Физиология крови
ФИЗИОЛОГИЯ КРОВИ
Основные функции крови. Объем и физико-химические свойства крови.
Состав крови.
Система гемостаза.
Группы крови. Система резус.
Фармакологическая коррекция нарушений гемопоэза и гемостаза.
Кровь, лимфа, тканевая, спинномозговая, плевральная, суставная и другие
жидкости образуют внутреннюю среду организма. Внутренняя среда отличается
относительным постоянством своего состава и физико-химических свойств, что
создает оптимальные условия для нормальной жизнедеятельности клеток
организма.
Впервые положение о постоянстве внутренней среды организма сформулировал
более 100 лет тому назад физиолог Клод Бернар. Он пришел к заключению, что
“постоянство внутренней среды организма есть условие независимого
существования”, т.е. жизни, свободной от резких колебаний внешней среды. В
1929 г. Уолтер Кэннон ввел термин гомеостаз.
В настоящее время под гомеостазом понимают как динамическое постоянство
внутренней среды организма, так и регулирующие механизмы, которые
обеспечивают это состояние. Главная роль в поддержании гомеостаза
принадлежит крови.
В 1939 г. Г.Ф. Ланг создал представление о системе крови, в которую он
включил периферическую кровь, циркулирующую по сосудам, органы
кроветворения и кроверазрушения, а также регулирующий нейрогуморальный
аппарат. Основные функции крови
Кровь, циркулирующая в сосудах, выполняет перечисленные ниже функции.
Транспортная – перенос различных веществ: кислорода, углекислого газа,
питательных веществ, гормонов, медиаторов, электролитов, ферментов и др.
Дыхательная (разновидность транспортной функции) – перенос кислорода от
легких к тканям организма, углекислого газа – от клеток к легким.
Трофическая (разновидность транспортной функции) – перенос основных
питательных веществ от органов пищеварения к тканям организма.
Экскреторная (разновидность транспортной функции) - транспорт конечных
продуктов обмена веществ (мочевины, мочевой кислоты и др.), избытка воды,
органических и минеральных веществ к органам их выделения (почки, потовые
железы, легкие, кишечник).
Терморегуляторная – перенос тепла от более нагретых органов к менее
нагретым.
Защитная – осуществление неспецифического и специфического иммунитета;
свертывание крови предохраняет от кровопотери при травмах.
Регуляторная (гуморальная) – доставка гормонов, пептидов, ионов и других
физиологически активных веществ от мест их синтеза к клеткам организма, что
позволяет осуществлять регуляцию многих физиологических функций.
Гомеостатическая – поддержание постоянства внутренней среды организма
(кислотно-основного равновесия, водно-электролитного баланса и др.).
Объем и физико-химические свойства крови
Объем крови – общее количество крови в организме взрослого человека
составляет в среднем 6 – 8% от массы тела, что соответствует 5 – 6 л.
Повышение общего объема крови называют гиперволемией, уменьшение –
гиповолемией.
Относительная плотность крови – 1,050 – 1.060 зависит в основном от
количества эритроцитов. Относительная плотность плазмы крови – 1.025 –
1.034, определяется концентрацией белков.
Вязкость крови – 5 усл.ед., плазмы – 1,7 – 2,2 усл.ед., если вязкость воды
принять за 1. Обусловлена наличием в крови эритроцитов и в меньшей степени
белков плазмы.
Осмотическое давление крови – сила, с которой растворитель переходит через
полунепроницаемую мембрану из менее в более концентрированный раствор.
Осмотическое давление крови вычисляют криоскопическим методом путем
определения точки замерзания крови (депрессии), которая для нее равна 0,56
– 0,58 С. Осмотическое давление крови в среднем составляет 7,6 атм. Оно
обусловлено растворенными в ней осмотически активными веществами, главным
образом неорганическими электролитами, в значительно меньшей степени –
белками. Около 60% осмотического давления создается солями натрия (NаСl).
Осмотическое давление определяет распределение воды между тканями и
клетками. Функции клеток организма могут осуществляться лишь при
относительной стабильности осмотического давления. Если эритроциты
поместить в солевой раствор, имеющий осмотическое давление, одинаковое с
кровью, они не изменяют свой объем. Такой раствор называют изотоническим,
или физиологическим. Это может быть 0,85% раствор хлористого натрия. В
растворе, осмотическое давление которого выше осмотического давления крови,
эритроциты сморщиваются, так как вода выходит из них в раствор. В растворе
с более низким осмотическим давлением, чем давление крови, эритроциты
набухают в результате перехода воды из раствора в клетку. Растворы с более
высоким осмотическим давлением, чем давление крови, называются
гипертоническими, а имеющие более низкое давление – гипотоническими.
Онкотическое давление крови – часть осмотического давления, создаваемого
белками плазмы. Оно равно 0,03 – 0,04 атм, или 25 – 30 мм рт.ст.
Онкотическое давление в основном обусловлено альбуминами. Вследствие малых
размеров и высокой гидрофильности они обладают выраженной способностью
притягивать к себе воду, за счет чего она удерживается в сосудистом русле,
При снижении онкотического давления крови происходит выход воды из сосудов
в интерстициальное пространство, что приводит к отеку тканей.
Кислотно-основное состояние крови (КОС). Активная реакция крови обусловлена
соотношением водородных и гидроксильных ионов. Для определения активной
реакции крови используют водородный показатель рН – концентрацию водородных
ионов, которая выражается отрицательным десятичным логарифмом молярной
концентрации ионов водорода. В норме рН – 7,36 (реакция слабоосновная);
артериальной крови – 7,4; венозной – 7,35. При различных физиологических
состояниях рН крови может изменяться от 7,3 до 7,5. Активная реакция крови
является жесткой константой, обеспечивающей ферментативную деятельность.
Крайние пределы рН крови, совместимые с жизнью, равны 7,0 – 7,8. Сдвиг
реакции в кислую сторону называется ацидозом, который обусловливается
увеличением в крови водородных ионов. Сдвиг реакции крови в щелочную
сторону называется алкалозом. Это связано с увеличением концентрации
гидроксильных ионов ОН и уменьшением концентрации водородных ионов.
В организме человека всегда имеются условия для сдвига активной реакции
крови в сторону ацидоза или алкалоза, которые могут привести к изменению рН
крови. В клетках тканей постоянно образуются кислые продукты. Накоплению
кислых соединений способствует потребление белковой пищи. Напротив, при
усиленном потреблении растительной пищи в кровь поступают основания.
Поддержание постоянства рН крови является важной физиологической задачей и
обеспечивается буферными системами крови. К буферным системам крови
относятся гемоглобиновая, карбонатная, фосфатная и белковая.
Буферные системы нейтрализуют значительную часть поступающих в кровь кислот
и щелочей, тем самым препятствуя сдвигу активной реакции крови. В организме
в процессе метаболизма в большей степени образуется кислых продуктов.
Поэтому запасы щелочных веществ в крови во много раз превышают запасы
кислых, Их рассматривают как щелочной резерв крови.
Гемоглобиновая буферная система на 75% обеспечивает буферную емкость крови.
Оксигемоглобин является более сильной кислотой, чем восстановленный
гемоглобин. Оксигемоглобин обычно бывает в виде калиевой соли. В капиллярах
тканей в кровь поступает большое количество кислых продуктов распада.
Одновременно в тканевых капиллярах при диссоциации оксигемоглобина
происходит отдача кислорода и появление большого количества щелочно
реагирующих солей гемоглобина, Последние взаимодействуют с кислыми
продуктами распада, например угольной кислотой. В результате образуются
бикарбонаты и восстановленный гемоглобин, В легочных капиллярах гемоглобин,
отдавая ионы водорода, присоединяет кислород и становится сильной кислотой,
которая связывает ионы калия. Ионы водорода используются для образования
угольной кислоты, в дальнейшем выделяющейся из легких в виде Н2О и СО2.
Карбонатная буферная система по своей мощности занимает второе место. Она
представлена угольной кислотой (Н2СО3) и бикарбонатом натрия или калия
(NaНСО3, КНСО3) в пропорции 1/20. Если в кровь поступает кислота, более
сильная, чем угольная, то в реакцию вступает, например, бикарбонат натрия.
Образуются нейтральная соль и слабодиссоциированная угольная кислота.
Угольная кислота под действием карбоангидразы эритроцитов распадается на
Н2О и СО2, последний выделяется легкими в окружающую среду. Если в кровь
поступает основание, то в реакцию вступает угольная кислота, образуя
гидрокарбонат натрия и воду. Избыток бикарбоната натрия удаляется через
почки. Бикарбонатный буфер широко используется для коррекции нарушений
кислотно-основного состояния организма.
Фосфатная буферная система состоит из натрия дигидрофосфата (NаН2РО4) и
натрия гидрофосфата (Nа2НРО4). Первое соединение обладает свойствами слабой
кислоты и взаимодействует с поступившими в кровь щелочными продуктами.
Второе соединение имеет свойства слабой щелочи и вступает в реакцию с более
сильными кислотами.
Белковая буферная система осуществляет роль нейтрализации кислот и щелочей
благодаря амфотерным свойствам: в кислой среде белки плазмы ведут себя как
основания, в основной – как кислоты.
Буферные системы имеются и в тканях, что способствует поддержанию рН тканей
на относительно постоянном уровне. Главными буферами тканей являются белки
и фосфаты.
Поддержание рН осуществляется также с помощью легких и почек. Через легкие
удаляется избыток углекислоты. Почки при ацидозе выделяют больше кислого
одноосновного фосфата натрия, а при алкалозе – больше щелочных солей:
двухосновного фосфата натрия и бикарбоната натрия.
Состав крови
Кровь состоит из жидкой части плазмы и взвешенных в ней форменных
элементов: эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. На долю форменных
элементов приходится 40 – 45%, на долю плазмы – 55 – 60% от объема крови.
Это соотношение получило название гематокритного соотношения, или
гематокритного числа. Часто под гематокритным числом понимают только объем
крови, приходящийся на долю форменных элементов.
Плазма крови
В состав плазмы крови входят вода (90 – 92%) и сухой остаток (8 – 10%).
Сухой остаток состоит из органических и неорганических веществ. К
органическим веществам плазмы крови относятся белки, которые составляют 7 –
8%. Белки представлены альбуминами (4,5%), глобулинами (2 – 3,5%) и
фибриногеном (0,2 – 0,4%).
Белки плазмы крови выполняют разнообразные функции: 1) коллоидно-
осмотический и водный гомеостаз; 2) обеспечение агрегатного состояния
крови; 3) кислотно-основной гомеостаз; 4) иммунный гомеостаз; 5)
транспортная функция; б) питательная функция; 7) участие в свертывании
крови.
Альбумины составляют около 60% всех белков плазмы. Благодаря относительно
небольшой молекулярной массе (70000) и высокой концентрации альбумины
создают 80% онкотического давления. Альбумины осуществляют питательную
функцию, являются резервом аминокислот для синтеза белков. Их транспортная
функция заключается в переносе холестерина, жирных кислот, билирубина,
солей желчных кислот, солей тяжелых металлов, лекарственных препаратов
(антибиотиков, сульфаниламидов). Альбумины синтезируются в печени.
Глобулины подразделяются на несколько фракций: a -, b - и g -глобулины.
a -Глобулины включают гликопротеины, т.е. белки, простетической группой
которых являются углеводы. Около 60% всей глюкозы плазмы циркулирует в
составе гликопротеинов. Эта группа белков транспортирует гормоны, витамины,
микроэлементы, липиды. К a -глобулинам относятся эритропоэтин, плазминоген,
протромбин.
b -Глобулины участвуют в транспорте фосфолипидов, холестерина, стероидных
гормонов, катионов металлов. К этой фракции относится белок трансферрин,
обеспечивающий транспорт железа, а также многие факторы свертывания крови.
g -Глобулины включают в себя различные антитела или иммуноглобулины 5
классов: Jg A, JgG, JgМ, JgD и JgЕ, защищающие организм от вирусов и
бактерий. К g -глобулинам относятся также a иb – агглютинины крови,
определяющие ее групповую принадлежность.
Глобулины образуются в печени, костном мозге, селезенке, лимфатических
узлах.
цбриноген – первый фактор свертывания крови. Под воздействием тромбина
переходит в нерастворимую форму – фибрин, обеспечивая образование сгустка
крови. Фибриноген образуется в печени.
Белки и липопротеиды способны связывать поступающие в кровь лекарственные
вещества. В связанном состоянии лекарства неактивны и образуют как бы депо.
При уменьшении концентрации лекарственного препарата в сыворотке он
отщепляется от белков и становится активным. Это надо иметь в виду, когда
на фоне введения одних лекарственных веществ назначаются другие
фармакологические средства. Введенные новые лекарственные вещества могут
вытеснить из связанного состояния с белками ранее принятые лекарства, что
приведет к повышению концентрации их активной формы.
К органическим веществам плазмы крови относятся также небелковые
азотсодержащие соединения (аминокислоты, полипептиды, мочевина, мочевая
кислота, креатинин, аммиак). Общее количество небелкового азота в плазме,
так называемого остаточного азота, составляет 11 – 15 ммоль/л (30 – 40
мг%). Содержание остаточного азота в крови резко возрастает при нарушении
функции почек.
В плазме крови содержатся также безазотистые органические вещества: глюкоза
4,4 – 6,6 ммоль/л (80 – 120 мг%), нейтральные жиры, липиды, ферменты,
расщепляющие гликоген, жиры и белки, проферменты и ферменты, участвующие в
процессах свертывания крови и фибринолиза. Неорганические вещества плазмы
крови составляют 0,9 – 1%. К этим веществам относятся в основном катионы
Nа+, Са2+, К+, Mg2+ и анионы Сl-, НРО42-, НСО3-. Содержание катионов
является более жесткой величиной, чем содержание анионов. Ионы обеспечивают
нормальную функцию всех клеток организма, в том числе клеток возбудимых
тканей, обусловливают осмотическое давление, регулируют рН.
В плазме постоянно присутствуют все витамины, микроэлементы, промежуточные
продукты метаболизма (молочная и пировиноградная кислоты).
Форменные элементы крови.
К форменным элементам крови относятся эритроциты, лейкоциты и тромбоциты.
Рис 1. Форменные элементы крови человека в мазке.
1 – эритроцит, 2 – сегментоядерный нейтрофильный гранулоцит, 3 –
палочкоядерный нейтрофильный гранулоцит, 4 – юный нейтрофильный гранулоцит,
5 – эозинофильный гранулоцит, 6 – базофильный гранулоцит, 7 – большой
лимфоцит, 8 – средний лимфоцит, 9 – малый лимфоцит, 10 – моноцит, 11 –
тромбоциты (кровяные пластинки).
Эритроциты
В норме в крови у мужчин содержится 4,0 – 5,0х10"/л, или 4 000 000 – 5 000
000 эритроцитов в 1 мкл, у женщин – 4,5х10"/л, или 4 500 000 в 1 мкл.
Повышение количества эритроцитов в крови называется эритроцитозом,
уменьшение эритропенией, что часто сопутствует малокровию, или анемии. При
анемии может быть снижено или число эритроцитов, или содержание в них
гемоглобина, или и то и другое. Как эритроцитозы, так и эритропении бывают
ложными в случаях сгущения или разжижения крови и истинными.
Эритроциты человека лишены ядра и состоят из стромы, заполненной
гемоглобином, и белково-липидной оболочки. Эритроциты имеют преимущественно
форму двояковогнутого диска диаметром 7,5 мкм, толщиной на периферии 2,5
мкм, в центре – 1,5 мкм. Эритроциты такой формы называются нормоцитами.
Особая форма эритроцитов приводит к увеличению диффузионной поверхности,
что способствует лучшему выполнению основной функции эритроцитов –
дыхательной. Специфическая форма обеспечивает также прохождение эритроцитов
через узкие капилляры. Лишение ядра не требует больших затрат кислорода на
собственные нужды и позволяет более полноценно снабжать организм
кислородом. Эритроциты выполняют в организме следующие функции: 1) основной
функцией является дыхательная – перенос кислорода от альвеол легких к
тканям и углекислого газа от тканей к легким;
2) регуляция рН крови благодаря одной из мощнейших буферных систем крови –
гемоглобиновой;
3) питательная – перенос на своей поверхности аминокислот от органов
пищеварения к клеткам организма;
4) защитная – адсорбция на своей поверхности токсических веществ;
5) участие в процессе свертывания крови за счет содержания факторов
свертывающей и противосвертывающей систем крови;
6) эритроциты являются носителями разнообразных ферментов (холинэстераза,
угольная ангидраза, фосфатаза) и витаминов (В1, В2, В6, аскорбиновая
кислота);
7) эритроциты несут в себе групповые признаки крови.
Рис 2.
А. Нормальные эритроциты в форме двояковогнутого диска.
Б. Сморщенные эритроциты в гипертоническом солевом растворе.
Гемоглобин и его соединения
Гемоглобин – особый белок хромопротеида, благодаря которому эритроциты
выполняют дыхательную функцию и поддерживают рН крови. У мужчин в крови
содержится в среднем 130 – 1б0 г/л гемоглобина, у женщин – 120 – 150 г/л.
Гемоглобин состоит из белка глобина и 4 молекул гема. Гем имеет в своем
составе атом железа, способный присоединять или отдавать молекулу
кислорода. При этом валентность железа, к которому присоединяется кислород,
не изменяется, т.е. железо остается двухвалентным. Гемоглобин,
присоединивший к себе кислород, превращается в оксигемоглобин. Это
соединение непрочное. В виде оксигемоглобина переносится большая часть
кислорода. Гемоглобин, отдавший кислород, называется восстановленным, или
дезоксигемоглобином. Гемоглобин, соединенный с углекислым газом, носит
название карбгемоглобина. Это соединение также легко распадается. В виде
карбгемоглобина переносится 20% углекислого газа.
В особых условиях гемоглобин может вступать в соединение и с другими
газами. Соединение гемоглобина с угарным газом (СО) называется
карбоксигемоглобином. Карбоксигемоглобин является прочным соединением.
Гемоглобин блокирован в нем угарным газом и неспособен осуществлять перенос
кислорода. Сродство гемоглобина к угарному газу выше его сродства к
кислороду, поэтому даже небольшое количество угарного газа в воздухе
является опасным для жизни.
При некоторых патологических состояниях, например, при отравлении сильными
окислителями (бертолетовой солью, перманганатом калия и др.) образуется
прочное соединение гемоглобина с кислородом – метгемоглобин, в котором
происходит окисление железа, и оно становится трехвалентным. В результате
этого гемоглобин теряет способность отдавать кислород тканям, что может
привести к гибели человека.
В скелетных и сердечной мышцах находится мышечный гемоглобин, называемый
миоглобином. Он играет важную роль в снабжении кислородом работающих мышц.
Имеется несколько форм гемоглобина, отличающихся строением белковой части –
глобина. У плода содержится гемоглобин F. В эритроцитах взрослого человека
преобладает гемоглобин А (90%). Различия в строении белковой части
определяют сродство гемоглобина к кислороду. У фетального гемоглобина оно
намного больше, чем у гемоглобина А. Это помогает плоду не испытывать
гипоксии при относительно низком парциальном напряжении кислорода в его
крови.
Ряд заболеваний связан с появлением в крови патологических форм
гемоглобина. Наиболее известной наследственной патологией гемоглобина
является серповидноклеточная анемия, Форма эритроцитов напоминает серп.
Отсутствие или замена нескольких аминокислот в молекуле глобина при этом
заболевании приводит к существенному нарушению функции гемоглобина.
В клинических условиях принято вычислять степень насыщения эритроцитов
гемоглобином. Это так называемый цветовой показатель. В норме он равен 1.
Такие эритроциты называются нормохромными. При цветовом показателе более
1,1 эритроциты гиперхромные, менее 0,85 – гипохромные. Цветовой показатель
важен для диагностики анемий различной этиологии.
Гемолиз
Процесс разрушения оболочки эритроцитов и выход гемоглобина в плазму крови
называется гемолизом. При этом плазма окрашивается в красный цвет и
становится прозрачной – “лаковая кровь”. Различают несколько видов
гемолиза.
Осмотический гемолиз может возникнуть в гипотонической среде. Концентрация
раствора NаСl, при которой начинается гемолиз, носит название осмотической
резистентности эритроцитов, Для здоровых людей границы минимальной и
максимальной стойкости эритроцитов находятся в пределах от 0,4 до 0,34%.
Химический гемолиз может быть вызван хлороформом, эфиром, разрушающими
белково-липидную оболочку эритроцитов.
Биологический гемолиз встречается при действии ядов змей, насекомых,
микроорганизмов, при переливании несовместимой крови под влиянием иммунных
гемолизинов.
Температурный гемолиз возникает при замораживании и размораживании крови в
результате разрушения оболочки эритроцитов кристалликами льда.
Механический гемолиз происходит при сильных механических воздействиях на
кровь, например встряхивании ампулы с кровью.
Рис 3. Электронная микрофотография гемолиза эритроцитов и образование их
“теней”. 1 – дискоцит, 2 – эхиноцит, 3 – “тени” (оболочки) эритроцитов.
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)
Скорость оседания эритроцитов у здоровых мужчин составляет 2 – 10 мм в час,
у женщин – 2 – 15 мм в час. СОЭ зависит от многих факторов: количества,
объема, формы и величины заряда эритроцитов, их способности к агрегации,
белкового состава плазмы. В большей степени СОЭ зависит от свойств плазмы,
чем эритроцитов. СОЭ увеличивается при беременности, стрессе,
воспалительных, инфекционных и онкологических заболеваниях, при уменьшении
числа эритроцитов, при увеличении содержания фибриногена. СОЭ снижается при
увеличении количества альбуминов. Многие стероидные гормоны (эстрогены,
глюкокортикоиды), а также лекарственные вещества (салицилаты) вызывают
повышение СОЭ.
Эритропоэз
Образование эритроцитов, или эритропоэз, происходит в красном костном
мозге. Эритроциты вместе с кроветворной тканью носят название “красного
ростка крови”, или эритрона.
Для образования эритроцитов требуются железо и ряд витаминов.
Железо организм получает из гемоглобина разрушающихся эритроцитов и с
пищей. Трехвалентное железо пищи с помощью вещества, находящегося в
слизистой кишечника, превращается в двухвалентное железо. С помощью белка
трансферрина железо, всосавшись, транспортируется плазмой в костный мозг,
где оно включается в молекулу гемоглобина. Избыток железа депонируется в
печени в виде соединения с белком – ферритина или с белком и липоидом –
гемосидерина. При недостатке железа развивается железодефицитная анемия.
Для образования эритроцитов требуются витамин В12 (цианокобаламин) и
фолиевая кислота. Витамин В12 поступает в организм с пищей и называется
внешним фактором кроветворения. Для его всасывания необходимо вещество
(гастромукопротеид), которое вырабатывается железами слизистой оболочки
пилорического отдела желудка и носит название внутреннего фактора
кроветворения Касла. При недостатке витамина В12 развивается В12-дефицитная
анемия, Это может быть или при недостаточном его поступлении с пищей
(печень, мясо, яйца, дрожжи, отруби), или при отсутствии внутреннего
фактора (резекция нижней трети желудка). Считается, что витамин В12
способствует синтезу глобина, Витамин В12 и фолиевая кислота участвуют в
синтезе ДНК в ядерных формах эритроцитов. Витамин В2 (рибофлавин) необходим
для образования липидной стромы эритроцитов. Витамин В6 (пиридоксин)
участвует в образовании гема. Витамин С стимулирует всасывание железа из
кишечника, усиливает действие фолиевой кислоты. Витамин Е (a -токоферол) и
витамин РР (пантотеновая кислота) укрепляют липидную оболочку эритроцитов,
защищая их от гемолиза.
Для нормального эритропоэза необходимы микроэлементы. Медь помогает
всасыванию железа в кишечнике и способствует включению железа в структуру
гема. Никель и кобальт участвуют в синтезе гемоглобина и гемсодержащих
молекул, утилизирующих железо. В организме 75% цинка находится в
эритроцитах в составе фермента карбоангидразы. Недостаток цинка вызывает
лейкопению. Селен, взаимодействуя с витамином Е, защищает мембрану
эритроцита от повреждения свободными радикалами.
Физиологическими регуляторами эритропоэза являются эритропоэтины,
образующиеся главным образом в почках, а также в печени, селезенке и в
небольших количествах постоянно присутствующие в плазме крови здоровых
людей. Эритропоэтины усиливают пролиферацию клеток-предшественников
эритроидного ряда – КОЕ-Э (колониеобразующая единица эритроцитарная) и
ускоряют синтез гемоглобина. Они стимулируют синтез информационной РНК,
необходимой для образования энзимов, которые участвуют в формировании гема
и глобина. Эритропоэтины увеличивают также кровоток в сосудах кроветворной
ткани и увеличивают выход в кровь ретикулоцитов. Продукция эритропоэтинов
стимулируется при гипоксии различного происхождения: пребывание человека в
горах, кровопотеря, анемия, заболевания сердца и легких. Эритропоэз
активируется мужскими половыми гормонами, что обусловливает большее
содержание эритроцитов в крови у мужчин, чем у женщин. Стимуляторами
эритропоэза являются соматотропный гормон, тироксин, катехоламины,
интерлейкины. Торможение эритропоэза вызывают особые вещества – ингибиторы
эритропоэза, образующиеся при увеличении массы циркулирующих эритроцитов,
например у спустившихся с гор людей. Тормозят эритропоэз женские половые
гормоны (эстрогены), кейлоны. Симпатическая нервная система активирует
эритропоэз, парасимпатическая – тормозит. Нервные и эндокринные влияния на
эритропоэз осуществляются, по-видимому, через эритропоэтины.
Об интенсивности эритропоэза судят по числу ретикулоцитов –
предшественников эритроцитов. В норме их количество составляет 1 – 2%.
Созревшие эритроциты циркулируют в крови в течение 100 – 120 дней.
Разрушение эритроцитов происходит в печени, селезенке, в костном мозге
посредством клеток мононуклеарной фагоцитарной системы. Продукты распада
эритроцитов также являются стимуляторами кроветворения.
Лейкоциты
Лейкоциты, или белые кровяные тельца, представляют собой бесцветные клетки,
содержащие ядро и протоплазму, размером от 8 до 20 мкм.
Количество лейкоцитов в периферической крови взрослого человека колеблется
в пределах 4,0 – 9,0х10' /л, или 4000 – 9000 в 1 мкл. Увеличение количества
лейкоцитов в крови называется лейкоцитозом, уменьшение – лейкопенией.
Лейкоцитозы могут быть физиологическими и патологическими (реактивными).
Среди физиологических лейкоцитозов различают пищевой, миогенный,
эмоциональный, а также лейкоцитоз, возникающий при беременности.
Физиологические лейкоцитозы носят перераспределительный характер и, как
правило, не достигают высоких показателей. При патологических лейкоцитозах
происходит выброс клеток из органов кроветворения с преобладанием молодых
форм. В наиболее тяжелой форме лейкоцитоз наблюдается при лейкозах.
Лейкоциты, образующиеся при этом заболевании в избыточном количестве, как
правило, малодифференцированы и не способны выполнять свои физиологические
функции, в частности, защищать организм от патогенных бактерий. Лейкопения
наблюдается при повышении радиоактивного фона, при применении некоторых
фармакологических препаратов. Особенно выраженной она бывает в результате
поражения костного мозга при лучевой болезни. Лейкопения встречается также
при некоторых тяжелых инфекционных заболеваниях (сепсис, милиарный
туберкулез). При лейкопениях происходит резкое угнетение защитных сил
организма в борьбе с бактериальной инфекцией.
Лейкоциты в зависимости от того, однородна ли их протоплазма или содержит
зернистость, делят на 2 группы: зернистые, или гранулоциты, и незернистые,
или агранулоциты. Гранулоциты в зависимости от гистологических красок,
какими они окрашиваются, бывают трех видов: базофилы (окрашиваются
основными красками), эозинофилы (кислыми красками) и нейтрофилы (и
основными, и кислыми красками). Нейтрофилы по степени зрелости делятся на
метамиелоциты (юные), палочкоядерные и сегментоядерные. Агранулоциты бывают
двух видов: лимфоциты и моноциты.
В клинике имеет значение не только общее количество лейкоцитов, но и
процентное соотношение всех видов лейкоцитов, получившее название
лейкоцитарной формулы, или лейкограммы.
Лейкоцитарная формула здорового человека (в %)
Гранулоциты
Агранулоциты
Нейтрофилы
Базофилы
Эозинофилы
Лимфоциты
Моноциты
юные
Палочко-ядерные
Сегменто-ядерные
0 – 1
1 – 5
45 – 65
0 – 1
1 – 5
25 – 40
2 - 8
При ряде заболеваний характер лейкоцитарной формулы меняется. Увеличение
количества юных и палочкоядерных нейтрофилов называется сдвигом
лейкоцитарной формулы влево. Он свидетельствует об обновлении крови и
наблюдается при острых инфекционных и воспалительных заболеваниях, а также
при лейкозах.
Все виды лейкоцитов выполняют в организме защитную функцию. Однако
осуществление ее различными видами лейкоцитов происходит по-разному.
Нейтрофилы являются самой многочисленной группой. Основная их функция –
фагоцитоз бактерий и продуктов распада тканей с последующим перевариванием
их при помощи лизосомных ферментов (протеазы, пептидазы, оксидазы,
дезоксирибонуклеазы). Нейтрофилы первыми приходят в очаг повреждения. Так
как они являются сравнительно небольшими клетками, то их называют
микрофагами. Нейтрофилы оказывают цитотоксическое действие, а также
продуцируют интерферон, обладающий противовирусным действием.
Активированные нейтрофилы выделяют арахидоновую кислоту, которая является
предшественником лейкотриенов, тромбоксанов и простагландинов. Эти вещества
играют важную роль в регуляции просвета и проницаемости кровеносных сосудов
и в запуске таких процессов, как воспаление, боль и свертывание крови.
По нейтрофилам можно определить пол человека, так как у женского генотипа
имеются круглые выросты – “барабанные палочки”.
Рис 4. Половой хроматин (“барабанные палочки”) в гранулоците женщины.
Эозинофилы также обладают способностью к фагоцитозу, но это не имеет
серьезного значения из-за их небольшого количества в крови. Основной
функцией эозинофилов является обезвреживание и разрушение токсинов
белкового происхождения, чужеродных белков, а также комплекса антиген-
антитело. Эозинофилы продуцируют фермент гистаминазу, который разрушает
гистамин, освобождающийся из поврежденных базофилов и тучных клеток при
различных аллергических состояниях, глистных инвазиях, аутоиммунных
заболеваниях. Эозинофилы осуществляют противоглистный иммунитет, оказывая
на личинку цитотоксическое действие. Поэтому при этих заболеваниях
увеличивается количество эозинофилов в крови (эозинофилия). Эозинофилы
продуцируют плазминоген, который является предшественником плазмина –
главного фактора фибринолитической системы крови. Содержание эозинофилов в
периферической крови подвержено суточным колебаниям, что связано с уровнем
глюкокортикоидов. В конце второй половины дня и рано утром их на 20~ меньше
среднесуточного уровня, а в полночь – на 30% больше.
Базофилы продуцируют и содержат биологически активные вещества (гепарин,
гистамин и др.), чем и обусловлена их функция в организме. Гепарин
препятствует свертыванию крови в очаге воспаления. Гистамин расширяет
капилляры, что способствует рассасыванию и заживлению. В базофилах
содержатся также гиалуроновая кислота, влияющая на проницаемость сосудистой
стенки; фактор активации тромбоцитов (ФАТ); тромбоксаны, способствующие
агрегации тромбоцитов; лейкотриены и простагландины. При аллергических
реакциях (крапивница, бронхиальная астма, лекарственная болезнь) под
влиянием комплекса антиген-антитело происходит дегрануляция базофилов и
выход в кровь биологически активных веществ, в том числе гистамина, что
определяет клиническую картину заболеваний.
Моноциты обладают выраженной фагоцитарной функцией. Это самые крупные
клетки периферической крови и их называют макрофагами. Моноциты находятся в
крови 2-3 дня, затем они выходят в окружающие ткани, где, достигнув
зрелости, превращаются в тканевые макрофаги (гистиоциты). Моноциты способны
фагоцитировать микробы в кислой среде, когда нейтрофилы не активны.
Фагоцитируя микробы, погибшие лейкоциты, поврежденные клетки тканей,
моноциты очищают место воспаления и подготавливают его для регенерации.
Моноциты синтезируют отдельные компоненты системы комплемента.
Активированные моноциты и тканевые макрофаги продуцируют цитотоксины,
интерлейкин (ИЛ-1), фактор некроза опухолей (ФНО), интерферон, тем самым
осуществляя противоопухолевый, противовирусный, противомикробный и
противопаразитарный иммунитет; участвуют в регуляции гемопоэза. Макрофаги
принимают участие в формировании специфического иммунного ответа организма.
Они распознают антиген и переводят его в так называемую иммуногенную форму
(презентация антигена). Моноциты продуцируют как факторы, усиливающие
свертывание крови (тромбоксаны, тромбопластины), так и факторы,
стимулирующие фибринолиз (активаторы плазминогена).
Лимфоциты являются центральным звеном иммунной системы организма. Они
осуществляют формирование специфического иммунитета, синтез защитных
антител, лизис чужеродных клеток, реакцию отторжения трансплантата,
обеспечивают иммунную память. Лимфоциты образуются в костном мозге, а
дифференцировку проходят в тканях. Лимфоциты, созревание которых происходит
в вилочковой железе, называются Т-лимфоцитами (тимусзависимые). Различают
несколько форм Т-лимфоцитов. Т–киллеры (убийцы) осуществляют реакции
клеточного иммунитета, лизируя чужеродные клетки, возбудителей инфекционных
заболеваний, опухолевые клетки, клетки-мутанты. Т-хелперы (помощники),
взаимодействуя с В-лимфоцитами, превращают их в плазматические клетки, т.е.
помогают течению гуморального иммунитета. Т-супрессоры (угнетатели)
блокируют чрезмерные реакции В-лимфоцитов. Имеются также Т-хелперы и Т-
супрессоры, регулирующие клеточный иммунитет. Т-клетки памяти хранят
информацию о ранее действующих антигенах.
В-лимфоциты (бурсозависимые) проходят дифференцировку у человека в
лимфоидной ткани кишечника, небных и глоточных миндалин. В-лимфоциты
осуществляют реакции гуморального иммунитета. Большинство В-лимфоцитов
являются антителопродуцентами. В-лимфоциты в ответ на действие антигенов в
результате сложных взаимодействий с Т-лимфоцитами и моноцитами превращаются
в плазматические клетки. Плазматические клетки вырабатывают антитела,
которые распознают и специфически связывают соответствующие антигены.
Различают 5 основных классов антител, или иммуноглобулинов: JgA, JgG, JgМ,
JgD, JgЕ. Среди В-лимфоцитов также выделяют клетки-киллеры, хелперы,
супрессоры и клетки иммунологической памяти.
О-лимфоциты (нулевые) не проходят дифференцировку и являются как бы
резервом Т- и В-лимфоцитов.
Лейкопоэз
Все лейкоциты образуются в красном костном мозге из единой стволовой
клетки. Предшественники лимфоцитов первыми ответвляются от общего древа
стволовых клеток; формирование лимфоцитов происходит во вторичных
лимфатических органах.
Лейкопоэз стимулируется специфическими ростовыми факторами, которые
воздействуют на определенные предшественники гранулоцитарного и
моноцитарного рядов. Продукция гранулоцитов стимулируется гранулоцитарным
колониестимулирующим фактором (КСФ-Г), образующимся в моноцитах,
макрофагах, Т-лимфоцитах, а угнетается – кейлонами и лактоферрином,
секретируемыми зрелыми нейтрофилами; простагландинами Е. Моноцитопоэз
стимулируется моноцитарным колониестимулирующим фактором (КСФ-М),
катехоламинами. Простагландины Е, a - и b -интерфероны, лактоферрин
тормозят продукцию моноцитов. Большие дозы гидрокортизона препятствуют
выходу моноцитов из костного мозга. Важная роль в регуляции лейкопоэза
принадлежит интерлейкинам. Одни из них усиливают рост и развитие базофилов
(ИЛ-3) и эозинофилов (ИЛ-5), другие стимулируют рост и дифференцировку Т- и
В-лимфоцитов (ИЛ-2,4,6,7). Лейкопоэз стимулируют продукты распада самих
лейкоцитов и тканей, микроорганизмы и их токсины, некоторые гормоны
гипофиза, нуклеиновые кислоты,
Жизненный цикл разных видов лейкоцитов различен, Одни живут часы, дни,
недели, другие на протяжении всей жизни человека.
Лейкоциты разрушаются в слизистой оболочке пищеварительного тракта, а также
в ретикулярной ткани.
Тромбоциты
Тромбоциты, или кровяные пластинки – плоские клетки неправильной округлой
формы диаметром 2 – 5 мкм. Тромбоциты человека не имеют ядер. Количество
тромбоцитов в крови человека составляет 180 – 320х10'/л, или 180 000 – 320
000 в 1 мкл. Имеют место суточные колебания: днем тромбоцитов больше, чем
ночью. Увеличение содержания тромбоцитов в периферической крови называется
тромбоцитозом, уменьшение – тромбоцитопенией.
Главной функцией тромбоцитов является участие в гемостазе. Тромбоциты
способны прилипать к чужеродной поверхности (адгезия), а также склеиваться
между собой ~агрегация) под влиянием разнообразных причин. Тромбоциты
продуцируют и выделяют ряд биологически активных веществ: серотонин,
адреналин, норадреналин, а также вещества, получившие название пластинчатых
факторов свертывания крови. Тромбоциты способны выделять из клеточных
мембран арахидоновую кислоту и превращать ее в тромбоксаны, которые, в свою
очередь, повышают агрегационную активность тромбоцитов. Эти реакции
происходят под действием фермента циклооксигеназы. Тромбоциты способны к
передвижению за счет образования псевдоподий и фагоцитозу инородных тел,
вирусов, иммунных комплексов, тем самым, выполняя защитную функцию.
Тромбоциты содержат большое количество серотонина и гистамина, которые
влияют на величину просвета и проницаемость капилляров, определяя тем самым
состояние гистогематических барьеров.
Тромбоциты образуются в красном костном мозге из гигантских клеток
мегакариоцитов. Продукция тромбоцитов регулируется тромбоцитопоэтинами.
Тромбоцитопоэтины образуются в костном мозге, селезенке, печени. Различают
тромбоцитопоэтины кратковременного и длительного действия. Первые усиливают
отщепление тромбоцитов от мегакариоцитов и ускоряют их поступление в кровь.
Вторые способствуют дифференцировке и созреванию мегакариоцитов.
Активность тромбоцитопоэтинов регулируется интерлейкинами (ИЛ-6 и ИЛ-11).
Количество тромбоцитопоэтинов повышается при воспалении, необратимой
агрегации тромбоцитов, Продолжительность жизни тромбоцитов составляет от 5
до 11 дней. Разрушаются кровяные пластинки в клетках системы макрофагов.
Рис 5. Тромбоциты, прилипшие к стенке аорты в зоне повреждения
эндотелиального слоя.
Система гемостаза
Кровь циркулирует в кровеносном русле в жидком состоянии. При травме, когда
нарушается целостность кровеносных сосудов, кровь должна свертываться. За
все это в организме человека отвечает система РАСК – регуляции агрегатного
состояния крови. Эта регуляция осуществляется сложнейшими механизмами, в
которых принимают участие факторы свертывающей, противосвертывающей и
фибринолитической систем крови. В здоровом организме эти системы
взаимосвязаны. Изменение функционального состояния одной из систем
сопровождается компенсаторными сдвигами в деятельности другой. Нарушение
функциональных взаимосвязей может привести к тяжелым патологическим
состояниям организма, заключающимся или в повышенной кровоточивости, или во
внутрисосудистом тромбообразовании.
К факторам, поддерживающим кровь в жидком состоянии, относятся следующие:
1) внутренние стенки сосудов и форменные элементы крови заряжены
отрицательно; 2) эндотелий сосудов секретирует простациклин ПГИ-2 –
ингибитор агрегации тромбоцитов, антитромбин III, активаторы фибринолиза;
3) факторы свертывающей системы крови находятся в сосудистом русле в
неактивном состоянии; 4) наличие антикоагулянтов; 5) большая скорость
кровотока.
Свертывающие механизмы
Свертывание крови (гемокоагуляция) – это жизненно важная защитная реакция,
направленная на сохранение крови в сосудистой системе и предотвращающая
гибель организма от кровопотери при травме сосудов.
Основные положения ферментативной теории свертывания крови были разработаны
А. Шмидтом более 100 лет назад.
В остановке кровотечения участвуют: сосуды, ткань, окружающая сосуды,
физиологически активные вещества плазмы, форменные элементы крови, главная
роль принадлежит тромбоцитам. И всем этим управляет нейрогуморальный
регуляторный механизм.
Физиологически активные вещества, принимающие участие в свертывании крови и
находящиеся в плазме, называются плазменными факторами свертывания крови.
Они обозначаются римскими цифрами в порядке их хронологического открытия.
Некоторые из факторов имеют название, связанное с фамилией больного, у
которого впервые обнаружен дефицит соответствующего фактора. К плазменным
факторам свертывания крови относятся: Iф – фибриноген, IIф – протромбин,
IIIф – тканевой тромбопластин, IVф – ионы кальция, Vф – Ас-глобулин
(ассеlеrаnсе – ускоряющий), или проакцелерин, VIф – исключен из
номенклатуры, VIIф – проконвертин, VIIIф – антигемофильный глобулин А, IXф
– антигемофильный глобулин В, или фактор Кристмаса, Xф – фактор Стюарта –
Прауэра, XIф – плазменный предшественник тромбопластина, или
антигемофильный глобулин С, XIIф – контактный фактор, или фактор Хагемана,
XIIIф – фибринстабилизирующий фактор, или фибриназа, XIVф – фактор Флетчера
(прокалликреин), XVф – фактор Фитцджеральда – Фложе (высокомолекулярный
кининоген – ВМК).
Большинство плазменных факторов свертывания крови образуется в печени. Для
синтеза некоторых из них (II, VII, IX, X) необходим витамин К, содержащийся
в растительной пище и синтезируемый микрофлорой кишечника. При недостатке
или снижении активности факторов свертывания крови может наблюдаться
патологическая кровоточивость. Это может происходить при тяжелых и
дегенеративных заболеваниях печени, при недостаточности витамина К. Витамин
К является жирорастворимым витамином, поэтому его дефицит может
обнаружиться при угнетении всасывания жиров в кишечнике, например при
снижении желчеобразования. Эндогенный дефицит витамина К наблюдается также
при подавлении кишечной микрофлоры антибиотиками. Ряд заболеваний, при
которых имеется дефицит плазменных факторов, носит наследственный характер.
Примером являются различные формы гемофилии, которыми болеют только
мужчины, но передают их женщины.
Вещества, находящиеся в тромбоцитах, получили название тромбоцитарных, или
пластинчатых, факторов свертывания крови. Их обозначают арабскими цифрами.
К наиболее важным тромбоцитарным факторам относятся: ПФ-3 (тромбоцитарный
тромбопластин) – липидно-белковый комплекс, на котором как на матрице
происходит гемокоагуляция, ПФ-4 – антигепариновый фактор, ПФ-5 – благодаря
которому тромбоциты способны к адгезии и агрегации, ПФ-6 (тромбостенин) –
актиномиозиновый комплекс, обеспечивающий ретракцию тромба, ПФ-10 –
серотонин, ПФ-11 – фактор агрегации, представляющий комплекс АТФ и
тромбоксана.
Аналогичные вещества открыты и в эритроцитах, и в лейкоцитах. При
переливании несовместимой крови, резус-конфликте матери и плода происходит
массовое разрушение эритроцитов и выход этих факторов в плазму, что
является причиной интенсивного внутрисосудистого свертывания крови, При
многих воспалительных и инфекционных заболеваниях также возникает
диссеминированное (распространенное) внутрисосудистое свертывание крови
(ДВС-синдром), причиной которого являются лейкоцитарные факторы свертывания
крови.
По современным представлениям в остановке кровотечения участвуют 2
механизма: сосудисто-тромбоцитарный и коагуляционный.
Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз
Благодаря этому механизму происходит остановка кровотечения из мелких
сосудов с низким артериальным давлением. При травме наблюдается
рефлекторный спазм поврежденных кровеносных сосудов, который в дальнейшем
поддерживается сосудосуживающими веществами (серотонин, норадреналин,
адреналин), освобождающимися из тромбоцитов и поврежденных клеток тканей.
Внутренняя стенка сосудов в месте повреждения изменяет свой заряд с
отрицательного на положительный. Благодаря способности к адгезии под
влиянием фактора Виллебранда, содержащегося в субэндотелии и кровяных
пластинках, отрицательно заряженные тромбоциты прилипают к положительно
заряженной раневой поверхности. Практически одновременно происходит
агрегация – скучиванье и склеивание тромбоцитов с образованием
тромбоцитарной пробки, или тромба. Сначала под влиянием АТФ, АДФ и
адреналина тромбоцитов и эритроцитов образуется рыхлая тромбоцитарная
пробка, через которую проходит плазма (обратимая агрегация). Затем
тромбоциты теряют свою структурность и сливаются в однообразную массу,
образуя пробку, непроницаемую для плазмы (необратимая агрегация). Эта
реакция протекает под действием тромбина, образующегося в небольших
количествах под действием тканевого тромбопластина. Тромбин разрушает
мембрану тромбоцитов, что ведет к выходу из них серотонина, гистамина,
ферментов, факторов свертывания крови. Пластинчатый фактор 3 дает начало
образованию тромбоцитарной протромбиназы, что приводит к образованию на
агрегатах тромбоцитов небольшого количества нитей фибрина, среди которых
задерживаются эритроциты и лейкоциты. После образования тромбоцитарного
тромба происходит его уплотнение и закрепление в поврежденном сосуде за
счет ретракции кровяного сгустка. Ретракция осуществляется под влиянием
тромбостенина тромбоцитов за счет сокращения актин-миозинового комплекса
тромбоцитов. Тромбоцитарная пробка образуется в целом в течение 1 – 3 минут
с момента повреждения, и кровотечение из мелких сосудов останавливается.
В крупных сосудах тромбоцитарный тромб не выдерживает высокого давления и
вымывается. Поэтому в крупных сосудах гемостаз может быть осуществлен путем
формирования более прочного фибринового тромба, для образования которого
необходим ферментативный коагуляционный механизм.
Коагуляционный гемостаз
Свертывание крови – это цепной ферментативный процесс, в котором
последовательно происходит активация факторов свертывания и образование их
комплексов. Сущность свертывания крови заключается в переходе растворимого
белка крови фибриногена в нерастворимый фибрин, в результате чего
образуется прочный фибриновый тромб.
Процесс свертывания крови осуществляется в 3 последовательные фазы.
Первая фаза является самой сложной и продолжительной. Во время этой фазы
происходит образование активного ферментативного комплекса – протромбиназы,
являющейся активатором протромбина. В образовании этого комплекса принимают
участие тканевые и кровяные факторы. В результате формируются тканевая и
кровяная протромбиназы. Образование тканевой протромбиназы начинается с
активации тканевого тромбопластина, образующегося при повреждении стенок
сосуда и окружающих тканей. Вместе с VII фактором и ионами кальция он
активирует X фактор. В результате взаимодействия активированного X фактора
с V фактором и с фосфолипидами тканей или плазмы образуется тканевая
протромбиназа. Этот процесс длится 5 – 10 секунд.
Образование кровяной протромбиназы начинается с активации XII фактора при
его контакте с волокнами коллагена поврежденных сосудов. В активации и
действии XII фактора участвуют также высокомолекулярный кининоген (ф XV) и
калликреин (ф XIV). Затем XII фактор активирует XI фактор, образуя с ним
комплекс. Активный XI фактор совместно с IV фактором активирует IX фактор,
который, в свою очередь, активирует VIII фактор, Затем происходит активация
X фактора, который образует комплекс с V фактором и ионами кальция, чем и
заканчивается образование кровяной протромбиназы. В этом также участвует
тромбоцитарный фактор 3. Этот процесс длится 5-10 минут.
Вторая фаза. Во время этой фазы под влиянием протромбиназы происходит
переход протромбина в активный фермент тромбин. В этом процессе принимают
участие факторы IV, V, X.
Третья фаза. В эту фазу растворимый белок крови фибриноген превращается в
нерастворимый фибрин, образующий основу тромба. Вначале под влиянием
тромбина происходит образование фибрин-мономера. Затем с участием ионов
кальция образуется растворимый фибрин-полимер (фибрин “S”, soluble). Под
влиянием фибринстабилизирующего фактора XIII происходит образование
нерастворимого фибрин-полимера (фибрин “I”, insoluble), устойчивого к
фибринолизу. В фибриновых нитях оседают форменные элементы крови, в
частности эритроциты, и формируется кровяной сгусток, или тромб, который
закупоривает рану.
После образования сгустка начинается процесс ретракции, т.е. уплотнения и
закрепления тромба в поврежденном сосуде. Это происходит с помощью
сократительного белка тромбоцитов тромбостенина и ионов кальция. Через 2 –
3 часа сгусток сжимается до 25 – 50% от своего первоначального объема и
идет отжатие сыворотки, т.е. плазмы, лишенной фибриногена. За счет
ретракции тромб становится более плотным и стягивает края раны.
Фибринолиз
Фибринолиз – это процесс расщепления фибринового сгустка, в результате
которого происходит восстановление просвета сосуда. Фибринолиз начинается
одновременно с ретракцией сгустка, но идет медленнее. Это тоже
ферментативный процесс, который осуществляется под влиянием плазмина
(фибринолизина). Плазмин находится в плазме крови в неактивном состоянии в
виде плазминогена. Под влиянием кровяных и тканевых активаторов
плазминогена происходит его активация. Высокоактивным тканевым активатором
является урокиназа. Кровяные активаторы находятся в крови в неактивном
состоянии и активируются адреналином, лизокиназами. Плазмин расщепляет
фибрин на отдельные полипептидные цепи, в результате чего происходит лизис
(растворение) фибринового сгустка,
Если нет условий для фибринолиза, то возможна организация тромба, т.е.
замещение его соединительной тканью. Иногда тромб может оторваться от места
своего образования и вызвать закупорку сосуда в другом месте (эмболия).
У здоровых людей активация фибринолиза всегда происходит вторично в ответ
на усиление гемокоагуляции. Под влиянием ингибиторов фибринолиз может
тормозиться.
Противосвертывающие механизмы
Наряду с веществами, способствующими свертыванию крови, в кровотоке
находятся вещества, препятствующие гемокоагуляции. Они называются
естественными антикоагулянтами. Одни антикоагулянты постоянно находятся в
крови. Это первичные антикоагулянты. Вторичные антикоагулянты образуются в
процессе свертывания крови и фибринолиза.
К первичным антикоагулянтам относят антитромбопластины, антитромбины,
гепарин. Антитромбопластины обладают антитромбопластиновым и
антипротромбиназным действием. Антитромбины связывают тромбин. Антитромбин
III является плазменным кофактором гепарина. Без гепарина антитромбин III
может лишь очень медленно инактивировать тромбин в крови. Гепарин, образуя
комплекс с антитромбином III, переводит его в антитромбин, обладающий
способностью молниеносно связывать тромбин в крови. Активированный
антитромбин III блокирует активацию и превращение в активную форму факторов
XII, XI, X, IX. Гепарин образуется в тучных клетках и базофильных
лейкоцитах. Его особенно много в печени, легких, сердце и мышцах. Впервые
был выделен из печени. Примером вторичных антикоагулянтов является
антитромбин I, или фибрин, который адсорбирует и инактивирует тромбин.
Продукты деградации фибрина нарушают полимеризацию фибрин-мономера,
блокируют фибрин- мономер, угнетают агрегацию тромбоцитов.
К факторам, ускоряющим процесс свертывания крови, относятся: 1) тепло, так
как свертывание крови является ферментативным процессом; 2) ионы кальция,
так как они участвуют во всех фазах гемокоагуляции; 3) соприкосновение
крови с шероховатой поверхностью (поражение сосудов атеросклерозом,
сосудистые швы в хирургии); 4) механические воздействия (давление,
раздробление тканей, встряхивание емкостей с кровью, так как это приводит к
разрушению форменных элементов крови и выходу факторов, участвующих в
свертывании крови).
К факторам, замедляющим и предотвращающим гемокоагуляцию, относятся: 1)
понижение температуры; 2) цитрат и оксалат натрия (связывают ионы кальция);
3) гепарин (подавляет все фазы гемокоагуляции); 4) гладкая поверхность
(гладкие швы при сшивании сосудов в хирургии, покрытие силиконом или
парафинирование канюль и емкостей для донорской крови).
Группы крови
Учение о группах крови возникло в связи с проблемой переливания крови. В
1901 г. К. Ландштейнер обнаружил в зритроцитах людей агглютиногены А и В. В
плазме крови находятся агглютинины a и b (гамма-глобулины). Согласно
классификации К.Ландштейнера и Я.Янского в зависимости от наличия или
отсутствия в крови конкретного человека агглютиногенов и агглютининов
различают 4 группы крови. Эта система получила название АВО, Группы крови в
ней обозначаются цифрами и теми агглютиногенами, которые содержатся в
эритроцитах данной группы. Групповые антигены – это наследственные
врожденные свойства крови, не меняющиеся в течение всей Жизни человека.
Агглютининов в плазме крови новорожденных нет. Они образуются в течение
первого года жизни ребенка под влиянием веществ, поступающих с пищей, а
также вырабатываемых кишечной микрофлорой, к тем антигенам, которых нет в
его собственных эритроцитах.
I группа (О) – в эритроцитах агглютиногенов нет, в плазме содержатся
агглютинины a и b ;
II группа (А) – в эритроцитах содержится агглютиноген А, в плазме –
агглютинин b ;
III группа (В) – в эритроцитах находится агглютиноген В, в плазме –
агглютинин a ;
IV группа (АВ) – в эритроцитах обнаруживаются агглютиногены А и В, в плазме
агглютининов нет.
У жителей Центральной Европы I группа крови встречается в 33,5%, II группа
– 37,5%, III группа – 21%, IV группа – 8%. У 90% коренных жителей Америки
встречается I группа крови. Более 20% населения Центральной Азии имеют III
группу крови.
Агглютинация происходит в том случае, если в крови человека встречаются
агглютиноген с одноименным агглютинином: агглютиноген А с агглютинином а
или агглютиноген В с агглютинином b . При переливании несовместимой крови в
результате агглютинации и последующего их гемолиза развивается
гемотрансфузионный шок, который может привести к смерти, Поэтому было
разработано правило переливания небольших количеств крови (200 мл), по
которому учитывали наличие агглютиногенов в эритроцитах донора и
агглютининов в плазме реципиента. Плазму донора во внимание не принимали,
так как она сильно разбавлялась плазмой реципиента. Согласно данному
правилу кровь I группы можно переливать людям со всеми группами крови (I,
II, III, IV), поэтому людей с первой группой крови называют универсальными
донорами. Кровь II группы можно переливать людям со II и IV группами крови,
кровь III группы – с III и IV. Кровь IV группы можно переливать только
людям с этой же группой крови. В то же время людям с IV группой крови можно
переливать любую кровь, поэтому их называют универсальными реципиентами.
При необходимости переливания больших количеств крови этим правилом
пользоваться нельзя.
В дальнейшем было установлено, что агглютиногены А и В существуют в разных
вариантах, отличающихся по антигенной активности: А1,А2,А3 и т.д., В1, В2 и
т.д. Активность убывает в порядке их нумерации. Наличие в крови людей
агглютиногенов с низкой активностью может привести к ошибкам при
определении группы крови, а значит, и переливанию несовместимой крови.
Также было обнаружено, что у людей с I группой крови на мембране
эритроцитов имеется антиген Н. Этот антиген встречается и у людей с II, III
и IV группами крови, однако у них он проявляется в качестве скрытой
детерминанты. У людей с II и IV группами крови часто встречаются анти-Н-
антитела.
Поэтому при переливании крови I группы людям с другими группами крови также
могут развиться гемотрансфузионные осложнения. В связи с этим в настоящее
время пользуются правилом, по которому переливается только одногруппная
кровь.
Рис 6. Определение группы крови системы АВО.
Одну каплю крови смешивают с сывороткой анти-В, вторую – с анти-А, третью –
с анти-А-анти-В. По реакциям агглютинации (скопления эритроцитов,
показанные ярко-красным цветом) судят о групповой принадлежности крови.
Система резус
К.Ландштейнером и А.Винером в 1940 г. в эритроцитах обезьяны макаки-резуса
был обнаружен антиген, который они назвали резус-фактором. Этот антиген
находится и в крови 85% людей белой расы. У некоторых народов, например,
эвенов резус-фактор встречается в 100%. Кровь, содержащая резус-фактор,
называется резус-положительной (Rh+). Кровь, в которой резус-фактор
отсутствует, называется резус-отрицательной (Rh-). Резус-фактор передается
по наследству. В настоящее время известно, что система резус включает много
антигенов. Наиболее активными в антигенном отношении являются антиген D,
затем следуют С, Е, d, с, е. Они и чаще встречаются. У аборигенов Австралии
в эритроцитах не выявлен ни один антиген системы резус. Система резус, в
отличие от системы АБО, не имеет в норме соответствующих агглютининов в
плазме. Однако если кровь резус-положительного донора перелить резус-
отрицательному реципиенту, то в организме последнего образуются
специфические антитела по отношению к резус-фактору – антирезус-
агглютинины. При повторном переливании резус-положительной крови этому же
человеку у него произойдет агглютинация эритроцитов, т.е. возникает резус-
конфликт, протекающий по типу гемотрасфузионного шока. Поэтому резус-
отрицательным реципиентам можно переливать только резус-отрицательую кровь.
Резус-конфликт также может возникнуть при беременности, если кровь матери
резус- отрицательная, а кровь плода резус-положительная. Резус-
агглютиногены, проникая в организм матери, могут вызвать выработку у нее
антител. Однако значительное поступление эритроцитов плода в организм
матери наблюдается только в период родовой деятельности. Поэтому первая
беременность может закончиться благополучно. При последующих беременностях
резус-положительным плодом антитела проникают через плацентарный барьер,
повреждают ткани и эритроциты плода, вызывая выкидыш или тяжелую
гемолитическую анемию у новорожденных. С целью иммунопрофилактики резус-
отрицательной женщине сразу после родов или аборта вводят концентрированные
анти-D-антитела.
Кроме агглютиногенов системы АВО и резус-фактора в последние годы на
мембране эритроцитов обнаружены и другие агглютиногены, которые определяют
группы крови в данной системе. Таких антигенов насчитывается более 400.
Наиболее важными антигенными системами считаются MNSs, Р, Лютеран (Lи),
Льюис (Lе), Даффи (Fу) и др. Наибольшее значение для клиники переливания
крови имеют система АВО и резус-фактор.
Лейкоциты также имеют более 90 антигенов. Лейкоциты содержат антигены
главного локуса НЛА – антигены гистосовместимости, которые играют важную
роль в трансплантационном иммунитете.
Любое переливание крови – это сложнейшая операция по своей иммунологии.
Поэтому переливать цельную кровь надо только по жизненным показаниям, когда
кровопотеря превышает 25% от общего объема. Если острая кровопотеря менее
25% от общего объема, необходимо вводить плазмозаменители (кристаллоиды,
коллоиды), так как в данном случае более важно восстановление объема. В
других ситуациях более целесообразно переливать тот компонент крови,
который необходим организму. Например, при анемии – эритроцитарную массу,
при тромбоцитопении – тромбоцитарную массу, при инфекциях, септическом шоке
– гранулоциты.
Фармакологическая коррекция нарушений гемопоэза и гемостаза
В клинической практике широкое применение нашли лекарственные средства,
влияющие на гемопоэз и гемостаз.
Средства, влияющие на гемопоэз
При лейкопениях, вызванных рентгено- и радиотерапией, химиотерапией
злокачественных новообразований, а также при лейкопениях, сопровождающих
различные заболевания, применяют средства для стимуляции лейкопоэза. С этой
целью используют колониестимулирующие факторы гранулоцитов человека.
Например, фармакологический препарат граноцит (активное вещество –
ленограстим) является рекомбинантным человеческим гранулоцитарным
колониестимулирующим фактором. Он оказывает стимулирующее действие на
клетки костного мозга и вызывает значительное нарастание в периферической
крови лейкоцитов, главным образом нейтрофилов. Препарат лейкомас (активное
вещество – молграмостин) является рекомбинантным человеческим
гранулоцитарно-макрофагальным колониестимулирующим фактором. Он образуется
штаммом E. Coli, несущим полученную с помощью генной инженерии плазмиду,
содержащую ген гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора
человека. Лейкомас обладает поливалентным действием на различные ростки
кроветворения: активирует зрелые миелоидные клетки, стимулирует
пролиферацию и дифференцировку клеток-предшественников кроветворной
системы, что приводит к образованию гранулоцитов, моноцитов и Т-лимфоцитов.
Стимуляторами лейкопоэза являются также такие фармакологические препараты,
как пентоксил, лейкоген.
Для стимуляции эритропоэза при анемиях применяют рекомбинантный
эритропоэтин человека – эпрекс. Он синтезируется в клетках млекопитающих, в
которые встроен ген, кодирующий эритропоэтин человека. По биологическим и
иммунологическим свойствам он идентичен эритропоэтину человека, выделяемому
из мочи. Этот препарат оказывает выраженный эффект при анемии,
обусловленной хроническими заболеваниями почек.
Для лечения анемий, в зависимости от их этиологии, применяют различные
антианемические препараты, влияющие на эритропоэз. Так, например, для
лечения железодефицитных анемий используют препараты железа (железа
глюконат, сульфат, фурамат, феррум лек для парентерального введения), а
также аскорбиновую кислоту, улучшающую всасывание железа, препараты,
содержащие кобальт (коамид), последний способствует усвоению организмом
железа. Для лечения В12-дефицитной анемии применяют витамин
В12(цианокобаламин), для лечения анемии, вызванной дефицитом фолиевой
кислоты, – фолиевую кислоту.
Средства, влияющие на гемостаз
В разных областях медицины применяют лекарственные средства, понижающие
(противосвертывающие) или повышающие (антигеморрагические) свертываемость
крови.
Противосвертывающие и антитромботические средства. Для профилактики
тромбообразования и развития тромбоэмболии, часто возникающих после
оперативных вмешательств, инфаркта миокарда, а также других заболеваниях
применяют вещества, ингибирующие свертывание крови. К противосвертывающим
веществам относятся антпкоагулянты, фибринолитические средства и
антиагрегантные препараты.
Антикоагулянты в основном препятствуют образованию нитей фибрина,
тромбообразованию, способствуют прекращению роста уже возникших тромбов.
Они делятся на 2 группы: антикоагулянты прямого и непрямого действия. К
антикоагулянтам прямого действия относятся различные препараты естественных
противосвертывающих факторов – гепарина и антитромбина III. Они действуют
быстро и кратковременно. К антикоагулянтам непрямого действия относятся
синкумар, фенилин, пелентан. Они являются антагонистами витамина К,
необходимого для образования в печени протромбина. Эти вещества действуют
только в организме и длительно.
Фибринолитические средствавызывают разрушение образовавшихся нитей фибрина;
они способствуют в основном рассасыванию свежих тромбов. Фибринолитические
средства также делят на вещества прямого и непрямого действия.
Представителем препаратов прямого действия является фибринолизин. В
качестве препаратов второй группы применяют активаторы фибринолиза –
препараты стрептокиназы (белка из b -гемолитического стрептококка А) и
протеолитический фермент урокиназу.
Антиагреганты ингибируют агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, уменьшают их
способность к склеиванию и прилипанию (адгезии) к эндотелию кровеносных
сосудов. Антиагреганты способны не только предупреждать агрегацию, но и
вызывать дезагрегацию уже агрегированных кровяных пластинок. Выраженное
антиагрегационное действие оказывают нестероидные противовоспалительные
препараты, из которых широкое применение в целях профилактики
тромбообразования имеет ацетилсалициловая кислота. Ацетилсалициловая
кислота снижает ферментативную активность циклооксигеназы и тем самым
тормозит синтез тромбоксанов, повышающих агрегационную активность
тромбоцитов.
Антигеморрагичесие и гемостатические средства. В качестве
антигеморрагических и гемостатических средств используют вещества
различного механизма действия. При кровотечениях, связанных с повышением
фибринолитической активности крови, применяют ингибиторы фибринолиза. К
этой группе веществ относят как ингибиторы перехода плазминогена в плазмин
за счет блокады активаторов плазминогена (аминокапроновая кислота), так и
ингибиторы протеиназ плазмы, в частности плазмина (трасилол, контрикал:
действующее вещество апротинин).
При геморрагическом синдроме с гипопротромбинемией, вызванном, например,
нарушением функции печени, используют препараты витамина К (викасол,
фитоменадион). Из плазмы крови доноров получают естественный компонент
свертывающей системы крови фибриноген.
Активатором образования тромбопластина является лекарственное средство
этамзилат.
При недостатке факторов свертывания крови (например, при гемофилии)
применяют гемате II (фактор свертывания VIII и фактор Виллебранда) при
гемофилии А и фактор свертывания IX человеческий – при гемофилии В.
В составе комбинированой гемостатической терапии применяют кальция хлорид.
В качестве местных средств для остановки кровотечения используют пленку и
губку фибринные изогенные, желпластан и др. |
