История болезни - Инфекционные болезни (вирусный гепатит А)

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ

МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра инфекционных болезней

Зав. кафедрой:

проф. Сологуб Т.В.

Преподаватель:

асс. Кивисеп Н.Ю.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О.: x

Диагноз: “Вирусный гепатит А, HAV + Ig M”.

Куратор:

студент 531 гр. ЛФ

Нечипор И.М.

Время курации:

28.04.-30.04.97 г.

Санкт-Петербург, 1997

Паспортная часть:

Ф.И.О.: x

Возраст: 22 года.

Место жительства: г.Пушкин.

Место работы, должность: студент.

Дата поступления: 26.04.97 г.

Диагноз, с которым больной был направлен в стационар:

“Вирусный гепатит”.

Клинический диагноз: “Вирусный гепатит А , HAV + Ig M”.

Жалобы: на ноющую боль и тяжесть в правом подреберье.

Анамнез болезни.

Считает себя больным с 16.04.97г., когда появилась слабость, головная

боль, пропал аппетит, повысилась температура тела до 390 С.

В течение 4 дней температура тела не снижалась, несмотря на

жаропонижающую терапию.

23.04.97г. потемнела моча, появилась боль и тяжесть в правом

подреберье.

25.04.97г. больной заметил желтушность склер и кожных покровов.

26.04.97г. обратился к врачу в поликлинику по месту жительства, где на

основании жалоб и осмотра был поставлен диагноз: вирусный гепатит. После

обращения больной сразу направлен в инфекционную больницу им.Боткина.

За время пребывания в стационаре отмечает улучшение состояния.

Эпидемиологический анамнез.

При опросе больной отрицает контакт с инфекционными больными. В

окружении больного нет больных с вирусным гепатитом.

Бытовые условия больного удовлетворительные, проживает в общежитии

квартирного типа от института ( ЛИТИ). Наличие грызунов в жилье отрицает.

Питание хорошее, полноценное.

Летом выезжал в Архангельскую область.

За последние 6 месяцев трансфузий крови не было, оперативные

вмешательства не проводились. Введение наркотических и других лекарственных

препаратов внутривенно отрицает.

Иммунологический анамнез:

Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает.

Анамнез жизни.

Родился в 1974 году в Архангельской области. Физическое и

интеллектуальное развитие с раннего детства проходило нормально. В школу

пошел с 7 лет. Окончил 10 классов, поступил в Санкт-Петербурге в

железнодорожный институт, учится на 4 курсе.

Материально-бытовые условия удовлетворительные, проживает в общежитии

квартирного типа. Питание регулярное и полноценное.

Вредные привычки: курит, (пачка сигарет в день), наркотические

препараты не употребляет. Алкоголь употребляет только по праздникам.

Перенесенные заболевания:

В 1980г. была сделана операция по поводу пупочной грыжи.

В 1992г. аппендэктомия.

Семейный анамнез:

женат, имеет дочь.

Аллергологический анамнез:

Аллергических реакций на лекарственные вещества и пищевые продукты не

отмечает. Аллергических заболеваний у родителей, сестры и детей также

отрицает.

Данные физикального обследования:

День болезни: 15.

День пребывания в стационаре: 5

Температура тела: 36,90С

Общее состояние - средняя тяжесть. Сознание ясное, положение активное.

Кожа умеренно желтушная, тургор тканей сохранен. Зуд, расчесы,

телеангиоэктазии, сыпь, герпес- не наблюдается. Подкожная жировая клетчатка

на уровне пупка 2 см.

Перефирические лимфатические узлы безболезненны, не увеличены. Мышцы

безболезненны, тонус хороший. Кости не деформированы. Суставы обычной

формы, движение в суставах в полном объеме, безболезненное.

Система органов кровообращения.

При осмотре область сердца без изменений. Форма грудной клетки в

области сердца не изменена. Пульса 74 удара в минуту, симметричный,

ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен.

При пальпации области сердца верхушечный толчок определяется в пятом

межреберье 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии: протяженность 2

см удовлетворительной силы.

Границы относительной сердечной тупости: правая на 1,5 см кнутри от

правого края грудины в четвертом межреберье, верхняя - находится на уровне

третьего ребра между грудиной и окологрудинной линиями; левая - в пятом

межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Граница сосудистого пучка во втором межреберье не выходит за пределы

грудины.

Аускультация: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов

сохранено.

Артериальное давление - 120/80 мм рт.ст.

Система органов дыхания.

Грудная клетка правильной формы, симметрична. Дыхание ритмичное,

неглубокое, частота дыхания - 20 мин. При пальпации грудная клетка

безболезненна, эластична.

Дыхание носовое, выделений из носа нет. Зев не гиперемирован, миндалины

не воспалены, розового цвета.

Фонация не нарушена.

Топографическая перкуссия:

Нижняя граница легких:

| |справа |слева |

|lin. parasternalis |верхний край VI ребра |- |

|lin. medioclavicularis|нижний край VI ребра |- |

|lin. axillaris anterir|VII ребро |VII ребро |

|lin. axillaris media |VIII ребро |IX ребро |

|lin. axillaris |IX ребро |IX ребро |

|posterior | | |

|lin. scapularis |X ребро |X ребро |

|lin. paravertebralis |остистый отросток XI грудного позвонка |

Верхняя граница: спереди:

справа и слева на 4 см выше ключицы;

сзади: на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность легочных краев справа и слева по 7 см

Сравнительная перкуссия: над всей поверхностью грудной клетки

определяется ясный легочный звук.

Аускультация:

над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов

нет.

Система органов пищеварения.

Аппетит хороший, глотание не затруднено, сухости во рту нет. Слизистая

полости рта бледно-розового цвета, без воспалительных явлений.

Состояние зубов и десен хорошее. Язык влажный, не обложен, розового

цвета. Глотание свободное.

Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в дыхании.

При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах.

При глубокой пальпации:

1. в левой подвздошной области определяется безболезненное, ровное, плотное

эластической консистенции сигмовидная кишка;

2. слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области безболезненна,

подвижна, слегка урчит;

3. поперечно-ободочная кишка обычной консистенции определяется на уровне

пупка.

Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей.

Печень: размеры по Курлову - 11,5 х 10 х 8 см. Нижний край печени

уплотненный, безболезненный, выступает из-под реберной дуги на 1,5см..

Симптом Курвуазье - отрицательный. Величина дыхательной подвижности печени

- 5 см.

Селезенка не пальпируется, перкуторно определяется по средней

подмышечной линии между IX и XI ребрами. Симптом Рагозы - отрицательный.

Мочеполовая система.

При осмотре поясничной области видимых изменений не обнаружено. почки

не пальпируются, пальпация по ходу мочеточников безболезненная.

Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Диурез

адекватен.

Нервная система.

Сознание ясное. Сон глубокий. Головные боли не беспокоят. Менингиальные

симптомы отрицательные. Функции черепно-мозговых нервов не нарушены.

Предварительный диагноз.

На основании жалоб больного ( слабость, боли и тяжесть в правом

подреберье, потемнение мочи, потеря аппетита), данных анамнеза, которые

отражают типичное развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало,

наличие преджелтушного периода, протекающего по гриппоподобному типу на

протяжении 7 дней с явлениями интоксикации, последующего желтушного периода

(с появлением желтухи самочувствие больного не улучшилось),

эпидемиологического анамнеза и результатов физикального обследования

(умеренная желтушность склер и кожных покровов, увеличение печени на 1,5

см) можно поставить предварительный диагноз:

Вирусный гепатит с фекально-оральным механизмом передач ( А ).

Лабораторные данные.

Анализ мочи от 26.04.97г.

Цвет - насыщенно желтый

Удельный вес - 1020

Реакция - кислая

Билирубин - 1

Уробилин - 1

Клинический анализ крови от 26. 04. 97г

Эритроциты - 5 х 1012\ л

Гемоглобин - 159 г \ л

Цветной показатель - 0,95

Лейкоциты - 5 х 109 \ л

Нейтрофилы:

- палочкоядерные - 7%

-сегментноядерные - 41%

Лимфоциты - 49%

Моноциты - 3%

СОЭ - 5 мм \ч

Биохимический анализ крови от 27.04.97г.

Билирубин общий - 71

АЛТ - 3982 нмоль \ л

тимоловая проба - 12,4

сулемовая проба - 1,4

ИФА (+) Гепатит А - HAV IgM

Реакция Вассермана - отрицательная.

Ф - 50 - отрицательная.

Анализ кала на яйца глист: отрицательный.

Дневник.

28.04.97г.

Жалобы на боли в правом подреберье, слабость.

Состояние средней тяжести, сознание ясное, аппетит сохранен, умеренная

желтушность склер и кожных покровов.

Живот мягкий, чувствительный в правом подреберье. Печень + 1,5 см.

Температура тела 36,8 С

Лечение:

- режим постельный;

- диета № 5

- обильное питье минеральной воды

- внутривенно капельно:

Sol. Natrii chloridi 0,9% - 500,0

Sol. Papaverini 2% - 2,0

-при болях в правом подреберье:

Tab. Papaverini 0,04 x 2 раза в день.

- витамины “Ревит”

29.04.97г.

Жалоб нет.

Состояние средней тяжести, желтуха не угасает ( умеренная желтушность

склер и кожных покровов. Сон спокойный).

Живот мягкий, безболезненный. Печень +1,5см. Температура тела

36,8 0С.

Лечение:

- режим постельный;

- диета № 5

- обильное питье минеральной воды

- внутривенно капельно:

Sol. Hemodesi 200,0

- витамины “Ревит” по 2 драже 2 раза в сутки

Дифференциальный диагноз

1. с лептоспирозом.

2.с псевдотуберкулезом.

|Диф.диагностика вирусного гепатита с псевдотуберкулезом.. |

|Критерии |Вирусный гепатит А |Лептоспироз |

|И.П |40-50 дней |от 4 до 14 дней |

|Начало |в преджелтушном периоде |заболевание начинается |

|заболевания, |температура тела |внезапно, сильный озноб, |

|развитие его, |повышается до 39 С и в |температура повышается до |

|характеристика |течение 4 дней не |40 С и держится до 10 |

|лихорадки. |снижалась |дней, могут быть повторные|

| | |волны |

|Жалобы. |головная боль, боль и |резкая головная боль, |

| |тяжесть в правом |мышечная боль, в |

| |подреберье, диспепсических|особенности в икроножных |

| |расстройств нет |мышцах |

|Кожные покровы.|умеренная желтуха склер и |легкая одутловатость лица,|

| |кожных покровов |гиперемия склер и |

| | |конъюктивы, иногда |

| | |геморрагические высыпания |

|Органы брюшной |Печень увеличена на 1,5 см|умеренное увеличение |

|полости. | |печени и селезенки |

|Биохимические |билирубин повышается до |Билирубин повышается |

|данные. |100, АЛТ повышается в |незначительно, АЛТ |

| |15-20 раз, тимоловая проба|повышается или может быть |

| |повышается до 15-20 ЕД, |в норме, повышается |

| |сулемовая проба снижается |мочевина и креатинин |

| |до 2 ЕД. | |

| |

|Диф.диагностика вирусного гепатита с псевдотуберкулезом.. |

|Критерии. |Вирусный гепатит А. |Псевдотуберкулез. |

|И.П. |40-50 дней |от 3 до 21 дня |

|Начало |в преджелтушном периоде |температура тела редко |

|заболевания, |температура тела |повышается до 38 С, |

|развитие его, |повышается до 39 С и в |нормализуется в течение 5 |

|характеристика |течение 4 дней не |дней |

|лихорадки. |снижалась | |

|Жалобы |головная боль, боль и |слабость, головная боль, |

| |тяжесть в правом |боли в мышцах и суставах, |

| |подреберье, диспепсических|боли в правой половине |

| |расстройств нет |живота. диарея, тошнота, |

| | |рвота, могут быть симптомы|

| | |катара верхних дыхательных|

| | |путей |

|Кожные |умеренная желтуха склер и |отечность и гиперемия кожи|

|покровы |кожных покровов |лица, шеи, ладоней и |

| | |подошвенной поверхности |

| | |стоп; сыпь точечная, |

| | |скарлатинозная, цвет от |

| | |бледно-розового до ярко |

| | |красного, сыпь держится до|

| | |7 дней и исчезает |

| | |бесследно. |

|Органы брюшной |Печень увеличена на 1,5 см|увеличение печени и |

|полости | |селезенки |

|Биохимические |билирубин повышается до |билирубин в норме или |

|данные |100, АЛТ повышается в |повышен в 2-3 раза, АЛТ |

| |15-20 раз, тимоловая проба|повышается в 2-3 раза, |

| |повышается до 15-20 ЕД, |тимоловая, сулемовая пробы|

| |сулемовая проба снижается |в норме |

| |до 2 ЕД. | |

Окончательный диагноз.

На основании жалоб больного ( слабость, боли и тяжесть в правом

подреберье, потемнение мочи, потеря аппетита), данных анамнеза, которые

отражают типичное развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало,

наличие преджелтушного периода, протекающего по гриппоподобному типу на

протяжении 7 дней с явлениями интоксикации, последующего желтушного периода

(с появлением желтухи самочувствие больного не улучшилось),

эпидемиологического анамнеза и результатов физикального обследования

(умеренная желтушность склер и кожных покровов, увеличение печени на 1,5см)

и данных лабораторного обследования (биохимический анализ крови: билирубин

повышен до 71; АЛТ - 3982 нмоль\л; тимоловая проба повышена до 12,4;

сулемовая проба снижена до 1,4; анализ мочи: цвет насыщенно желтый, в моче

обнаружен билирубин 1, уробилин 1) ставим окончательный диагноз:

“Вирусный гепатит А, HAV + Ig M”, средней степени тяжести.

Осложнения: нет

Сопутствующие заболевания: нет.

Прогноз и его обоснование.

В данном случае благоприятный, т.к. больной молодого возраста, не

имеющий сопутствующих заболеваний, проживающий в нормальных условиях.

После выписки желательно соблюдать личную гигиену и диету.

Необходимо наблюдение в поликлинике по месту жительства в течение 3

месяцев.

Эпикриз:

Больной x, 22 года. поступил на 10 день болезни, второй день желтухи с

диагнозом: вирусный гепатит в состоянии средней тяжести.

Клинический диагноз: вирусный гепатит А, HAV + Ig M подтвержден

эпидемиологически, лабораторно (билирубин повышен до 71; АЛТ - 3982

нмоль\л; тимоловая проба повышена до 12,4; сулемовая проба снижена до 1,4;

анализ мочи: цвет насыщенно желтый, в моче обнаружен билирубин 1, уробилин

1).

Заболевание протекало циклически в форме средней тяжести, без

осложнений. Была отчетлива интоксикация в преджелтушном периоде, с 10 дня

болезни появилась умеренная желтуха склер и кожных покровов, печень

увеличена на 1,5 см, уплотнена. С 15 дня заболевания улучшение общего

состояния, исчезли симптомы интоксикации.

Помимо базисной терапии больной получал внутривенные капельные

вливания:

Sol. Natrii chloridi 0,9% - 500,0

Sol. Papaverini 2% - 2,0

Sol. Hemodesi 200,0

Больной нуждается в стационарном лечении.

Литература:

1. “Справочник терапевтического врача”. Т.1 Виноградов

2. “Инфекционные болезни “ Е.П.Шувалов.

3. Конспекты лекций и практических занятий.