История болезни - Педиатрия (аллергический конституциональный дерматит)
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ.
КАФЕДРА ПЕДИАТРИИ.
Зав. кафедрой: проф. д. м. н. Шиляев Р.Р.
Преподаватель: Копилова Е.Б.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
x
Возраст: 4 месяца.
Диагноз: Аллергический конституциональный дерматит, распространенная форма,
манифестная фаза. Атопический диатез. Перинатальная постгипоксическая
энцефалопатия, п.в.п., гипертензионный синдром.
Куратор: Студент 4-го курса
8-й группы
Тентелова И.В.
Иваново1998г.
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
1. Ф.И.О. x
2. Возраст 4 месяца
3. Дата , год рождения 9.12.97.
4. Адрес: г. Приволжск
5. Дата и время поступления: 14 апреля 10ч.
6. Каким учреждением направлен: детская поликлиника г. Приволжска
7. Диагноз перед отправлением: Аллергический конституциональный дерматит
ДИАГНОЗ КЛИНИЧЕСКИЙ.
А). Основной: Аллергический конституциональный дерматит, распространенная
форма, манифестная фаза.
Б). Сопутствующий: Атопический диатез. Перинатальная постгипоксическая
энцефалопатия, п.в.п., гипертензионный с-м.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Жалобы при поступлении: на высыпания на коже лица, сухость и шелушение
в области плеч, на зуд кожи.
Начало заболевания: с 3-х месячного возраста, в связи с переходом с
грудного на цельное молоко, у ребенка появилась преходящая гиперемия щек,
усиливающаяся в вечернее время. Не смотря на хороший уход маме трудно было
справляться с опрелостями, которые стали появляться в подмышечных впадинах
и на шее. Через две недели, после введения прикорма в виде манной каши,
которую ребенок получал через бутылочку 3-4 раза в день, произошло
обострение процесса: на щеках появилась ярко выраженная папулезная сыпь,
зуд. Периодически сыпь появлялась и в области лучезапястных суставов. Кожа
в области плеч стала сухой, отмечалось шелушение. Лечение не проводилось.
Ребенок был направлен в клинику «Мать и Дитя».
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.
1. Антенатальный период. Ребенок родился от второй беременности, вторых
родов. Первая беременность (в 1992г.) протекала без патологии, лечения не
проводилось, закончилась родами через естественные родовые пути в срок.
Родился здоровый мальчик. Течение настоящей беременности: всю
беременность маму беспокоила головная боль, бал ранний гестоз, во второй
половине беременности почти каждый месяц болела ОРВИ. В сроке 34 недели
мама перенесла гнойный отит, когда проводилось лечение сульфаниламидными
препаратами и каплями в уши, название которых вспомнить затрудняется. С
20 недель и до родов ставился диагноз анемия I.
Во время беременности мама отдавала предпочтение овощным
(картофель, капуста) и молочным блюдам. Творог и мясо ела примерно три
раза в неделю.
До 20 недель мама работала на ткацких станках (в цехе пыльно,
шумно), затем была переведена на легкий труд, где профессиональных
вредностей не было.
Антенатальной профилактики рахита не проводилось.
Течение родов: первый период родов длился 5 часов, из которых 4,5 часа
мама была дома. При поступления в род. дом был выполнен амниоцентез, и
через 15 минут начался второй период родов, который длился 15 минут. Третий
период родов продолжался 10 минут. Акушерских вмешательств не
производилось. Сведений по характеру околоплодных вод и оценке
новорожденного по шкале Апгар нет.
Заключение о развитии ребенка в антенатальном периоде: в антенатальном
периоде произошла высокая антигенная нагрузка, связанная с ранним гестозом,
нарушения в питании беременной, медикаментозной терапией. Неблагоприятными
факторами являлись частые ОРВИ во II половине беременности, анемия,
профессиональные вредности, которым подвергалась мама в начале
беременности.
2. Период новорожденности.
Родился доношенным, масса при рождении 3170 г, длина при рождении 51
см. Ребенок родился с однократным обвитием пуповины. Закричал после
отсасывания слизи. Родовой травмы не было.
Остаток пуповины отпал на 3 день, пупочная рана зажила на 5 день. Был
приложен к груди через 1 сутки.
На 5 день выписан домой. Масса при выписке 3120г.
Заключение о развитии ребенка в период новорожденности: массо-ростовой
коэффициент = 62 - пренатальной гипотрофии не было. Ребенок родился в
условии острой гипоксии.
3. Вскармливание ребенка.
В настоящее время находится на искусственном вскармливании. Был отнят от
груди в 3 месяца и переведен на цельное молоко. Прикорм введен в 3,5
месяца в виде манной каши, которую ребенок получал из бутылочки 3-4 раза в
день сначала по 100мл., а потом по 200мл. Режим питания – 7-8 раз в день
через 3 часа, ночной перерыв соблюдается не всегда. Соки получает с 1,5
месяца а с10мл, сейчас по 60 мл.
Заключение по вскармливанию ребенка: ранний перевод на искусственное
вскармливание; не правильный режим питания ( частые кормления, отсутствие
ночного перерыва), неправильное введение каши и соков, отсутствие овощного
пюре.
4. Сведения о динамике физического и психомоторного развития.
Держит голову с 2 мес. плохо.
Рост в настоящее время 62 см - 4 коридор
масса 6500г.-4 коридор
окружность груди 41см – 4 коридор
Сумма коридоров - 12 –мезосоматотип, разность – 0 – развитие гармоничное
Психомоторное развитие. Линии развития:
Анализатор слуха - поворачивает голову в сторону источника звука;
Анализатор зрения – следит за двигающейся игрушкой;
Движение руки – держит в руках легкую игрушку;
Движения общие – держит голову, переворачивается на живот;
Речь – гулит (с 2 месяцев);
Эмоции – узнает мать, улыбается ей;
Заключение о психомоторном и физическом развитии ребенка:Физическое
развитие гармоничное. Мезосоматотип. Психомоторное развитие соответствует
возрасту.5. Сведения о профилактических прививках.
БЦЖ в род. доме, полиомиелит – в 3 мес.
6. Перенесенные заболевания.
Аллергологический анамнез: с 3-х месячного возраста, в связи с
переходом с грудного на цельное молоко, у ребенка появилась преходящая
гиперемия щек, усиливающаяся в вечернее время. Через две недели, после
введения прикорма в виде манной каши, которую ребенок получал через
бутылочку 3-4 раза в день, произошло обострение процесса: на щеках
появилась ярко выраженная папулезная сыпь, зуд. Периодически сыпь
появлялась и в области лучезапястных суставов. Кожа в области плеч стала
сухой, отмечалось шелушение.
Других заболеваний не было.
7. Жилищно-бытовые условия.
По словам мамы, материально-бытовые условия удовлетворительные, уход за
ребенком
Достаточный, прогулки
Ежедневные, питание регулярное. Экономически обеспечены.
8. Сведения о семье ребенка.
Мать – Лапшова Наталья Николаевна 25 лет, Яковлевский льно к-т, ткачиха.
Здорова.
Отец – Лапшов Андрей Александрович, 29лет, Яковлевский льно к-т, слесарь.
Здоров.
Профессиональных вредностей и вредных привычек отца не отмечается.
Мать работает при вредных условиях труда: пыль, шум.
Наследственность не отягощена.
Генеалогическое древо.
FI 1 – язвенная болезнь желудка
2 – гипертоническая болезнь
3 – гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда
4 – экзема
FII 1 – здоров
2 – здорова
3 – гипертоническая болезнь
FIII 1 – здоров
III. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
Общее состояние ребенка удовлетворительное. Вес 6500 г, рост 62 см,
окружность головы 41 см, окружность грудной клетки 41 см. Кожные покровы
бледно-розовые, в области волосистой части головы - гнейс. На лице в
области щёк – выраженная папулёзная сыпь; в области плеч кожные покровы
сухие, шелушатся. Опрелости на шее и подмышечных впадинах. Видимые
слизистые бледно-розового цвета, чистые. Подкожная клетчатка выражена
умеренно. Тургор тканей удовлетворительный. Отеков нет. Мышечная система
развита удовлетворительно, тонус мышц несколько снижен. Лимфатические узлы
не увеличены, при пальпации безболезненные, единичные по основным группам.
Череп брахикранический. Большой родничок 2,0/2,0 на уровне костей черепа.
Края плотные. Craniotabes, "четки", "браслеты" не определяются. Форма
суставов не изменена, болезненности, припухлости, гиперемии не
отмечается, объем движений сохранен.
Органы дыхания. Дыхание свободное через нос. Отделяемого нет.
Грудная клетка цилиндрической формы. Число дыхательных движений 34/мин,
дыхание ритмичное. Вспомогательная мускулатура и крылья носа не участвуют
в акте дыхания. Одышки нет. При пальпации грудная клетка эластичная,
безболезненная. Перкуторный звук – ясный легочный.
При аускультации легких дыхание пуэрильное.
Органы кровообращения.
На лучевых артериях пульс синхронный, удовлетворительного наполнения,
ритмичный. Частота пульса 130 ударов/мин. Стенки артерии эластичные. При
осмотре сердечная область не изменена. Сердечный толчок не виден.
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнаружи от
левой среднеключичной линии, локализованный, умеренной высоты и силы, не
резистентный. Кошачье мурлыканье не определяется.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая - по правому краю грудины.
Левая - 1см кнаружи от левой среднеключичной линии.
Верхняя - II ребро по левой окологрудинной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая - по левому краю грудины.
Левая - по левой среднеключичной линии.
Верхняя - III ребро по левой окологрудинной линии.
При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные.
Органы пищеварения и брюшной полости.
Аппетит удовлетворительный. Часто отмечаются срыгивания.
Слизистая оболочка полости рта розовая, влажная, без патологических
налетов и высыпаний. Зев спокоен.
Миндалины в пределах небных дужек, патологических изменений не
отмечается. Язык розовый, влажный, чистый. Живот округлой формы,
мягкий, безболезненный, доступен глубокой
пальпации во всех отделах. Свободная жидкость в брюшной полости не
определяется.
Печень и селезенка пальпируются на 3см ниже реберной дуги, безболезненные,
поверхность гладкая.
Мочеполовая система.
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Цвет мочи соломенно-желтый,
без патологических примесей, запах - без особенностей. Припухлости и
гиперемии кожи в поясничной области нет. Болезненности при надавливании
на поясницу нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого
отрицательный с обеих сторон. Наружные половые органы сформированы по
женскому типу, правильно. Пороков развития, признаков воспаления нет.
Нервная система.
Имеет место повышенная возбудимость. Сон беспокойный. Отмечается
повышенная потливость. Сухожильные рефлексы симметричные, живые.
Определяются следующие рефлексы: поисковый, верхний Ландау,
арбикулопальпебральный и рефлекс Моро. Мененгиальных симптомов нет.
Отмечается повышенной потливость, дермографизм розовый.
Органы чувств.
Состояние зрения, слуха, обоняния, вкуса, кожной чувствительности не
нарушено.
Предварительное заключение.
Аллергический конституциональный дерматит, распространенная форма, фаза
манифестации. Постгипоксическая энцефалопатия, п.в.п., гипертензионный
синдром.
IV. Данные лабораторных и инструментальных исследований.
1. Общий анализ крови от 15.04.98
Эр. – 3,69т/л
Нb – 115г/л
ЦП – 0,97
Лейк. – 11,0г/л
Эоз. – 3%
Пал. – 1%
Сегм. – 18%
Мон. – 5%
Лимф. – 73%
СОЭ – 40мм/ч
От 20.04.98.
Эр. – 3,93т/л
Нb – 111г/л
ЦП – 0,85
Лейк. – 12,0г/л
Эоз. – 4%
Пал. – 2%
Сегм. – 20%
Мон. – 3%
Лимф. – 71%
СОЭ – 24мм/ч
2. Биохимический анализ крови от 20.04.98
Мочевина – 4,82 ммоль/л
Креатинин – 30,9
Общий белок – 77,2
Билирубин – N
Трансаминаза АСТ – 1,95
Трансаминаза АЛТ – 3,36
Щелочная фосфотаза – 865
3. JgG – 150 МЕ/мл
JgE - 350 МЕ/мл
JgM – 220 МЕ/мл
JgA – 37 МЕ/мл
4. Белковые фракции: А- 49%; а1-5,8; а2-12,5; В-13,5; Г-18,2
Общий белок-77,2г/л
5. Первичное иммунологическое обследование:
Тлимф. – 50%
Влимф. – 8%
Фагоцитоз – 71%
6. Общий анализ мочи от 17.04.98.
Цвет – сол.-желт
Реакция – кисл.
Удельный вес – 1000
Белок – отс.
Лейк. – единич.
Плоские – единич.
7. Анализ мочи от 23.04.98.
Желч. – отр.
Уробилин – отр.
8. Копрологическое исследование.
Конс. – кашицеобразная
Цвет – желтый
Мыла - +
Крахмал - +
Эритр. – нет
Эпит. – нет
Прост. – нет
Яйца глистов – нет
9. УЗИ органов брюшной полости: патологии нет
10. Нейросонография: структуры мозга располагаются правильно, наблюдаются
умеренные гипертензионные изменения. Пульсация сосудов усилена.
Оценка результатов лабораторных и инструментальных исследований.
В общем анализе крови отмечается резко ускоренное СОЭ, лимфоцитоз.
Отмечается дисиммуноглабулинемия – повышенное содержание JgG, JgE, JgM при
снижении JgA. При биохимическом исследовании крови установлена
диспротеиеномия с уменьшением содержания альбуминов и повышением
глобулиновых фракций, преимущественно гамма-глобулинов, а также повышение
содержания трансаминазы АСТ и АЛТ ,при нормальных значениях билирубина.
Ускоренное СОЭ, лимфоцитоз, повышение уровня JgM, JgG, трансаминазы АСТ и
АЛТ, а также увеличением печени и селезенки вероятно связаны с
внутриутробным инфицированием. Для уточнения этого был назначен анализ
крови на внутриутробную инфекцию (результаты пока не известны).
Копрологический анализ и общий анализ мочи патологии не выявили.
Графическое изображение симптомов болезни и лечения
Д П Т
38 134 36,7
37 133 36,6
36 132 36,5
35 131 36,4
34 130 36,3
25 27 28 29 30 25 27 28 29 30
25 27 28 29 30 дата
V. Дневники.
Дата 27.04 Данные обследования больного
Назначения
Т С 36,4 Состояние ребенка удовлетворительное.
Диетотерапия
П 130 уд./м Ночь провел спокойно. На лице – выра-
смесь «Нутри-соя»
ЧД 34/м женная папулезная сыпь, в области плеч -
по 160мл ч/з 3,5ч
Кожа сухая, шелушится. Отмечается
Тавегил по 1/4т.
кожный зуд. Со стороны внутренних
2р. в день
органов без изменений.
Местно: мазь (ди-
медрол и анасте-
зин)
28.04 Состояние ребенка удовлетворительное.
Т 36,6 На щеках – слабо выраженная папулезная
П 134уд./м сыпь.В области плеч кожа сухая. Отмеча-
То же
ЧД 37/м ется незначительный кожный зуд. Со сто-
роны внутренних органов без изменений.
Физиологические отправления в норме.
|29.04 |Состояние |Отм. местное |
|Т=36,3 |удовлетворительное. На |лечение |
|П 132уд/мин |щеках – слабая гиперемия и | |
|ЧД 35/мин |единичные папулезные | |
| |элементы. Зуда нет. Со | |
| |стороны внутренних органов | |
| |без изменений. | |
| |Физиологические отправления| |
| |в норме | |
30.04. Состояние удовлетворительное.
Т 36,7 На лице небольшая гиперемия щек.
П 133уд/м Зуда нет. Со стороны внутренних
Отм. Тавегил
ЧД 38/м органов без особенностей.
Фиэиологические отправления в норме.
VI. Дифференциальный диагноз.
Данное заболевание необходимо дифференцировать с другими
аллергодерматозами с преимущественно кожными проявлениями, так как эти
заболевания характеризуются наличием кожных высыпаний, кожного зуда,
определенных изменений в биохимическом исследовании крови и в иммунном
статусе, указаний на внутриутробную антигенную стимуляцию плода,
отягощенной аллергическими заболеваниями наследственности.
Но из всех аллергодерматозов аллергический конституциональный дерматит
является самым легким заболеванием, которое формируется в первые 3 месяца
жизни, когда как истинная экзема встречается у детей более старшего
возраста, а нейродермит формируется еще позже чем экзема,так как эти
заболевания трансформируются друг в друга. Хотя встречается и исключение из
правил, и нейродермит формируется без фазы экземы. Морфологические элементы
аллергодерматозов различны: при истинной детской экземе характерно наличие
микровезикул с серозным содержимым и вялой покрышкой, после вскрытия
которой образуются экзематозные колодцы, что не характерно для
аллергического конституционального дерматита. Морфологические элементы
нейродермита имеют свою особенность: это наличие сливающихся папул,
инфильтрация и лихенизация кожи, трещин и экскореации ,характерен симптом
«штриховки гравировщика», что не встречается при дерматите. Некоторые
особенности имеет и локализация кожного процесса: при конституциональном
дерматите ( локализованная форма)- на лице и голове, но при
распространенной форме процесс может локализоваться и на теле, и на
конечностях. При нейродермите – преимущественно на тыле кистей, локтевых и
подколенных сгибов. Для всех заболеваний характерен кожный зуд. Но
интенсивность его различна: от незначительного при конституциональном
дерматите до интенсивного при нейродермите и экземе. При аллергическом
конституциональном дерматите физиология кожи не нарушается, что происходит
при экземе: белый дермографизм. А при переходе истинной экземы в
нейродермит кожа приобретает желтовато-серый цвет, становится сухой, волосы
тонкими и тусклыми.
Таким образом необходимо дифференцировать различные виды
аллергодерматозов, так как при отсутствии устранения антигенной стимуляции
или при неэффективности лечения аллергический процесс постепенно будет
трансформироваться в более тяжелую форму, лечение которой может отличаться.
VII. Диагоноз и его обоснование (окончательный диагноз). |
