История болезни - терапия (ИБС)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

И.О. зав. кафедрой доцент Задорожный

Преподаватель асс. Л.С. Казанцева

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

x, 67 лет.

Клинический диагноз:

ИБС, повторный острый мелкоочаговый инфаркт миокарда в области

передней стенки, верхушки, перегородки, боковой стенки левого желудочка

(30.09.97). Постинфарктная стенокардия.

Постинфарктный кардиосклероз (1988). Гипертоническая болезнь II

степени.

Куратор: Студент 8 группы IV курса

общеврачебного факультета

Башлачев Андрей Александрович.

Дата курации: 9/X 1997 г.

ИВАНОВО - 1997

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.: x

Пол: женский.

Возраст: 67 лет.

Национальность: русская.

Профессия и место работы: пенсионерка.

Место жительства: г.Иваново, x

Поступление в клинику: 30 сентября 1997 г.

II. ЖАЛОБЫ

1. Жалобы при поступлении в клинику.

Жалобы на интенсивные сжимающие, ломящие боли за грудиной,

распространяющиеся под левую лопатку. Боли возникли без связи с

физической нагрузкой, сопровождаются страхом смерти; длительные (более

получаса), не купируются приемом валидола и нитроглицерина.

2. Жалобы на день курации.

Жалобы на ломящие боли за грудиной, средней интенсивности, не

иррадиирующие. Боли возникают при физической нагрузке,

сопровождаются страхом; исчезают в покое через 5-10 мин, при приеме

нитроглицерина через 2 мин.

III. ANAMNESIS MORBI

Пациентка страдает ИБС в форме стенокардии более 20 лет. Отмечает

возникновение приступов при умеренной физической нагрузке (ходьба,

особенно зимой). Приступы проявляются давящей болью средней

интенсивности за грудиной, проходящей в покое. С 14 августа 1997 года

отмечает учащение приступов, увеличение интенсивности болей,

продолжительности приступа, связь приступов с меньшей физической

нагрузкой. Для снятия болей приходилось применять валидол или

нитроглицерин. 30 сентября 1997 года без связи с физической

нагрузкой возникла особенно сильная ломящая боль за грудиной,

распространяющаяся под левую лопатку, сопровождающаяся страхом смерти.

Длительность приступа (более получаса), отсутствие эффекта от приема

валидола и нитроглицерина заставили вызвать "Скорую помощь".

Измеренное АД составило 230/150 мм рт.ст.

Бригадой СМП оказана следующая помощь:

- Sol. Baralgini 5 ml, Sol. Natrii chloridi 0,9% 5 ml

- Sol. Omnoponi 2% 1 ml, Sol. Natrii chloridi 0,9% 5 ml

- Sol. Dibazoli 1% 4 ml

Пациентка была госпитализирована в ивановский областной

кардиологический диспансер.

При поступлении оказание помощи было продолжено:

- Nitrosorbidi 10 mg внутрь

- Iso-ket под язык

- Atenololi 50 mg внутрь

- Sol. Phentanyli 0,005% 1 ml, Sol. Natrii chloridi 0,9% 15 ml в/в.

- Iso-ket 10 ml, Sol. Natrii chloridi 0,9% 100 ml в/в капельно.

В результате боли прошли, пациентка уснула. АД 150/90 мм рт.ст. В

стационаре было назначено и проводилось до момента курации следующее

лечение: инъекции гепарина, нитросорбид, атенолол, клофелин,

феназепам. В результате лечения состояние улучшилось, пациентка может

ходить, однако сохраняются не иррадиирующие ломящие боли за грудиной

средней интенсивности. Боли возникают при физической нагрузке,

исчезают в покое через 5-10 мин, при приеме нитроглицерина через 2 мин.

IV. ANAMNESIS VITAE

Пациентка росла и развивалась соответственно возрасту. В детстве болела

простудными заболеваниями. Туберкулез, гепатит, вензаболевания

отрицает. Перенесенные травмы и операции: сотрясение головного мозга,

разрыв связок правого голеностопного сустава, операция по поводу

катаракты правого глаза. Более 40 лет страдает артериальной гипертонией

(рабочее АД - 160-170 мм рт.ст.).

Увеличена щитовидная железа.

Аллергия на анальгин.

Материально-бытовые условия удовлетворительные. Предпочтений в пище нет.

Мать страдала зобом, заболеванием сердца, умерла в возрасте 83 лет; сестра

страдала заболеванием сердца, умерла в возрасте 48 лет от двусторонней

пневмонии после операции по поводу этого заболевания; брату 61 год,

страдает заболеванием сердца.

V. STATUS PRAESENS

1. Общее состояние больной.

Общее состояние удовлетворительное, самочувствие

удовлетворительное. Сознание ясное. Выражение лица осмысленное.

Положение активное. Рост - 169 см. Масса - 72 кг. Индекс Брока - 112,5%

- ожирение I степени. Телосложение по нормостеническому типу,

пропорциональное. Патологических изменений головы нет.

Температура тела 36,8.

2. Состояние кожных покровов.

Кожные покровы естественной окраски, чистые, сухие. Эластичность

снижена. Волосы седые. Оволосение по женскому типу.

Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо, распределена равномерно. Толщина

кожной складки на передней поверхности живота 4 см. Консистенция

упругая. Тургор мягких тканей несколько снижен.

Пастозности и отеков нет. Патологических элементов нет. Ногти не

изменены. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.

На передней брюшной стенке - экхимозы от инъекций гепарина.

3. Состояние лимфатических узлов.

Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных,

подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных,

торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных

лимфатических узлов нет. При пальпации передние шейные,

подмышечные, паховые узлы округлые, до 1 см, эластичные,

безболезненные, не спаянные между собой и с окружающей тканью.

Остальные группы узлов не пальпируются.

4. Костно-мышечная система.

Развитие мышц туловища и конечностей умеренное. Одноименные группы мышц

развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус сгибателей и

разгибателей конечностей незначительно снижен. Парезов и параличей нет.

Мышечная сила умеренная, болезненность при пальпации отсутствует.

Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение

правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей,

позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не изменена.

Припухлостей, отеков нет. Болезненности при пальпации суставов нет. Объем

активных и пассивных движений в суставах сохранен.

Резюме:

При объективном обследовании кожи, подкожно-жировой клетчатки,

лимфатических узлов, костно-мышечной системы патологических

симптомов и синдромов не обнаружено.

5. Система органов дыхания.

Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос

свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса, афонии, кашля нет. Дыхание

ритмичное, частота дыхательных движений - 20/мин., дыхание грудное.