возрасту.

Кожные покровы: Обычной окраски и влажности, в области лица и

туловища (на спине и груди) имеются множественные папулезно-

пустулезные высыпания. Ногти овальной формы,

ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Волосы густые,

сухие, блестящие, не секутся. Видимые слизистые оболочки носа, рта,

коньюктив бледно-розового цвета, блестящие,чистые. Склеры белые.

Тургор тканей сохранен. Питание удовлетв

орительное. Подкожножировая клетчатка развита умеренно, распределена

равномерно. Толщина жировой складки в области пупка 2.0 см, области

лопаток 0.5 см. Отеков нет.

Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные,

подчелюстные, над и подключичные, подмышечные, кубитальные,

паховые, подколенные - неувеличены, безболезненны, обычной плотности,

подвижны.

Мышечный корсет развит удовлетворительно, тонус и сила мышц сохранены,

одинаковы с обеих сторон. Кости не деформированны.

Суставы правильной формы, движения в полном обьеме,

безболезненные. Ногтевые фаланги пальцев не изменены. Череп округлой формы,

средних размеров. Позвоночник имеет физиологические изгибы. Лопатки

ассиметричны, нижний c#.+ правой лопатки

распологается на 2 см. выше нижнего угла

левой лопатки, вертикальная ось позвоночника отклонена в лево в грудном

отделе. При осмотре шеи щитовидная железа не увеличена.

Исследование сердечнососудистой системы

Осмотр области сердца.

Форма грудной клетки в области сердца не изменена.

Верхушечный толчок визуально и пальпаторно определяется в 5-ом

межреберье, на 1.5 см. кнутри от linea medioclavicularis,

средней силы, площадью 2.5 см¤. Сердечный толчок не

пальпируется. Кошачье мурлыканье во втором межреберье справа у грудины и

на верхушке сердца не определяется. "Пляска каротид" отсутствует.

Пальпируется физиологическая эпи

гастральная пульсация. При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый на

обеих руках, синхронный, ритмичный, частотой 65 ударов в минуту,

удовлетворительного наполнения, не напряженный, форма и величина пульса не

изменены.

При перкуссии правая граница сердечной тупости определяется:

4-ом межреберье - на 1.5 см. кнаружи от правого края грудины; в 3-ем

межреберье на 0.5 см. кнаружи от правого края грудины.

Верхняя граница относительной сердечной тупости определяется между

linea sternalis и linea parasternalis на уровне 3-го ребра.

Левая граница относительной сердечной тупости определяется: в 5-ом

межреберье на 1.5 см. кнутри от linea medioclavicularis; в 4-ом

межреберье на 1.5 см. кнутри от linea medioclavicularis;

в 3-ем межреберье по linea parasternalis.

Границы абсолютной сердечной тупости.

Правая граница: в 4-ом межреберье по левому краю грудины.

Верхняя граница: на 4-ом ребре, между linea sternalis и

parasternalis. Левая: на 0.5 см. кнутри от левой границы относите

льной сердечной тупости. Сосудистый пучок

распологается - в 1 и 2-ом межреберье, не выходит за края грудины.

При аускультации на верхушке сердца первый тон ясный, чистый, соотношение

между первым и вторым тоном сохранено. На основании сердца второй тон

ясный, чистый,соотношение между первым и

вторым тоном не изменено, акцент II тона на аорте и легочной артерии

отсутствует. Артериальное давление на момент осмотра 116/70

Система органов дыхания.

Грудная клетка правильной формы, астенического типа,

симметричная. Обе половины ее равномерно и активноучаствуют в

акте дыхания. Тип дыхания - брюшной. Дыхание `(b,(g-.% с частотой 20

дыхательных движений в минуту, средней

глубины.

Пальпация:

Грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое умеренное по силе,

одинаковое с обоих сторон.

Топографическая перкуссия легких.

Нижние границы легких.

¦ ¦ правое ¦ левое ¦

l. parasternalis верх. край ¦

6-го ребра

l. medioclavicularis ниж. край

¦ ¦ 6-го ребра

¦l. Axillaris anterior ¦ 7 ребро ¦ 7 ребро ¦

¦ ¦ ¦ ¦

¦l. axillaris media ¦ 8 ребро ¦верх.край¦

¦ ¦ ¦ 9 ребра ¦

¦l. axillaris posterior ¦ 9 ребро ¦ниж. край¦

¦ 9 ребра ¦

¦l. sсapularis ¦ 10 ребро ¦ 10 ребро¦

¦l. paravertebralis на уровне остистого отростка 11 грудного

позвонка

Высота стояния верхушек легких: спереди на 3 см. выше ключицы, сзади

на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина

перешейков полей Кренига 6 см. Активная подвижность нижнего края

легких по linea axilaris media 6 см. справа и слева. При сравнительной

перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук.

Аускультация: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное

дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

Пищеварительная система.

Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета. Десны розовые, обычной

влажности.

Осмотр языка: язык обычных размеров, розовый, влажный, чистый,

сосочки сохранены. Полость рта не санирована. Имеются кариозные зубы.

Живот.

Живот округлой формы, симметричный, брюшная стенка равномерно

участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот

мягкий, безболезненный.

Глубокая пальпация. В левой подвздошной области определяется

безболезненная, эластичная, смещающаяся, неурчащая, с ровной

поверхностью сигмовидная кишка диаметром 2 см. Слепая кишка диаметром

2.5 см пальпируется в правой подвздо

шной области, безболезненная, подвижная, слегка урчащая.

Поперечно-ободочная определяется на уровне пупка в виде мягкого,

эластичного цилиндра, диаметром 3 см, не урчащая, легко смещается,

безболезненная, с ровной поверхностью. Большая кривизна желудка

методом баллотирующей пальпации определяе

тся на 3 см. выше пупка. Печень при пальпации не выходит из под края

реберной дуги. Край ее ровный, острый, безболезненный. Размеры печени

по Курлову 11*9*8 см.

Селезенка не пальпируется. Безболезненная. Перкуторно верхний полюс по

linea axillaris media на уровне 9 ребра, нижний полюс по linea axillaris

media на уровне 11 ребра.

Мочевыделительная система.

Почки не пальпируются. Симптом Гольдфляма с правой и левой

стороны отрицательный. Пальпация по ходу мочеточника безболезненна.

Предварительный диагноз:

На основании жалоб, анамнеза, данных объективного исследования у

больного можно заподозрить синдром артериальной гипертензии.

Сопутствующие заболевания.

Остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника,