История болезни - Оториноларингология (фурункул крыла носа)

-HMИ-

Кафедра

отоларингоринологии

Зав. кафедрой: проф. Рымша М.А.

Преподаватель Подволоцкий В.В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

x

Диагноз: Фурункул крыла носа слева

Опийная

наркомания 11 ст.

Куратор: Козловский Я.А.

Сокураторы: Лифанов Д.А.

Котюков А.А.

1997

Паспортные данные

Ф.И.О: x

Возраст: 17 лет

Профессия: учащийся

Место жительства: г. Новосибирск _____________________________

Дата поступления в стационар: 29.08.97

Диагноз направившего учреждения: Фурункул крыла носа слева

Диагноз при поступлении: Абсцедирующая флегмона преддверия носа

ЖАЛОБЫ

На момент поступления в стационар больной жаловался на сильную

ноющую боль в области левого крыла носа, распространяющуюся на всю левую

половину лица и отдающую в зубы верхней челюсти слева; сопровождающуюся

значительной отечностью левой подглазничной области. Так же пациент

отмечал легкую слабость, постоянную головную боль с локализацией

преимущественно в височных областях.

На настоящий момент сохранились жалобы на небольшую болезненность в

области носа при разговоре и напряжении мимических мышц.

Anamnesis morbi

Заболевшим себя считает с 26.08.97 , когда появилась легкая

болезненность и краснота крыла носа. В течении суток клиника нарастала,

появилась субфебрильная температура, боль ноющего характера, левая половина

лица отекла, что и послужило причиной обращения к врачу. По словам

больного, сам он ничего не предпринимал.

Anamnesis vitae

Родился пациент в 1979 г. в г. Новосибирске. Рос и развивался

соответственно возрасту. В возрасте 8 лет переболел ветряной оспой. После 9

классов средней школы поступил в Новосибирский Колледж Водного Транспорта,

где стал употреблять наркотические вещества. Проходил лечение в

наркологическом диспансере. В настоящее время, со слов больного,

наркотических и сильнодействующих веществ не употребляет. Злоупотребление

алкоголем отрицет, курит в течении полугода по 5 - 6 сигарет в день.

Туберкулез, венерические заболевания, а так же аллергические реакции на

продукты питания, пыльцу растений, лекарственные вещества отрицает. В 12

лет перенес сотрясение головного мозга. Операций и гемотрансфузий не было.

Наследственный анамнез не отягощен.

Status praesens communis

Общий осмотр: Состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное,

положение активное. Телосложение правильное, нормостеническое.

Кожные покровы нормальной окраски, физиологической влажности, хорошей

эластичности и тургора. Волосяной покров достигает умеренного развития на

туловище и конечностях, на голове - развит хорошо. Видимые слизистые слегка

цианотичны.

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, ее распределенте

равномерно.

В подчелюстной области спереди от кивательной мышцы справа и слева

пальпируются два лимфоузла, диаметром 0,5 - 1 см., подижные, не спаянные с

окружающими тканями, мягкие, эластичные, безболезненные.

Мышечная система развита хорошо. Патологии костно-суставного аппарата

не выявлено.

Система органов дыхания

Грудная клетка правильной формы, обе ее половины синхронно участвуют в

акте дыхания. Частота дыхательных движений 17 в минуту. При сравнительной

перкуссии над всей поверхностью легких - ясный легочной звук.

Аускультативно в легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.

Система органов кровообращения

При осмотре деформаций в прекардиальной области и области основания

сердца нет, верхушечный и сердечный толчок не видны. Границы сердца по

Курлову в пределах физиологической нормы. Аускультативно тоны сердца ясные,

ритмичные, патологических тонов и шумов нет. Артериальное давление 130/80

мм.рт.ст.

Система органов пищеварения

При осмотре форма живота правильная, живот не увеличен. Рубцов,

обьемных образований не выявляется. Пальпаторно живот мягкий,

безболезненный; обьемных образований, грыжевых ворот не наблюдается.

Границы печени по краю реберной дуги. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя

не выявлены.

ЛОР - статус

Нос: форма носа изменена за счет отека мягких тканей слева. Имеется

покраснение кожных покровов в области левого крыла носа, в центре которого

визуализируется фурункул с неотошедшим некротическим стержнем, размером

около 1 см. в диаметре. При пальпации определяется резкая болезненность

крыла носа и прилежащих тканей. Наружное отверстие стенозировано за счет

реактивного отека.

Передняя риноскопия слева невозможна вследствии значительного отека.

Справа: искривления носовой перегородки нет, слизистая гиперемирована

носовые ходы проходимы.

Носовое дыхание затруднено, обоняние не нарушено.

Глотка: Слизистая розового цвета, имеются кариозные зубы (

).

1.Фарингоскопия: тонус мягкого неба сохранен, небные миндалины не изменены.

Налетов нет. Треугольная складка хорошо выражена, лакуны без содержимого.

2. Задняя риноскопия: свод носовой части глотки, хоаны не изменены,

глоточная миндалина не увеличина, устья слуховых труб проходимы.

3. Гипофарингоскопия: язычная миндалина не увеличена. Валлекулы,

надгортанные, грушевидные синусы без изменений.

Гортань: хрящи гортани без видимых деформаций. Симптом крепитации

отрицательный.

Непрямая ларингоскопия: голосовые складки бледно-розовые, их движения

симметричны, при фонации складки смыкаются полностью. Подскладочное

пространство не изменено.

Уши: правая и левая ушные раковины правильной формы, кожные покровы

розовые, ширина наружного слухового прохода справа и слева по 0,5 см.

Барабанные перепонки серовато-перламутровые. Световой конус, рукоятка

молоточка хорошо видны справа и слева. Отделяемого нет. Слуховые трубы

проходимы.

Слуховой паспорт

______________________________________________________________________-

правое ухо тест

левое ухо

_______________________________________________________________________

----------- С.Ш.

-------------

6 м. Ш.Р.

6 м.

>6 м. Р.Р.

>6 м.

30 с. С128К

30 с.

60 с. С128В

60 с.

40 с. С2048

40 с.

------ R

------

норма W

норма

норма Sch

норма

+ Ж

+

+ Б

+

К>С F

К>С

Заключение: Правое ухо - норма.

Левое ухо - норма.

Вестибулометрия

Головокружение, нистагм отсутствуют. Пальце-носовую и пальце-пальцевую

пробы выполняет. В позе Ромберга устойчив. Проба на адиадохокинез

отрицательна. Проба Ваячека: соматическая реакция - 1, вегетативная - 0.

Вращательная проба: раздражение правого лабиринта - нистагм влево 27 с.,

раздражение левого лабиринта - нистагм 29 с.

На основании: жалоб ( головная боль, боль в области левого крыла носа

с иррадиацией в левую половину лица ), анамнеза заболевания ( острое

начало, постепенное усиление болей, повышение температуры), данных статуса

ЛОР-органов ( гиперемия в области левого крыла носа, наличие фурункуло-

подобного образования с неотошедшим некротическим стержнем на левом крыле

носа, нарушение носового дыхания за счет реактивного отека слева) можно

поставить диагноз - фурункул крыла носа слева.

Дифференциальный диагноз:

Поставленный диагноз необходимо дифференцировать с :

1. Фолликулит. Для этого заболевания характерно:

- поверхностное расположение

- отсутствие некротического стержня

- отсутствие общевоспалительных явлений

- отсутствие боли

- наличие гиперемии вокруг основания

как видим описанная картина не соответствует данному заболеванию.

2. Флегмона. Заболевание характеризуется

- глубокое расположение

- отсутствие четких границ

- отсутствие некротического стержня

- присутствие боли

- наличие общевоспалительных явлений

- гиперемия

- температурная реакция

в целом данная патология подходит под имеющуюся клинику, но присутствие

кардинального признака - некротического стержня - опровергает диагноз

флегмоны.

3. Карбункул. От карбункула данное заболевание отличается наличием только

одного некротического стержня и меньшими общевоспалительными явлениями.

Лечение

Оперативное:

операция - вскрытие фурункула левого крыла носа

показания - 1. опасность внутричерепных осложнений ( синустромбоза)

2. сильная боль

обезболивание - местное ( 0,5% раствор новокаина)

Описание операции: в положении больного сидя произведен вертикальный

разрез по левому крылу носа слева в месте наибольшей флюктуации фурункула.

Удаление гнойного содержимого. Промыванте раны. Поставлена турунда с

фурацилином.

Консервативное:

1. Rp:Benzylpenicillini - natrii 200000 ED

D.t.d. N10

S. по 200000 ЕД в\м каждые 4 часа.

Перед введением растворить в 2 мл.

0,5% р-ра новокаина.

#

2.Rp: Suprastini 0,025

D.t.d. N20 in tab.

S. по 1 таблетке 2 р\сутки

Кроме того, ежедневные перевязки с целью туалета раны, турунды с

фурацилином. УФ облучение на область носа - 5 мин. 1 р\д 5 процедур.

ПРОГНОЗ: при соблюдении предписанного лечения ожидается полное

выздоровление.

Врач:

ЭПИКРИЗ

Больной x, 17 лет, поступил в ЛОР отделение

1 МКБ 29.08.97 с жалобами на боль в области левого крыла носа, головную

боль, нарушение носового дыхания, температуру. В результате обследования

был поставлен диагноз: фурункул крыла носа слева.

Проведено лечение: - оперативное - вскрытие фкрункула

- консервативное - 1.

Антибиотикотерапия

2.

Местное лечение - перевязки

3.

Десесибилизирующая терапия

4.

Физиотерапия

После проводимой терапии состояние больного значительно улучшилось.

Врач: