Апластическая анемия
РЯЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА
И.П.ПАВЛОВА
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ С КУРСОМ ЭНДОКРИНОЛОГИИ И ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ
ДИАГНОСТИКИ ФПДО
ЗАВ. КАФ. ГАРМАШ В.Я.
АПЛАСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ
РЕФЕРАТ ВЫПОЛНИЛ СТУДЕНТ
ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА
5 КУРСА 18 ГРУППЫ
КОНДРАШОВ В.И.
РЯЗАНЬ 2003
Апластическая анемия - состояние, характеризующееся снижением
гематопоэтической активности (депрессией) костного мозга с развитием наряду
с анемией также лейко- и тромбоцитопении.
Этиологии и патогенез. Апластическая анемия может развиться при воздействии
ряда миелотоксических факторов: ионизирувщего излучения, химических веществ
- бензола, солей золота, мышьяка; лекарственных средств - хлорамфеникола
(левомицетина), фенил-бутазона (бутадион), хлорпромазина (аминозин), мепро-
бамата, дилантина, антиметаболитов (б-меркаптопурина, метотрексата),
алкилирующих (циклофосфана, хлорбути-на) и некоторых других средств.
Миелотоксический эффект от воздействия одних факторов (ионизирующее
излучение, антиметаболиты) возникает всегда при достаточно большой дозе,
других - проявляется индивидуально. Причина индивидуальной
чувствительности, в частности к некоторым лекарственным средствам не всегда
ясна, но может быть связана с генетическими дефектами кронетнорных клеток.
Это относится, например, к хлорамфениколу и фенилбутазону, которые вызывают
супрессию (в зависимости от дозы) эритропоэза с частотой соответственно
1:24000 и 1:40000 лиц, их принимающих.
Наследственный характер индивидуальной чувствительности эритропоэтических
клеток к данным лекарственным веществам подтверждается развитием аплазии
костного мозга у разных членов одной семьи и у однояйцевых близнецов. В
других случаях вероятна связь индуцированного лекарственными веществами
угнетения кроветворения с иммунными механизмами появлением антител к
эритроцитарным предшественникам. Описаны случаи возникновения апластической
анемии после острого вирусного гепатита (возможно, вследствие способности
вируса гепатита изменять кариотип клеток, что было прослежено на культуре
лейкоцитов), перенесенной инфекции вирусом Эпстайна - Барра, пар-вовирусом.
Существует и наследственная форма апластической анемии - анемия Фанкони.
Более чем у половины больных не удается выявить какие-либо причинные
факторы - это так называемая идгопатическая апластическая анемия.
Механизмы, лежащие в основе идиопатической формы анемии, неясны. Возможен
аутоиммунный механизм, связанный с воздействием на клетки костного мозга
аутоантител при участии иммунных лимфоцитон. Показано, что лимфоциты (Т-
супрессоры) больных тормозят образование эритроцитных колоний костного
мозга донора и могут нарушать дифференциацию и пролиферацию
гематопоэтических предшественников.
Предполагают также, что основой апластической анемии может быть поражение
(внутренний дефект) стволовой клетки, о чем свидетельствует восстановление
кроветворения у больных после трансплантации им аллогенного костного мозга,
содержащего нормальные стволовые клетки. Существуют экспериментальные
данные, свидетельствующие о значении для развития апласткческого процесса и
нарушений микроокружения - первичного дефекта стромальных клеток костного
мозга. Однако суть этих клеточных дефектов остается неясной, так же как и
их первичность. Возможно, что при разных формах апластической анемии
патогенетические механизмы неодинаковы.
Клиническая картина. Идиопатическая апластическая анемия может начинатьсл
остро и иметь быстро прогрессирующее течение, но чаще болезнь развивается
постепенно. Клинические проявления зависят от выраженности цитопении. При
физическом исследовании отмечаются бледность кожных покровов, одышка,
тахикардия, выслушивается систолический шум в области сердца.
Геморрагический синдром соответствует степени тромбоцитопении, наблюдаются
петехиальные высыпания на коже и слизистых оболочках, кровоточивость десен,
носовые и маточные кровотечения. Следствием нейтропении являются
инфекционные осложнения - ангины, пневмонии, инфекция мочевых путей,
сепсис. Селезенка обычно не увеличена.
Л а б о р а т о р н ы е д а н н ы е.
Гематологическими признаками аплазии костного мозга являются выраженная
анемия (концентрация гемоглобина может падать до 20 - 30 г/л), лейкопения
(нейтропения с относительным лимфоцитозом) и тромбоцитопения, иногда до
полного исчезновения тромбоцитов из крови. Анемия чаще нормохромная и
макроцитарная (СЭО) 94 мкм отмечается примерно у 60 - 65 % больных), число
ретикулоцитов снижено. Содержание железа в сыворотке крови нормальное или
повышенное, насыщение трансферрина близко к 100 %. В ряде случаев
отмечается повышение уровня фетального гемоглсбина (НЬР составляет до 15%
от общего гемоглобина) и эритропоэтина (поскольку продукция эритроцитов
резко снижена, то либо существует ингибитор эритропоэтина, либо костный
мозг к нему нечувствителен). СОЭ обычно увеличена до 40 - 60 мм/ч.
При пункционной биопсии костного мозга получают малое количество
ядросодержащих клеток (миелокариоцитов) или они совсем отсутствуют, при
гистологическом исследоваиии отмечают замещение гемопоэтической ткани
жировой тканью, Однако даже если биопсию производят в разных местах, то она
не отражает состояние всего костного мозга: на аутопсии часто обнаруживают
островки кроветворения (регенерации), содержащие двуядерные и многоядерные
эритроидные клетки, среди значительно опустошенного костного мозга.
При быстром прогрессировании болезни смерть может наступить через несколько
месяцев, при хроническом течении происходит смена обострения и ремиссий.
Иногда наблюдается полное выздоровление.
Апластическая анемия Фанкони - наследственная, часто семейная аномалия,
передающаяся по аутосомно-рецессивному типу; выявляется у детей в возрасте
от 4 до 10 лет, характеризуется, помимо аплазии костного мозга и
панцитопении, также рядом соматических и метаболических нарушений:
задержкой роста, дефектами формирования скелета, микроцефалией,
гипогонадизмом, гипоплазией почек, аминоацидурией, глюкозурией,
гиперпигментацией кожи. Изменения показателей крови часто менее выражены,
чем при идиопатической форме апластической анемии. Наблюдается склонность к
развитию острого лейкоза.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Апластическую анемию предполагают при
снижении в крови количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов
(панцитопения). Диффереициальную диагностику следует проводить с острым
лейкозом и В12-дефицитной анемией. Важное значение имеет стернальная
пункция: при обнаружении гиперплазии эритроцитарного ростка апласти-ческая
анемия исключается. Если увеличенные в количестве эритроидные элементы
имеют морфологические черты мегалобластов, то вероятно наличие у больного
В12-дефицитной анемии, но при этом необходимо иметь в виду и возможность
эритромиелоза. Присутствие в костномозговом пунктате большого количества
бластных клеток свидетельствует об остром лейкозе. Получение при пункции
скудного материала еще не может быть расце-нено как указание на аплазию
костного мозга, так как такая картина бывает и при остром алейкемическом
лейкозе. Для уточнения диагноза производят трепано-биопсию кости;
уменьшение активного кроветворного костиого мозга и увеличение жировой
ткани подтверждает диагноз апластической анемии.
Апластическую анемию необходимо дифференцировать и с иммунной
периферической цитопенией. Для диагностики иммунной цитопении имеют
значение обнаружение увеличенной селезенки, положительные проба Кумбса или
агрегат-гемагглютационная проба, нормальное количество мегакариоцитов в
костном мозге.
Отграничение апластической анемии от пароксизмальной ночной гемоглобинурии
и гемолизиновых форм аутоиммунной гемолитической анемии основывается на
отсутствии при апластической анемии признаков внутрисосудистого гемолиза,
ретикулоцитоза, увеличения селезенки.
Лечение и прогноз.
Лечение направлено на коррекцию цитопенического синдрома и костномозговой
недостаточности и борьбу с осложнениями. Вначале отменяют все лекарственные
средства, к которым у больного имеется индивидуальная повышенная
чувствительность и которые могут быть причастны к развитию анемии. При
тяжелой анемии проводят заместительные трансфузии отмытых эритроцитов, при
выраженной тромбоцитопении и геморрагиях - переливания тромбоцитарной массы
(лучше от одного донора). При инфекционных осложнениях применяют
антибиотики широкого спектра действия.
Наиболее перспективным методом лечения апластиче-ской анемии является
трансплантация аллогенного совместимого по НЕА-антигенам костного мозга.
Трансплантация костного мозга показана лицам молодого возраста, особенно с
тяжелыми, прогностически неблагоприятными формами болезни (уровень
тромбоцитов ниже 20 ° 10'/л, нейтрофилов менее 0,5 ° 10'!л, количества
ретикулоцитов после коррекции менее чем 1 % и числа клеток костного мозга
менее 25 % от общего объема). Трансплантация при наличии подходящего донора
должна быть ранней, когда аллоиммунизация вследствие заместительной терапии
еще невелика (подробнее о трансплантации).
В случаях невозможности трансплантации предпринимают попытку лечения
преднизолоном в высоких дозах (60 - 80 мг/сут), при отсутствии эффекта - в
небольших дозах, в основном с гемостатической целыо.
У ряда больных (по некоторым данным, более чем у половины) оказывается
успешной спленэктомия (в связи с удалением органа, вырабатывающего
антитела). Спленэктомия показана при менее тяжелых формах болезни -
отсутствии большой кровоточивости и признаков сепсиса. Эффект наступает
через 2 - 5 мес после операции, но кровоточивость обычно уменьшается сразу.
После спленэктомии проводят лечение анаболическими гормонами (неробол по 20
мг/сут, анаполон по 200 мг/сут в течение полугода).
Для лечения апластической анемии применяют также антилимфоцитарный
глобулин, по данным зарубежных авторов, использование коммерческого
антилимфоцитарного глобулина эффективно у 40 - 50% больных, что позволяет
рекомендовать его на ранних этапах лечения. По опыту отечественных
гематологов антилимфоцитарный глобулин целесообразно назначать после
спленэктомии (при ее неэффективности или как подкрепляющую терапию),
кроличий и козий антилимфоцитарный глобулин отечественного производства
вводят внутривенно по 120 - 160 мг 10 - 15 раз.
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
А.Д. Павлов «Патофизиология крови»
hippocrate.narod.ru |
