Аллергические стоматиты
Северный Государственный Медицинский Университет
Кафедра стоматологии детского возраста
Зав. кафедрой: проф. Образцов Ю.Л.
Ассистент: Корнеева Н.В.
Поражения слизистой оболочки полости рта, обусловленные аллергией и
приемом лекарственных веществ.
Выполнил: врач-интерн
Суханов А.Е.
Архангельск – 2003.
Классификация.
1)заболевания, связанные с реакцией гиперсенсибилизацией немедленного типа:
• анафилактический шок;
• ангионевротический отек Квинке;
• крапивница;
2)заболевания, связанные с реакцией гиперсенсибилизацией замедленного типа:
• фиксированные медикаментозные стоматиты;
• распространенные токсико-аллергические стоматиты
(катаральный, катарально-геморрагический, эрозивно-язвенный, язвенно-
некротический стоматиты, хейлиты, глосситы, гингивиты);
3) системные токсико-аллергические заболевания:
• болезнь Лайела;
• многоформная экссудативная эритема;
• синдром Стивенса-Джонсона;
• хронический рецидивирующий афтозный стоматит;
• синдром Бехчета;
• синдром Шегрена.
Аллергические заболевания среди детей в настоящее время широко
распространены, постоянно растет их количество и тяжесть течения. Это
связано, по-видимому, с загрязнением окружающей среды выхлопными газами,
отходами промышленных предприятий, появлением в быту множества
синтетических материалов, красителей и других веществ, которые являются
аллергенами, а следовательно, и способствуют распространению аллергических
заболеваний.
Широкое и бесконтрольное использование лекарственных препаратов тоже
приводит к росту числа аллергических реакций. Повышенная чувствительность к
лекарственным веществам часто возникает вследствие необоснованного
применения одновременно нескольких препаратов (полипрагмазия),
бесконтрольного приема антибиотиков, недостаточных знаний врачами
фармакокинетики лекарственного препарата. В возникновении аллергических
заболеваний играют роль влияние климатических факторов, наследственности,
общесоматической патологии, характера питания и др.
Итак, аллергия — это патологически повышенная и извращенная реакция
организма на определенные субстанции антигенной природы, которые у
нормальных индивидуумов не вызывают болезненных явлений.
Важная роль в развитии аллергии отводится состоянию нервной, эндокринной
систем, патологии ЖКТ и др.
Причиной аллергии могут быть различные вещества, которые, попадая в
организм, вызывают иммунный ответ гуморального или клеточного типа.
Итак, вещества, способные вызвать аллергическую реакцию, называются
аллергенами.
Необходимо отметить, что одни из них попадают в организм извне —
экзоаллергены; неинфекционного происхождения — пыльца растений, бытовая
пыль, шерсть животных, лекарственные вещества, пищевые продукты;
инфекционного происхождения — вирусы, микроорганизмы, грибы, продукты их
жизнедеятельности; через дыхательные пути, пищеварительный тракт, кожу и
слизистые оболочки. Другие аллергены — эндоаллергены — собственные, но
видоизмененные белки организма (аутоаллергены), они бывают первичными
(естественные) — хрусталик, тиреоглобулин, которые в норме не вызывают
иммунного ответа, так как, по-видимому, не соприкасаются с лимфоцитами или
к ним имеется врожденная толерантность. Под действием инфекции, ферментов
или травмы эта физиологическая изоляция нарушается или антигенная структура
этих органов меняется, они начинают восприниматься как чужеродные, по
отношению к ним начинают вырабатываться антитела, развиваться аутоиммунные
процессы; бывают вторичные эндоаллергены, которые образуются в организме
при нарушениях обменных процессов под воздействием неинфекционных и
инфекционных факторов (ожоги, охлаждения, ионизирующая радиация,
микроорганизмы, вирусы, грибы и др.) Аллергенами могут быть полные антигены
и неполные — гаптены. Гаптены могут вызвать: аллергическую реакцию путем
соединения с макромолекулами организма, индуцирующими выработку антител,
при этом специфичность иммунной реакции бывает направлена против гаптена, а
не против его носителя; формирование антигенных комплексов с молекулами
организма, при этом антитела образуются только к комплексам, а не к его
компонентам.
Начиная разговор о патогенетических механизмах аллергических реакций,
нельзя не остановиться на основных понятиях аллергологии и иммунологии,
так:
Антитела — молекулы глобулина, специфически измененные в результате
антигенной стимуляции. Антитела различают:
• клеточные, фиксированные в клетках;
• анафилактические (агрессивные);
• блокирующие (блокируют аллергены, не вызывая аллергии);
• гуморальные или свободные (в крови);
• свидетели (не участвуют в реакции).
В основе аллергии лежит реакция антиген — антитело (AT—AT), в ходе
которой AT специфически взаимодействуют с АГ.
Патогенетические механизмы.
Аллергические реакции бывают немедленного, замедленного и смешанного
типа. В патогенезе аллергических реакций немедленного типа А.Д. Адо (1978)
различает три стадии: иммунологическую, патохимическую (биохимическую) и
патофизиологическую (стадию функциональных и структурных нарушений).
1.Иммунологическая стадия начинается с контакта аллергена с организмом,
результатом чего является сенсибилизация последнего, т.е. образование AT,
способных взаимодействовать с аллергеном. Если к моменту образования
AT аллерген удален из организма, никаких болезненных проявлений не
происходит. Первое введение аллергена в организм оказывает
сенсибилизирующее действие. При повторном воздействии аллергена в уже
сенсибилизированном к нему организме образуется комплекс «аллерген — AT».
Иными словами, в этой стадии на территории «шоковых тканей», органов
происходит реакция АГ—AT.
2.Патохимическая стадия характеризуется выделением биологически активных
веществ (БАВ), медиаторов аллергии: гистамина, серотонина, брадикинина,
ацетилхолина, гепарина, МРС Фельберга («шоковые яды»). Данный процесс
происходит в результате аллергической альтерации комплексом АГ—AT тканей,
богатых тучными клетками (сосудов кожи, серозных оболочек, рыхлой
соединительной ткани и др.).
Вместе с тем происходит угнетение механизмов их инактивации, снижаются
гистамино- и серотонинопектические свойства крови, уменьшается активность
гистаминазы, холестеразы и др.
3.Патофизиологическая стадия является результатом действия «шоковых ядов»
на ткани-эффекторы. Данная стадия характеризуется расстройством
кровообразования, спазмом гладкой мускулатуры бронхов, кишечника,
изменением состава сыворотки крови, нарушением ее свертываемости, цитолизом
клеток и др.
По механизму развития различают 4 типа аллергических реакций:
1. Аллергическая реакция I типа (реакция немедленного типа, реагиновый,
анафилактический, атопический тип).
Она развивается с образованием АТ-реагинов, относящихся к классу IgE и
lgG4. Они фиксируются на тучных клетках и базофильных лейкоцитах. При
соединении реагинов с аллергеном из этих клеток выделяются медиаторы:
гистамин, гепарин, серотонин, тромбоцитактивирующий фактор, простагландины,
лейкотриены и др., определяющие клинику аллергической реакции немедленного
типа. После контакта со специфическим аллергеном клинические проявления
реакции возникают через 15-20 мин.
2. Аллергическая реакция 11 типа (цитотоксический тип).
Тип характеризуется тем, что AT образуются к клеткам тканей и
представлены IgG и IgM. Этот тип реакции вызывается только AT, способными
активизировать комплемент. AT соединяются с видоизмененными клетками
организма, что приводит к реакции активации комплемента, который также
вызывает повреждение и разрушение клеток с последующим фагоцитозом и
удалением их. Именно по цитотоксическому типу происходит развитие
лекарственной аллергии.
3. Аллергическая реакция III типа (повреждение тканей иммунными
комплексами — тип Артюса, иммунокомплексный тип).
Возникает в результате образования циркулирующих иммунных комплексов, в
состав которых входят IgG и IgM. AT этого класса называют преципитирующими,
так как они образуют преципитат при соединении с АГ. Этот тип реакции
является ведущим в развитии сывороточной болезни, аллергических
альвеолитов, лекарственной и пищевой аллергии, при ряде аутоаллергических
заболеваний (СКВ, ревматоидный артрит и др.).
4. Аллергическая реакция IV типа, или аллергическая реакция замедленного
типа (гиперчувствительность замедленного типа, клеточная
гиперчувствительность).
При этом типе реакций роль AT выполняют сенсибилизированные Т-лимфоциты,
имеющие на своих мембранах рецепторы, способные специфически
взаимодействовать с сенсибилизирующими АГ. При соединении лимфоцита с
аллергеном выделяются медиаторы клеточного иммунитета — лимфокины. Они
вызывают скопление макрофагов и других лимфоцитов, в результате чего
возникает воспаление. Одной из функций медиаторов является вовлечение их в
процесс разрушения АГ (микроорганизмов или чужеродных клеток), к которым
сенсибилизированы лимфоциты. Реакции замедленного типа развиваются в
сенсибилизированном организме через 24-48 часов после контакта с
аллергеном. Клеточный тип реакции лежит в основе развития вирусных и
бактериальных инфекций (туберкулез, сифилис, лепра, бруцеллез, туляремия),
некоторых форм инфекционно-аллергической бронхиальной астмы, ринита,
трансплантационного и противоопухолевого иммунитета.
Патогенез аллергических реакций замедленного типа обусловлен
взаимодействием сенсибилизированных лимфоцитов со специфическим аллергеном.
Образующиеся медиаторы клеточного иммунитета воздействуют на макрофаги,
вовлекают их в процесс разрушения АГ, против которых сенсибилизированы
лимфоциты. Клинически это проявляется развитием гиперергического
воспаления: образуется клеточный инфильтрат, клеточную основу которого
составляют мононуклеары — лимфоциты и моноциты. Мононуклеарная инфильтрация
выражена вокруг малых кровеносных сосудов. Нужно отметить, что для данного
аллергического воспаления наиболее характерна фибриноидная дегенерация.
Аллергическое воспаление регулируется нервной системой, и интенсивность
его зависит от реактивности организма.
Реакции гиперчувствительности немедленного типа:
- анафилактический шок;
- ангионевротический отек Квинке;
- крапивница.
Анафилактический шок.
Не имеет специфических проявлений на СОПР, но является самым грозным
аллергическим заболеванием, нередко приводящим к летальному исходу.
Основная его черта — внезапность возникновения.
Отмечено, что лекарственный анафилактический шок развивается в 10 раз
чаще в период медикаментозного лечения заболеваний, чем при использовании
лекарств здоровыми детьми.
Известным фактором риска оказывается способ введения лекарств, так
вследствие парентерального, особенно внутривенного, введения препаратов шок
развивается чаще, а тяжесть анафилактической реакции более выражена.
Скорость развития анафилактической реакции зависит также от степени
сенсибилизации организма. Например, она может начаться уже через 1,5 часа
после внутримышечного введения стрептомицина.
Итак, анафилактический шок относится к аллергической реакции
немедленного типа, в основе которой лежит' образование АТ-реагинов.
Клиника.
Клинические проявления анафилактического шока разнообразны, может иметь
несколько клинических вариантов:
1.Гемодинамический вариант с преобладанием симптомов острой
сердечнососудистой недостаточности: слабый учащенный пульс, гиперемия
кожных покровов, чередующаяся с побледнением, обильное потоотделение,
падение артериального давления, больной теряет сознание.
2.Церебральный вариант. Больные дети становятся беспокойными, возникает
чувство страха, судороги, симптомы отека мозга (головная боль, рвота,
эпилептиформные припадки, гемиплегия, афазия и др.).
3.Асфиксический вариант — доминируют расстройства органов дыхания
(бронхоспазм, симптомы отека гортани, легких).
4.Абдоминальный вариант — преобладают расстройства ЖКТ (тошнота, рвота,
понос, боли в области желудка, кишечника).
Время развития анафилактического шока с момента введения АГ до появления
клинических признаков колеблется от нескольких минут до получаса. Чем
короче латентный период, тем тяжелее он протекает. Различают три степени
тяжести анафилактического шока: легкую, среднюю, тяжелую. По скорости
течения различают молниеносный, рецидивирующий, абортивный шок.
Типичные проявления анафилактического шока характеризуются следующими
клиническими симптомами: возникает состояние дискомфорта, беспокойства с
ощущением страха смерти. Возникает «чувство жара». Дети жалуются на
ощущение зуда, покалывания кожи лица, рук, резко наступившую слабость,
головные боли, головокружение, тяжесть за грудиной, боли в области сердца,
сердцебиения, перебои, затруднение дыхания, боли в брюшной области,
тошноту, внезапное ухудшение зрения, заложенность в ушах, парестезии,
онемение языка.
Объективными симптомами являются гиперемия кожных покровов лица и тела,
чередующаяся с бледностью и цианозом, отек век, красной каймы губ, СОПР.
Возникают клонические судороги конечностей, развернутые судорожные
припадки, двигательное беспокойство. Зрачки расширены, на свет не
реагируют. Развиваются сердечно-сосудистые и гемодинамические нарушения:
обильное потоотделение, ослабление сердечной деятельности — тоны сердца
глухие, частый нитевидный пульс, тахикардия. Артериальное давление быстро
снижается, диастолическое может не определяться.
Появляется одышка, затрудненное частое дыхание с хрипами, пеной изо рта.
Появляются желудочно-кишечные расстройства в виде спастических болей в
животе, рвоты, диареи с примесью крови.
Возникают спазмы гладкой мускулатуры, что сопровождается нервно-
психическими нарушениями в виде возбуждения, сменяющегося безразличием,
головной болью, нарушением зрения, слуха, равновесия. Развивается
коматозное состояние, наблюдаются судороги, недержание мочи, кала.
Причинами летального исхода является сосудистая недостаточность вследствие
спазма сфинктеров печеночных вен или асфиксия вследствие бронхоспазма или
отека гортани.
Характерно снижение температуры тела, усиление секреции слизистых желез,
уменьшение объема циркулирующей крови и сгущение ее вследствие повышения
проницаемости сосудов МЦР под влиянием БАВ.
Исход анафилактического шока зависит от тяжести течения, выраженности
клинической картины, своевременности и полноценности проведенной терапии.
Дифференциальная диагностика проводится с острой сердечной
недостаточностью, инфарктом миокарда, эпилепсией (при наличии судорог).
Лечение.
Борьба с анафилактическим шоком должна начинаться немедленно при
появлении первых признаков анафилаксии и должна быть направлена на:
1) прекращение дальнейшего поступления аллергена в организм или
уменьшение его всасывания (если препарат уже введен). Для чего выше места
введения накладывают жгут или обкалывают 0,3-0,5 мл 0,1% раствора
адреналина;
2) ребенку придают горизонтальное положение на спине с опущенной головой,
выдвинув нижнюю челюсть вперед для предупреждения асфиксии вследствие
западения языка или аспирации рвотных масс, освобождают шею, грудную
клетку, живот, обеспечивают приток кислорода. При отсутствии спонтанного
дыхания начинают ИВЛ;
3) повышают АД введением симпатомиметиков: подкожно или внутримышечно 0,5
мл 0,1% раствора адреналина или 0,3-1,0 мл 0,1% раствора мезатона. Это
проводится с обязательным контролем АД.
1.Антигистаминные препараты вводят после нормализации АД — внутримышечно
1% раствор димедрола, 2,5% раствор дипразина, супрастина и др. В тяжелых
случаях используют препараты глюкокортикоидов: гидрокортизона гемисукцинат
50-150 мл — внутривенно в 5% растворе глюкозы или физиологическом растворе.
Введение глюкокортикоидов осуществляется для восстановления гипофизарно-
надпочечниковой недостаточности — преднизолон 1-2 мл на 1 кг массы тела, 4-
20 мл дексаметазона.
2.Для купирования бронхоспазма используют 2,4% раствор эуфиллина —
внутривенно по 5-10 мл в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия, в 10
мл 10% или 40% раствора глюкозы.
3.При наличии судорог и повышенном возбуждении используют нейролептики и
транквилизаторы (седуксен, реланиум, элениум, дроперидол).
Нужно отметить, что если оказание первой помощи проводится на месте, то
дальнейшее лечение требует госпитализации ребенка в стационар, для чего
необходимо вызвать бригаду скорой помощи.
Профилактика заключается в тщательном сборе анамнеза, и больным детям
с наличием в анамнезе аллергических реакций необходимо перед введением
нового препарата назначить антигистаминные средства.
Ангионевротический отек Квинке.
Это заболевание, характеризующееся остро развивающимся ограниченным
глубоким отеком кожи и подкожной клетчатки или СОПР губ, глаз, гортани,
бронхов, гениталий. (Это отек соединительно-тканного слоя и гиподермы или
подслизистого слоя).
Впервые описан немецким терапевтом Квинке (1862 г.). Под влиянием БАВ,
выделяющихся при аллергической реакции в предварительно сенсибилизированном
организме, происходит повышение проницаемости микрососудов и развивается
отек тканей.
Причиной его может быть воздействие пищевых, лекарственных аллергенов
(сульфаниламидов, антибиотиков, ацетилсалициловой кислоты, бромидов и др.).
Особое значение в патогенезе отводится наследственности, повышенной
возбудимости вегетативной нервной системы, очагам хронической инфекции,
заболеваниям ЖКТ.
Клиника.
Заболевание начинается внезапно. В течение нескольких минут на различных
участках лица, СОПР развивается выраженный ограниченный отек. Цвет кожи или
СОПР не меняется. В области отека отмечается напряжение тканей эластической
консистенции, при давлении ямки не остается, пальпация припухлости
безболезненна. Наиболее часто отек Квинке располагается на нижней губе,
веках, языке, щеках, гортани, причем отек гортани и языка может привести к
развитию асфиксии — происходит затруднение дыхания, развиваются афония,
синюшность языка. При распространении отека на головной мозг и мозговые
оболочки появляются неврологические нарушения (эпилептиформные припадки,
афазия, гемиплегия и др.).
Отек Квинке может держаться в течение нескольких часов или суток, затем
бесследно исчезает, но может периодически рецидивировать. Отек редко
сопровождается болевыми ощущениями, чаще дети жалуются на чувство
напряженности тканей.
Дифференциальная диагностика проводится с лимфостазом, коллатеральным
отеком при периостите, рожистом воспалении, синдроме Мелькерсона-Розенталя.
При синдроме Мелькерсона-Розенталя наряду с Отеком губы хронического
течения выявляются складчатость языка и неврит лицевого нерва. При рожистом
воспалении губы имеется гиперемия в области поражения в виде языков
пламени.
Лечение:
1)устранение контакта с аллергеном;
2)антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил и др.) в/м или
внутрь;
3)витаминотерапия — аскорутин для снижения проницаемости сосудов;
4)при отеке гортани в/м вводят 25 мг преднизолона-гемисукцината;
5) при снижении АД — подкожно вводят 0,1-0,5 мл 0,1% р-ра
адреналина.Профилактика рецидивов достигается предупреждением контакта с
вызвавшим его аллергеном.
Крапивница.
Это ограниченный временный отек дермы или соединительно-тканного слоя
слизистой оболочки.
Представляет собой заболевание, для которого характерно быстрое и
распространенное высыпание на коже и СОПР зудящих волдырей, которые
возникают в результате повышения проницаемости сосудов МЦР и сопровождаются
отеком окружающей ткани.
Волдыри возникают на различных участках кожи и слизистой оболочки
мгновенно, держатся 1-2 часа на СОПР. Они имеют вид резко ограниченных
лепешек тестоватой консистенции, могут локализоваться на губах, реже — на
щеках.
Лечение:
Включает специфическую, иммунологическую, патогенетическую,
симптоматическую терапию, местную антисептическую обработку: аппликации и
повязки с использованием десенсибилизирующих препаратов, кератопластиков. В
тяжелых случаях отека Квинке приступ купируют введением под кожу 1 мл 0,1%
р-ра адреналина.
Реакции гиперчувствительности замедленного типа:
• фиксированные медикаментозные стоматиты;
• распространенные токсико-аллергические стоматиты (катаральные, катарально-
геморрагические, эрозивно-язвенные, язвенно-некротические стоматиты,
хейлиты, глосситы).
Лекарственная аллергия, токсико-аллергические поражения СОПР —
фиксированные и распространенные.
Проблема осложнений фармакотерапии в детской стоматологической практике
является особенно актуальной в настоящее время, что обусловлено ростом
арсенала синтезируемых лекарственных препаратов, являющихся сильными
аллергенами, и сенсибилизацией организма ребенка под воздействием
неблагоприятных факторов внешней среды. Отмечено, что лекарственную
аллергию (6-25% осложнений от фармакотерапии) может вызвать любой препарат,
но наиболее частой причиной являются антибиотики (пенициллин и его
дериваты, тетрациклин, стрептомицин), сульфаниламидные препараты,
анальгетики, новокаин, йод, бромиды и др.
Скорость развития и степень выраженности аллергической реакции
определяются способом введения лекарственного препарата (при использовании
его в виде аппликаций на СОПР возникает самая высокая опасность
сенсибилизации), также доказано, что сенсибилизация развивается чаще при
высокой дозировке препарата.
В патогенезе лекарственной аллергии лежит сочетание всех типов
аллергической реакции, что обусловлено, в свою очередь, индивидуальной
реактивностью детского организма, наличием общесоматической патологии,
характером лекарственного аллергена, способом его введения и другими
факторами. Клинические проявления и тяжесть течения лекарственной аллергии
обусловлены преобладанием какого-либо типа гиперчувствительности в общем
течении заболевания (например, лекарственная аллергия может проявиться в
виде анафилактического шока, являющегося реакцией ГНТ).
Итак, клинические проявления лекарственной аллергии в полости рта
разнообразны. В зависимости от локализации патологических изменений на СОПР
различают: стоматиты, хейлиты, глосситы; по
степени выраженности воспалительной реакции различают: катаральный,
катарально-геморрагический, эрозивно-язвенный, язвенно-некротический
стоматиты, хейлиты, глосситы; по степени распространенности поражений
различают: фиксированные и распространенные медикаментозные стоматиты.
По данным медицинской литературы было выяснено, что в 2,47-4,24% случаев
у детей при медикаментозном лечении развивается болезненная реакция на
лекарственные препараты. Ткани полости рта реагируют на побочное действие
препаратов. Перечислено 35 препаратов, которые наиболее часто дают побочные
действия. Реакции тканей полости рта при применении подобных препаратов
протекают по типу язвенного стоматита (39,06%); стоматита, развивающегося
при активизации болезнетворной грибковой микрофлоры (32,38%); ксеростомии,
геморрагии (10,93%) и гиперплазии десен (6,47%); острого афтозного
стоматита (5,32%). Наиболее часто побочные действия оказывают
цитостатические (17,88%), иммуномодуляторы (12,55%), антибактериальные
(10,32%), антигипертонические (4,04%) препараты.
Обследовали 96 детей 3-10летс хроническими периодонтитами различной
этиологии с целью изучения возможности сенсибилизации детского организма
при применении резорцин-формалиновой смеси входе эндодонтического лечения.
Группы детей делились на 2 подгруппы: 1) определяли реакцию организма на
возможные аллергены до лечения (56 человек), 2) на сенсибилизирующие
факторы (в данном случае резорцин-формалиновый препарат) через 6 мес. и 1
год после эндодонтического лечения зубов с применением резорцин-
формалиновой смеси. Описан метод тестирования на возможную сенсибилизацию.
Установлено, что даже при многократном использовании резорцин-формалиновых
препаратов в эндодонтическом лечении зубов предрасположенности к
аллергическим реакциям у детей не наблюдали, также не возникало
аллергической реакции на какие-либо другие лекарственные препараты
вследствие применения резорцин-формалиновых препаратов.
Наблюдали 42 ребенка от 6 мес. до 10 лет с яркими проявлениями в полости
рта лабораторно подтвержденной лекарственной аллергии. Во всех случаях
возникновению аллергической реакции способствовал прием сульфаниламидных
препаратов или антибиотиков, назначенных по поводу острых респираторных
заболеваний или пневмонии. По степени выраженности общих симптомов и
характеру патологических изменений на коже и слизистых оболочках выявлено 4
формы лекарственной аллергии: легкая, средне-тяжелая, тяжелая и очень
тяжелая. Лекарственная аллергия протекает тяжело и в комплексе
терапевтических мероприятий требует рационального местного лечения. Детей с
тяжелыми и очень тяжелыми формами лекарственной аллергии необходимо
госпитализировать в педиатрические стационары для выявления аллергического
фактора и своевременного проведения комплексного лечения.
Катаральный и катарально-геморрагический стоматит, хейлит, глоссит.
Является наиболее легкой формой лекарственной аллергии. Дети жалуются на
зуд, жжение, нарушение вкусовой чувствительности, сухость и болезненность
при приеме пищи.
У 1/3 больных детей поражения бывают изолированными, но у большинства
детей, как правило, изменения СОПР сочетаются с поражением других органов.
При осмотре полости рта отмечается разлитая гиперемия, отек слизистой, на
что указывают отпечатки зубов на боковых поверхностях языка и щек. На языке
происходит глубокая десквамация нитевидных сосочков — «лакированный язык».
Наряду с гиперемией на СОПР отмечаются мелкоточечные геморрагии,
механическое раздражение СОПР сопровождается кровотечением. Общее состояние
не нарушено.
Дифференциальная диагностика проводится со сходными изменениями СОПР при
гиповитаминозах С, В, заболеваниях ЖКТ, инфекционных и грибковых
поражениях.
Лечение:
Местное: антисептические полоскания, обезболивающие препараты,
кератопластики.
Общее: отмена медикамента или замена его другим, антигистаминные препараты
(димедрол, дипразин, супрастин, тавегил), препараты кальция. Рекомендуется
прием нераздражающей пищи и обильное питье.
Эрозивно-язвенный стоматит, хейлит, глоссит.
Это заболевание сопровождается болезненностью, усиливающейся при приеме
пищи и разговоре. На фоне гиперемиронанной и отечной СОПР в области нёба,
дёсен, губ, щек, языка возникают пузыри с прозрачным содержимым, после
вскрытия которых образуются эрозии, покрытые фибринозным налетом.
Одиночные эрозии могут сливаться, образуя обширные эрозивные поверхности.
Десневые сосочки гиперемированы, отечны, легко кровоточат. Появляется
гипосаливация, неприятные ощущения в зеве, першение. Состояние ребенка
может ухудшиться: появляется слабость, снижается аппетит, повышается
температура тела до 38°С. Поднижнечелюстные лимфатические узлы могут быть
увеличены, болезненны при пальпации. Тяжесть течения заболевания зависит от
распространенности патологических изменений на СОПР, наличия очагов
хронической инфекции.
Дифференциальная диагностика проводится с острым герпетическим
стоматитом, многоформной экссудативной эритемой, пузырчаткой.
Лечение заключается в отмене непереносимого препарат и назначении
антигистаминных средств. При тяжелом течении назначают кортикостероиды.
Местное лечение: обезболивающие препараты, антисептическая обработка
полости рта, аппликации на СОПР протеолитических ферментов,
кератопластиков. Рекомендуется прием нераздражающей пищи и обильное питье.
Язвенно-некротический стоматит, хейлит, глоссит.
Заболевание редко протекает изолированно только на СОПР. Обычно оно
развивается на фоне тяжелых общих аллергических реакций с поражением кожи,
слизистых оболочек и внутренних органов, развивается остро при снижении
реактивности организма как гиперергическая реакция на сенсибилизацию
фузоспириллярным симбиозом.
Заболевание протекает с нарушением общего состояния организма. Дети
жалуются на общую слабость, головную боль, потерю аппетита, боли во рту,
усиливающиеся при приеме пищи, разговоре, запах изо рта, повышенное
слюноотделение, повышение температуры тела.
При осмотре — дети адинамичны, наблюдается слюнотечение, резко выражен
запах изо рта со сладковатым привкусом. При осмотре СОПР обнаруживается
резкая гиперемия и отечность СОПР, на фоне чего имеются очаги некроза
желтовато-серого цвета. Межзубные сосочки некротизированы на всем
протяжении, сохранившаяся слизистая оболочка покрыта грязно-серым
фибринозным налетом, после снятия которого обнажается язвенная,
кровоточащая поверхность. При язвенно-некротическом медикаментозном
стоматите СОПР, как правило, поражается полностью (95% случаев).
Подчелюстные лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации.
Отмечаются изменения периферической крови — повышение уровня лейкоцитов, в
частности, эозинофилов (12-15), повышение СОЭ и др.
Дифференциальная диагностика проводится с язвенно-некротическим
стоматитом Венсана, язвенными поражениями СОПР при заболеваниях крови
(лейкоз, агранулоцитоз), трофическими язвами при сердечно-сосудистых
заболеваниях.
Лечение заключается в прекращении приема препарата, вызвавшего
заболевание. Назначают антигистаминные средства, в тяжелых случаях
кортикостероиды, гемодез, полиглюкин и др. Местное лечение включает
антисептическую обработку, удаление некротических масс, путем использования
протеолитических ферментов, обезболивающие средства, кератопластики.
Фиксированные медикаментозные стоматиты, чаще возникающие при
повышенной чувствительности к сульфаниламидам, барбитуратам, тетрациклину,
характеризуются появлением круглых или овальных пятен до 1,5 см, в центре
которых формируется быстро вскрывающийся пузырь с серозным содержимым,
вследствие чего образуются обширные сливающиеся эрозии.
После прекращения приема препарата в течение 10 дней процесс разрешается,
но при повторном приеме препарата процесс рецидивирует обязательно на том
же месте. У многих детей одновременно появляются аналогичные высыпания на
наружных половых органах. Процесс сопровождается жжением. Редко процесс
протекает без видимой воспалительной реакции, а ограничивается появлением
распространенных напряженных пузырей.
Дифференциальная диагностика проводится с пузырчаткой и многоформной
экссудативной эритемой.
Распространенные токсико-аллергические стоматиты характеризуются
разнообразными клиническими признаками, возникают чаще всего вследствие
приема антибиотиков.
Дети, как правило, жалуются на зуд, жжение, сухость во рту,
болезненность при приеме пищи.
Так, при приеме биомицина, стрептомицина, пенициллина наблюдается
разлитая гиперемия, отек слизистой языка, щек, неба, десен, губ, явления
катарального гингивита, Может появиться «пенициллиновый язык», когда спинка
его становится гладкой, блестящей, отечной; подобные изменения наблюдаются
и на слизистой губ. На СОПР могут возникнуть пузырьки, вскрытие которых
приводит к образованию эрозий.
Изменения в полости рта после приема антибиотиков тетрациклинового ряда
характеризуются развитием глоссита, язык покрывается коричневым налетом, в
углах рта появляются трещины, эрозии.
Синтомицин, левомицетин и биомицин, как правило, оказывают токсическое
действие на ЖКТ. Развивается гипосаливация, появляются неприятные ощущения
в зеве, чувство першения, может развиться микотический стоматит.
Дифференциальную диагностику следует проводить с красным плоским лишаем,
многоформной экссудативной эритемой, системной красной волчанкой, синдромом
Лайела.
Лечение сводится к отмене медикаментозного препарата или замене его
другим, предотвращению вторичного инфицирования аллергических поражений и
изучению аллергического статуса данного ребенка.
Изучали функциональное состояние нейтрофилов у 5 детей с
медикаментозными поражениями слизистой оболочки полости рта по показателям
активности ферментных систем миелопероксидазы и щелочной фосфатазы,
участвующих в фагоцитозе. Исследования указали на неоднозначность
результатов цитохимических реакций, отражающих функциональные особенности
нейтрофилов периферической крови у детей с лекарственными поражениями СОПР.
В ряде наблюдений результаты свидетельствовали о нарушении фагоцитарной
функции клеток. Полученные данные необходимо учитывать при решении вопроса
о проведении терапевтических мероприятий, направленных на активацию
фагоцитарных систем организма больных детей с лекарственной аллергией.
Системные токсико-аллергические заболевания:
- болезнь Лайела;
- многоформная экссудативная эритема;
- синдром Стивенса-Джонсона;
- хронический рецидивирующий афтозный стоматит;
- синдром Бехчета;
- синдром Шегрена.
Болезнь Лайела.
Заболевание является одной из наиболее тяжелых форм токсико-
аллергической реакции. Характеризуется тяжелым поражением кожи и СОПР на
фоне выраженного ухудшения общего состояния. Заболевание чаще возникает
после приема лекарств (йод, антибиотики, бром и др.), рассматривается как
синдром токсико-аллергического характера, является гиперергической реакцией
организма на фоне предшествующей сенсибилизации. У детей часто является
следствием токсико-аллергического действия недоброкачественных продуктов
или стафилококковой инфекции.
Клиника: Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела до 38-
41°С, резкого ухудшения самочувствия. На коже появляются крупные эритемы
(размером с ладонь). На СОПР также появляются гиперемированные пятна,
локализующиеся на языке, деснах, губах. Иногда поражение носит диффузный
разлитой характер. Через 2-3 дня в центре эритемы образуются пузыри,
отслаивается и отторгается эпидермис, эпителий. Поражение напоминает ожог
II—III степени. На СОПР и коже образуются болезненные обширные кровоточащие
при дотрагивании эрозии. Симптом Никольского положительный, при
цитологическом исследовании акантолитические клетки не обнаруживаются.
Общее состояние детей тяжелое, высокая температура тела, сонливость,
головная боль, симптомы обезвоживания организма. Могут развиться
дистрофические изменения внутренних органов, нервной системы. В основе
развития заболевания лежит некроз поверхностных слоев эпидермиса и
эпителия, отек росткового (мальпигиева) слоя, нарушение межклеточных связей
с образованием пузырей, располагающихся и интро-, и субэпителиально.
Дифференциальная диагностика проводится с многоформной экссудативной
эритемой, пузырчаткой.
Лечение проводится в стационаре. Начинают его с прекращения приема
лекарственного препарата, послужившего причиной заболевания. Назначают
десенсибилизирующие препараты (димедрол, супрастин, тавегил),
кортикостероиды, детоксикационную терапию (30% р-р тиосульфата, 10% р-р
хлорида кальция и др.), гемодез, витамины С и Р, прием высококалорийной
нераздражающей пищи с исключением аллергогенных продуктов. Местное лечение
предусматривает обезболивание, антисептическую обработку, удаление
некротизированных тканей протеолитическими ферментами, использование
кератопластиков.
Прогноз зависит от срока начала лечения, благоприятный, но в 30% случаев
возможен летальный исход.
Многоформная экссудативная эритема.
Это воспалительное заболевание слизистых оболочек и кожи,
характеризующееся полиморфизмом элементов поражения (пузыри, пятна,
волдыри).
СОПР или кожа могут поражаться изолированно, но часто встречается их
сочетанное поражение. Заболевание характеризуется острым началом и длится
годами, отмечается сезонность заболевания, обострения преимущественно
возникают в осенне-зимний период. Встречается у детей старше 5 лет.
Этиология и патогенез до конца не выяснены. По этиологическому принципу
выделяют две разновидности: истинная, или идиопатическая, 2-я форма имеет
инфекционно-аллергическую природу. При этом большое значение придается
бактериальной аллергии, так как у многих детей наблюдается сенсибилизация к
стрептококку и стафилококку. В 30% случаев предполагается вирусная
этиология заболевания (вирусы простого герпеса, коксаки и ECHO). Появились
сообщения о возникновении заболевания у детей, страдающих рецидивирующей
герпетической инфекцией — постгерпетическая многоформная экссудативная
эритема.
Описана гистологическая картина, методы лечения и диагностики
заболевания. У ребенка 11 лет после перенесенного герпетического поражения
слизистой оболочки век в полости рта стали появляться мелкие язвы. Частота
рецидивов — 4 раза в год. Такие же высыпания были на веках. Полоскания с
нистатином результатов не дали. В крови обнаружили противовирусные AT.
Лечение складывалось из местной анестезии, анальгетиков, антибиотиков,
стероидов. Отмечена сложность дифференциальной диагностики герпетического
гингивостоматита и многоформной экссудативной эритемы. Знание факта, что
рецидивирующий герпес может трансформироваться в многоформную экссудативную
эритему (МЭЭ), поможет правильно установить диагноз и выбрать метод
лечения.
Источником сенсибилизации являются очаги хронической инфекции. Снижение
реактивности организма вследствие гиповитаминоза, переохлаждения, вирусных
инфекций, стрессы провоцируют обострение МЭЭ. Токсико-аллергическая, или
симптоматическая форма, имеет сходную клиническую картину с истинной
инфекционно-аллергической формой МЭЭ, но по сути является гиперергической
реакцией организма на лекарственные препараты (антибиотики, салицилаты,
амидопирин и др.).Этиология МЭЭ неизвестна, хотя некоторые факторы,
сдерживающие ее развитие, установлены. Определяли иммунологический механизм
этого заболевания. Обследовали 13 детей с МЭЭ неизвестной этиологии, 24
ребенка составляли контрольную группу, причем у всех детей обеих групп
определяли иммунологические тесты с 4 AT. Результаты кожных проб показали
отсутствие какой-либо реакции на АГ у 5 из 13 детей с данным заболеванием.
Клиника: Заболевание начинается внезапно. Появляется недомогание, озноб,
слабость, повышается температура тела до 38°С и выше. Дети жалуются на
головную боль, ломящие боли в мышцах, суставах. Через 1-2 суток на коже
кистей, предплечья, голени, лица, шеи появляются синюшно-красные пятна,
возвышающиеся над окружающей кожей. Центральная часть их слегка западает и
принимает синюшный оттенок, а периферическая — сохраняет розовато-красный
цвет (кокарды).
Впоследствии в центральной части может возникнуть субэпидермальный
пузырь, наполненный серозным или геморрагическим содержимым. Возникновение
кожных элементов сопровождается зудом и жжением.
Часто поражается слизистая губ, щек, дна полости рта, языка, мягкого
неба. В полости рта наблюдается разлитая гиперемия и отек слизистой, на
фоне которых возникают субэпителиальные пузыри. Поражение СОПР
сопровождается резкими болями даже в состоянии покоя. При движениях языка и
губ боль резко усиливается, «следствие чего затрудняется прием пищи. Пузыри
быстро вскрываются, образовывая тем самым болезненные эрозии, покрытые
фибринозным налетом. На красной кайме губ эрозии покрываются кровянистыми
корками. Эрозии могут сливаться, образуя значительные площади поражения.
При потягивании эпителия с края эрозии расслоить его не удается
(отрицательный симптом Никольского). Возможно вторичное инфицирование
эрозивных поверхностей.
У больных детей повышена саливация, отмечается сладковатый приторный
запах изо рта, лимфаденит подчелюстных лимфатических узлов. Слизистая
десны, как правило, в процесс не вовлекается. Неудовлетворительное
состояние гигиены полости рта, наличие кариозных зубов отягощают течение
МЭЭ.
Картина периферической крови в период обострения МЭЭ соответствует
острому воспалительному процессу — повышение количества лейкоцитов, СОЭ и
др.
МЭЭ инфекционно-аллергической природы имеет длительное рецидивирующее
течение. Обострения наблюдаются в осенне-зимний период. В периоды между
обострениями изменений на коже и СОПР нет.
Токсико-аллергическая МЭЭ рецидивирует в случае контакта ребенка с
этиологическим фактором — лекарственным аллергеном.
Изучено клиническое течение МЭЭ у 100 детей, из них у 93% была
инфекционно-аллергическая форма и у 7% — токсико-аллергическая. У 32%
больных детей было изолированное поражение СОПР и красной каймы губ. У 59
больных детей наблюдали одновременное поражение кожи и слизистых оболочек.
Обнаружен выраженный Т-клеточный иммунодефицит. Применение этакридина в
сочетании с декарисом дало хороший терапевтический эффект.
Диагностика основана на данных анамнеза, клинической картины,
цитологического исследования, при котором выявляют картину острого
неспецифического воспаления, гистологического исследования —
субэпителиальное расположение пузырей, отсутствие явлений акантолиза.
Дифференциальная диагностика проводится с акантолитической и
неакантолитической пузырчаткой, острым герпетическим стоматитом, вторичным
сифилисом.
Синдром Стивенса-Джонсона.
Тяжелым вариантом МЭЭ с нарушением общего состояния является синдром
Стивенса-Джонсона.
Заболевание начинается внезапно, с высокой температуры и болей в
суставах. На фоне тяжелого общего состояния на губах, слизистой щек, языка,
мягкого неба, задней стенки зева, дужках, гортани, на коже появляются
пузыри, после вскрытия которых образуются кровоточащие эрозии. Сливаясь,
они превращаются в сплошную кровоточащую резко болезненную поверхность.
Часть эрозий покрывается фибринозным налетом. Поражается также слизистая
глаз (двусторонний конъюнктивит и кератит), носа (ринит, носовые
кровотечения), половых органов. Вследствие генерализованного поражения
полости рта и губ дети не могут разговаривать, принимать пищу, что приводит
к их истощению.
Гистологически определяется спонгиоз, внутриклеточный отек. Пузыри
образуются под эпителием. Отторгнутый эпителий некротизируется. В
соединительной ткани имеется отек и воспалительный инфильтрат вокруг
сосудов.
Дифференциальная диагностика проводится с пузырчаткой, кандидозом,
острой красной волчанкой, болезнью Дюринга.
Лечение: общее и местное, проводится и при МЭЭ, и при синдроме Стивенса-
Джонсона. Симптоматическое лечение направлено на снижение интоксикации,
десенсибилизацию, снятие воспаления и ускорение эпителизации пораженной
СОПР.
Общее лечение:
1) десенсибилизирующие препараты (димедрол, супрастин, тавегил, фенкарол,
кларитин);
2) противовоспалительные средства (салицилаты);
3) витаминотерапия (vit. В);
4) препараты кальция;
5) этакридина лактат и левамизол в целях купирования обострения;
6) кортикостероиды 20-30 (60-80 мг при синдроме Стивенса-Джонсона);
7) детоксицирующая терапия.
Местное лечение направлено на ликвидацию воспаления, Отечности и
ускорение эпителизации пораженной СОПР:
1) обезболивающие препараты (тримекаин, лидокаин);
2) антисептические препараты (фурацилин, хлорамин и др.);
3) протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин);
4) кератопластики (масло шиповника, облепихи и др.).
В период ремиссии заболевания дети должны быть подвергнуты обследованию
и санации полости рта, неспецифической гипосенсибилизации с аллергеном, к
которому установлена повышенная чувствительность.
Хронический рецидивирующий афтозный стоматит (ХРАС).
Является хроническим воспалительным заболеванием СОПР, которое
характеризуется рецидивирующим высыпанием афт и язв, длительным течением с
периодически возникающими обострениями.
Встречается чаще у детей старше 4-х лет.
Этиология и патогенез окончательно не выяснены. Одни авторы считают
причиной заболевания L-формы стрептококков, другие — являются сторонниками
вирусной природы болезни. Определенное значение в возникновении заболевания
имеют наследственные факторы. Ранее обсуждалось возникновение ХРАС как
изменение трофоневротического характера, в этом смысле интересны
исследования Куликова В. С., подтвердившие роль рефлекторных реакций в
патогенезе рецидивирующего афтозного стоматита, связанного с патологией
печени.
В настоящее время большинство ученых склоняется к ведущей роли иммунной
системы в патогенезе заболевания.
Так, выяснили, что ХРАС характеризуется пониженной иммунологической
реактивностью и нарушениями неспецифической защиты, причинами развития
которых являются очаги хронической инфекции в организме (ангина, тонзиллит,
фарингит, заболевания ЖКТ), влияние хронических стрессов, смены климата и
др.
Установлено, что с увеличением тяжести заболевания усиливается Т-
супрессия иммунитета, характеризующаяся снижением числа Т-лимфоцитов и их
функциональной активности. Увеличение числа Т-супрессоров сопровождается
снижением количества Т-хелперов. Со стороны гуморального иммунитета
происходит увеличение числа В-лимфоцитов и концентрации иммуноглобулинов
класса IgG при снижении уровня IgA, IgM.
Тяжесть и длительность заболевания соответствует выраженности
сенсибилизации организма этими антигенами. Изменяются показатели
неспецифической гуморальной и клеточной защиты (снижение концентрации
лизоцима, повышение В-лизинов в сыворотке крови, уменьшение содержания
фракций комплемента С„ С4 и повышение фракций С5). На фоне ослабления
фагоцитарной активности лейкоцитов к большинству микробных аллергенов
отмечено ее усиление к Str. salivarius и С. albicans. Нарушение местных
факторов защиты полости рта у детей, больных ХРАС, характеризуется
снижением концентрации лизоцима, увеличением В-лизинов, уменьшением
содержания секреторного и сывороточного иммуноглобулина А в ротовой
жидкости. Вследствие этого нарушается защита СОПР от воздействия
микроорганизмов, изменяется количество и видовой состав резидентной
микрофлоры, увеличивается количество микробных ассоциаций в полости рта,
повышается их вирулентность (кокки: коагулазонегативный стафилококк,
анаэробные кокки: пептококки, пептострептококки, бактероиды). С увеличением
вирулентности микроорганизмов усиливается бактериальная сенсибилизация
организма больного ребенка — включается цепь иммунологических реакций
немедленного и замедленного типа, обуславливающих частые рецидивы
заболевания.
Также в патогенезе ХРАС важную роль играет перекрестная иммунная
реакция: на поверхности СОПР детей, больных ХРАС, имеется большое
количество стрептококков (Str. mutans, sanguis, salivarius, mitis), имеющих
антигенное сходство с клетками СОПР. Установлено, что СОПР способна
депонировать антигены. У детей, больных ХРАС, генетически детерминировано
нарушение распознавания клеток-мишеней Т-лимфоцитами, а также имеется
разнообразный антигенный спектр на поверхности СОПР. В результате
включается механизм антителозависимой цитотоксичности, которая и является
причиной возникновения заболевания.
Клиника.
Существуют две клинические формы заболевания:
- легкая;
- тяжелая (рецидивирующие глубокие рубцующиеся афты — афтоз Сеттона).
Процесс образования афты на СОПР начинается с появления
гиперемированного, резко ограниченного пятна, круглой или овальной формы,
болезненного, которое через 1-2 часа приподнимается над окружающей СОПР.
Дети в данный период становятся капризными. Затем элемент эрозируется,
покрывается фибринозным серовато-белым плотно сидящим налетом. Фибринозно-
некротический очаг окружен тонким гиперемированным венчиком. Афта очень
болезненна при дотрагивании. В основании ее возникает инфильтрация, афта
приподнимается над окружающими тканями.
Высыпания афт сопровождаются лимфаденитом, повышением температуры тела.
Спустя 2-4 дня некротические массы отторгаются, спустя ещё 2-3 дня афта
разрешается, на ее месте 1-2 дня держится застойная гиперемия.
Часто за несколько дней до возникновения афты дети ощущают жжение или боль
на месте будущих изменений.
Периодичность появления афт при ХРАС варьирует от нескольких дней до
месяцев. Высыпания локализуются на слизистой щек, губ, кончике и боковых
поверхностях языка и др.
Факторами, провоцирующими обострения, являются травма СОПР, стрессы,
переутомление, вирусная инфекция и др.
Клинические исследования показали, что на протяжении первых трех лет
ХРАС протекает в легкой форме, под действием хронических заболеваний ЖКТ,
печени, ЛОР-органов и др.
Гистологическое исследование выявляет глубокое фибринозно-некротическое
воспаление слизистой оболочки. Процесс начинается с изменения в собственной
пластинке слизистой и подслизистой основе. Появляется отек шиповатого слоя
эпителия, спонгиоз, формирование микрополостей, заканчивается альтерация
некрозом эпителия и эрозированием слизистой. Дефект эпителия заполняется
фибрином, прочно спаивается с подлежащими тканями.
Дифференциальная диагностика проводится с травматической, герпетической
эрозией, сифилитическими папулами.
Афты Сеттона.
Разновидности клинического течения:
1) элементом поражения является афта, срок ее эпителизации 14-20 дней.
Течение заболевания характеризуется возникновением ежемесячных обострений;
2) на СОПР образуются глубокие кратерообразные, резко болезненные язвы,
имеющие длительный срок эпителизации (25-30 суток). Обострение заболевания
возникает 5-6 раз в год;
3) на СОПР обнаруживаются афты и язвы одновременно. Срок их эпителизации 25-
35 дней.
Афтоз Сеттона обостряется 5-6 раз или ежемесячно. Течение заболевания
хроническое. Уряда больных детей афты появляются приступообразно в течение
нескольких недель, сменяя друг друга или возникая одновременно в большом
количестве.
У больных детей страдает общее состояние: отмечается повышенная
раздражительность, плохой сон, потеря аппетита, возникает регионарный
лимфаденит.
Влияние сезонных факторов на возникновение обострений незначительно, так
как они возникают ежемесячно, заболевание приобретает перманентный
характер, причем с увеличением давности заболевания усугубляется тяжесть
его течения.
Обострение заболевания начинается с появления ограниченного болезненного
уплотнения СОПР, на котором образуется сначала поверхностная, покрытая
фибринозным налетом, затем глубокая кратерообразная язва с гиперемией
вокруг, постоянно увеличивающаяся.
Вначале образуется подповерхностная язва, в основании которой через 6-7
дней формируется инфильтрат, в 2-3 раза превышающий размеры дефекта, сама
афта трансформируется в глубокую язву, участок некроза увеличивается и
углубляется. Язвы эпителизируются медленно, до 1,5-2 месяцев. После их
заживления остаются грубые соединительно-тканные рубцы, приводящие к
деформации СОПР. При расположении афт в углах рта возникают деформации,
впоследствии приводящие к микростомии. Длительность существования
рубцующихся афт от 2 недель до 2 месяцев. Высыпания чаще располагаются на
боковых поверхностях языка, слизистой губ и щек, сопровождаются сильными
болями.
Диагностика: гистологически определяется участок некроза с полным
разрушением эпителия и базальной мембраны, воспаление в собственной
пластинке слизистой и подслизистой основе. Часто на участках поражения
имеются слюнные железы с перигландулярной инфильтрацией, что дало основания
Саттону назвать это заболевание рецидивирующим некротическим периаденитом
слизистой оболочки. Однако А.И. Машкиллейсон наблюдал глубокие рубцующиеся
афты и без явлений периаденита.
Дифференциальная диагностика проводится с травматическими эрозиями,
язвами, рецидивирующим герпесом, болезнью Бехчета, язвенно-некротическим
стоматитом Венсана, язвами при специфических инфекциях (сифилис,
туберкулез), озлокачествляющимися язвами.
Лечение: общее — начинается с обследования больного ребенка у других
специалистов.
Комплексное патогенетическое лечение включает использование
иммунокоррегирующих средств, препаратов метаболической коррекции с санацией
очагов хронической инфекции:
1) иммунокоррекция — тимоген, левамизол (декарис), гистаглобин;
2) метаболические средства — пантотенат кальция, рибофлавина мононуклеотид,
липамид, кокарбоксилаза, оротат калия, vit.B12, фолиевая кислота,
пиридоксальфосфат, пангамат кальция. Проводится 4-6 курсов метаболической
коррекции с интервалами в 6 месяцев;
3) рефлексотерапия, седативная терапия;
4) лечение сопутствующих соматических заболеваний;
5) соблюдение строгой диеты.
В настоящее время пристальное внимание уделяется иммунному состоянию
организма, в частности местному иммунитету полости рта. Имеются сообщения о
влиянии некоторых лекарственных препаратов на иммунное состояние больных
детей. Представляют интерес данные о воздействии фолиевой кислоты на
бластическую трансформацию лимфоцитов у детей, страдающих ХРАС. Получены
обнадеживающие результаты, которые объясняют влиянием фолиевой кислоты на
механизмы клеточного иммунитета. Однако все применяемые при афтозном
стоматите терапевтические средства недостаточно эффективны, что можно
объяснить неясностью его генеза. Этот факт обусловливает необходимость
постоянного поиска новых химиотерапевтических препаратов и их рациональных
комбинаций.
В настоящее время у специалистов вызывают интерес лекарственные
вещества, стимулирующие или подавляющие иммунные реакции организма. В связи
с этим внимание привлекает препарат декарис (левамизол), который повышает
общую сопротивляемость организма и может быть использован как средство для
иммунотерапии. Исследования показали, что декарис, избирательно стимулируя
регуляторную функцию Т-лимфоцитов, может играть роль иммуномодулятора,
способного усилить слабую реакцию клеточного иммунитета, ослаблять сильную
и не действовать на нормальную.
Эти свойства декариса позволили использовать его для лечения различных
заболеваний, в патогенезе которых придают значение расстройствам
иммуногенеза: первичных и вторичных иммунодефицитных состояний,
аутоиммунных болезней, хронических и рецидивирующих инфекций, опухолей.
Декарис с успехом применяли в терапии некоторых дерматологических
заболеваний, инфекционно-аллергической бронхиальной астмы и др.
Лечение рецидивирующего афтозного стоматита декарисом у большинства
больных детей дало положительные результаты: увеличивался период ремиссии,
афты принимали абортивный характер. Лучший эффект получен при назначении
комбинированного курса лечения противокоревым гаммаглобулином, декарисом и
аскорбиновой кислотой. В ходе терапии у больных детей необходимо 1 раз в
месяц проводить клинический анализ крови.
Местное лечение:
1) санация полости рта;
2) обезболивающие препараты (лидокаин, тримекаин и др.);
3) протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин и др.);
4) кератопластики (р-ры витаминов А, Е, каротолин, линетол и др.)
Синдром Бехчета.
Впервые был описан турецким дерматологом Behcet. Включает в себя 3
симптома: рецидивирующие афты на СОПР и наружных половых органах, поражение
глаз, приводящее к слепоте. Возникают кожные проявления (высыпания
узелковой эритемы, пиодермия, васкулиты), выявляются поражения суставов и
нервной системы.
Tourine описал заболевание — большой афтоз, который характеризуется
рецидивирующими высыпаниями афт на СОГТР, наружных половых органах,
кишечнике.
Этиология и патогенез.
В основе рецидивирующего афтозного поражения лежат аутоиммунные процессы.
Существует мнение и о генетической предрасположенности к возникновению
синдрома Бехчета.
Клиника.
Заболевание характеризуется хроническим течением с ремиссиями
длительностью от нескольких дней до нескольких лет.
В качестве первого симптома обнаруживаются афты на СОПР, могут
образовываться глубокие, длительно не заживающие афты, образующие после
эпителизации грубые соединительно-тканные рубцы, деформирующие слизистую
оболочку. Афты резко болезненны. В области наружных половых органов
появляются болезненные афтозно-язвенные высыпания с плотным инфильтратом у
основания. Элементы приподняты над окружающей кожей, дно язв покрыто
серовато-желтым налетом. Поражение глаз встречается у 75-80% больных детей.
Отмечается болезненная светобоязнь, развивается гипопион-ирит, циклит,
геморрагии в стекловидном теле и в области глазного дна. Рецидив приводит к
временному, а затем стойкому снижению зрения. Процесс заканчивается
слепотой. На коже возникает рецидивирующая узловатая эритема, высыпания
типа МЭЭ, пиодермические элементы. Процесс осложняется ревматоидным
поражением мягких тканей и суставов, кровоизлияниями, рецидивирующими
тромбозами и тромбофлебитами. Афтозные высыпания могут распространяться на
слизистую гортани, трахеи, матки, пищевода, кишечника, отмечается
припухлость слюнных и слезных желез, изменения внутренних органов и нервной
системы. Синдром Бехчета характеризуется хроническим рецидивирующим
течением и нарастанием клинических проявлений от рецидива к рецидиву.
Диагностика: гистологически в период формирования афтозных элементов
выявляется проникновение в эпителий лимфоцитов и моноцитов. После
разрушения эпителия возникает эрозия, в основании которой имеется
инфильтрат из нейтрофилов, моноцитов и лимфоцитов. Определяются изменения
сосудов в виде облитерирующего эндартериита. В длительно существующих
элементах выявляется картина васкулита, в свежих высыпаниях такие изменения
встречаются реже.
Лечение: применение антигистаминных препаратов и детоксииирующих
средств, цитостатиков (колхицин).
Эффект дает применение кортикостероидов, иммуномодуляторов.
Синдром Шегрена.
Синдром Шегрена, Съегрена (первичный «сухой» синдром) — системное
аутоиммунное заболевание, характеризующееся поражением экзокринных желез,
главным образом слюнных и слезных. В настоящее время синдром Шегрена
выделен в самостоятельную нозологическую единицу. Поражение экзокринных
желез на фоне аутоиммунных заболеваний (системной красной волчанки,
ревматоидного артрита, системной склеродермии, хронического активного
гепатита, тиреоидита Хашимото и др.) расценивается как синдром Шегрена
(вторичный «сухой» синдром).
Этиология и патогенез. Предполагают инфекционно-аллергический генез,
значение эндокринных нарушений, наследственную предрасположенность,
связанную с нарушением обмена витаминов. Однако тот факт, что у больных
детей с синдромом Шегрена обнаруживается гипергаммаглобулинемия и в
сыворотке крови выявляются антинуклеарные факторы и преципитирующие
антитела, дает основание утверждать об аутоиммунной природе заболевания.
Клиника.В последние годы появились описания синдрома Шегрена у детей.
Хроническое течение заболевания с частыми периодами обострения является
причиной длительной нетрудоспособности и приводит к ранней инвалидности
больных. Стоматологические проявления синдрома Шегрена (паротит,
ксеростомия, множественный кариес с последующей быстрой потерей зубов)
вызывают тяжелые страдания у больных, приводят к изменению психического
статуса, их социальной дезадаптации.
Клинические проявления синдрома Шегрена в полости рта изучались как
отечественными, так и зарубежными авторами. Однако в литературе отсутствует
комплексная клиническая характеристика состояния органов и тканей полости
рта при синдроме Шегрена. Не изучены патогенетические механизмы
стоматологических проявлений заболевания, что затрудняет его диагностику и
лечение.
Проведено исследование 83 больных детей с синдромом Шегрена.
Обследование включало общеклинические, стоматологические,
рентгенологические, микробиологические, биохимические, иммунологические,
морфологические (морфометрические, цитологические) исследования. Для
диагностики синдрома Шегрена использовали критерии, основанные на
комплексном стоматологическом, офтальмологическом, лабораторном
обследовании больных детей и биопсии малых слюнных желез. Большинство детей
прошли стационарное обследование и лечение. Стадию синдрома Шегрена
оценивали в зависимости от тяжести стоматологических проявлений: степень
снижения секреции слюны и стадия ксеростомии. Длительность заболевания
составляла в среднем 8,3+0,6 года.
Начальную стадию заболевания диагностировали у 11 (13,3%) больных,
клинически выраженную — у 42 (50,6%) и позднюю — у 30
( 36,1%), что свидетельствует о постепенном, малозаметном для ребенка
начале заболевания и, как следствие этого, позднем обращении к врачу.
При объективном обследовании частыми клиническими признаками у детей,
больных синдромом Шегрена, определявшимися при внешнем осмотре, были
сухость красной каймы губ (89,2%) и заеды в углах рта (62,6%). Увеличение
больших слюнных желез выявили у 77,1% детей. Субъективные признаки
ксеростомии проявлялись у детей постоянной (69%) и периодически возникающей
(30%) сухостью в полости рта, затруднением речи (65%), затруднением приема
пищи (81%), жжением и болью СОПР при приеме раздражающей пищи (55%),
снижением вкусовой чувствительности (75%), гиперестезией твердых тканей
зубов (53%). При этом СОПР характеризовалась атрофическими изменениями в
виде истончения, сглаженности сосочкового рельефа и складчатости языка с
присоединением элементов воспаления (56%). Воспаление СОПР инфекционной
природы, связанное с грибковым поражением Candida albicans, обнаружили у
30,7% больных.
Распространенность кариеса достигала 100%. Выявили, высокую
интенсивность кариеса но индексам КПУ и КПП. Индекс КПУ составил 25,5+0,5,
а индекс КПП 23,8+2,8. Установлено, что особенностью кариозного процесса
является локализация его не только в типичных местах, но и в резистентных к
кариесу зонах (на гладких, выпуклых поверхностях, режущих краях зубов).
У детей, больных синдромом Шегрена обнаружили и некариозные поражения
зубов в виде патологического стирания эмали и дентина (42,2%), эрозии эмали
(28,9%).
Определяя кислотоустойчивость эмали зубов, выявили резкое снижение ее,
при этом показатель уменьшился 21,1+2,7. Снижение кислотоустойчивости эмали
зубов свидетельствует о значительном уменьшении резистентности зубов к
кариесу и некариозному поражению зубов у больных детей.
Клиническое обследование пародонта позволило выявить признаки
пародонтита у детей с синдромом Шегрена (пародонтальный индекс 3,1+0,3). Не
наблюдалось глубоких пародонтальных карманов с грануляциями и гноетечением,
обнажения корней и подвижности зубов. Преобладала локальная резорбция,
которая обусловливалась действием местных травмирующих факторов (нависающие
края пломб, пришеечные кариозные полости, искусственные коронки и
мостовидные протезы и др.). Тем не менее минерализованные зубные отложения
встречались редко (8,5%) и были незначительными.
При гистологическом исследовании в СОПР отмечается очаговая
инфильтрация, уменьшение секреторной активности подслизистых слюнных желез.
Гистологические изменения слюнных желез характеризуются инфильтрацией
лимфоцитами, плазматическими клетками и соединительно-тканной
пролиферацией.
Дифференциальная диагностика проводится с синдромом Пламмера-Винсона.
Лечение больных детей с синдромом Шегрена должно включать наряду с
базисной медикаментозной терапией целый комплекс мероприятий, направленных
на лечение и профилактику стоматологических проявлений заболевания.
Применяемые для патогенетической терапии цитостатические препараты,
глюкокортикоиды и нестероидные противовоспалительные средства оказывают
общее противовоспалительное действие и на СОПР.
В последние годы для лечения заболевания предложен новый препарат энкад,
который представляет собой комплекс рибонуклеотидов, полученных из
дрожжевой РНК путем обработки ее РНК-азой. Энкад применяли в виде курса
аппликаций на СОПР. Установлено, что энкад уменьшает клинические проявления
ксеростомии, оказывает противовоспалительное действие, способствует
нормализации нарушенных десквамативных и регенераторных процессов в
эпителии СОПР, оказывает иммуномодулирующее действие, нормализует
соотношение теофиллинчувствительных и теофиллинрезистентных лимфоцитов. Для
коррекции сниженной резидуальной активности слюнных желез разработаны новые
лекарственные препараты: бенсилол для гидрофилизации СОПР и бенсилол с
тримекаином для гидрофилизации и лечения парестезии СОПР.
Для повышения факторов антибактериальной защиты полости рта, уменьшения
дисбактериоза и налетообразования на зубах применяется 0,1% р-р лизоцима в
0,6% р-ре хлорида натрия в виде ротовых ванночек после приема пищи. Для
медикаментозного воздействия на бактериальный налет и предупреждения
формирования зубной бляшки, а также с целью уменьшения прилипания грибов
рода Candida к поверхности пломб используется 0,02% р-р хлоргексидина в
виде ротовых ванночек.
При лечении кариеса перед пломбированием зубов для повышения
кислотоустойчивости эмали рекомендуется проводить реминерализующую терапию,
используя 3% р-р ремодента, глицерофосфата кальция и 1-2% р-р фторида
натрия.
Хороший результат при лечении верхушечных периодонтитов у больных с
синдромом Шегрена с использованием эндометазона, вероятно, связан с тем,
что, воздействуя на систему клеточных ферментов фосфолипаз,
глюкокортикостероиды резко снижают их активность и уменьшают текучесть
мембран. С одной стороны, это приводит к снижению дегрануляции клеток в
очаге воспаления и уменьшению выхода медиаторов воспаления. С другой
стороны, снижение текучести мембран лимфоцитов делает иммунокомпетентные
клетки малоактивными, не способными к экспрессии рецепторов и клеточному
взаимодействию, необходимому для участия в иммунологической реакции. И,
наконец, глюкокортикостероиды дают эффект, получивший название «стероидная
ловушка», тормозя процесс рециркуляции — перехода лимфоцитов и моноцитов из
кровотока в интерстиций тканей на уровне микроциркуляторного русла с
последующей эвакуацией лимфой, что приводит к ограничению очага воспаления,
прекращению поступления в него новых аутореактивных лимфоцитов и быстрому
затуханию процесса.
Таким образом, неспецифическое воздействие глюкокортикоидов, входящих в
состав эндометазона, приводит к выраженному терапевтическому эффекту и
диктует необходимость его применения при лечении хронических верхушечных
периодонтитов у больных с синдромом Шегрена (Ронь Г.И., 1997).
Установлено, что помимо лечебных мероприятий необходимо проведение
комплекса профилактики стоматологических проявлений заболевания, где кроме
патогенетической терапии, рационального питания с ограничением углеводов
огромную роль играют реминерализующая терапия, обучение больных детей
тщательному соблюдению правил личной гигиены.
С целью повышения эффективности лечебно-профилактических
стоматологических мероприятий и пролонгирования ремиссии заболевания
показано динамическое наблюдение за больными детьми с своевременной
коррекцией как лечебных, так и профилактических назначений.
Использованная литература:
. Курякина Н.В. «Терапевтическая стоматология детского возраста»,
Н.Новгород, 2001 год;
. Виноградова Т.Ф. «Стоматология детского возраста», 1989 год.
. Бочков Н.П. «Справочник терапевта», том 1, М.: 1995 год.
. Курбат Н.М., Станкевич П.Б. «Рецептурный справочник врача», Минск,
1996 год. |
