Фтизиатрия (Вторичный туберкулез)

План реферата:

1. Классификация туберкулеза

2. Вторичный туберкулез

3. Очаговый туберкулез

- Виды течения заболевания

- Основные проблемы

4. Инфильтративный туберкулез - патогенез

5. Туберкулема

- Классификация туберкулем

- Лечение

- Показания к оперативному лечению

- Дифференциальная диагностика

- Патоморфологические основы

6. Виды каверн

7. Патогенез деструктивного туберкулеза

8. Определение кавернозного туберкулеза

9. Основные осложнения

10. Цирротический туберкулез

- Классификация

- Этапы выздоровления

- Типы выздоровления

- Лечение

- Характеристика этиотропной терапии

- Показания к внутривенному введению препаратов

- Гормональна терапия

- Профилактика

- химиопрофилактика

КЛАССИФИКАЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА.

Многообразие морфологических и клинических проявлений туберкулеза

заставляло искать основные наиболее общие признаки, которые позволили бы

объединить больных в определенных группы. В начале 20 века, когда всеобщее

признание получила так называемая апико-каудальная теория патогенеза

туберкулеза, считалось, что самые ранние проявления его появляюся в верхних

отделых легких, а по мере прогрессирования процесс распространяется на

нижележащие их отделы. В соответствии с этим представлением Турбан и

Гебхардт в 1902 году предложили классификацию туберкулез, по которой все

его проявления делятся на три стадии в зависимости от зоны поражения:

1 стадия - поражение только верхних отделов легких

2 стадия - поражение верхних и средних отделов легких

3 стадия - тотальное поражение всего легкого или обоих.

Эта классификация с дополнениями, вынесенными в 1925 году Штернбергом, в

течении длительного времени использовалась в нашей стране.

Вторая классификация предложенная в начале нашего века была

морфологическая (Ашофф и Николь). По этой классификации различали:

1. Туберкулезный процесс с преобладанием экссудации

2. Преимущественно продуктивный туберкулезный процесс

3. Процесс с наличием казеозоного распада.

Но эта классификация не подходила клиницистам и подходила больше

патологоанатомам.

Основной методы диагностики туберкулеза - рентгенологический, уже по

рентгенологически данным и клинике можно говорить о туберкулезе, но клиника

не входит в представленные классификации.

Классификация по патогенезу туберкулезного процесса делит его на 3 группы:

1. Первичный туберкулез

2. Вторичный туберкулез

3. Третичный или органнный туберкулез.

Первичный туберкулез - процесс, возникающий в связи с первичным

заражением, вторичный - диссеминированый, гематогенный; третичный -

локальные формы туберкулеза (внелегочные локализации). Не совсем тоже

правильная классификация, так как по одному признаку трудно

охарактеризовать туберкулезный процесс.

Были другие попытки создания классификации, объединяющие патогенез и

морфологический принцы, но ни одна не была удачной.

В 1938 году был утвержден первый вариант единой клинической классификация

туберкулеза, разработанный группой ученых (Рубинштейн Г.Р., Рабухин Н.Е.,

Ф.Р. Шебанов, Абрикосов, Чистович, Хмельницкий). Данная классификация

основывалась на нескольких признаках: 1-й - клинико-рентгенологические

сообенности формы туберкулеза;

2-й - стадия развития туберкулезного процесса или фаза его течения.

3 -я признак - бактериовыделение

И учитывалась локализация (это не признак) или протяженность процесса.

Эти же признаки лежат в основе, той классификации, которая используется

сейчас.

На каждом съезде фтизиатров (их прошло 12) обсуждалась проблема

классификации туберкулеза. 2 года назад принята новая клиническая

классификация, по которой есть пункты (новые акценты).

1-Й акцент - основные клинические формы: 4 группы:

первая группа - туберкулезная интоксикация у детей и подростков

вторая группа - туберкулез органов дыхания

третья группа - туберкулез других органов и систем.

И пункт Б - характеристика туберкулезного процесса:

1. По локализации и протяженности ( в легких по долям, а в других органах

по локализации поражения)

1. фаза

1. бациловыделение

1. динамические изменения.

Есть в этой классифкации пункты - осложнения и остаточные изменения после

перенесенного туберкулеза.

В диагноз входтя все пункты классификации, и он собирает в себя всю эту

классификацию.

Группа 1 - туберкулезная интоксикация у детей подростков - совершенно

отдельная группа, спорная группа (можно ли вооще ставиь такой диагноз, так

как нельзя указать локализацию туберкулезного процесса). Условно можно

включить эту группу в классификацию: интоксикация есть, а морфологические

изменения не выявить.

Группа 2 - туберкулез органов дыхания

Специфический иммунитет от микобактерии туберкулеза предохраняет

взрослого человека от заболевания туберкулезом, Реактивация микобактерии

туберкулеза (эндогенный путь заражения) происходит в определенных условиях

- внешние причины. Экзогенный путь заражения возможен - эта инфекция

называется суперинфекцией. Лица из контакта в 4-6 раз чаще болеют

туберкулезом, чем остальные.

ОЧАГОВЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

Характеризуется множественными продуктивными очагами, занимающими не

более двух сегментов. На рентгенограмме очаг - это тень менее 1 см.

Удельный вес очагового туберкулеза от других форм сейчас снизился и

составляет 17%. Очаги образуются чаще в 1, 2 сегментах лимфогематогенным

переносом. Экзогенная суперинфекция поражает сначала бронхи (специфический

эндобронхит), а потом легочную ткань. В верхних отделах легких иммунизация

хуже и очаговый туберкулез может возникать из любой формы туберкулеза.

Виды течения заболевания

Острое, подострое, хроническое, бессимптомное, инопперцепное.

Чаще течение очагового туберкулеза - бессимптомное. Выявляется на

флюораграфических осмотрах населения.

Основные проблемы

1. Выявить туберкулез.

2. Решить вопрос об активности

7-10 мм - крупные очаги

2-3 мм - мелкие очаги.

Основной метод выявления активности туберкулеза - это тест-терапия.

Микобактерии туберкулеза при мелкоочаговом туберкулезе находят линь в 4%

случаев.

ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

Выявляется в 60% случаев туберкулеза. Инфильтративный туберкулез склонен

к распаду, обсеменению, экссудативным реакциям.

Патогенез

Тот же. Этот процесс чаще идет с клиникой, дифференцируют с острой

пневмонией.

Характерно увеличение температуры, влажные хрипы, притупление. Но потом

объективные данные получить невозможно.

Бывает и инопперцепное течение. Различают несколько типов инфильтратов:

1. Облаковидный (в 90 % случаев склонен к распаду).

2. Округлый малоинтенсивный 50 - 60 % - склонен к распаду.

3. Бронхолобулярный - вытянутой формы.

4. Пересциссурит - инфильтрат по междолевой щели.

5. Лобит - инфильтрат напоминает одну долю.

6. Казеозная пневмония.

Рентгенологически лобит и казеозная пневмония не отличаются. Разница в

клинике.

Лечение казеозной пневмонии занимает долгие годы.

ТУБЕРКУЛЕМА

Встречается редко, только в 4% от всех туберкулезных больных. Это любой

специфический очаг, отграниченный капсулой. Может возникнуть из любой формы

туберкулеза.

Классификация туберкулем

1. Инфильтративно - пневмоническая.

2. Псевдотуберкулема (заполненная каверна)

3. Казеома.

Туберкулема может быть единичная и множественная.

По структуре: конгломератные, салитарные.

По величине: до 2 см - мелкие. 2 - 4 см - средние. Более 4 см - крупные.

По течению:

1. Прогрессирующая.

2. Регрессирующая

3. Стабильная.

Протекают чаще бессимптомно, поэтому выявляются лишь при флюорографии.

Распад - разжижение творожистого некроза там, где сохранены сосуды, а

это чаще на перифирии.

Лечение

Может быть не только терапевтическим, но хирургическим. Капсула

туберкулемы препятствует препаратам “делать свою работу”.

Показания по оперативному вмешательству

1. Большие туберкулемы (более 4 см).

2. Множественные туберкулемы.

3. Прогрессирующие туберкулемы.

4. Туберкулемы, осложняющиеся кровотечением.

5. При дифференциальной диагностике (с опухолью).

Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза и пневмонии

Сначала исключают рак и туберкулез.

1. Пол и возраст в данном случае значения не играют.

2. Анамез туберкулеза и пневмонии.

Для туберкулеза: контакт с больным туберкулезом, перенесенный в прошлом

туберкулез, предрасположенность.

Для пневмонии: уже переносили пневмонию, обострение очагов

неспецифического воспаления. Внутрибольничные инфекции и пр.

3. Развитие заболевания. Для туберкулеза характерно: исподволь, общее

состояние при высокой температуре страдает мало. Для пневмонии характерно:

острое начало, при высокой температуре больной лежит и вызывает врача на

дом, влажные хрипы.

4. Анализ крови:

При туберкулезе: умеренный лейкоцитоз, а может быть и все в норме, мало

выраженные биохимические изменения.

При пневмонии: лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, ускоренное СОЭ.

5. Туберкулиновые пробы: При туберкулезе - гиперергическая реакция. При

пневмонии - отсутствие реакции.

6. Микрофлора: При туберкулезе микобактерия Твс. При пневмонии -

богатая.

7. Бронхоскопия: При туберкулезе - эндобронхит, рубцы, туберкулез

бронхов, чистые бронхи. При пневмонии - гнойное отделяемое.

Если сомневаетесь в диагнозе, то проводить тест - терапию пневмонии.

Если динамики нет, то это туберкулез. Если есть эффект и он явный, то это

пневминия.

Патоморфоз туберкулеза заключается в том, что вокруг специфики -

неспецифическое воспаление.

Самые тяжелые формы легочного туберкулеза - деструктивные формы.

Деструкция - распад каверны. Больной становится бациллярным, очень

опасным для окружающих. Фтизис - истощение - результат фиброзно -

кавернозного туберкулеза.

Патоморфологические основы

Распад легочной ткани возникает в результате воздействия

протеолитических ферментов в очаге воспаления. Казеозный некроз -

творожистые массы, содержащие микобактерии Твс. В каверне их может быть до

10 млн.

Массы некроза выделяются с мокротой через бронхи - спутогенный путь.

Образуется через 2 - 3 недели каверна - полость, соединенная с дренирующим

бронхом.

Течение зависит от реактивности больного. В ответ намикобактерию -

гиперэргическая реакция организма. При распаде имеют место элементы

аутоагрессии.

Виды каверн

1) 2 - 4 мм - мелкие,

2) 4 - 6 мм - средние,

3) 6 - 8 мм большие,

4) Более 8 мм - cavum magna.

5) Разрушенное легкое.

От характера стенки:

а) эластическая каверна - состоит из трех слоев:

1. Внутренний слой в каверне всегда казеозный.

2. Грануляционный.

3. Волокнистый.

б) Регидные каверны:

1. Внутренний слой - казеозный.

2. Грануляционный.

3. Фиброзный.

в) Фиброзная каверна:

1. Внутренний слой - казеозный.

2. Грануляционный.

3. Фиброзный слой с толстой капсулой.

Патогенез деструктивного туберкулеза.

Образуется буквально из всех форм туберкулеза; инфильтративный, очаговый

- 13-15%, диссиминированный 15-20%, туберкулема - 10-15%.

Синдром распада клинически характеризуется 4 - я основными симптомами:

1. Кровохарканье.

2. Появление кашля со скудной мокротой желтого цвета в течение 2 - 4

недель.

3. Появляются хрипы в зоне поражения.

4. Появление в мокроте микобактерии Твс. Лобит дает распады в 60%

случаев.

Определение кавернозного туберкулеза

(1973 год). Есть каверна со сравнительно тонкими стенками без

перифокального воспаления, без выраженного фиброза и очагов дессиминации.

Обычно лечение каверны проводят 6 месяцев. Если каверна не закрывается и

не прекращается бацилловыделение, то применяют хирургическое вмешательство.

Можно найти L - формы микобактерии Твс и ультрамелкие формы.

Основные осложнения:

1. Легочное кровотечение.

2. Спонтанный пневмоторакс.

Нижнедолевой Твс встречается лишь в 6% случаев.

Твс бронха может дать интересные осложнения - синдром раздутой каверны.

При кавернозном туберкулезе обязательно надо проводить бронхоскопию.

Заживление каверны идет путем рубцевания или путем образования на месте

каверны фиброза или кисты (санированная полость).

Примерно в 20% в санированной полости находятся микобактерии

туберкулеза, следовательно это понятие не абсолютно.

Фиброзно-кавернозный туберкулез может быть исходом любой формы Твс. Он

составляет 15% от всех форм Твс.

От туберкулеза умерли такие великие люди как Добролюбов, Шопен, Чехов,

Белинский.

Фиброзно-кавернозный туберкулез характеризуется наличием каверн с

толстыми стенками, пневмофиброзом окружающей легочной ткани с развитием

бронхоэктазий с поражением плевры (развитие пневмоцирроза), спутаенный путь

распространения инфекции.

По классификации проф. Хоменко:

1. Ограниченный фиброзно-кавернозный туберкулез со стабильным течением.

2. Фиброзно-кавернозный туберкулез прогрессирующий. Он может быть

ограниченным и распространенным. Течение волнообразно с частыми вспышками.

3. Фиброзно-кавернозный туберкулез прогрессирующий с осложнениями.

Осложнения фиброзно-кавернозного туберкулеза.

I Группа: неспецифические осложнения:

1. Развитие легочно - сердечной недостаточности по праволегочному

типу (легочное сердце), одышка, увеличение печени, асцит, аускультативно:

систолический шум на верхушке, аритмия, тахикардия.

2. Легочное кровотечение - обусловлено развитием аневризмы легочной

артерии.

3. Амилоидоз внутренних органов.

4. Спонтанный пневмоторакс ----> спадение легкого ---> плеврит ---->

эмпиема плевры.

5. Стафилококковый симптом.

6. Кандидоз, понос, сухость во рту, малиновый язык, больной худеет.

Лечение - нистатин - аспергиллез.

7. Фтизис - чахотка: блестящие глаза, горящие щеки.

II Группа: специфические осложнения:

1. Спутогенное распространение инфекции интраканикулярное.

2. Твс гортани.

3. Твс кишечника.

4. Мочеполовой Твс.

5. Туберкулезная эмпиема.

6. Милиоризация процесса.

ЦИРРОТИЧЕСКИЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

Резкое массивное развитие фиброзной ткани в области легкого,

средостения. Нетуберкулезные изменения выступают на первый план.

Специфические изменения: каверны, туберкулемы и пр.

Классификация Хоменко

1. Ограниченный Твс с малосимптомным течением.

2. Распространенный с прогрессированием.

3. Распространенный с бронхоэктазами.

4. Цирротический с легочным сердцем.

5. Разрушенное легкое. Больные умирают от легочно - сердечной

недостаточности.

Этапы выздоровления

1. Регрессия клинической симптоматики (за 2 - 4 недели у больного резко

улучшается самочувствие и общее состояние, но это затрудняет дальнейшее

лечение). Важен контроль за лечением.

2. Инволюция развившегося воспалительного процесса.

3. Заживление - развитие репаративных изменений.

Типы выздоровления

1. Оптимальный исход - полное рассасывание.

2. Небольшие фиброзные изменения.

3. Наличие единичных или множественных небольших очагов.

4. Мощные фиброзные изменения, на фоне которых крупные индуративные

очаги.

5. Метатуберкулезный синдром - выраженные остаточные изменения.

1, 2, 3, 4 - без клинических проявлений.

5 - с клиникой.

Лечение комплексное

1. Этиотропная терапия.

2. Патогенетическая терапия, повышающая сопротивляемость организма.

3. Симптоматическая терапия, направленная на уменьшение особо тягостных

симптомов для больного.

4. Коллапсотерапия (искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум.

5. Хирургические методы лечения.

Характеристика этиотропной терапии

1. Длительность (не менее 1 года, в среднем 1,5 года). Обусловлена:

живучестью МБТ, длительностью заживления субстрата, препараты

бактериостатического действия.

2. Непрерывность (ежедневно). К стрептомицину у больного может развиться

зависимость - при введении МБТ активируются. К другим препаратам может

развиться устойчивость. Если больной плохо переносит лекарства, то проводят

интерниттирующее лечение.

3. Сочетанность. При лечении активного туберкулеза не назначают менее

трех препаратов. При обширном процессе деструкции используют 4 препарата.

при казеозной пневмонии - 5 препаратов. При этом устойчивость возникает

позже.

4. Достаточность. Каждый препарат должен быть в оптимальной дозе.

5. Своевременное (раннее) начало лечения.

6. Приемственность. В стационаре 4 - 9 месяцев, в санаториях - не менее

2 месяцев, долечивается в диспансере.

7. Комплексность. Витаминотерапия В, С, А. Стимулирующая терапия или

десенсибилизирующая - по показаниям. Гормональная терапия. Искусственный

пневмоторакс и пневмоперитонеум.

Способы введения:

Самый эффективный удар по микобактерии туберкулеза - это внутривенный

путь введения препарата, но в то же время действие осуществляется и на

другие органы и системы.

Показания к внутривенному введению препаратов

Процессы с распадом, обширные распространения, при неэффективности

других способов введения, у больного с язвенной болезнью желудка и

двенадцатиперстной кишки, пред и послеоперационный период,

недисциплинированность больного.

Сейчас изониазид вводят внутривенно. От внутривенно введенного

стрептомицина наступает отсроченная необратимая глухота.

Показания к хирургическому лечению

1. Фиброзно - кавернозный туберкулез.

2. Неэффективность лечения в течение 4 - 6 месяцев.

3. Кровотечения.

4. Туберкулемы.

Операция - резекция. Раньше применяли торакопластику, но это жестокая

колечащая операция.

Гормональная терапия

Ганс Селье создал учение об общем адаптационном синдроме.

Периоды применения препаратов глюкокортикоидов: увлечение,

разочарование, стабилизация.

Механизмы действия ГК

1. Противовоспалительное действие, обусловленное уменьшением

проницаемости сосудов.

2. Противоаллергическое действие обусловлено торможением синтеза АГ.

3. Противосклеротическое действие, обусловленное антифиброластическим

действием и рассасыванием свежевыпавшего фибрина.

4. Подавление клеточного и гуморального иммунитета. Активизируются МБТ,

становясь тем самым чувствительнее к препаратам. МБТ выходят из клетки,

лизируя мембрану.

Показания к применению

1. Распространенные, остропротекающие с выраженными экссудативными

реакциями процессы (обширные диссоциированный Твс легких, лобит, милиарный

Твс, казеозная пневмония).

2. Туберкулезный экссудативный плеврит.

3. Туберкулез бронхов.

1 - абсолютное показание,

2, 3 - если нет абсолютных противопоказаний.

4. Вялотекущий процесс Твс.

5. Сопутствующие заболевания аллергического характера.

6. Выраженная недостаточность функции коры надпочечников.

7. Выраженная дыхательная недостаточность.

8. Кровохаркание.

4 - 8 - теоретически возможны.

Противопоказания

1. Субплевральнорасположенная каверна.

2. Наличие устойчивости МБТ к основным противотуберкулезным

препаратам.

3. Язвенная болезнь желудка и 12/п кишки.

4. Гипертоническая болезнь (2Б, 3 стадии).

5. Эпилепсия.

6. Ожирение.

7. Беременность.

8. Заболевания сердца и почек.

Курс лечения 1 - 1,5 месяцев.

Начало применения преднизолона с 20 мг. Отменять постепенно, не быстрее

чем 5 мг за 3 дня.

Коррекция осложнений

1. Уменьшить количество углеводов в рационе больного, иначе будет

стероидный диабет.

2. 120 г белка.

3. ГК влияют на реабсорбцию калия, он выводится. Аспаркам, панангин,

курага, печеный картофель.

4. Задержка натрия (повышается реабсорбция натрия) - отеки, гипертензия.

5. До 1 г витамина С.

ГК влияют на интимные взаимоотношения в организме - могут возникать

мутации.

Профилактика

1. Социальная. (массовые профилактические флюорографические

исследования, самый длинный больничный лист (10 - 14 месяцев), бесплатное

санаторное лечение).

2. Санитарная - мероприятия, проводимые в очаге туберкулеза,

направленные на уменьшение массивности инфекции. Может быть текущей и

полной. Текущая профилактика - проветривание, влажная уборка,

индивидуальные плевательницы, дезинфекция посуды, белья в 2% растворе соды

- кипячение 15 - 20 минут. Полная профилактика = заключительная - мебель 3%

раствором хлорамина, книги, мягкие игрушки - в дез. камеру.

3. Специфическая ВСG- вакцина - это фивые ослабленные по вирулентности

МБТ. Это сухая вакцина, ВСG М - половинная доза для ослабленных

новорожденных. На 5 - 7 день вакцинируют новорожденных, если нет

противопоказаний.

Ревакцинация осуществляется через 5 - 7 лет. На ревауцинацию отбирают по

пробе Манту. За 2 месяца до этого и после в течение двух месяцев никаких

прививок не делают.

Вводят вакцину ВСJ внутрикожно в верхнюю треть плеча.

Иммунитет формируется в течение 6 - 8 недель - появляется папула,

инфильтрат. Это не что иное, как Твс кожи. Язвочки заживают через 2 - 3

месяца. Язва не более 10 мм (в норме).

Если ввести подкожно, то образуется холодный абсцесс (натечник) без

повышения температуры.

Увеличение подмышечных лимфатических узлов и их изъязвление - это

распространение инфекции - осложнение.

Келлоидные рубцы - косметический дефект. Те, кто был вакцинирован,

переносят инфекцию легче, не заболевают, или заболевают легкими формами и

протекает наиболее нежно.

Химиопрофилактика

Тубазид 0,3 ежедневно. 0,6 через день, в течение 3 месяцев.

Проводится лицам с повышенным риском заболеть. Твс: контактные лица,

лица с гиперергиеской реакцией Манту, подростки с виражом. Сахарный диабет,

язвенная болезнь ЖКТ, силикоз, хронический алкоголизм, психические

заболевания, СПИД, хронические неспецифические заболевания легких, лица,

перенесшие Твс. (в 30 - 300 раз чаще), лица, только что закончившие

основной курс терапии.

Список использованной литературы:

1. Александровский Б.П., Баренбойм А.М. Дифференциальная диагностика

туберкулеза легких, К., "Здоровье", 1972 г. стр. 3-8

2. Асеев Д.Д. Принципы построения дифференциального диагноза легочной

патолоии в туберкулезных учреждениях. Рязань, 1968 г. стр.133

3. Баренбойм А.М, Поддубный А.Ф. К дифференциальной диагностике

саркоидоза и туберкулеза лекгих. Харьков, 1978г. стр. 54-57

4. Бурчинский Г.И. Дифференциальная диагностика нагноительных заболеваний

и туберкулеза легких. Врачебно дело, №12, 1979г.

5. Линденбратен Л.Д., Наумов Л.Б. Рентгенологические синдромы и

диагностика болезней легких. М., Медицина, 1972г.

6. Лола А.Т. Туберкулемы легкого. Автореферат канд. Дисс. Киев, 1984г.

7. Рубинштейн Г.Р. Дифференциальная диагностика заболеваний легких, т.1 и

2. М. Медицина , 1975г.