История болезни - Педиатрия (план истории болезни)

I. Паспортные данные

Ф.И.О. ребенка

Возраст

Дата и год рождения

Адрес постоянного места жительства

Дата и время поступления в клинику

Каким учреждением направлен

Диагноз при направлении

Диагноз клинический:

а/ основной

б/ сопутствующий

в/ осложнения

II. Анамнез.

Анамнез заболевания

Жалобы при поступлении

Сведения о развитии настоящего заболевания.

С какого времени считается больным, как развивалась болезнь, какое

проводилось лечение и т.д. (подробно до момента курации).

Анамнез жизни.

1. Антенатальный период.

От какой беременности родился ребенок, каких родов. Течение настоящей

беременности (токсикоз, тяжесть, инфекционные заболевания, прием лекарств,

угроза выкидыша, меры его профилактики, питание беременной,

профессиональные вредности, как проводилась антенатальная профилактика

рахита).

Течение родов: длительность I периода, II периода, III периода,

акушерские вмешательства, характер околоплодных вод, оценка новорожденного

по шкале Апгар.

Число предыдущих беременностей, выкидышей, мед. абортов.

Течение предыдущей беременности.

Число родов, течение предыдущих родов.

Умерло детей (в каком возрасте и от какого заболевания).

Заключение о развитии ребенка в антенатальном периоде.

2. Период новорожденности.

Доношенный, недоношенный, масса при рождении.

Длина при рождении в см. Закричал сразу, после оживления.

Степень асфиксии (меры оживления).

Желтушность (показания билирубина, лечебные мероприятия и т.д.).

Родовая травма, на какой день выписан ребенок домой, массой в гр.

Остаток пуповины отпал на день, пупочная рана зажила на день. Был

приложен к груди через часов.

Перенесенные заболевания в период новорожденности.

Заключение о развитии ребенка в период новорожденности.

3. Вскармливание ребенка.

В настоящее время находится на ___ вскармливании. Прикорм введен в ___

месяцев в виде ___ по ___ мл. Был отнят от груди в ___ мес. Питание ребенка

в настоящее время (для детей старше года).

Заключение по вскармливанию ребенка.

4. Сведения о динамике физического и психомоторного развития.

Когда начал держать голову, сидеть, стоять.

Развитие речи: гуление, первые слова, первые предложения.

Динамика нарастания роста и веса.

Вес, рост в настоящее время. Стал посещать детские ясли в возрасте,

детский сад. Отношение к другим детям. Успеваемость в школе.

Заключение о психомоторном развитии, физическом развитии ребенка.

5. Сведения о профилактических прививках.

Когда и какие прививки сделаны, как протекал поствакцинальный период.

6. Перенесенные заболевания.

Какие и когда заболевания перенес, как протекали заболевания,

осложнения, проводимое лечение, аллергические реакции, на какие продукты

питания, лекарства.

7. Жилищно-бытовые условия.

Уход за ребенком, жилая площадь, ее характеристика, экономическая

обеспеченность, взаимоотношения в семье.

8. Сведения о семье ребенка.

Ф.И.О. Возраст. Образование. Профессия. Число детей в семье: а/отца,

б/ матери. Состояние здоровья отца, матери, ближайших родственников.

Профессиональные вредности и вредные привычки отца, матери.

Гениалогическое дерево.

III. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

Общее состояние ребенка. Вес. Рост. Окружность головы, грудной

клетки.

Кожные покровы (цвет, пигментация, высыпания, их характер,

кровоизлияния, петехии, экхимозы, опрелость, себорея, пиодермия, экземы,

потливость, молочный струп и т.д.).

Слизистые (цвет, кровоизлияния, налеты, высыпания и т.д.).

Подкожная клетчатка (истончение, избыточное отложение жира,

склерема).

Отеки (их локализация, степень выраженности, усиливаются к вечеру,

утром).

Мышечная система (развита слабо, удовлетворительно, хорошо, пороки

развития мышц, атрофия, гипертрофия, гипотония, гипертония, миотония,

параличи, парезы и т.д.).

Лимфатические узлы (их число, величина, консистенция, подвижность и др.).

Костная система (видимая деформация костей конечностей, позвоночника,

укорочение конечностей, форма черепа: долихоцефалическая, мезокрания,

брахикрания, микроцефалия, краниостеноз, размеры и т.д.).

Размеры родничка, податливость его краев, податливость костей

затылка, четки, “браслеты”.

Суставы: форма, болезненность, характер болезненности, припухлость,

гиперемия, объем движений.

Органы дыхания.

Афония, осиплость, охриплость, гнусавость.

Форма грудной клетки: рахитическая, ассиметрическая, воронковидная,

бочкообразная, деформированная, пороки развития.

Дыхание: сопящее, хрипящее, свистящее, клокочущее, стонущее, через

нос, открытым ртом.

Число дыхательных движений в минуту, характер дыхания (учащенное,

ритмичное, поверхностное, уреженное, углубленное, хаотическое, Чейн-Стокса,

Биота, Кусмауля и др.).

Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.

Участие крыльев носа в акте дыхания. Одышка: инспираторная,

экспираторная, смешанная.

Степень дыхательной недостаточности.

Пальпация грудной клетки.

Аускультация легких: дыхание - везикулярное, жесткое, ослабленное;

бронхиальные хрипы - влажные (мелкопузырчатые, среднепузырчатые,

крупнопузырчатые, крепитация), сухие (гудящие, жужжащие, шум трения

плевры).

Органы кровообращения.

Пульс - частота, ритм, наполнение, напряжение.

Осмотр сердечной области: сердечный толчок, виден на глаз, не виден,

сердечный горб и др.

Ощупывание сердечной области: верхушечный толчок, кошачье мурлыканье.

Границы сердца: относительной и абсолютной сердечной тупости.

Аускультация сердца.

Органы пищеварения и брюшной полости.

Слизистая полости рта: цвет, высыпания, язвы и др. Своды зева:

бледные, гиперемированные, высыпания, налеты, пленки, инфильтрация и т.д.

Язык: налеты, обложенность, “географический” язык, нет и др.

Зубы: верхние, нижние, их число, когда начали прорезываться,

кариозные зубы, аномальнорасположенные зубы и т.д.

Миндалины: форма, величина, цвет, наличие пленок, их характер,

лакуны, гнойные выделения при надавливании и др.

Жидкость в брюшной полости: есть или нет, в каком количестве.

Печень: размеры при пальпации и перкуссии, болезненность, какой край.

Селезенка: пальпируется или нет, ее размеры, характер поверхности,

болезненность и др.

Мочеполовая система: частота, задержка, болезненность мочеиспускания,

количество мочи в сутки, ее цвет, запах, симптом Пастернацкого, размеры

наружных половых органов и др.

Нервная система.

Состояние психики, эмоции, вегетативные реакции,

рефлексы.Мененгиальные симптомы: ригидность затылочных мышц, с. Курнига, с.

Брудзинского и др.

Органы чувств.

Состояние зрения, слуха, обоняния, вкуса и др.

Предварительное заключение (диагностическая сводка).

IY. Данные лабораторных и инструментальных исследований.

Оценка результатов лабораторных и инструментальных исследований.

Графическое изображение симптомов болезни и лечения(температурный лист).

Д П Т

50 140 41

40 120 40

30 110 39

25 100 38

15 80 36

Y. Дневники.

Дата Данные обследования больного Назначения

Т С

Р

ЧД

АД

Заключение

YI. Дифференциальный диагноз.

YII. Диагоноз и его обоснование (окончательный диагноз).

Диагнозы в соответствии с классификацией болезней.

YIII. Этиопатогенез.

IX. Лечение и его обоснование.

Х. Эпикриз.

Подпись куратора. Замечания преподавателя,

оценка, подпись,дата.