История болезни - Дерматовенерология (Склеродермия)

I . Общие сведения .

Османов Мурад Абдулаевич , 15 лет , учащийся СШ № 6 , проживающий

по адресу : п. Энем , ул. Чкалова 18 кв. 9 , 25.03.98 г. поступил в

стационар Краснодарского краевого кожно - венерологического диспансера с

диагнозом при поступлении : очаговая склеродермия .

Окончательный диагноз : Очаговая склеродермия . Бляшечная форма .

Стадия уплотнения .

II . Жалобы больного .

Больной жалуется на наличие пятен, причиняющих ему только

косметическое неудобство без каких - либо отрицательных субъективных

ощущений .

Жалобы со стороны других систем и органов отсутствуют.

III . Анамнез настоящего заболевания .

Anamnesis morbi .

Считает себя больным с сентября 1997 г. , когда заметил , что на

ограниченном участке переднебоковой поверхности левого бедра стали выпадать

волосы , где позже образовалось пятно бледно - розового цвета , которое

никак не беспокоило , но увеличивалось в размерах и к ноябрю достигло 5 см

в диаметре . Провоцирующие факторы ( стресс , острые и хронические

инфекционные болезни , физические и химические раздражители ) , которые

могли бы быть причиной начала данного заболевания , больной указать не

может . В конце ноября обратился в Краевую клиническую больницу , где его

направили в ККВД . Был поставлен диагноз - очаговая склеродермия . Прошёл

амбулаторно курс лечения ( пенициллин в/м , хилак - форте , мезим - форте )

в течении 2-х месяцев . Динамики в развитии кожного дефекта не наблюдалось

. В марте 1998 г. выпали волосы , а затем появились новые четыре пятна (

два - на передней поверхности левой голени , одно - в правой поясничной

области и одно - на животе , около пупка ) ярко - красного цвета размером

с монету , что заставило больного вновь обратиться в ККВД , в стационар

которого он и был госпитализирован 25.03.98 г.

IV . Анамнез жизни .

Anamnesis vitae .

Родился в срок от второй , нормально протекавшей беременности .

Врождённой патологии не имеет . Растёт и развивается в соответствии с полом

и возрастом . Из детских инфекций перенёс ветряную оспу , часто болеет ОРЗ

.

Травм и операций не было . Гемотрансфузии отрицает .

Вредных привычек не имеет .

Туберкулёз , ЗППП , вирусный гепатит , опухоли , малярию у себя и

родственников отрицает .

Аллергических реакций не было .

Наследственный анамнез не отягощён .

В контакте с инфекционными больными не был .

Аллергические реакции не отмечает .

Социальный анамнез благополучный .

V . Результаты объективного исследования .

1 . Общее исследование .

Status praesens objectivus .

А . ОБЩИЙ ВИД БОЛЬНОГО . Состояние больного удовлетворительное . Положение

активное . Сознание ясное . Температура тела 36,7(С . Телосложение

правильное , пониженного питания . Рост 160 см , вес 45 кг . Кожные покровы

и видимые слизистые чистые матового цвета , влажные . Кровоизлияния , сыпи

и рубцы на коже и слизистых оболочках , свободных от основного

патологического очага , отсутствуют . Подкожно-жировая клетчатка слабо

выражена . Лимфатические узлы не видны . Пальпации доступны

поднижнечелюстные , подмышечные , паховые лимфатические узлы. Они обычной

формы и величины , безболезненные , неспаянны с окружающими тканями .

Мускулатура развита средне . Атрофии мышц при осмотре не обнаружено .

Деформаций , асимметричности , болезненности при пальпации лицевого ,

мозгового черепа нет . Форма грудной клетки коническая . Деформаций ,

переломов нет . Патологических искривлений позвоночника , деформации костей

таза нет . Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях ,

конфигурация их не изменена .

Б . ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ . Дыхание через нос не затруднено . Тип дыхания

смешанный . ЧДД 22 в минуту . Форма грудной клетки нормостеническая ,

деформаций нет , при пальпации безболезненна , правая и левая половины

равномерно участвуют в акте дыхания . Перкуторно - ясный легочной звук .

Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание , хрипов нет .

Высота стояния верхушек :

- спереди , с обеих сторон : на 3 см выше ключицы

- сзади : на уровне IIV шейного позвонка

Ширина полей Кренинга - 4 см .

Нижние границы лёгких

:

| Линии | | |

| |Справа |Слева |

|Парастенальная | V межреберье | V межреберье |

|Срединно-ключичная | VI ребро | VI ребро |

|Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |

|Средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |

|Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |

|Лопаточная | X ребро | X ребро |

|Околопозвоночная | Остистый отросток XI грудного |

| |позвонка |

В . СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА .

Видимых выпячиваний и пульсации в области сердца нет .

Пальпаторно . Верхушечный толчок располагается в V межреберье на

1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии . Сердечный толчок не

определяется . Эпигастральной пульсации нет .

Перкуторно . Границы относительной и абсолютной сердечной тупости

не изменены.

|Граница |Относительная |Абсолютная тупость |

| |тупость | |

|Правая |На 1 см кнаружи от |Левый край грудины |

| |правого | |

| |края грудины | |

|Верхняя |Верхний край III |Хрящ IV ребра |

| |ребра | |

|Левая |На 1 см кнутри от срединно-ключичной линии |

Ширина сосудистого пучка - 6 см .

Поперечник сердца - 11 см .

Конфигурация сердца не изменена .

Аускультативно . Тоны сердца громкие , ритмичные . Частота

сердечных сокращений 84 ударов в минуту , патологические шумы не

выслушиваются .

Пульс ритмичный , нормального наполнения и напряжения , 80 ударов

в минуту . АД - 120/70 мм.рт.ст.

Г . ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА .

ЖКТ

Осмотр . Язык влажный , чистый . Слизистая оболочка внутренних

поверхностей губ , щёк , нёба , зев нормальной окраски . Миндалины не

изменены . Запах изо рта обычный .

Форма живота обычная . Живот симметричен , не вздут . Видимая

перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствует .

Грыжевых выпячиваний нет . Равномерно участвует в акте дыхания . Венозные

коллатерали отсутствуют .

Пальпация . При поверхностной пальпации живот мягкий ,

безболезненный , зон повышенной кожной чувствительности нет , расхождения

мышц брюшного пресса , феномен «мышечной защиты», грыжи , поверхностно

расположенные опухоли не определяются ; симптом Щёткина - Блюмберга

отрицательный .

. Печень , селезёнка

Печень пальпируется у края рёберной дуги : край острый ,

поверхность гладкая , безболезненна . Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см

.

Желчный пузырь не пальпируется .

Селезёнка не пальпируется . Перкуторно : длинник - 7 см ,

поперечник - 5 см .

Д . МОЧЕПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ .

При осмотре поясничной области покраснения , припухлости ,

болезненности не выявленно . Напряжения поясничных мышц нет . Симптом

покалачивания отрицателен с обеих сторон . Почки , мочевой пузырь не

пальпируются . Дизурических расстройств нет .

Е . ЭНДОКРИННАЯ И НЕРВНАЯ СИСТЕМЫ .

Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Нарушения роста нет . Части тела пропорциональны . Щитовидная железа не

видна и не пальпируется .

Первичной патологии со стороны нервной системы и органов чувств

не выявленно .

Патологии по результатам объективного исследования не выявленно .

2 . Специальное исследование .

Status specialis .

Кожно - патологический процесс носит распространённый ,

асимметричный характер , располагается : на животе справа, около пупка; в

правой поясничной области ; на переднебоковой поверхности левого бедра ; на

передней поверхности левой голени , представлен пятнами .

На передней поверхности живота , справа от пупка расположено пятно

, размером с пятирублёвую монету , округлой формы , восковидно - жёлтого

цвета , с сиреневым ободком по периферии ( толщиной 1.5 см ) . Пятно не

возвышается над поверхностью кожи . На участке поражения рисунок кожи

сглажен , кожа плотно прилегает к подлежащим тканям , не собирается в

складки , характеризуется деревянистым отверденением . Волосы в очаге

отсутствуют , нет сало - и потоотделения . Кожная чувствительность

отсутствует . Субъективных ощущений нет .

В поясничной области , на правом боку локализуется серовато -

жёлтое , резко ограниченное лилово - розовым «бордюром» , не имеющее

кожного рисунка , гладкое , плотное , как картон , овальное пятно 2 см в

диаметре , слегка возвышающееся над поверхностью тела . Волосы , секреция

сальных и потовых желёз , все виды чувствительности в очаге поражения

отсутствуют.

На переднебоковой поверхности левого бедра находится кожно -

патологический процесс в виде гладкого , блестящего , цвета слоновой кости

плотной консистенции ( но более мягкого , чем другие ) , правильной формы ,

кольцевидного пятна диаметром 6 см , спаянного с подлежащими тканями и не

выступающего над уровнем окружающей кожи . На периферии бляшки имеется

фиолетового цвета зона ( шириной 0.5 см ) в форме кольца , постепенно

переходящая в нормальную кожу . Кожа центральной части очага с трудом

собирается в складку . В зоне бляшки не наблюдается волосяной покров, исчез

рисунок кожи , прекратилось сало - и потоотделение , снижена

чувствительность кожи , больной иногда ощущает лёгкий зуд .

На передней поверхности голени видны ещё два пятна неправильной

формы , размерами 2 х 3 см и 3 х 4 см , желтовато - сероватого цвета , с

сиреневыми ободками по периферии . Бляшки несколько приподнимаются над

поверхностью тела . На участке поражения рисунок кожи сглажен . Кожа

деревянистой плотности , не собирается в складки . В области пятна

отсутствуют волосы , снижена секреция сальных и потовых желёз , ослаблена

кожная чувствительность , ощущаются парестезии .

3 . Лабораторные исследования .

А . Общий анализ крови 26.03.98 г.

|Эритроциты | 4.75 |

| |Т/л |

|Гемоглобин | 142 г/л|

|Цветной показатель | 0.9 |

|Тромбоциты | 300000 |

|Лейкоциты | 6.5 Г/л|

|Базофилы | --- |

|Эозинофилы | 3 % |

|Нейтрофилы : Миэлоц . | --- |

| Юные | --- |

| | 4 % |

|Палочкоядерные | |

| | 65 % |

|Сегментоядерные | |

|Лимфоциты | 26 % |

|Моноциты | 6 % |

|СОЭ | 10 мм/час |

Б . Общий анализ мочи 26.03.98 г.

цвет светло жёлтый

реакция кислая

удельный вес 1021

прозрачность нет

белок нет

сахар нет

Микроскопия осадка .

1. Эпителиальные клетки

7. Плоские 1-1-2

1. Лейкоциты 2-3-3

1. Эритроциты 0-1-0

1. Слизь +

1. Бактерин +

В . МОР 26.03.98 г.

отрицательная

Г . Кал на яйца глистов 26.03.98 г.

яйца глистов не обнаружены

В результате проведённых лабораторных исследований патологии обнаружено не

было .

4 . Окончательный диагноз .

На основании жалоб - на наличие пятен , причиняющих только - лишь

косметическое неудобство без каких - либо отрицательных субъективных

ощущений ; анамнеза данного заболевания - болеет с сентября 1997 г. , когда

заметил , что на ограниченном участке переднебоковой поверхности левого

бедра стали выпадать волосы , где позже образовалось пятно бледно -

розового цвета , которое никак не беспокоило , но увеличивалось в размерах

и к ноябрю достигло 5 см в диаметре . В ККВД был поставлен диагноз -

очаговая склеродермия . Прошёл амбулаторно курс лечения ( пенициллин в/м ,

хилак - форте , мезим - форте ) в течении 2-х месяцев . Динамики в развитии

кожного дефекта не наблюдалось . В марте 1998 г. выпали волосы , а затем

появились новые четыре пятна ярко - красного цвета размером с монету , что

заставило больного вновь обратиться в ККВД , в стационар которого он и был

госпитализирован 25.03.98 г. ; проведённого дифференциального диагноза с

каплевидной формой ограниченной склеродермии ( болезнь белых пятен сходна с

бляшечной формой очаговой склеродермии округлыми , овальными , резко

очерченными , гладкими , блестящими пятнами плотной консистенции , которые

могут слегка возвышаться над уровнем окружающей кожи или , наоборот ,

несколько западать , наличием сиреневого ободка вокруг пятна - венчика

периферического роста . В области поражения при обеих формах очаговой

склеродермии сглажен рисунок кожи , отсутствуют волосы , снижается секреция

сальных и потовых желёз , кожная чувствительность , больные могут ощущать

чувство стягивания , парестезии , незначительный зуд . Но в отличие от

бляшечной формы пятна при каплевидной форме очаговой склеродермии

характеризуются более мелким размером - диаметр 3 - 10 мм , фарфорово -

белым цветом ( восковидно - жёлтый в стадии уплотнения ) , меньшей

плотностью - тестоватая консистенция (деревянистая консистенция ,

спаянность с подлежащими тканями , невозможность собрать пятно в складки )

, они нередко располагаются группами , могут сливаться , образуя крупные

очаги фестончатых очертаний , в виде мозаики . Различается и характерная

локализация: бляшечная форма - боковые поверхности туловища , спина ,

поясница , конечности , лицо ; пятнистая форма - шея , плечи , верхняя