Грипп: основы этиологии, эпидемиологии, вакцинация
ГРИПП: ОСНОВЫ ЭТИОЛОГИИ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ, КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ, ЭКОНОМИЧЕСКИЕ
АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГРИППОМ.
В 1997 г. в РФ зарегистрировано 7,6 млн. случаев гриппа и 22,5 млн. случаев
ОРЗ, которые в структуре инфекционных и паразитических болезней составили в
сумме 85,87% (19,7 и 66,18% соответственно). Если считать, что в течение
года грипп переносят в среднем 1 – 2 раза, то каждый шестой-седьмой
россиянин бывает вовлечен в эпидемический процесс. От гриппа в том же году
умерло (по данным формы №2) 398 человек, в том числе 224 (56,3%) ребенка.
Смертность от гриппа и ОРЗ занимает лидирующее место среди инфекционных и
паразитических болезней (исключая туберкулез и менингококковую инфекцию); в
1997 г. – суммарно 0,27 на 100 тыс. населения, в том числе среди детей –
0,75.
Грипп (grippus) – острое вирусное заболевание дыхательных путей с ярко
выраженным эпидемическим характером распространения. Почти каждая эпидемия
гриппа приобретает характер настоящего стихийного бедствия, наносит
здоровью населения серьезный вред, а хозяйству страны большой экономический
ущерб.
Инфекционная природа гриппа известна со времен Гиппократа (412 г. до
н.э.). К концу XII в. (1173 г.) относится описание одной из первых крупных
вспышек гриппоподобного заболевания в Европе. В летописях XIV - XV вв.
упоминается уже о восьми подобных эпидемиях. Однако сегодня точно сказать,
что это были именно эпидемии гриппа или гриппоподобных заболеваний, не
представляется возможным; в те далекие времена вспышки часто смешивались с
эпидемиями других заразных болезней: чумы, холеры, сыпного и возвратного
тифов, туляремии и др.
В течение многих столетий, и вплоть до середины XIX в. грипп и
гриппоподобные заболевания описывались под различными названиями: «морового
поветрия», «повальной болезни», «заразной горячки», «катаральной
лихорадки», «молниеносного катара» и т.п. Со второй половины прошлого века
они все чаще стали называться «гриппом» либо «инфлюэнцой» (от итальянского
«Influenza di Fredo»), а сами эпидемии - по месту их возникновения:
«русская болезнь», «китайская инфлюэнца», «испанка», «гонконгский или
азиатский грипп» и т.п.
Когда эпидемия гриппа переходит границы континентов и охватывает весь
мир, говорят о пандемии гриппа. В XX столетии были отмечены три такие
пандемии.
В конце Первой мировой войны человечество было охвачено печально
знаменитой эпидемией гриппа «испанки». Место возникновения «испанки»
неизвестно. В Испании в январе 1918 года появились первые печатные
сообщения об эпидемии. «Испанка» обошла весь мир, заразив около 1,5 млрд
людей (население Земли на 1918 г. – около 2 млрд. человек) и миновав лишь
несколько затерянных в океане островков, например остров Святой Елены. Она
унесла 20 млн человеческих жизней - больше, чем Первая мировая война.
ЭТИОЛОГИЯ
Типы вирусов гриппа
На настоящее время группа гриппозных вирусов исчерпывается пока тремя
серологическими типами – А, В и С.
В 1933 г. английские исследователи В. Смит, К. Эндрюс, П. Лейдлоу
выделили вирус гриппа от больного человека, положив начало новому этапу
изучения этиологической структуры гриппа – одной из самых массовых инфекций
на Земле.
В 1940 г. Т. Френсис выделил вирус гриппа, значительно отличающийся от
ранее выделенных штаммов. Было предложено первые штаммы, выделенные
В. Смитом, К. Эндрюсом и П. Лейдлоу, назвать вирусом гриппа типа А, а
вирус, выделенный Т. Френсисом - типа В. В 1947 г. Р. Тейлор выделил и
описал новый вариант вируса гриппа, названный вирусом типа С.
В эпидемиологическом отношении наиболее широкое распространение и
наибольшую опасность представляют вирусы гриппа А. Характерной особенностью
этого вируса является постоянное сравнительно быстрое изменение его
генетической конституции. С 1929 г. произошла смена четырех серологических
подтипов: до 1947 г. циркулировали вирусы гриппа А0; с 1947 г. по 1957 г. -
А1; с 1957 г. по 1968 г. - А2, а после 1968 г. и до настоящего времени -
вирусы гриппа А3.
За прошедшие 30 лет вирус гриппа А3 также претерпел значительные
антигенные изменения, что привело к возникновению его новых разновидностей.
С 1968 по 1972 г. активно циркулировали штаммы вируса гриппа А/Гонконг; с
1972 по 1976 г. - вирусы А/Виктория; с 1976 по 1980 г. - вирусы А/Техас,
каждый из которых по своим антигенным свойствам существенно отличался от
своего родственника - вируса гриппа А/Гонконг. С 1980 г. эпидемически
актуальными являются новые варианты вируса гриппа А3 - А/Бангкок/1,
А/Бангкок/2 и А/Филиппины/83. Казалось бы, были правы те исследователи,
которые говорили о возможности бесконечной изменчивости вирусов гриппа А.
Однако эпидемия гриппа в ноябре 1977 - феврале 1978 гг., вызванная «старым»
знакомым - вирусом гриппа А1, изменила наши представления по многим
принципиальным положениям эпидемиологии гриппа А. Появившийся новый
эпидемически актуальный штамм (А1) не вытеснил из циркуляции среди людей
своего предшественника (А3). В мире создалась уникальная ситуация, которая
никогда до этого не отмечалась - среди населения стали одновременно
циркулировать два самостоятельных сероподтипа вируса гриппа А (А1 и А3) и
вирус гриппа В, поочередно вызывая за эти годы в стране эпидемии различной
интенсивности. Само по себе возвращение в циркуляцию «старого»
эпидемического варианта вируса гриппа А - штаммов вируса гриппа А1 -
подтверждает точку зрения другой группы исследователей, утверждающих, что
«антигенный набор» вирусов гриппа А скорее всего ограничивается лишь
четырьмя известными сероподтипами - вирусами гриппа АО, А1, А2 и А3. Именно
эти сероподтипы в дальнейшем будут определять эпидемиологию гриппа А, время
от времени возвращаясь в циркуляцию среди населения в виде эпидемически
актуальных штаммов. Сегодня к такой точке зрения склоняются большинство
ученых-специалистов по гриппу. Как пойдет дальше изменчивость гриппа А,
покажет будущее.
Вирус гриппа В имеет значительно более устойчивую структуру и
подвергается изменениям значительно реже, чем вирус гриппа А. По сравнению
с последним он вызывает менее крупные эпидемии, повторяющиеся в нашей
стране 3-4 года и поражающие главным образом детей.
Самым стабильным в антигенном отношении является вирус гриппа С.
Обычно он вызывает лишь спорадические заболевания и небольшие вспышки в
межэпидемические периоды, чаще всего среди детей ранних возрастов.
Антигенные изменения вызваны изменениями двух самостоятельных
антигенов, расположенных на поверхности вируса гриппа: гемагглютинина и
нейраминидазы.
ПАТОГЕНЕЗ
Грипп - чрезвычайно заразное острое вирусное заболевание,
проявляющееся ознобом, головной болью, слабостью, мышечными болями,
первоначально сухим мучительным кашлем, заложенностью носа, гиперемией
конъюнктив и явлениями склерита. Возможны абдоминальные боли, тошнота и
рвота. В тяжелых случаях заболевание проявляется ярко выраженным
нейротоксикозом с гипертермическим и менингоэнцефальным синдромом,
фибринознонектотическим ларинготрахеитом, геморрагическим диатезом вплоть
до возникновения геморрагического отека легких, приводящего к летальному
исходу.
Воротами инфекции являются верхние отделы респираторного тракта. Вирус
гриппа избирательно поражает цилиндрический эпителий дыхательных путей,
особенно трахеи. Повышение проницаемости сосудистой стенки приводит к
нарушению микроциркуляции и возникновению геморрагического синдрома
(кровохарканье, носовые кровотечения, геморрагическая пневмония,
энцефалопатия). Грипп обуславливает снижение иммунологической реактивности.
Это приводит к обострению различных хронических заболеваний – ревматизма,
хронической пневмонии, пиелита, холецистита, дизентерии, токсоплазмоза и
пр., а также к возникновению вторичных бактериальных осложнений. Вирус
сохраняется в организме больного в течение 3-5 дней от начала болезни, а
при осложнении пневмонией – до 14-15 дней.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ГРИППА
Распространение гриппа
Эпидемический процесс при гриппе весьма сложен и разнообразен по своим
проявлениям. В различных странах, на разных континентах земного шара случаи
заболеваний гриппом регистрируются в течение всего года (рис.1 - по
И.Г. Мариничу).
Высокая чувствительность людей к гриппу и постоянная антигенная
изменчивость возбудителя беспрерывно создают возможность возникновения
локальных вспышек, эпидемий и пандемий, охватывающих иногда большинство
стран и континентов.
Темпы распространения гриппа А в первую очередь зависят от появления
его новых антигенных вариантов. За время жизни одного поколения людей (1918-
1977 гг.) в мире возникло 6 пандемий. Многолетние данные подтверждают, что
сформировались типичные пути пандемического распространения вируса гриппа
А, связанные с международными транспортными коммуникациями. Появившись в
районе Юго-Восточной Азии и Океании, новые варианты вирусов гриппа А
заносились сначала в Северную Америку, Азию или Европу, а затем
распространялись на другие регионы, поражая, как правило, в последнюю
очередь Южную Америку и Африку. В нашей стране эпидемии такого типа
развивались в результате заноса возбудителя также по транспортным
коммуникациям.
[pic]
рис. 1 (продолжение на следующей странице)
Типичным для эпидемий гриппа А пандемического типа является их быстрое
развитие. За короткий отрезок времени в эпидемию вовлекаются почти все
города страны. Отмечается высокая заболеваемость населения (до 40 %) с
почти одинаковым поражением всех возрастных групп, однако, в течение
последнего десятилетия заболеваемость гриппом имеет выраженную тенденцию к
снижению со средним ежегодным темпом по выровненным данным – 4,6%.
Многие годы считалось, что эпидемии гриппа А обычно возникают с
периодичностью в 2-3 года; гриппа В - 3-4 года. С 1977 г. положение заметно
изменилось - эпидемии гриппа А стали возникать практически каждый год. Что
касается эпидемий гриппа В, то периодичность их возникновения изменилась
несколько раньше, и периодичность его возникновения составила раз в 2-3
года.
Распространение гриппа среди различных групп населения
Детские контингенты являются наиболее значительной группой населения
«высокого риска» заражения. Сравнительно редко болеют гриппом дети до 6-
месячного возраста, что связано с наличием у них пассивного иммунитета -
высокого титра защитных антител, переданных матерью; значительно чаще
поражаются дети от 6 мес до 3 лет. К этому времени организм ребенка уже
утрачивает пассивный, но еще не успевает приобрести активного иммунитета.
Более подробно об этом будет сказано ниже. Здесь лишь отметим, что с
увеличением возраста детей усиливаются защитные реакции организма и
соответственно снижается уровень заболеваемости среди них. В целом же
детские контингенты отличает очень высокая степень контакта между собой, со
взрослыми, и это в значительной степени способствует массовому
распространению гриппа. В эпидемии гриппа А на долю детей приходится до 40%
от числа общего заболевания гриппом всего населения. В 1997 г. в РФ они
составили 54,3% (18,01 млн из 33,14 млн заболевших). Заболеваемость среди
детей в 4,6 раза выше, чем среди взрослых (59 921,4 против 12 948,8 на 100
тыс населения соответствующего возраста). C возрастом заболеваемость детей
гриппом нарастает, достигая максимума к 7 - 14 годам.
[pic]
рис.2 (продолжение). Распространение гриппа в различных странах мира в
течении года. +- А(H1N1); +- A(H3N2); Е. - Европа; А. - Африка; Ю.-В.А. -
Юго-Восточная Азия; С.А. - Северная Америка; Ц.А. - Центральная Америка;
Ю.А. - Южная Америка.
Грипп В - преимущественно детская инфекция. Доля детей до 14 лет среди
всех переболевших в эпидемии гриппа В составляет около 60-65 %, а
заболеваемость их по интенсивным показателям превосходит таковую взрослых в
3-4 раза. В отдельные годы эпидемические подъемы заболеваемости гриппом В
регистрируются только среди детей.
Не менее важное значение в создании напряженной эпидемической ситуации
принадлежит еще двум группам населения: лицам пожилого возраста и
хроническим больным, особенно с патологией сердечно-сосудиcтой и
дыхательной системы. Практически на эти 3 группы (дети, лица пожилого
возраста и хронические больные) приходится свыше 80% всех осложнений от
гриппа. Все они относятся к группе лиц «особого риска» заражения и
неблагоприятного исхода заболевания, и, естественно, все они нуждаются в
своевременных, полных и тщательных мерах защиты от заражения вирусом
гриппа.
Таким образом, к основным условиям, способствующим быстрому
распространению гриппа, необходимо отнести:
- постоянную антигенную изменчивость вирусов гриппа (особенно
типа А) под влиянием иммунных факторов в организме ранее переболевших
людей; появление новых антигенных вариантов, перед которыми население
оказывается почти беззащитным;
- высокую естественную восприимчивость к гриппу абсолютно большей
части населения;
- короткий инкубационный период заболевания (12-36 ч); значительную
частоту легких, стертых и бессимптомных форм клинического течения инфекции,
когда больные, не обращаясь за помощью, продолжают работать и активно
заражать людей;
- наконец, простоту и легкость воздушно-капельного пути передачи
возбудителя от больного здоровому.
Заражение вирусом гриппа может быть быстро реализовано лишь при
сочетании двух основных факторов - наличия вируса в воздухе в достаточной
концентрации и вдыхания этого воздуха людьми, восприимчивыми к возбудителю
данной инфекции. Необходимо отметить, что сам механизм передачи и
распространения вируса гриппа по воздуху обусловлен значительно большим
количеством факторов. В первую очередь к ним следует отнести длительность
пребывания вирусов гриппа и их концентрацию в воздухе, способность вирусов
сохранять свою инфекционность в условиях воздушной среды, способность
вирусных частиц проникать в различные отделы дыхательных путей,
переноситься с токами воздуха на значительные расстояния и там вызывать
заражения.
Механизмы противогриппозного иммунитета
Различают три основных вида защитных механизмов от заражения
гриппом. Это факторы: 1) естественной (видовой) резистентности; 2)
неспецифической резистентности восприимчивого организма; 3) специфического
приобретенного (постинфекционного или прививочного).
К факторам 1-й группы относятся защитные барьерные функции
организма человека, активно препятствующие проникновению и размножению
вируса гриппа в эпителиальных клетках дыхательных путей. Осуществляется это
в первую очередь за счет особых белков, называемых термолабильными (-
ингибиторами.
К факторам 2-й группы относятся механизмы и средства ранней
неспецифической защиты, способные предупредить размножение возбудителя
гриппа в организме задолго до появления приобретенного специфического
иммунитета. Большое практическое значение имеют пять важнейших факторов
неспецифической защиты: интерферон, термолабильные (-ингибиторы крови,
фагоцитарные и температурные факторы, процессы регенерации резистентных
клеток.
Важнейшими механизмами противогриппозного иммунитета являются
факторы неспецифической защиты организма. Различают активный и пассивный
специфический иммунитет.
Активный иммунитет создается после перенесения гриппозной
инфекции (или после прививок). Пассивный иммунитет – иммунитет, возникающий
при передаче антисыворотки или иммуноглобулинов от иммунизированного
донора, а также от матери через плаценту или с молозивом.
Особую практическую ценность приобретает прививочный иммунитет,
искусственно создаваемый в организме человека.
Перспективность борьбы с гриппом с помощью вакцинации признается
специалистами всего мира, что отражено в решениях многих совещаний,
проведенных ВОЗ, рекомендациях Комитета США по практике иммунизации и
официальных документах Министерства здравоохранения России.
В практике вакцинации против гриппа используются как инактивированные,
так и живые вакцины.
Живые гриппозные вакцины изготавливаются из аттенуированных,
безопасных для человека штаммов вируса гриппа типов А и В, культивируемых в
аллантоисной жидкости куриных эмбрионов. При введении живой гриппозной
вакцины воспроизводится ослабленная естественная инфекция, в ходе которой
формируется как местный, так и общий клеточный и гуморальный иммунитет.
Реактогенность таких вакцин значительно выше, чем у инактивированных,
однако они более экономичны.
Инактивированные вакцины представляют собой вирусы гриппа типов А и В,
полученные из вируссодержащей аллантоисной жидкости куриных эмбрионов,
инактивированных формалином. При введении инактивированных вакцин
формируется и местный (на слизистых), и общий иммунитет, обеспечивающий
надежную защиту от гриппа. Такие вакцины имеют меньше противопоказаний и
поэтому широко рекомендуются для иммунизации детей (в том числе с
различными хроническими заболеваниями), а также лиц преклонного возраста.
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ГРИППА
Грипп делят на неосложненные и осложненные формы, которые, в
свою очередь, подразделяются на легкие, средней тяжести, тяжелые и очень
тяжелые (гипертоксические).
Неосложненный грипп
Неосложненный грипп – в большинстве случаев относительно
непродолжительная и часто самоизлечивающаяся форма болезни. Это чаще всего
естественное течение гриппозной инфекции, которая характеризуется двумя
ведущими синдромами – интоксикации и катаральным.
Осложненный грипп
Характеризуется большой частотой и разнообразием осложнений.
Наибольшую долю всех осложнений составляют острые пневмонии (60-80 %),
второе место занимают острые бронхиты (5-8 %), третье - осложнения со
стороны ЛОР-органов (острые средние отиты, синуситы; острые пиелонефриты и
пиелоциститы в 1-2 %).
Тяжелые осложнения при гриппе зависят от многих факторов: возраста
больных, тяжести клинического проявления, защитных свойств организма,
характера осложнений.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГРИППА
Больных гриппом лечат на дому. В стационар направляют больных с
тяжелыми формами гриппа, с осложнениями, с тяжелыми сопутствующими
заболеваниями, а также по эпидемическим показаниям (из общежитий,
интернатов и др.). Оставленных для лечения дома помещают в отдельную
комнату или изолируют от окружающих посредством ширмы. Рекомендуется тепло
(грелки к ногам, обильное горячее питье). Для профилактики геморрарических
осложнений, особенно пожилым людям с повышенным АД, необходимо
рекомендовать зеленый чай, варенье или сок, а также витамины группы Р в
сочетании с аскорбиновой кислотой.
Эффективным средством является противогриппозный донорский гамма-
глобулин. При осложнениях применяют антибиотики и сульфаниламиды. Широко
используют патогенетические и симптоматические препараты.
При крайне тяжелых гипертоксических формах гриппа больных лечат
в палатах интенсивной терапии. Этим больным в/м вводят противогриппозный
иммуноглобулин, назначают антибиотики. Проводят оксигенотерапию.
ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
Особо следует сказать об экономическом ущербе, ежегодно наносимом этим
заболеванием. В 1974 г. потери от 1 случая (грипп + ОРЗ) составляли
28 руб., в 1982 г. - 96, а в 1987 г. они возросли до 128 руб. На этом
уровне они держались несколько лет, а затем после периода бурного роста к
1995 г. достигли величины 310 тыс. рублей. С этого времени отмечается
сравнительная стабильность "стандартных" величин: в 1995 г. грипп - 373,
ОРЗ - 305 тыс. рублей; 1996 г. - 454 и 394; 1997 г. - 571 и 486 тыс. рублей
соответственно (И.Л.Шаханина, 1998).
Практическое значение представляют данные об ущербе на 1 случай по
контингентам заболевших. Наибольшее влияние на "стоимость" случая оказывает
факт госпитализации и потеря трудоспособности (для взрослых работающих).
Например, в случае лечения заболевшего гриппом ребенка в стационаре
расходуется 2471 руб. (без госпитализации - 464 руб.); при заболевании и
госпитализации работающего взрослого эта величина возрастает до 2896 руб.
(без госпитализации - 722 руб.) (И.Л.Шаханина, 1998). |
