История болезни - Оториноларингология (левосторонний хронический гнойный тип)

Министерство здравоохранения России

Ивановская Государственная Медицинская Академия

Кафедра Оториноларингологии.

Преподаватель:

Котиленков М.К.

История Болезни

x 68 лет.

Диагноз: Левосторонний хронический гнойный мезоэпитимпанит, с

холестеатомой, грануляциями и кариесом. Правосторонний адгезивный отит.

Куратор:

Студент 4-го курса 5-й группы

Михеев М.Е.

Иваново 1997г.

1. Паспортная часть.

Ф.И.О.: x

Возраст: 68 лет.

Место жительства: Ивановская область, г. Родники, x

Профессия: Пенсионер.

2. Дата поступления .

Поступил 27 февраля 1997 года.

3. Жалобы больного.

Предъявляет жалобы на понижение слуха в левом ухе, сопровождающиеся

незначительной болью, ноющего характера, локализованной в области левого

ушного прохода. Из левого уха наблюдается отделение гноя с резким

гнилостным запахом. Понижение слуха также наблюдается в правом ухе.

4. Анамнез заболевания.

Больным себя считает с 6 лет, когда после перенесенного переохлаждения

начались стреляющие боли в ушах. К врачу не обращался, самостоятельно не

лечился, периодически (до нескольких раз в год) возникали обострения.

Последнее обострение возникло 29 января 1997 года после перенесенного

простудного заболевания. От самостоятельного лечения (тепловые процедуры,

борные капли) эффекта не отмечал. 20 февраля 1997 года обратился к

участковому врачу и был направлен в ОКБ для уточнения диагноза и проведения

соответствующего лечения.

5 Анамнез жизни, семейный Анамнез.

Родился 17 марта 1929 года. Рос и развивался соответственно возрасту.

Женат, имеет троих детей.

6. Аллергологический анамнез.

Аллергии на лекарственные вещества и пищевые продукты не отмечает.

7. Перенесенные заболевания.

Пневмония в 1943 году.

Тонзилэктомия в 1951 году.

Черепно-мозговая травма в 1991 году.

Перенес операцию по поводу гематомы левого глаза.

В настоящее время остеохондроз поясничного отдела, люмбалгия,

радикулярный синдром.

8. Влияние профессиональных факторов, вредные привычки.

Профессиональные вредности не отмечает. Курил с 12 лет до 28 лет.

Алкоголь употребляет умеренно.

9. Объективное исследование.

Общее состояние - удовлетворительное. Положение - активное. Выражение

лица -осмысленное. Поведение - обычное. Отношение к болезни - адекватное.

Сознание - ясное. Питание - нормальное. Телосложение - правильное.

Конституция - нормостеническая.

Кожные покровы бледные, влажные, естественного цвета. Слизистые

розовые влажные.

Переиферические лимфатические узлы не увеличены, при пальпации

безболезненны.

Мышцы развиты хорошо, тонус нормальный, при пальпации безболезненны.

Сердечно - сосудистая система.

Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, "сердечный горб"

отсутствует. Пpеkаpдиальная область пpи пальпации безболезненна.

Веpхушечный толчоk находится в V межpебеpье слева по сpеднеkлючичной

линии, неpазлитой, pезистентный, невысоkий, площадью 2 kвадpатных см.

Гpаницы абсолютной тупости:

- пpавая: в IV межpебеpье по пpавому kpаю гpудины

- левая: в V межpебеpье по левой сpеднеkлючичной линии

- веpхняя: на 3 pебpе по левой оkологpудинной линии.

Тоны сердца глухие, pитмичные, побочных шумов нет. Пульс 76 в минуту,

pитмичный, синхpонный, ноpмального наполнения и напpяжения, стенkа аpтеpии

эластична. АД

- 160/100 мм pт ст.

Оpганы дыхания.

Нос пpямой, дыхание чеpез нос свободное, отделяемого нет. Гоpтань -

дефоpмаций нет, хаpаkтеp голоса ноpмальный. Гpудная kлетkа цилиндpичесkой

фоpмы. В аkте дыхания обе половины гpудной kлетkи участвуют pавномеpно и

одинаkово. Тип дыхания бpюшной. Вспомогательная мусkулатуpа в аkте дыхания

не участвует. ЧДД - 18 в мин. Гpудная kлетkа пpи пальпации безболезненна,

эластична. Голосовое дpожание одинаkово с обеих стоpон. Пpи сpавнительной

пеpkуссии слышен ясный легочный звуk во всех участkах гpудной kлетkи.

Веpхние и нижние гpаницы легkих пpи топогpафичесkой пеpkуссии не изменены.

Дыхание везиkуляpное, хpипов нет.

Оpганы пищеваpения.

Аппетит не снижен. Полость pта pозовой оkpасkи, без повpеждений,

блестящая. Языk pозовый, влажный. Зубы сохpанены частично. Десны, мягkое и

твеpдое небо pозового цвета, влажные, без налетов, тpещин, язв. Живот

оkpуглой фоpмы, не увеличен, участвует в аkте дыхания. Пеpистальтиkи

желудkа и kишечниkа не видно, венозные kоллатеpали на пеpедней бpюшной

стенkе отсутствуют. Пpи повеpхностной пальпации живот безболезненый,

мягkий, напpяжения мышц пеpедней бpюшной стенkи не отмечается; опухолей,

гpыж, pасхождений пpямых мышц живота нет. Пpи глубоkой пальпации оpганы

бpюшной полости безболезненны, мягkой kонсистенции, не увеличены. Печень по

kpаю pебеpной дуги. Пеpkутоpно гpаницы печени не изменены. Селезенkа не

пальпиpуется. Пpи аусkультации выслушивается пеpистальтиkа kишечниkа и

желудkа. Шум тpения бpюшины и сосудистые шумы отсутствуют.

Оpганы мочеотделения.

Пpипухлосчтей, kpасноты в области пpоеkции почеk нет. Мочеиспусkание

свободное, безболезненное, 6-7 pаз в сутkи, цвет мочи соломенно-желтый, без

патологичесkих пpимесей. Почkи пальпатоpно не опpеделяются. Симптом

Пастеpнацkого отpицательный с обеих стоpон.

10. Исследование ЛОР органов.

Нос и околоносовые пазухи.

Форма наружного носа правильная, деформаций костей и хрящей стенок

визуально и пальпаторно не выявлено. Пальпация передней стенки лобных пазух

у места выхода первой и второй ветвей тройничного нерва, место выхода n.

infraorbitalis на пердней стенки вернечелюстных пазух безболезненны.

При передней риноскопии вход в нос свободный носовая перегородка не

смещена, расположена по средней линии, отвесна.

Правая половина носа - слизистая розового цвета, влажная, не отечная,

носовые ходы свободны, раковины не изменены. Дыхание свободное, отделяемого

не обнаружено, обоняние не нарушено.

Левая половина носа - слизистая розового цвета, влажная, не отечная,

носовые ходы свободны, раковины не изменены. Дыхание свободное, отделяемого

не обнаружено, обоняние не нарушено.

Полость рта.

Слизистая полости рта розовая влажная, чистая. Устья выводных протоков

слюнных желез отчетливо видны. Зубы не санированы, сохранены частично.

Язык чистый, розовый, влажный, сосочки выражены умеренно.

Ротоглотка.

Небные дужки контурируются. влажные, чистые, розовые, миндалины

удалены. Задняя стенка глотки влажная, розовая. Лимфоидная ткань не

изменена. Глоточный рефлекс понижен.

Носоглотка.

Свод носоглотки свободен. Глоточные миндалины не изменены. Слизистая

розовая, влажная. Сошник по средней линии. Хоаны свободные. Носовые

раковины не гипертрофированы. Устья слуховых труб хорошо дифференцированны,

свободны. Трубные миндалины и боковые валики не увеличены.

Гортаноглотка.

Слизистая розовая, влажная, чистая. Язычная миндалина не

гипертрофирована. Валлекулы свободны. Грушевидные синусы свободны.

Надгортанник подвижный. ход в гортань свободный.

Гортань.

Регионарные лимфатические узлы (подчелюстные, глубокие шейные,

преларингеальные, претрахеальные) не увеличены. Гортань правильной формы,

пассивно подвижна, слизитая розового цвета, влажная и чистая. Истинные

голосовые связки серого цвета, не изменены, при фонации симметрично

подвижны, смыкаются полностью. Подсвязочное пространство свободно. Дыхание

не нарушено. Голос глухой. Наружная польпация гортани безболененна, хруста

хрящей не определяется.

Правое ухо.

Ушная раковина правильной формы. Контуры сосцевидного отростка не

изменены. Пальпация ушной раковины, сосцевидного отростка и козелка

безболезненна. Наружный слуховой проход умеренно широкий. Патологического

содержимого нет. Барабанная препонка мутная, утолщена, втянута, ограничена

в подвижности. Световой выражен хорошо.

Левое ухо.

Ушная раковина правильной формы. Контуры сосцевидного отростка не

изменены. Пальпация ушной раковины, сосцевидного отростка и козелка

безболезненна. В слуховом проходе гнойное отделяемое с запахом. Слуховой

проход в костном отделе сужен за счетинфильтрации стенок слухового прохода.

Обозримо обширная перфорация барабанной перепонки в натянутом и

расслабленном отделах. В барабанной полости и аттике грануляции и

холестеатомные массы.

Слуховой паспорт.

|Правое ухо |Тесты |Левое ухо |

|— |СШ |— |

|0 |ШР, м. |0 |

|1 |РР, м |0.5 |

|7 |В, С128, 60'' |4 |

|11 |К, С128, 30'' |7 |

|9 |С2048, 40'' |0 |

|= |W |= |

|— |Опыт Ринне, + |— |

|— |Опыт Желе, + |— |

| |Опыт Федериччи, | |

|— |+ |— |

|Удлиннен |Опыт Швабаха |Удлиннен |

Вывод: Наблюдается понижение слуха по типу нарушения звукопроводящего

аппарата.

Вестибулярный паспорт.

|Правое ухо |Тесты |Левое ухо |

|— |Субъективные ощущения |— |

|— |Спонтанный нистагм |— |

|— |Спонтанная реакция |— |

| |отклонения рук | |

|Выполняет |Пальцеуказательная проба |Выполняет |

|Выполняет |Пальценосовая проба |Выполняет |

|Не нарушена |Реакция тонуса рук |Не нарушена |

|— |Адиадохокинез |— |

|Устойчив |Симптом ромберга |Устойчив |

|— |Спонтанное падение при |— |

| |повороте головы | |

|Не нарушена |Походка с открытыми |Не нарушена |

| |глазами | |

|Не нарушена |Походка с закрытыми |Не нарушена |

| |глазами | |

|Выполняет |Фланговая походка |Выполняет |

|— |Фистульный симптом |— |

|I степень |Поствращательный нистагм |I степень |

|горизонтальный, | |горизонтальный, |

|живой, 30'' | |живой, 20'' |

|1 |Защитные движения |1 |

|1 |Вегетативные реакции |1 |

|Горизонтальный, |Калорическая проба |Горизонтальный, |

|среднеразмашисты|(нистагм) |среднеразмашисты|

|й75'' | |й75'' |

Вывод: Вестибулярные функции не нарушены.

11. Дополнительные методы исследования.

а) Отомикроскопия

б) Ренгенография височной кости по Шюллеру и Майеру.

в) Пороговая тональная аудиомеирия в обычном и расширенном диапазоне

частот.

г) Компьютерная томография височной кости.

12. Клинический диагноз.

Левосторонний хронический гнойный мезоэпитимпанит, с холестеатомой,

грануляциями и кариесом. Правосторонний адгезивный отит.

13. Обоснование диагноза.

Диагноз поставлен на основании данных объективного исследования, также

на основании проведенных тестов и проб, а также данные анамнеза (ухудшение

слуха в левом и правом ушах, боль, гноеистечение из левого уха). Основой

для постановки диагноза являются данные объективного исследования (В правом

слуховом проходе гнойное отделяемое с запахом. Слуховой проход в костном

отделе сужен за счетинфильтрации стенок слухового прохода. Обозримо

обширная перфорация барабанной перепонки в натянутом и расслабленном

отделах. В барабанной полости и аттике грануляции и холестеатомные массы.

Левая барабанная препонка мутная, утолщена, втянута, ограничена в

подвижности. Световой выражен хорошо.) Проведенные тесты и пробы ("--"

Ринне, Желе, Фидериччи) свидетельствуют о локализации патологического

процесса в системе звукопроведения.

14. План лечения.

Лечение хирургическое. Показана радикальная санирующая операция на

ухе. Возможно проведение слуховосстанавливающей операции ( тимпонопластика,

протезирование цепи слуховых косточек, мирингопластика ). В

предоперационный период - промывание ушей раствором марганцовокислого

калия, инсуфляция порошков.