История болезни - Фтизиатрия (Диссеминированный туберкулез легких)
Санкт-Петербургская Государственная
Медицинская Академия им.И.И.Мечникова
Кафедра фтизиопульмонологии.
Зав.кафедрой: проф. Иванов А.К.
Преподаватель:Алтунина М.М.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.
Больной: x, 46 лет.
Диагноз: основное заболевание-
Диссеминированный туберкулёз лёгких в
фазе инфильтрации и распада, БК"+".
сопутствующие заболевания- нет
осложнения- нет
Куратор: студентка 541 группы
лечебного факультета
Черепанова О.В.
Срок курации: 13.01 - 28.01.98г.
Спб 97
.
_ 2ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
2Фамилия 0: x
2Имя: 0 x
2Отчество: 0 x
2Возраст: 0 46 лет
2Профессия: 0 слесарь-сантехник, слесарь-монтажник.
2Дом. адрес: 0
2Дата поступления: 0 23 сентября 1997г.
_ 2ЖАЛОБЫ.
2На момент поступления: 0 на повышение температуры тела до 38.9 С
и незначительную потливость в течении всего дня, насморк со сли-
зистым отделяемым, умеренно выраженную слабость ( продолжает рабо-
тать),потерю аппетита и снижение массы тела на 3 кг; на сухой ка-
шель с однократным выделением в течении дня слизистой мокроты без
примеси гноя и крови.
Жалоб со стороны других органов и систем нет.
2На момент осмотра: 0 жалоб нет.
_ 2ТУБЕРКУЛЁЗНЫЙ КОНТАКТ.
Бытовой (в рабочем коллективе имеется туберкулёзный больной).
_ 2АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ . 0.
Больным себя считает с 1994г., когда впервые находился на лечении
в туберкулёзном диспансере по поводу первичного туберкулёза, выявлен-
ного при профилактическом осмотре. Подробности и срок лечения больной
не помнит, из препаратов назвал тубозид и аэрозоли, БК "-". До настоя-
щего времени находился на диспансерном учёте .
С 26 августа после переохлаждения почувствовал себя плохо, подня-
лась температура до 38.2 С, появились незначительная потливость в те-
чении всего дня, насморк со слизистым отделяемым, умеренно выраженная
слабость (но продолжал работать).Снизился аппетит, больной отметил по-
худание на 3 кг в течении месяца. Появился сухой кашель с редким выде-
лением слизистой мокроты без примеси гноя и слизи.Обратился к врачу, и
с 23 сентября находится на лечении в туберкулёзном диспансере. В тече-
нии 3-х дней после начала химиотерапии температура спала, состояние
улучшилось.
.
_ 2АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.
Родился в 1952-м году в Тамбове. Отклонений в физическом и интел-
лектуальом развитии не было.Закончил 8 классов школы. С 1968г живёт в
Санкт-Петербурге. Закончил ПТУ. Служил в армии в танковых войсках, где
несколько раз находился на лечении по поводу заболеваний лёгких.Был
женат, разведён. Имеет двое детей.
Длительное время работал слесарем-сантехником. Сейчас работает
слесарем-монтажником на заводе в горячем цеху, имеет постоянный контакт
с заводской пылью,стружкой. Психо-эмоциональная обстановка в коллективе
нормальная.
Живёт в однокомнатной квартире. Питание регулярное, достаточное,
сбалансированное.Особой диеты не придерживается. Занимается лыжным
спортом.
2Перенесённые заболевания.
В 1971г. -- воспаление лёгких.
В 1973г. -- двухсторонняя пневмония.
2Наследственность.
Со слов больного, родители и близкие родственники сходных по
клинике и этиологии заболеваний не имеют.
2Вредные привычки.
Больной курит с 1968-го года по 1 пачке папирос "беломорканал"
в день. Другие вредные привычки отрицает.
2Аллергологический анамнез.
Аллергические реакции в виде кожной сыпи,приступов удушья и
отёков отрицает. Непереносимость лекарственных препаратов отрицает.
2Эпидемиологический анамнез.
Гепатитом и другими инфекционными, в том числе венерическими,
заболеваниями не болел.ВИЧ не инфицирован. Контакт с ВИЧ инфициро-
ванными и инфекционными больными отрицает. С больными животными контакт
отрицает.В течении жизни гемотрансфузий не проводилось. За последние 6
месяцев инъекций не делалось. Последние 6 месяцев за пределы области
не выезжал.
Стул регулярный; каловые массы обычной консистенции, коричневого
цвета, оформленные, без примеси крови и слизи; 1 раз в сутки.
2Страховой анамнез.
Длительность последнего больничного листка 115 дней. Общая продол-
жительность больничных листков по данному заболеванию за последний ка-
лендарный год -- 13 дней.
.
_ 2ОБЩИЙ ОСМОТР.
Состояние удовлетворительное,сознание ясное, положение активное.
Температура тела нормальная.
Телосложение правильное. Рост 178 см, вес 70 кг, нормостениче-
ский тип конституции.
Выражение лица без особенностей. Работоспособность нормальная,
аппетит хороший.
2Слизистые 0 рта и мягкого нёба розового цвета, чистые, влажные. Зу-
бы здоровые, белого цвета, нижние шестёрки имеют кариозную пигмента-
цию. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.
2Кожные покровы 0 обычной окраски, умеренно влажные, эластичные.
Отёков нет.
2Оволосение 0 умеренное. Волосы здоровые, блестящие. слегка секутся.
Ногти бледно-розового цвета, неломкие.
2Подкожножировая клетчатка 0 выражена умеренно. (Толщина кожной
складки около пупка 3см).
2Миндалины 0 не увеличены, розовые, влажные. Периферические лимфати-
ческие узлы (подчелюстные, ярёмные, шейные, затылочные, подмышечные,
локтевые, паховые) не увеличены, безболезненные, эластичные, с окружа-
ющими тканями и между собой не спаянные.
2Мышечная система: 0 развитие удовлетворительное, тонус хороший, бо-
лезненности при ощупывании нет, гипертрофии/атрофии отдельных групп
мышц нет.
Деформации 2 костей и суставов 0 не наблюдается. Суставы подвижные,
безболезненные. Движения сохранены в полном объёме. Осанка ровная.
2Щитовидная железа 0 нормальной величины, обычной консистенции, без-
болезненная.
_ 2ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ.
Грудная клетка в области сердца не изменена. Усиление пульсации
сонных артерий не наблюдается. Набухание и пульсация шейных вен от-
сутствует. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1.5см
кнутри от l.medioclavicularis, площадью 1см, средней силы. Сердечный
толчок не пальпируется. Эпигастральной пульсации нет. "Кошачье мурлы-
канье" на аорте и верхушке сердца не пальпируется.
Патологической пульсации нет. 2Пульс 0 одинаковый на обеих руках,
ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, обычной формы.
Частота -- 80 уд/мин. Сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпи-
руется.
Границы 2 относительной сердечной тупости 0:
1Правая 0:IV межреберье- правый край грудины.
III межреберье - 1.5 см кнаружи от правого края грудины.
1Верхняя 0: III ребро между l.sternalis и l.parasternalis.
1Левая 0: V межреберье - 2 см кнутри от l. medioclavicularis
sinistra.
IV межреберье - 1.5 см кнутри от l.medioclavicularis
III межреберье - l.parasternalis
Границы 2 абсолютной сердечной тупости 0:
1Правая 0: IV межреберье - левый край грудины
1Верхняя 0: IV ребро у края грудины
1Левая 0: V межреберье - 2 см кнутри от левой границы относительной
сердечной тупости.
Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в I-м и II-м меж-
реберьях.
При 2 аускультации 0: тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов, патологи-
ческих ритмов нет.
2Артериальное давление 0: 120/80 мм рт ст.
_ 2ИССЛЕДОВАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.
Грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины рав-
номерно активно участвуют в акте дыхания. Надключичные и подключичные
ямки симметричные, хорошо выраженные. Межрёберные промежутки хорошо
контурируются, эластичные, безболезненные.
Нос не деформирован. 2Дыхание 0 свободное, ровное, нормальной глуби-
ны, ритмичное. Частота дыхательных движений -- 18 раз в минуту.
2Пальпация 0 грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластич-
ная. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон в симметричных
участках.
При 2 топографической перкуссии 0:
1Границы правого лёгкого 0:
- l. parasternalis: верхний край 6-го ребра.
- l. medioclavicularis: нижний край 6-го ребра
- l. axillaris anterior: 7-е ребро
- l. axillaris media: 8-е ребро
- l. axillaris posterior: 9-е ребро
- l. scapularis: 10-е ребро
- l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка
1Границы левого лёгкого 0:
- l. axillaris anterior: 7-е ребро
- l. axillaris media: 9-е ребро
- l. axillaris posterior: 9-е ребро
- l. scapularis: 10-е ребро
- l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка
Верхушки обоих лёгких спереди на 3 см выше ключиц, сзади -- на
уровне VII шейного позвонка.
Подвижность нижнего края обоих лёгких по l.axillaris media сос-
тавляет 6 см.
Ширина перешейков полей Кренинга -- 7 см справа и слева.
Симптом Штернберга и Потенжера отрицательный.
При 2 сравнительной перкуссии 0 над всей поверхностью лёгких опреде-
ляется ясный лёгочный звук.
При 2 аускультации 0 в межлопаточном пространстве выслушиваются немно-
гочисленные влажные мелкопузырчатые хрипы. Над остальной поверх-
ностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание.
_ 2ИССЛЕДОВАНИЕ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.
Слизистые рта и мягкого нёба розовые, чистые, влажные. Зубы здо-
ровые, белого цвета, нижние шестёрки с участками кариозной пигмента-
ции. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.
Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания. Пупок
не выпуклый, вены не расширены.
При 2 поверхностной пальпации 0: живот мягкий, безболезненный.
При 2 глубокой пальпации 0: в левой повздошной области определяется
1сигмовидная кишка 0 плотно-эластической консистенции; безболезненная,
подвижная, с ровной поверхностью, неурчащая.
в правой повздошной области пальпируется
1слепая кишка 0: безболезненная, подвижная, слегка урчащая.
1поперечно-ободочная кишка 0 обычной кон-
систенции, пальпируется на уровне пупка, безболезненная.
1большая кривизна желудка 0 пальпируется в
виде валика с ровной поверхностью, расположенного на 2 см выше пупка
по обе стороны от средней линии тела
1привратник 0 не пальпируется
1нижний край печени 0 не выступает из под
рёберной дуги. Размеры печени по Курлову - 9:8:7 см.
1селезёнка 0 не пальпируется. Перкуторно
определяется по l. axillaris media с 9-го ребра.
_ 2ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.
Кожные покровы в поясничной области не изменены. Почки не пальпи-
руются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
_ 2ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.
1.Клинический анализ крови.
2.Общий анализ мочи.
3.Биохимический анализ крови.
4.Анализ мокроты на МБК туберкулеза.
5.Кровь на RW.
6.Форма N 50.
7.Бактериологическое исследование кала на дизентерийную и тифо-
паратифозную группы.
8.Анализ кала на я/глист.
9.Обзорная рентгенография грудной клетки.
10.Компьютерная томография грудной клетки.
11.ЭКГ.
12.Фибробронхоскопия.
13.Исследование функции внешнего дыхания.
_ 2РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ЗАКЛЮЧЕНИЯ КОНСУЛЬТАНТОВ.
1. 2Клинический анализ крови.
24.09.97г. 05.12.97г.
Hb -129 г/л --"--
Эритроциты - 4*10 512 0 г/л --"--
Цветной показатель - 0.96 --"--
Лейкоциты - 11*10 59 0 г/л 6*10 59 0г/л
Палочки - 12% 3%
Сегменты - 64% 51%
Эозинофилы - 3% 3%
Лимфоциты - 13% 36%
Моноциты - 8% 5%
СОЭ - 35 мм/ч 6 мм/ч
2. 2Общий анализ мочи 0.
Количество - 100 мл
Цвет - светло-жёлтый
Прозрачность - прозрачная
Удельный вес - 1024
Белок - нет
Сахар - нет
Лейцоциты - ед. в поле зрения
БК "-"
3. 2Биохимический анализ крови.
24.09.97г. 05.12.97г.
Общий белок - 68.4 г/л
Альбумины - 53.%
Глобулины - 46.2%
АЛГ - 0.18 ммоль/л/ч
АСТ - 0.1 ммоль/л/ч
Общий биллирубин - 14.45 мкмоль/л
Сахар - 5.2 ммоль/л
Мочевина - 5.1 ммоль/л
Креатинин - 0.08 ммоль/л
Холестерин общий - 5.2 ммоль/л
Фибриноген - 4.25 г/л 3.2 г/л
СРБ - 1
4. 2Анализ мокроты.
Цвет - серый
Характер - слизистый
Консистенция - полувязкая
Запах - нет
Эпителий - 1
Альвеолярные макрофаги - 3
Лейкоциты - 1
МБ туберкулеза обнаружены в большом количестве
5. 2RW.
Отрицательная.
6. 2Форма N 50.
ВИЧ не инфицирован.
7. 2Бактериологическое исследование кала на дизентерийную и ти-
2фопаратифозную группы.
Не обнаружено.
8. 2Анализ кала на я/глист.
Не обнаружены.
9. 2ЭКГ 0.
Ритм синусовый.
ЧСС - 66.
Реполяризация без особенностей.
10. 2 Обзорная рентгенограмма грудной клетки.
В правом лёгком в прикорневой зоне определяется негомогенный
инфильтрат размером 6*6 с размытыми контурами, соприкасается с корнем,
в верхне-латеральном углу которого имеется участок, подозрительный на
зону распада, неправильной формы, с нечёткими границами. Корень рас-
ширен. Имеются множественные мономорфные очаги в окружающей ткани.
В левом лёгком в прикорневой зоне имеются множественные очаги
различных размеров, нечеткие, сливаются. Корень интактный.
11. 2Компьютерная томограмма грудной клетки.
В правом лёгком в прикорневой зоне имеется полость размером
2*2 см с нечёткими внутренними и наружными контурами, четко контрасти-
руется "дорожка" к корню; толщина стенки полости около 4мм. В окружающей
ткани имеются множественные мономорфные очаги.
12. 2 Исследование функции внешнего дыхания.
Вентиляционная способность лёгких в норме.
13. 2 Бронхоскопия.
При эндоскопии: гребень бифуркации по средней линии, эластичный,
подвижный; слизистая розовая; трахеобронхиальный угол свободный.
Слева: умеренно утолщенная слизистая, розовая; просвет бронхов
свободен до субсегментарных.
Справа: просвет бронхов свободен до субсегментарных; слизистая
утолщена, розовая.Утолщения легко ранимы. Расширены устья бронхиальных
желёз.
Секрет в бронхах слизистый.
Заключение: гипертрофический бронххит.
_ 2ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
На основании 2 жалоб 0: - на повышение температуры тела до 38.2 С
- на незначительную потливость в течении все-
го дня
- на умеренно выраженную слабость (больной
продолжал работать)
- на потерю аппетита и снижение массы тела на
3 кг за месяц
- на сухой кашель с редким выделением слизис-
той мокроты без примеси гноя и слизи
2указания туберкулёзного контакта: 0 у больного имется бытовой
контакт по туберкулёзу на работе
2данных анамнеза 0:
- в 1994 году больной находился на
лечении по поводу первичного туберкулёза
- при обращении в ГТД в течении
3-х дней после начала химиотерапии температура спала, состояние резко
улучшилось
2объективного осмотра:
- при аускультации вмежлопа-
точной области выслушиваются незначительные мелкопузырчатые влажные
хрипы
2данных дополнительного исследования: 0 -
в крови: умеренный лейкоцитоз ( 11*10 512 0 г/л), лимфопения (13%),
моноцитоз (8%), ускорение СОЭ (35),повышение фибриногена (4.25 г/л)
- в мокроте БК туберкулеза в большом количестве
- на рентгенограмме и томограмме
в правом лёгком в прикорневой зоне определяется негомогенный инфильт-
рат размером 6*6 с размытыми контурами, с участком распада, тесно
соприкасаемый с корнем, Корень реактивен. Множественные очаги в окру-
жающей ткани.
В левом лёгком в прикорневой зоне имеются множественные сливающи-
еся очаги различного размера. Корень интактный.
можно сформулировать _ окончательный диагноз .:
основное заболевание- 2Диссеминированный
2туберкулёз лёгких в фазе инфильтрации и распада. 0 2БК "+".
сопутствующие заболевания - нет
осложнения - нет.
_ 2ЛЕЧЕНИЕ ДАННОГО БОЛЬНОГО.
Необходимо соблюдать основные принципы лечения туберкулёза:
1.Раннее применение химиотерапии.
2.Длительность лечения: от 6 месяцев и больше взависимости от
индивидуальной динамики.
3.Выбор оптимального режима химиотерапии (комбинация препара-
тов, дрза, способ введения, длительность приёма каждого препарата).
4.Преемственность лечения: стационар -- санаторий -- диспансер.
5.Комплексность терапии, включающей базисную химиотерапию, па-
тогенетическую и симптоматическую терапиии.
_Схема лечения.
Режим III, стол N. 11.
1. 2 Этиологическое:
23.09.97г.
- Проба на стрептомицин: 1.0 в/м
с 25.09.97г.
- рифампицин по 0.6 ежедневно
- тубазид 0.6 в/м
с 06.10.97г.
- тубазид 0.6 per os в выходные дни
- этамбутол 0.4 * 3 раза в день ежедневно
с 13.10.97г.
- tubasidi 0.6 в/в капельно на 300.0 физ. р-ра
с 23.10.97г.
- стрептомицин 1.0 в/м
- рифампицин 0.6 ежедневно
- тубазид 0.6 per os в выходнве дни
- этамбутол 0.4 * 3 раза в день ежедневно
- tubasidi 0.6 в/в капельно на 300.0 физ. р-ра ежеднвно, кроме
выходных дней
с 14.11.97г.
- супрастин 1т.*2 раза в день
с 19.11.97г.
- S. Calcii chloridi 10% - 10.0 в/в струйно 1 раз в день N.7
- супрастин 1т.*3 раза в день
с 17.12.97г.
- пиразинамид 18.12 - 1т., с 19.12 - 0.5 * 3 раза в день
с 24.12.97г.
- аэрозоли с АСС и тубазид 0.15 N.15 ежедневно
- этамбутол 0.4 * 3 раза в день ежедневно
- тубазид 0.6 per os ежедневно
- пиразинамид 0.5 * 3 раза в день
- протионамид 0.25 * 3 раза в день
2. 2 Патогенетическое:
с 23.09.97г.
- Calcii chloridi 0.25 п/к по схеме
- Acidi nicitinici 1.0 в/м N. 15
- Sol. Thyosulfati natrii 30% - 10.0 в/в струйно N.20
- Sol. Vit. B 46 0 2.0 в/м N.15 чередовать с
Sol. Vit. B 41 0 2.0 в/м N.15
с 17.11.97г.
- супрастин 1т. 2 раза в день
- Sol. Calcii chloridi 10% - 10.0 в/в струйно 1 раз в день N.7
с 24.11.97г.
- супрастин 1т. * 3 раза в день
- Sol. calcii chloridi 10% - 10.0 в/в струйно 1 раз в день N.7
- преднизолон 60 мг в/в капельно на физ. р-ре N.2
_ 2ПРОГНОЗ.
Учитывая своевременное обращение за медицинской помощью, благопо-
лучный социальный статус и отсутствие у больного сопутствующей патоло-
гии , при условии соблюдения больным профилактических мер и регулярно-
го диспансерного обследования прогноз для полного выздоровления бла-
гоприятный, для жизни - благоприятный, трудовой прогноз -
трудоспособность сохранена.
_ 2ПРОФИЛАКТИКА.
1. Необходимо обеспечить регулярное диспансерное наблюдение за
данным больным.
2. В течении 2 лет весной и осенью необходимо проводить приём ту-
бозида в течении 2-3 месяцев.
3. Необходимо исключить контакт с бактериовыделителями.
4. Необходимо избегать провоцирующих факторов: переохлаждения,
простудных заболеваний, стрессов, избавиться от привычки к курению.
5. Необходимо сбалансировать диету с употреблением высококалорий-
ных продуктов и нормализовать режим сна и бодрствования. Возможно за-
нятие спортом под контролем врача.
_ 2ЭПИКРИЗ.
Больной x ,46 лет поступил в ГТД 23.09.97г.
по обращению с жалобами на повышение температуры, потливость в течении
дня,умеренно выраженную слабость ( продолжал работать), потурю аппети-
та, снижение массы тела , сухой кашель с однократным выделением сли-
зистой мокроты. Из анамнеза: в 1994г. больной находился на лечении по
поводу первичного туберкулёза, в настоящее время -- III А группа.Име-
ется бытовой туберкулёзный контакт. Объективно: в межлопаточной облас-
ти выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы.В крови: умеренный лей-
коцитоз, лимфопения, моноцитоз, СОЭ -35мм/ч, фибриноген - 4.25 г/л. В
мокроте - ВК "+". Rg: с двух сторон в прикорневой зоне имеются мно-
жественные мономорфные очаги с тенденцией к слиянию, справа имеется
фокус негомогеннгой инфильтрации размером 6*6 см с участком распада
размером 2*2 см с нечёткими границами, правый корень реактивен.
Больному проведён курс базисной химиотерапии в течении 4 месяцев
в сочетании с патогенетической терапией. В динамике: кровь - норма, ВК
"-", Rg - тенденция к рассасыванию очагов с единичными участками фиб-
роза, корни в пределах нормы.
Больному рекомендовано продолжить курс лечения в ГТД с целью пол-
ного выздоровления и профилактики рецидивов. С мерами профилактики
больной ознакомлен. Учитывая своевременное обращение, болагополучный
социальный статус, отсутствие сопутствующей патологии и положительную
динамику, прогноз для полного выздоровления благоприятный.
_ 2ДНЕВНИК КУРАЦИИ.
20.01.98г.
Состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее, температура
тела нормальная. Жалоб нет.
Кожные покровы обычной окраски, эластичные, умеренно влажные.
Слизистые розовые, влажные, чистые.
Пульс 70 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения,
обычной формы, ритмичный. Тоны сердца ясные.
Дыхание везикулярное, в межлопаточной области выслушиваются влаж-
ные мелкопузырчатые хрипы.
Живот мягкий, безболезненный.
#
22.01.98г.
Состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее, температура
тела нормальная. Жалоб нет.
Кожные покровы чистые, слизистые розовые, влажные. Пульс обычных
характекристик, 70 уд/мин. АД - 130/80 мм рт ст.Тоны сердца ясные.
Дыхание везикулярное. Хрипов нет.
Живот мягкий, безболезненный. |
