История болезни

Ф.И.О. Михайлов Андрей Валерьевич.

Дата рождения: 09.02.91г.

Дата и время поступления: 14.11.01 15-30

Доставлен: по направлению из поликлиники в сопровождении отца.

С жалобами на кашель и повышение температуры.

Anamnesis morbi.

Заболел остро 5 ноября. Повышение температуры до 39*, кашель.

Мать ребенка вызвала терапевта, который назначил амбулаторное лечение

«Амоксиклавом» 5 дней с положительной динамикой.

12 ноября состояние ухудшилось: повышение температуры до 39*, сильный

кашель. Rg от 13.11.01. Выраженная инфильтрация в нижней доли справа с

частичным анастомозом.

Anamnesis vitae.

Ребенок от пятой беременности, три аборта(без осложнений) Роды 2 срочные

39 недель послеродовой период без осложнений. Безводный период 4,5 часа.

Ребенок родился 2700г, 52 см. с оценкой по Аппгар 8/8. Выписана из роддома

на 5 сутки. До 3х месяцев ребенок на естественном свободном вскармливании,

с 4 месяцев на искусственном (Фрисолак). Перевод на искусственное питание

связан с исчезновением молока. Лекарственной аллергии у ребенка нет.

Прикорм в виде овощных пюре вводился с 5 месяцев, аллергии на прикорм не

было. Психомоторное развитие происходило нормально: ходит с 10 месяцев,

встал в 8, первый зуб в 6 месяцев. На первом году жизни, наблюдался у

невропатолога по поводу П.Э.П. На момент курации психомоторное развитие

ребенка соответствует возрасту.

Лекарственной аллергии у ребенка нет.

Перенесенные заболевания:

ОРВИ, инф.паротит 95/04, коклюш 95/12, ветр.оспа 96/1.

Объективный осмотр (на момент поступления).

Состояние средней тяжести, сознание ясное, положение в постели активное.

Телосложение нормальное.

Рост 139 см, вес 32 кг.

Кожные покровы обычной окраски. Волосяной покров развит в соответствии с

возрастом ребенка. Дермографизм красный, быстрый.

Ушные раковины правильной формы, бледно розовые, расположены симметрично.

Подкожно-жировой слой развит умеренно (толщина складок на животе 1.5см),

равномерно распределен. Отеков нет.

Перефереческие лимфоузлы не увеличены.

Мышечный аппарат развит правильно, симметрично, гипертонуса мышц

конечностей нет.

Грудная клетка нормальная. Одышки, цианоза, патологических пульсаций,

сердечного горба нет. Сердечный толчок не определяется.

Пульс 95 ударов в минуту ритмичный, симметричный, удовлетворительного

наполнения, не напряжен.

Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы.

При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет.

Дыхательная система: Кашель пенистый, дыхание жесткое во всех отделах,

ослабление дыхания в нижнем отделе.

Пищеварительная система: Язык влажный, обложен, сосочки сглажены,

миндалины не увеличены. Живот обычной формы. Симптомов асцита, висцероптоза

нет. Живот мягкий безболезненный. Печень не выступает из под края реберной

дуги на 1 см. край гладкий эластичный, безболененый. Селезенка не

пальпируется. Стул мягкий коричневого цвета, имеет каловый характер. При

наружном осмотре признаков воспалительных изменений и аномалии половых

органов нет. Почки не пальпируются.

Обследование нервной системы:

Ребенок активный, ригидности затылочных мышц нет, симптом Кернига

отрицательный.

Представление о больном.

Ребенок младшего школьного возраста (9 лет) из неудовлетворительных

материяльно-бытовых условий, от молодой матери. Родился от 5ой

беременности, беременность протекала без токсикозов. С рождения получал

грудное молоко, с 4 месяца на искусственном. В настоящее время физическое и

психическое развитие соответствует возрасту.

Острое начало заболевания, сопровождающееся повышением температуры тела до

39* и катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей, наличие

сухих хрипов. На Rg от 13.11.01. Выраженная инфильтрация в нижней доли

справа с частичным анастомозом, можно предположить что ребенок переносит

острую респираторную инфекцию , средней степени тяжести.

План обследования.

С целью оценки тяжести течения заболевания и планирования тактики лечения

провести:

1.)Клинический ан.крови.

2.)Общий анализ мочи.

3.)Анализ кала.

4.)Rg.

5.) Соскоб на энтеробиоз.

Анализы.

Клинический ан.крови от 15/11

Гем. 158

Эр. 4.9

Лей. 6.9

СОЭ 9

Общий анализ мочи.от 15/11

Цвет желтый

Отн.плотность 1072

Эпителий пл.3-4 в п/з

Лей 1-2 в п/з

Анализ кала от 15/11

Оформленный, коричневый.

Мыш.вол 1

Крахмал 2

Соскоб на энтеробиоз. 15/11

Не обнаружен.

На Rg от 13.11. Выраженная инфильтрация в нижней доли справа с частичным

анастомозом.

Обоснование диагноза.

На основании клинико-анамнестических данных и объективного исследования

(острое начало: повышение температуры до 39*,кашель пенистый, дыхание

жесткое во всех отделах, ослабление дыхания в нижнем отделе), а также

данные Rg Выраженная инфильтрация в нижней доли справа с частичным

анастомозом можно поставить диагноз: острая правосторонняя поли-

сегментная пневмония.

План лечения.

Режим постельный с приподнятым положением грудной клетки, стол № 15,

пенициллина 75000ед/кг в/м, бромгексин таб. 0,04*3р/д, Муколтин

таб.*2р/д(растолочь в воде), витамины С, В1,В2, электрофорез, массаж,

баротерапия.

Этиология.

У детей в подавляющем большинстве случаев этиология пневмоний

инфекционная (микробная, микоплазменная). Чаще всего острая пневмония

возникает , уребенка, переносящего ОРВИ, на первой неделе болезни. Вирусная

инфекция, предшествуя пневмонии, снижая иммунологическую реактивность

организма и вызывая некротические изменения эпителия дыхательных путей (т.

е. уменьшая барьерную способность их слизистой оболочки), как бы

протравливает организм, подготовляя путь для наслоения бактериальной

инфекции и развития пневмонии. У 10-20% детей, больных пневмонией,

возбудителями ее являются Mycoplasma pneumoniae или Chlamydia psittaci

(возбудитель орнитоза). У детей с первичными (наследственными) и вторичными

(приобретенными) иммунодефицитами пневмонию могут вызывать палочка

синезеленого гноя, клебсиеллы, протеи, пневмоцисты, патогенные грибы.

У детей первых месяцев жизни пневмонию все же чаще вызывают стафилококки,

грамотрицательная флора и реже пневмококки. Чисто вирусной этиологии

пневмонии редки. Из вирусов наиболее часто приводят к пневмонии

респираторно-синцитиаль-ный, гриппа, аденовирусы.

Тяжелые пневмонии, как правило, обусловлены смешанной флорой-бактериально-

бактериальной (ассоциации стафилококка, гемофильной палочки или

стрептококков), вирусно-бактериальной, вирусно-микоплазменной и др. Обычно

это результат перекрестной или суперинфекции.

Пневмония-типический инфекционный процесс, т.е. разные возбудители,

вызывают заболевания, клинически не имеющие существенных различий, поэтому

госпитализация больных пневмонией должна производиться в отдельные боксы

специализированных отделений.

Патогенез.

Установлено, что при пневмонии основным путем проникновения инфекции в

легкие является бронхогенный с распространением инфекта по ходу дыхательных

путей в респираторные отделы. Гематогенный путь проникновения инфекции в

легкие-искючение. Он имеет место при септических (метастатических) и

внутриутробных пневмониях.

Бактерии вызывают пневмонию, как правило, только тогда, когда они

попадают из носоглотки в бронхи из верхних дыхательных путей в слизи,

которая предохраняет микробы от бактериостатического и бактерицидного

действия бронхиального секрета, благоприятствует их размножению. Вирусная

инфекция, способствуя избыточной секреции слизи в носоглотке, обладающей к

тому же пониженными бактерицидными свойствами, облегчает проникновение

инфекции в нижние отделы дыхательных путей.

Начальные воспалительные изменения в легких при пневмониях обнаруживают

преимущественно в респираторных бронхиолах. Это объясняется тем, что именно

в этом месте происходит задержка попавших в легкие микробов вследствие

наличия здесь ампулообразного расширения бронхов, отсутствия ресницчатого

цилиндрического эпителия и менее развитой мышечной ткани. Инфекционный

агент, распространяясь за пределы респираторных бронхиол, вызывает

воспалительные изменения в паренхиме легких, т. е. пневмонию. При кашле и

чихании инфицированный выпот из очага воспаления попадает в крупные бронхи,

а затем, распространяясь в другие респираторные бронхиолы, обусловливает

новые очаги воспаления, т. е. распространение инфекции в легких может

происходить бронхогенно.

Дневник курации.

| |Дневник курации |Назначения: |

| | | |

| | | |

Эпикриз.

Михайлов Андрей Валерьевич 9 лет заболел остро 5 ноября. Повышение

температуры до 39*, кашель. 12 ноября состояние ухудшилось: повышение

температуры до 39*, сильный кашель. Rg от 13.11.01. Выраженная инфильтрация

в нижней доли справа с частичным анастомозом. По направлению из поликлиники

14.11.01 15-30 поступил на отделении с целью оценки тяжести течения

заболевания и планирования тактики лечения было проведено:

Клинический ан.крови, общий анализ мочи, анализ кала, Rg,

соскоб на энтеробиоз. На основании данных обследования поставлен диагноз:

Острая правосторонняя поли-

сегментная пневмония.

Больному назначено лечение : Режим постельный с приподнятым положением

грудной клетки, стол № 15,пенициллина 75000ед/кг в/м, бромгексин таб.

0,04*3р/д, Муколтин таб.*2р/д(растолочь в воде), витамины С, В1,В2,

электрофорез, массаж, баротерапия.

На фоне проведенной терапии состояние улудшилось, температура снизилась.

Список используемой литературы.

Шабалов Н.В. Детские болезни.

Пропедевтика детских болезней. Учебник.

Методические указания по теме «Хронические неспецифические заболевания

легких» под редакцией К.М.Н. Москвичев.

Курс лекций 2000-2001г.