Гастроэнтерология: язвенная болезнь, гепатиты, рефлюкс-эзофагит
Современное лечение язвенной болезни,
ассоциированной с Helicobacter pylori
П.Я.Григорьев, А.И.Вялков, Э.П.Яковенко, А.В.Яковенко, А.Н.Поляков,
П.В.Гуляев
(МЗ РФ и РГМУ)
По данным регистрации заболеваемости в России каждый десятый взрослый
житель страдает тем или иным заболеванием органов пищеварения. В некоторых
регионах заболеваемость существенно превосходит средние показатели по
стране. Особенно значительное и повсеместное распространение среди
взрослого и даже детского населения имеет язвенная болезнь (ЯБ) и
сопутствующий ей хронический активный гастродуоденит. Из числа больных ЯБ,
находящихся под диспансерным наблюдением, каждый девятый поступает в
стационар в связи с возникающими осложнениями (язвенное кровотечение,
перфорация язвы и др.), по поводу которых по жизненным показаниям
большинство подвергается операции. От осложнений, связанных с неадекватным
медикаментозным лечением больных ЯБ, в России ежегодно умирает около 6000
человек в трудоспособном возрасте.
Более ста лет назад было установлено, что язвы в слизистой оболочке
(СО) желудка и двенадцатиперстной кишки образуются в результате
преобладания агрессивных факторов (в основном соляная кислота и пепсин) над
защитными свойствами гастродуоденальной СО (секреция слизи и бикарбонатов,
локальный синтез простагландинов, покровный эпителий с достаточной
регенерацией, сохранное кровоснабжение и др.). Ранее считалось, что данные
нарушения связаны с воздействием стрессов, нарушением питания, курением,
приемом крепких алкогольных напитков, отягощенной наследственностью. В
действительности же оказалось, что усиление эндогенных факторов
агрессии(избыточное кислотообразование) и ослабление резистентности
гастродуденальной СО (гастрит, дуоденит) обусловлены заселением СО желудка
и двенадцатиперстной кишки спиралевидными бактериями, получившими название
Helicobacter pylori (Нр).
При определении показаний к антибактериальной терапии и оценке ее
эффективности при различных клинических вариантах Нр-инфекции необходимо
учитывать, что геликобактериоз - одна из наиболее распространенных инфекций
человека, , которая обусловливает развитие гастрита и дуоденита и является
ведущим патогенетическим механизмом ЯБ двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК), ЯБ
желудка (ЯБЖ), лимфомы желудка низкой степени злокачественности и рака
желудка.
В связи с этим стало ясно, что принцип медикаментозной терапии ЯБЖ и
ЯБДПК должен состоять в обязательном использовании препаратов с
антикислотной и антибактериальной (антигеликобактерной) активностью.
Современные антикислотные препараты обеспечивают: снижение
агрессивного действия соляной кислоты и пепсина на СО оболочку желудка и
двенадцатиперстной кишки; быстрое купирование симптомов заболевания;
рубцевание язв; создание оптимального интрагастрального уровня рН для
местного действия большинства антибактериальных средств. В то же время при
использовании блокаторов протонной помпы в виде монотерапии возможна
транслокация Нр из антрального отдела в тело желудка, что снижает эффект
антигеликобактерной терапии.
Эрадикация (уничтожение) Нр с помощью адекватных комбинаций
антибактериальных средств способствует: регрессии воспалительно-
дистрофических изменений СО желудка и двенадцатиперстной кишки;
восстановлению защитных свойств СО гастродуоденальной зоны; существенному
снижению частоты рецидивов язвенной болезни (с 60 - 70% до 1 - 3% в течение
двух лет наблюдений), а следовательно и ее осложнений; профилактике
развития мальтомы и рака желудка.
Под эрадикацией подразумевают полное уничтожение вегетативных и
кокковидных форм Нр в СО желудка и двенадцатиперстной кишки. Диагностика
эрадикации Нр должна осуществляться не ранее 4 недель после окончания
антихеликобактерной терапии и также любого другого лечения, способного
подавлять жизнедеятельность бактерии (препараты висмута, антибактериальные
средства, блокаторы H+K+АТФазы, Н2-блокаторы).
Эрадикация Нр устанавливается не менее чем двумя из нижеуказанных
методов:
уреазный дыхательный тест - выявление в выдыхаемом воздухе изотопов
14С и 13С, которые образуются в желудке при расщеплении выпитой меченной
мочевины под действием уреазы Нр;
гистологический - обнаружение Нр в биоптатах СО, взятых не менее чем
из трех участков желудка (2 - из тела и 1 - из антрального отдела), при
окраске их по Гимзе, Вартину-Старри, Генте или толуидиновым синим;
уреазный биопсионный тест - определение уреазной активности Нр в
биоптатах СО из тех же зон желудка (Clo-тест, Денол-тест и др.);
бактериологический - рост Нр из биоптатов СО, взятых из вышеуказанных
участков желудка.
Из антикислотных препаратов оправдано применение ингибиторов Н+К+
АТФазы (омепразол, пантопразол, лансопразол) и блокаторов Н2-рецепторов
гистамина (ранитидин или фамотидин) по схемам, представленным в таблице 1.
Таблица 1
Схемы назначения основных антикислотных препаратов при язвенной болезни
| | |
|Препарат, дозы, время приема |Продолжительность лечения |
| | |
|Омепразол (лосек, зероцид и |7 - 14 дней на период |
|др.син.)20 мг в 8 и 20 ч, |антибактериальной терапии |
|затем | |
| Омепразол 20 мг в 8ч |до 8 недель при ЯБЖ и до 6 недель|
| |при ЯБДПК |
| | |
|2.Ранитидин (зантак и |7 - 14 дней на период |
|др.син) 150-300 мг в 8 и |антибактериальной терапии |
|20 ч, затем | |
| Ранитидин 300 мг в 20 ч |до 12 недель при ЯБЖ и до 8 |
| |недель при ЯБДПК |
| | |
|Фамотидин (гастроседин, |7 - 14 дней на период |
|квамател, ульфамид и др.син) |антибактериальной терапии |
|20 - 40 мг в 8 и 20 ч, | |
|затем | |
| Фамотидин 40 мг в 20 ч |до 12 недель при ЯБЖ и до 8 |
| |недель при ЯБДПК |
В основной перечень препаратов с антигеликобактерной активностью
экспертами ВОЗ включены метронидазол (тинидазол), кларитромицин,
амоксициллин, тетрациклин и коллоидный субцитрат висмута (КСВ).
Метронидазол (трихопол и др. син.) и тинидазол, повреждая ДНК
бактерий, ингибируют их репликацию. Являются базисными препаратами трех- и
четырехкомпонентных эрадикационных схем. Метронидазол назначается по 0,25 г
4 раза или 0,4 - 0, 5 г 2 раза в день, а тинидазол по 0,5 г 2 раза в день,
оба принимаются в конце еды в течение 7 - 14 дней. Имеются данные о
развитии резистентности Нр к метронидазолу в тех случаях, если он
принимается в виде монотерапии или низких дозах.
Кларитромицин (клацид) подавляет синтез белка в рибосомах бактерий,
оказывает бактериостатический эффект в отношении Нр. Назначается по 0,25 г
или по 0,5 г 2 раза в день в конце приема пищи в течение 7 - 14 дней. При
использовании препарата в качестве монотерапии иногда к нему у Нр
развивается резистентность.
Амоксициллин (флемоксин, солутаб, хиконцил и др.син.) нарушает синтез
гликопротеидов в стенке бактерий и обладает бактериоцидным эффектом в
отношении Нр, который существенно возрастает в нейтральной среде. Препарат
назначается по 0,5 г 4 раза в день или по 1,0 г 2 раза в день в конце
приема пищи в течение 7-14 дней в зависимости от комбинации. Резистентность
Нр к амоксициллину развивается редко.
Тетрациклин оказывает бактериоцидное влияние на Нр благодаря
подавлению синтеза белка бактериальной клетки. Препарат активен при низких
значениях рН. Резистентности Нр к препарату не возникает. Обычно
назначается по 0,5 г 4 раза или по 1,0 г 2 раза в день во время еды, курс
10-14 дней.
Соединения висмута, особенно коллоидный субцитрат (де-нол, вентрисол
и др.син.) являются бактериоцидными препаратами местного действия. Они
препятствуют адгезии Нр к эпителию СО и разрушают целостность стенки
бактерии. Назначаются по 120 мг 4 раза или по 108 мг 5 раз в день, или по
240 мг 2 раза в день, принимаются натощак за 30 мин до еды или спустя 2 ч
после приема пищи в течение 7-14 дней.
Пилорид (ранитидин висмут цитрат) - новое химическое соединение,
разработанное специально для эрадикации Нр, обладает антикислотным эффектом
ранитидина и антигеликобактерным и цитопротективным действием висмута.
Назначается по 400 мг 2 раза в сутки. Пилорид, как и другие препараты
висмута, предупреждает появление антибиотикорезистентных штамов Нр в
процессе лечения.
Программа лечения больных ЯБ, ассоциированной с Нр, включает:
обучение больных с целью достижения партнерства в лечении и повышение
ответственности за выполнение рекомендаций врача (режим питания и приема
лекарств, прекращение курения и т.д.);
оценку тяжести течения ЯБ с учетом анамнеза, клинико-эндоскопических
проявлений, тестов на Нр и результатов предшествующей терапии;
разработку индивидуального плана курсовой комбинированной
антигеликобактерной и антикислотной терапии, а также пролонгированной или
прерывистой терапии “по требованию” для профилактики обострений и
осложнений ЯБ, включая язвенное кровотечение.
Современное лечение язвенной болезни предусматривает проведение одно-
двухнедельной эрадикационной терапии, по окончании которой продолжается
прием антисекреторного препарата в полной суточной дозе: блокаторы
Н+К+АТФазы - в утренние часы, Н2-блокаторы - в 19-20 часов, а пилорида по
400 мг 2 раза в день до рубцевания язв, эрозий и купирования активности
гастрита и дуоденита. Средняя продолжительность лечения составляет 6-8
недель при ЯБДПК и 8-12 недель при ЯБЖ.
При ЯБ, осложненной кровотечением, наряду с эндоскопической
остановкой последнего (диатермокоагуляция и др.), необходимо внутривенное
инфузионное введение лосека 40 мг или 100 мг зантака или 40 мг кваматела в
100 мл физиологического раствора и сразу же приступить при отсутствии
противопоказаний к приему внутрь соответствующего антикислотного препарата
в комбинации с антигеликобактерной терапией. Если прием внутрь комбинации
препаратов из-за выраженных диспепсических расстройств оказывается
невозможным, то необходимо продолжить парентеральное введение одного из
антикислотных препаратов (зантак 50 мг или квамател 20 мг или лосек 40 мг
) с интервалами в 8 часов до 3-5-суток и далее проводить вышеуказанную
противоязвенную терапию.
Отечественный и зарубежный научный и клинический опыт показал, что в
практике целесообразно использовать только те медикаментозные комбинации и
схемы лечения, которые обеспечивают уничтожение бактерий при
продолжительности курса лечения в 7-14 дней как минимум у 80% больных и не
вызывают развитие побочных эффектов, требующих отмены терапии. При язвенной
болезни, ассоциированной с Нр, высокоэффективными эрадикационными схемами
признаны однонедельная трехкомпонентная (“тройная”) терапия, включающая
блокатор Н+К+АТФазы в сочетании с двумя антибиотиками, или пилорид с двумя
антибиотиками, и четырехкомпонентная терапия (“квадритерапия”), включающая
блокатор Н+К+АТФазы или реже блокатор Н2-рецепторов гистамина в сочетании с
препаратом висмута и двумя антибиотиками. Дозы и кратность приема
антибактериальных средств могут вариироваться, но чаще используются схемы,
в которых суточная доза препаратов разделена на 2 приема.
Схемы однонедельной трехкомпонентной эрадикационной терапии с
использованием блокатора Н+К+АТФазы включают омепразол (20 мг 2 раза в день
) или пантопразол (40 мг 2 раза в день), или лансопразол ( 30 мг 2 раза в
день ) в следующих сочетаниях: с метронидазолом 400 мг 2 раза в день и
кларитромицином 250-500 мг 2 раза в день, или с метронидазолом в тех же
дозах и амоксициллином 500 мг 3 раза или 1,0 г 2 раза в день, или с
кларитромицином 500 мг и амоксициллином 1,0 г - оба принимаются 2 раза в
день.
Однонедельная тройная терапия с пилоридом предусматривает прием его
по 400 мг 2 раза в день в комбинации с метронидазолом 400 мг 2 раза в день
и кларитромицином 250 мг 2 раза в день или метронидазолом 400 мг 2 раза в
день и амоксициллином 1000 мг 2 раза в день или с метронидазолом 400 мг 2
раза в день и тетрациклином 500 мг 2 раза в день. Эффективной оказалась и
двухкомпонентная терапия , включающая пилорид 400 мг 2 раза в день в
комбинации с кларитромицином 500 мг 2 раза в день при продолжительности
лечения в течение 14 дней.
Однонедельная четырехкомпонентная терапия включает блокатор
Н+К+АТФазы в стандартной дозировке (например, омепразол 20 мг 2 раза в день
или пантопразол 40 мг 2 раза в день, или лансопразол 30 мг 2 раза в день) в
сочетании с коллоидным субцитратом висмута (де-нол или вентрисол 120 мг 4
раза в день), тетрациклином (500 мг 4 раза в день) и метронидазолом (250 мг
4 раза в день). Вместо блокатора Н+К+АТФазы можно использовать блокатор Н2-
рецепторов гистамина (ранитидин 150-300 мг 2 раза в день или фамотидин 20-
40 мг 2 раза в день), а вместо метронидазола применять тинидазол (500 мг 2
раза в день). Кроме того, как вариант четырехкомпонентной терапии можно
использовать стандартизированный препарат “гастростат”, который включает
таблетки, содержащие калиевую соль двузамещенного цитрата висмута (108 мг),
тетрациклина гидрохлорид (250 мг) и метронидазол (200 мг). Одновременно
принимается по 1 таблетке вышеуказанных препаратов (3 таблетки) 5 раз в
день через равные промежутки времени в течение 10 дней в сочетании с
двухкратным приемом блокатора Н+К+АТФазы или блокатора Н2-рецепторов
гистамина (например, омепразол 20 мг 2 раза в день или зантак 150 мг 2 раза
в день или фамотидин 20 мг 2 раза в день).
При выборе конкретной эрадикационной схемы учитываются многие
факторы: дисциплинированность больного, т.е. его способность провести
данное лечение, наличие аллергии к препаратам, стоимость терапии, а также
учет преимуществ и недостатков каждой из них. Преимуществами
трехкомпонентных схем, включающих блокатор Н+К+ АТФазы плюс два
антибиотика, являются: быстрое купирование симптомов болезни, низкий
уровень побочных эффектов, а небольшое количество таблеток и двух разовый
их прием делает ее простой в использовании.. Недостатками данных схем
являются развитие резистентности Нр к антибактериальным препаратам (
метронидазолу, кларитромицину и реже к амоксициллину) в процессе лечения;
транслокация Нр из антрального отдела в тело желудка в случаях
нечувствительности микроорганизма к применяемым антибиотикам.
Преимуществами висмутсодержащих эрадикационных схем (пилорид с двумя
антибиотиками или четырехкомпонентная терапия) являются: эффективность их
даже у больных, инфицированных резистентными к антибиотикам штамами Нр;
предупреждение развития нечувствительности Нр к антибиотикам, повышение
протективных свойств СО желудка и двенадцатиперстной кишки, способность
инактивировать пепсин, а при использовании пилоридсодержащих комбинаций -
небольшое количество таблеток и двухкратный их прием. Основные недостатки
четырехкомпонентной вмсмутсодержащей терапии - необходимость приема
большого количества таблеток, что делает это лечение трудновыполнимым, и
развитие побочных эффектов у 30-50% больных, особенно при двухнедельном
курсе лечения.
При использовании представленных схем лечения у большинства больных
симптомы заболевания купируются к 3-7 дню. Частота рубцевания язв к
окончанию четырехнедельного курса терапии составляет 94 -98 % при
дуоденальной и 80 - 92 % при желудочной локализации. Эрадикация Нр при
использовании тройной терапии, включающей омепразол и два антибиотика,
обычно составляет 80-90%, а при использовании четырехкомпонентной
висмутсодержащей терапии она достигает 96%. Аналогичные результаты по
эрадикации Нр наблюдаются при семидневной терапии пилоридом в сочетании с
кларитромицином и метронидазолом. Если вместо омепразола и других
блокаторов Н+К+АТФазы (пантопразол, лансопразол) в указанных схемах
используется ранитидин (зантак и др.син.) или фамотидин (гастросидин,
квамател, ульфамид и др.син.), то частота эрадикации Нр несколько
уменьшается, но превышает 80%.
Эффективность эрадикационной терапии существенно снижается при
наличии резистентности бактерии к препарату, включенному в комбинацию, при
несоблюдении больным режима приема лекарственной комбинации, а также при
предшествующем лечении омепразолом в виде монотерапии. Если проводимая
схема лечения не привела к эрадикации Нр, следует считать, что бактерия
устойчива к препаратам, входящим в данную комбинацию. В такой ситуации
больным ЯБ назначаются непрерывное поддерживающее лечение антисекреторным
препаратом, а для эрадикации Нр используется висмутсодержащая схема
антигеликобактерной терапии, но с другим набором антибиотиков. При
отсутствии эффективности повторного курса лечения необходимо определить
чувствительность штама Нр ко всему спектру используемых антибактериальных
препаратов.
После рубцевания язв и успешной эрадикации Нр лечение прекращается.
Для предупреждения рецидивов ЯБ используются два вида профилактического
лечения:
1) непрерывная поддерживаящая терапия антисекреторным препаратами в
половинной суточной дозе в течение месяцев и даже лет;
2) терапия “ по требованию”, предусматривающая возобновление приема
одного из антисекреторных препаратов в полной суточной дозе в течение 2 - 3
дней, а затем в половинной - 2 недели при появлении симптомов, характерных
для обострения ЯБ. При отсутствии эффекта или при рецидивировании симптомов
ЯБ после отмены данной терапии рекомендуется провести
эзофагогастродуоденоскопию.
Длительная непрерывная поддерживающая терапия антисекреторными
препаратами в половинной суточной дозе проводится больным при отрицательном
эффекте эрадикационной терапии, при наличии рефлюкс-эзофагита, при
осложненных язвах, при необходимости приема нестероидных
противовоспалительных и других “ ульцерогенных “ препаратов, в возрасте
старше 60 лет.Терапия “ по требованию” назначается больным с зарубцованными
язвами и с достоверной эрадикацией Нр.
Рецидивы ЯБ, ассоциированной с Нр, возникшее в течение первого года
после эрадикационной терапии обусловлены, главным образом, реактивацией
супрессированной Нр-инфекции. Повторное заражение (реинфекция) Нр
наблюдается редко (около 3% случаев), возникает в поздние сроки (более года
после успешного антигеликобактерного лечения) и при этом выявляются
генетически различные штамы микроорганизма.
Таким образом, современная медикаментозная курсовая терапия ЯБДПК и
ЯБЖ может обеспечить безрецидивное течение этих заболеваний и избавить
больных от возможных тяжелых осложнений. При этом в большинстве случаев
лечение может проводиться в амбулаторно-поликлинических условиях. Успех
терапии зависит не только от назначения врачом оптимальной медикаментозной
комбинации, но и в значительной степени от ее реализации с участием
пациента. Естественно, это становится возможным, если все больные ЯБ будут
находится под диспансерным наблюдением и если им будет обеспечена после
соответствующего обследования адекватная терапия современными
медикаментозными комбинациями.
Литература:
1. Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Справочное руководство по
гастроэнтерологии. М., 1997, 410 с.
1. Диагностика, лечение и профилактика обострений и осложнений кислото-
зависимых и геликобактерзависимых заболеваний. МЗ РФ. Методические
указания. 1997, 30 с.
1. Златкина А.Р. Фармакотерапия хронических болезней органов пищеварения.
М., 1997,
240 с.
1. Комаров Ф.И. (ред.) с соавт. Болезни пищевода и желудка. М., 1995, 220
с.
1. Логинов А.С. с соавт.Язвенная болезнь и Нр: новые аспекты
патогенетической терапии. М., Медицина, 1995, 230 с. |
