Диагностика внутренних болезней
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
Челябинской Государственной медицинской Академии
История болезни
Ишемическая болезнь сердца
Зав. Кафедрой: Шапошник И.И.
Ассистент: ТарасоваЖ.С.
Куратор: Гонцов А.И.
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ:
ФИО больного: Марышев Павел Борисович.
Пол: мужской.
Возраст: 51 год, дата рождения 05/11/1950.
Домашний адрес: Ул. Варненская д.9 кв. 36.
Поступил: на машине скорой помощи 21/04/2002 из-за сильных болей в
прекардиальной области.
ЖАЛОБЫ:
На момент курации пациент жалоб не предъявляет.
Жалобы на момент поступления:
. Сильные боли сжимающего характера в прекардиальной области;
. Слабость
. Липкий холодный пот;
. Паническое состояние.
Появление симптомов пациент связывает с перенесенной физической
нагрузкой.
ANAMNESIS MORBI:
Этот случай наблюдается впервые. Накануне приступа, 19/04/2002, пациент
пошел на субботник. В процессе работы он почувствовал тяжесть в голове,
боль в висках. Попробовал сметить тип работы, что мало повлияло на его
состояние, и после окончания субботника вернулся домой. Вечером в районе 20
часов 20/04/2002 в покое у пациента возникла сильная боль сжимающего
характера, появился холодный пот и необъяснимый страх. Со слов больного:
принял спазмолитики, нитроглицерина в домашней аптечке не было. Принятые
меры не улучшили состояния больного, и боль достигла пика к 23 часам. Была
вызвана бригада скорой помощи, которая приехала в первом часу. Снятая на
ЭКГ зафиксировала ишемический приступ. Были введены анальгин и димедрол
внутривенно. Боль не купировалась, пациент был госпитализирован в 00:30
21/04/2002.
Лист назначений: аспирин, гепарин, нитросорбид, анаприлин.
ANAMNESIS VITAE:
Родился 5 ноября 1950 года в Белоруссии, г. Береза брестской области.
Детство в разъездах, т.к. отец был военным.
Окончил школу, пошел в армию на 2 года. Во время службы (в 20 лет) был
оперирован по поводу флегмоны правой кисти. После армии окончил институт
(ЧПИ, в 78 году) по специальности инженер-конструктор. По распределению
попал на ЧТЗ, где до сих пор работает. Сперва питался в столовой, но потом
стал приносить из дома обед, состоящий из нескольких блюд.
Больной женат с 86 года, имеет двух сыновей. Мать жива, отец умер в 78
лет от сахарного диабета. Других заболеваний у родственников не отмечает.
Из перенесенных заболеваний: в 6 лет –желтуха (болезнь Боткина). После
армии у пациента развилась выраженная экстрасистолия (вплоть до
пароксизма), которую лечил настойкой боярышника; заболевание прошло после
окончания института. В 2000 году лечился в железнодорожной больнице по
поводу инфаркта головного мозга. С 93 года – остеохондроз, спровоцированный
поднятием тяжестей. Протекает волнообразно, по 2-5 приступов в год.
Появление самих приступов пациент ни с чем не связывает.
Аллергоанамнез неотягощенный. Вредных привычек нет: не курит, последние
месяцы алкоголь не принимал, употребление наркотиков отрицает.
STATUS PRESENS COMMUNNIS:
Общий осмотр. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение
активное. Температура тела 36,4(. Рост 175 см, вес 65 кг. Кожа чистая,
бледно-розового цвета, влажная, тургор кожи нормальный, кожные придатки и
слизистые оболочки в норме.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена по мужскому
типу. Отеков нет. Тонус и развитие мышц нормальные, уплотнений не
содержат, безболезненны.
Опорно-двигательный аппарат. Нормальная пропорциональность частей тела,
кости черепа, грудной клетки и конечностей не изменены, поверхность их
гладкая. Болезненности при пальпации и поколачивании на грудной клетке и
остистых отростках не обнаруживается.
Суставы не утолщены, нормальной конфигурации, при движениях бесшумные,
гиперемии и болезненности не выявляется. Суставной индекс Ричи и
функциональный тест Ли в норме. Осанка нормальная, умеренно выражен шейный
и поясничный лордоз, грудной кифоз. Подвижность позвоночника сохранена.
Симптом Отта 3,5 см, Шобера 5 см, симптом Томайера 14 см. Симптомы
Кушелевского и треножника отрицательны.
Дыхательная система. Грудная клетка нормостеническая, обе половины
симметрично участвуют в дыхании. Брюшной тип дыхания, ЧДД - 20 раз/мин.
Экскурсия грудной клетки 5 см. Пальпаторно ребра, реберные хрящи,
межреберья и точки Валле безболезненны. Голосовое дрожание симметрично с
обеих сторон.
Перкуссия области легких: ясный легочный звук. Выстояние верхушек легкого
– 2 см. Границы легких:
|Топографическая линия |Правое легкое, |Левое легкое, |
| |межреберье |межреберье |
|Парастернальная |5 |- |
|Среднеключичная |6 |- |
|Переднеподмышечная |7 |7 |
|Среднеподмышечная |8 |8 |
|Заднеподмышечная |9 |9 |
|Лопаточная |10 |10 |
|Паравертебральная |10 |10 |
Подвижность нижнего легочного края – 5 см.
Аускультация легких: нормальное везикулярное дыхание во всех полях.
Бронхофония выражена нормально, симметрично.
Сердце и сосуды. Область сердца без особенностей, верхушечный точек
обнаруживается в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной
линии, слегка приподнимает пальцы, площадь 1-2 см2. Систолическое и
диастолическое дрожание не определяются. Границы относительной сердечной
тупости:
- Левая - в 5 межреберье на расстоянии 1 см кнутри от левой среднеключичной
линии;
- Верхняя граница- 2 межреберье;
- Правая граница находится в 4 межреберье, 1 см кнаружи от правого края
грудины.
Поперечник сердца 11,5 см. Сосудистый пучок не выходит за края грудины.
Тоны сердца звучные, соотношение тонов во всех точках аускультации
правильное.
На митральном и трикуспидальном клапанах тоны звучные, их соотношение
нормальное – первый тон преобладает над вторым. На легочном и аортальном
клапанах тоны приглушены, второй тон преобладает над первым. Во время
аускультации было замечено несколько экстрасистолий, подряд не более трех.
Шумы не выслушивались. Пульс 84 уд/мин, симметричный с обеих сторон,
нормального наполнения и напряжения, совпадает с ЧСС.
Пульсация вен и артерий во всех точках нормально выражена, симметричная.
Артериальная стенка ровная, эластичная, уплотнений не содержит. АД –
110х70. Пульсация дуги аорты и брюшной аорты не выражены.
Лимфоузлы не увеличены, пальпаторно безболезненны.
Желудочно-кишечный тракт и гепатобиллиарная система. Язык чистый,
влажный, сосочки нормально выражены. Слизистая оболочка ротовой полости
обычного цвета.
Живот не увеличен в размерах, в дыхании участвуют симметрично обе
половины. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный,
патологического напряжения нет, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
При глубокой пальпации слепая кишка пальпируется в виде гладкого цилиндра
диаметром 4 см, безболезненного, слегка подвижного. Червеобразный отросток
не пальпируется, область пальпации безболезненна. Восходящая и нисходящая
ободочная кишка пальпируется в виде тяжа диаметром 3 см, плотного,
неподвижного, безболезненного и неурчащего. Большая кривизна желудка
определяется на 3 см выше пупка в виде мягко-эластичного безболезненного
валика, по обе стороны от позвоночника. Привратник не пальпируется, область
пальпации безболезненна. При аускультации определяется небольшое количество
перистальтических движений, 3-5 раз в минуту.
Нижний край печени пальпируется под реберной дугой, безболезненный, мягко-
эластической консистенции. Желчный пузырь не пальпируется, область
пальпации безболезненна. Симптомы Курвуазье, Грекова-Ортнера и акромион-
симптом отрицательны. Размеры печени по правой среднеключичной линии – 8
см, по срединной линии 6 см, по левой реберной дуге - 8 см.
Выделительная система. В положении лежа на спине и стоя обе почка не
пальпируются, область пальпации безболезненна. Симптом Пастернацкого
отрицателен. Верхние и нижние мочеточниковые точки безболезненны. Мочевой
пузырь перкуторно не выходит из-за лонного сочленения, пальпаторно
безболезненен.
Эндокринная система. Щитовидная железа пальпаторно безболезненна,
малоподвижна. Голос, распределение подкожно-жировой клетчатки соответствуют
норме. Синдромы Грефе, Мари, Мебиуса и Штельвага отрицательны.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Анализы крови (23.04.2002): глюкоза 4,0х1012 натощак глюкозооксидазным
методом.
Эритроциты – 4,0; гемоглобин – 141 г/л. Лейкоциты – 4,5х109. Эозинофилы
1%. Нейтрофилы: юные – 0, палочкоядерные 4%, сегментоядерные – 74%.
Лимфоциты 19% (N 20-35%), моноциты 2% (N 4-10%). СОЕ – 5 мм/ч.
Мочевина 6,8 ммоль/л. Креатинин – 85 ммоль/л.
Ферменты – АсАТ – 76 ммоль/л, АлАТ – 10 ммоль/л, КФК 0.
Протромбиновое время – 60 c. (N 15-18c.)
Холестерин – 4,8 ммоль/л.
Функциональные пробы печени (22.04.2002): общий билирубин – 26,3 мкмоль/л
(N<20,5), прямой – 1,1. Тимоловая проба – 0 ед.
Анализ мочи (23.04.2002): цвет серо-желтый, прозрачная. Плотность 1020
г/л. Реакция кислая, белок отсутствует, соли: фосфаты. Лейкоциты 0-1,
эпителиальные клетки – не много.
ЭКГ (23.04.2002): P – 0.08 c.; PQ – 0.12 c.; QRS – 0.08 c.; RR – 0.64 c.;
QT – 0.38 с., электрическая ось сердца 90(. В отведении V2 - элевация
сегмента ST на 3 мм. Патологического зубца Q не обнаружено.
Заключение: ритм синусовый, ЧСС 84 уд/мин (N 60-80 уд/мин), выявлена
единичная наджелудочковая экстрасистола.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
На основании:
- жалоб на момент поступления (сильные боли сжимающего характера в
прекардиальной области, слабость, липкий холодный пот, паническое
состояние);
- объективных данных (снятая бригадой СМП электокардиограмма с
зафиксированной ишемией; на ЭКГ от 23.04 – подострая стадия не-Q инфаркта;
высокий уровень АсАТ);
- данных анамнеза (предшествовавшее физическое напряжение) (
был диагностирован клинический синдром: инфаркт миокарда, подострая
стадия.
Дата: 07.05.2002 |
