История болезни - Гинекология
Паспортная часть.
1. Ф.И.О.
Касаткина Елена Сергеевна
2. Возраст
17 лет
Пол
женский
Профессия
Краснодарский колледж электронного приборостроения - студентка.
Домашний адрес
г. Краснодар Западный округ, ул. Станкостроительная д.24 кв.111.
Время поступления в клинику
12. 05. 99г.
Направившего учреждения
НМФ период половой зрелости
8. Диагноз при поступлении.
НМФ по типу опсоменореи.
9. Диагноз клинический.
Нарушение менструальной функции, период полового созревания по типу
альгоопсоменореи. Генитальный инфантилизм. Гипофункция яичников.
II. Данные субъективного обследования
Жалобы больного:
На нерегулярные и болезненные менструации. Боли локализуются внизу живота в
течение первых 2-х дней.
Анамнез заболевания:
Считает себя больной с декабря 1998 года, когда за 10 дней до ожидаемой
менструации начались бурные выделения крови по поводу чего обратилась к
гинекологу. Проведено лечение: гентамицин, глюконат Са, витамины, ФТЛ. С
31.12.98 началась менструация в срок. В феврале и марте менструация прошла
нормально, только были болезненными в первые 2 дня, по 6 дней, в марте с 10
– 16.03. 28.03 выделения крови появились вновь, так же сопровождались
болями, периодически выделения были тёмно-коричневыми, периодически алыми,
продолжались до 16.04. – электрофорез СаСl2. С 5.05.99 г принимала
пустырник, цинаризин, настойку элеутерококка. Измерила базальную
температуру 37,2 – 37,1. 5.05 началась менструация (закончились 11.05).
Прошла обычно, так же болезненно в первые 2 дня.
Анамнез жизни:
Наследственность не отягощена.
Родилась в срок. Вскармливалась естественно. Росла и развивалась в
соответствии с полом и возрастом. Ходить начала в 11 мес. В психомоторном
развитии не отставала от сверстников.
Из детских инфекций перенесла ветряную оспу, эпидемический паротит,
краснуху часто болела ОРЗ.
Гемотрансфузии отрицает. Аллергических реакций не было.
Опреаций не производилось.
Mensis с 11 лет, сразу не установились, нерегулярные, продолжительность 6 –
7 дней, через 20 – 40 дней, болезненны в первые 2 – 3 дня с первой
менструации, умеренные. За день до менструации – головная боль. Последняя
менструация 5.05.99 – закончились 11.05.99.
В 1993 году по поводу опсоменореи проводилось гомеопатическое лечение,
после чего цикл был длительностью 40 дней (в течение года).
Половую жизнь отрицает. Секреторная функция выражена умеренно.
Противозачаточные средства не применялись.
Беременностей не было.
Туберкулёз, ЗППП, вирусный гепатит, психические заболевания у себя и
родственников отрицает.
Вредных привычек не имеет.
Условия труда и быта хорошие.
III. Данные объективного исследования.
Общий осмотр.
Состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Сознание
ясное. Температура тела 36,7(С. Телосложение правильное, пониженного
питания. Рост 159 см , вес 45 кг. Молочные железы мягкие, безболезненные,
вокруг сосков единичные тёмные волосы. Кожные покровы физиологической
окраски, чистые, тургор нормальный. Кровоизлияний на коже и слизистых
оболочках нет. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, мускулатура
развита умеренно. Отёков нет. Лимфатические узлы не пальпируются.
Щитовидная железа не визуализируется. Суставы безболезненны при активных и
пассивных движениях, конфигурация их не изменена.
Органы дыхания.
Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания смешанный. ЧДД 16 в
минуту . Форма грудной клетки нормостеническая , деформаций нет , при
пальпации безболезненна . Перкуторно - ясный легочной звук . Аускультативно
выслушивается везикулярное дыхание , хрипов нет .
Нижние границы лёгких:
| Линии | | |
| |Справа |Слева |
|Парастенальная | V межреберье | V межреберье |
|Срединно-ключичная | VI ребро | VI ребро |
|Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
|Средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
|Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
|Лопаточная | X ребро | X ребро |
|Околопозвоночная | Остистый отросток XI |
| |грудного позвонка |
Сердечно-сосудистая система.
Выпячиваний и пульсации сонных артерий нет. Пальпаторно
верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от
срединно-ключичной линии . Сердечный толчок не определяется . Границы
относительной и абсолютной сердечной тупости не изменены.
|Граница |Относительная тупость|Абсолютная тупость |
|Правая |На 1 см кнаружи от |Левый край грудины |
| |правого | |
| |края грудины | |
|Верхняя |Верхний край III |Хрящ IV ребра |
| |ребра | |
|Левая |На 1 см кнутри от |На 1 см кнутри от |
| |срединно-ключичной |срединно-ключичной |
| |линии |линии |
Поперечник сердца - 11 см. Конфигурация сердца не изменена.
Аускультативно. Тоны сердца громкие , ритмичные . Частота
сердечных сокращений 70 ударов в минуту , патологические шумы не
выслушиваются .
Пульс ритмичный, слабого наполнения и напряжения. АД - 120/70
мм.рт.ст.
Пищеварительная система.
Язык влажный, чистый. Зев нормальной окраски . Форма живота
обычная . Видимая перистальтика отсутствует .
При поверхностной пальпации живот мягкий, зон повышенной кожной
чувствительности нет; расхождения прямых мышц живота, феномен «мышечной
защиты» отсутствуют; симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный.
При глубокой методической пальпации: сигмовидная кишка
прощупывается в виде урчащего валика, безболезненна; слепая кишка
пальпируется в виде цилиндра толщиной в 2 пальца, безболезненна;
подвздошная кишка урчит; поперечно-ободочная кишка легко передвигается
вверх и вниз. Инфильтратов , опухолей нет .
Печень пальпируется у края рёберной дуги: край острый,
поверхность гладкая, безболезненна. Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см .
Желчный пузырь не пальпируется.
Поджелудочная железа и селезёнка не пальпируется.
Стул без особенностей.
Мочеполовые органы.
При осмотре поясничной области покраснения, припухлости не
выявленно. Напряжения поясничных мышц нет . Симптом покалачивания
отрицателен с обеих сторон . Мочевой пузырь не пальпируется . Дизурических
расстройств нет .
Эндокринная система.
Щитовидная железа при осмотре не визуализируется. Вторичные
половые признаки соответствуют возрасту и полу, развиты умеренно. |
