Адгезивные системы

ЗНАЧЕНИЕ ДЕНТИНОВЫХ АДГЕЗИВОВ ПРИ РЕСТАВРАЦИИ ЗУБОВ КОМПОЗИТАМИ.

Композиционные материалы применяются уже более чем 30 лет в

стоматологической практике и именно им уделяют сегодня особое внимание. В

последние годы существенно удалось усовершенствовать физические и

оптические свойства композиционных материалов, выявить новые механизмы

сцепления с тканями зуба и усовершенствовать клиническую методику

применения композитов. Всё это привело к расширению показаний к применению

композитов. Они используются для реставрации фронтальных зубов с дефектами

кариозного и некариозного происхождения, а также для эстетического и

функционального устранения различных пороков развития зубов.

Известно, что полимеризация композиционных материалов сопровождается

их незначительной усадкой от 2 до 5 Vol. - %, которая может приводить к

отслаиванию композита от стенок кариозной полости. Причиной усадки является

уменьшение расстояния между молекулами мономера во время полимеризации.

Если межмолекулярное расстояние мономеров в жидком виде составляют около 3-

4 ангстрем, то после полимеризации оно сокращается примерно на 1,54

ангстрем. В связи с этим краевое прилегание композита может нарушаться

именно в тех местах кариозной полости, которые располагаются не в пределах

эмали, а в области дентина или цемента. Ухудшение сцепления композита часто

наблюдается в апроксимальных или пришеечных участках кариозной полости и

сопровождается возникновением краевой щели, окрашиванием краёв пломбы,

повышенной постоперационной чувствительностью, возникновением вторичного

кариеса или, в худшем случае, повреждением пульпы.

С целью улучшения сцепления материала с тканями зуба в последние годы

особое внимание уделяется адгезивным средствам, улучшающим фиксацию

пломбировочного материала не только с поверхностью эмали, но и дентина.

Диакрилаты, входящие в состав композитов, обладают достаточно высокой

адгезивностью к эмали зуба, однако по отношению к дентину они себя ведут

как гидрофобные вещества, плохо прилипающие к его поверхности. В связи с

указанным возникла необходимость поиска совершенно новых механизмов

сцепления композитов с дентином, отличающихся от механизмов сцепления с

эмалью.

Механизмы сцепления композитов с тканями зуба.

Механизмы сцепления композитов с поверхностью эмали.

Эмаль состоит в основном из неорганических веществ, а именно из

разных апатитов, составляющих 86 Vol.-% эмали, кроме того в состав эмали

входит незначительное количество органических веществ (2 Vol.-%) и воды (12

Vol.-%).

Буонкоре (1955 г), протравливая поверхность эмали зуба в течение двух

минут 85% фосфорной кислотой, обнаружил, что при этом усиливается адгезия

метакрилового пломбировочного материала к поверхности зуба. Рождённая таким

образом 40 лет тому назад техника травления эмали кислотой лежит в основе

современных адгезивных методик реставрации зубов.

В сегодняшнее время используется в качестве травящей гели фосфорная

кислота концентрацией от 30 до 40%, которая апплицируется на поверхность

эмали в среднем в течение 30-45 сек. В зависимости от резистентности эмали

рекомендуется менять время аппликации травящей гели: при низкой

резистентности эмали оно сокращается до 15 секунд, а при повышенной оно

увеличивается до 60 секунд.

Под воздействием кислот происходит селективное растворение

периферических и центральных зон эмалевых призм и преобразование

поверхности эмали, которая становится под электронным микроскопом похожа на

пчелиные соты или на форму подковы, или же на сочетание обеих форм. В

результате механического скашивания эмалевых призм и обработки эмали

кислотой увеличивается активная поверхность сцепления с композиционными

материалами и улучшается возможность обволакивания поверхностного слоя

эмали гидрофобными и вязкими адгезивами. В качестве эмалевых адгезивов

применяются ненаполненные или умеренно наполненные смеси диакрилатов,

входящие в состав основного вещества композита. Они проникают из-за высокой

вязкости медленно на всю глубину протравленной эмали. После полимеризации

адгезива образуются в межпризменных участках отростки, сцепляющиеся

механически с поверхностью эмали и способствующие, таким образом,

микроретенционному сцеплению композита с поверхностью эмали.

Механизмы сцепления композитов с поверхностью дентина.

Дентин состоит на 45 Vol.-% из минерализованных составных частей, на

30 Vol.-% из органических структур, 25 Vol.-% составляет вода. Природа

живого дентина такова, что его поверхность всегда влажная, а высушивание в

клинических условиях практически невыполнимо. Из-за скорости движения

жидкости в дентиновых канальцах на поверхности дентина неоднократно

происходит полное обновление влаги. В клинических условиях даже после

высушивания кариозной полости наблюдается незаметная остаточная влажность,

которая может влиять на прочность соединения дентина с композитом. В связи

с этим дентиновые адгезивные системы должны быть гидрофильными, т.е.

водосовместимыми.

Ключевую роль в механизме сцепления композита с дентином уделяется

смазочному слою, образовавшемуся вследствие инструментальной обработки

дентина и состоящему из частиц гидроксилапатитов, разрушенных остатков

одонтобластов и денатурированных коллагеновых волокон. Этот слой достигает

в зависимости от вида препарирования толщины до 5 µм, он закупоривает

дентиновые канальцы и покрывает, как прокладкой, интертубулярный дентин.

Этот слой называют в литературе смазочным или масляным, в англоязычной

литературе – “smear layer”. Haller (1992 г), анализируя различные системы

дентиновых адгезивов и их механизмы сцепления, принципиально различают два

подхода: при первом достигается сцепление композита с поверхностью дентина

путём сохранения и включения смазочного слоя, а при втором – путём

растворения смазочного слоя и поверхностной декальцинации дентина.

Современные системы дентиновых адгезивов включают обязательную

предварительную обработку поверхности дентина так называемыми дентиновыми

кондиционерами или праймерами, способствующими проникновению гидрофильных

мономеров в поверхностный слой дентина и их химическому сцеплению с

гидрофобными мономерами композита.

В первом случае смазочный слой полностью сохраняется на поверхности

дентина и пропитывается гидрофильными маловязкими мономерами. Смазочный

слой при этом укрепляется и непосредственно используется как связующий слой

между дентином и композитом. Дентиновое сцепление возникает за счёт

сцепления смазочного слоя со структурными единицами дентина и за счёт

мономеров, пропитывающих смазочный слой и соединяющихся с мономерами бонда

или композита. По этому принципу действуют следующие дентиновые адгезивные

системы: Prisma Universalbond (de Trey) и XR Bonding (Kerr).

Второй механизм сцепления предусматривает предварительную обработку

дентина различными растворами, которые полностью или частично растворяют

смазочный слой и также полностью или частично раскрывают дентиновые

канальцы. При этом происходит деминерализация поверхностного слоя дентина,

обнажение коллагеновых волокон органической матрицы и активации ионов и

апатитов дентина. Последующая аппликация праймера обеспечивает

проникновение гидрофильных мономеров в раскрытые дентиновые канальцы,

пропитывание деминерализованного поверхностного слоя дентина и сцепление с

его обнажёнными коллагеновыми волокнами. Такой механизм действия

используется, например, в дентиновых адгезивах: Gluma (Bayer), Denthesive

(Kulzer) и Scotchbond Multi Purpose (3 M).

Второй механизм сцепления может быть достигнут также при обработке

дентина, так называемыми, самокондиционирующими праймерами, в состав

которых входит наряду с гидрофильными мономерами та или иная органическая

кислота. Под воздействием этих праймеров частично растворяется смазочный

слой дентина, и также частично раскрываются дентиновые канальцы.

Поверхностный слой интертубулярного дентина деминерализуется и

одновременно пропитывается гидрофильными мономерами. Смазочный слой при

этом не смывается, а распыляется, и его осадок выпадает на поверхность

дентина. Сцепление композита с дентином достигается за счёт проникновения

полимеров в дентинные канальцы и образования полимерных отростков и за счёт

импрегнирования поверхностного слоя дентина мономерами, который называют

гибридным и которому придают большее значение в механизме сцепления, чем

полимерным отросткам. Данный механизм лежит в основе следующих адгезивных

систем: A.R.T. – Bond (Coltene), Scotchbond (3 M) и Syntac (Vivadent).

Механизм действия адгезивной системы Syntac.

Фирма Vivadent предлагает композиционные пломбировочные материалы

Tetric, Heliomolar и Helioprogress в сочетании с эмалево-дентиновой

адгезиновой системой Syntac. В состав системы Syntac входят праймер,

адгезив и гелиобонд. Жидкость праймера (Syntac-Primer) состоит из следующих

составных компонентов TEGDMA (тетраэтиленгликолдиметакрилат) 0,25 гр

Малеиновая кислота 0,04 гр

Ацетон и вода в соотношениях 1:1.

Жидкость адгезива (Syntac-Adhesive) содержит следующие компоненты:

Полиэтиленгликолдиметакрилат 0,35 гр

Глутаральдегид 50% 0,10 гр

Вода.

В состав бонда входят следующие мономеры:

Bis-GMA 0,60 гр

TEGDMA 0,40 гр

При применении системы Syntac смазочный слой на поверхности дентина

предварительно не удаляется, а используется для создания дентиново-

композиционного моста. После инструментальной обработки дентина образуется

смазочный слой, покрывающий интертубулярный дентин и закупоривающий устья

дентиновых канальцев. Капля жидкости Syntac-Primer наносится одноразовой

кисточкой на поверхность этого дентина и через 15 секунд распыляется. В

результате такой обработки частично растворяется смазочный слой, частично

раскрываются устья дентиновых канальцев и декальцинируется поверхностный

интертубулярный дентин. Одновременно гидрофильные мономеры впитываются в

дентиновые канальцы, в изменённый смазочный слой и в поверхностный слой

дентина. Затем наносится кисточкой на поверхность дентина раствор Syntac-

Adhesive и умеренно высушивается через 15 секунд. При этом мономеры

адгезива проникают в дентиновые канальцы и в поверхностный интертубулярный

дентин. Глутаральдегид, входящий в состав адгезива, обволакивает обнажённые

коллагеновые волокна и формирует органическую матрицу путём фиксации

протеинов. При этом наблюдается определённый бактериостатический эффект.

После такой обработки на дентин и эмаль наносится капля жидкости

Heliobond и равномерно распределяется воздухом. Гидрофобные мономеры бонда

проникают в предварительно подготовленный дентин и соединяются с мономерами

праймера и адгезива. Одновременно жидкость бонда проникает в предварительно

протравленную поверхность эмали. После полимеризации бонда образуются

полимерные отростки, заполняющие устья дентиновых канальцев, межпризменные

пространства, и свободные призмы эмали, благодаря чему существенно

увеличивается микромеханическое сцепление композита с дентином и эмалью.

Известно, что методика применения композитов многоступенчатая и

весьма чувствительная к погрешностям во время клинического применения, в

связи с чем предпочтительным оказываются методики, которые более просты и

менее чувствительны в клинических условиях. Методика применения системы

Syntac очень проста и требует меньше времени, чем многие другие. В связи с

полимеризационной усадкой, достигающей наибольшей силы в первые минуты

после полимеризации, больше ценятся те адгезивные системы, механизм

сцепления которых вступает в силу сразу непосредственно после аппликации

композита.

В связи с содержанием кислот в составе почти всех дентиновых

адгезивов, раскрывающих дентиновые канальцы, повышающих проницаемость

дентина и допуксающих проницаемость дентина и допуксающих проникновение

мономеров в канальцы, широко обсуждаются вопросы токсичности составных

частей адгезивов на пульпу. Гистологические исследования пульпы зуба после

контакта с различными дентиновыми адгезивами показали, что патологические

изменения пульпы непосредственно связаны с бактериальным влиянием на неё из

кариозной полости, нежели с токсичностью реставрационного материала.

Немаловажным фактором при применении композитов является толщина слоя

дентинного адгезива – толщина образовавшегося слоя.

Состав и методика применения некоторых дентиновых адгезивов:

Дентиновый адгезив

(фирма) |Состав |Применение | |

|A.R.T. Bond |1,6% малеиновая кислота |Соотношение 1:1, |

|(Coltene) |99% НЕМА |аппликация в |

|Primer A |0,3% |течение 60-90 сек и|

|Primer B |полиметакрилолиго-малеинов|высушивание в |

| |ая кислота |течение 20 сек |

| |1% окись алюминия |1.слой 20 сек и |

| |49% TEGDMA |выдувание |

| |44% Bis-GMA |2.слой: |

|Bond |7% |полимеризация 20 |

| |полиметакрилолиго-малеинов|сек. |

| |ая кислота | |

|Denthesive (Kulzer) |5% EDTA |40 сек |

|Cleaner |метакрилойлооксиэтил-фосфа|пропитывается, |

|Denthesive A |т |промывается и |

| |моно-метакрилойлокси-этилл|высушивается, |

|Denthesive B |-эфир малеиновой кислоты |соотношение 1:1, 10|

|Adhesive Bond |41% двуокись кремния |сек впитывается, 15|

| |31% UEDMA |сек раздувается и |

| |27% TEGDMA |полимеризуется 20 |

| | |сек |

|Gluma (Bayer Dental)|0,5% M EDTA |30 сек втирается, |

| |35% НЕМА |промывается, |

|Cleanser |5% глутаральдегид дериваты|высушивается |

|Primer |диметакрилата |10 сек |

| | |пропитывается, |

|Sealer | |раздувать и 20 сек |

| | |пол. |

|Prisma Universalbond|30% НЕМА |30 сек впитывается,|

|3 |6% РЕNTA |5-10 сек |

|(De Trey Dentsply) |этанол |высушивается |

|Dentin Primer |55% смола |10 сек впитывается,|

| |39% TEGDMA |раздувается. |

| |5%PENTA |10 сек |

| |0,7% глутаральдегид |полимеризуется |

|Adhesive | | |

|Scotchbond 2 (3 M) |58,5% НЕМА |30 сек втирается и |

|Scotchprep |2,5% малеиновая кислота |высушивается |

| |62,1% Bis-GMA |10 сек впитывается |

|Adhesive |37,2% HEMA |и 20 сек |

| | |полимеризуется |

|Syntac (Vivadent) |25% TEGDMA |15 сек втирается и |

|Primer |4% малеиновая кислота |высушивается |

|Adhesive |35% поли-EGDMA |10 сек впитывается |

| |5% глутаральдегид |и высушивается |

|Heliobond |40% TEGDMA |20 сек |

| | |полимеризуется |

|XR Bonding System |3,75% диметакрилат |30 сек втирается и |

|(Kerr) |50% этанол и вода |высушивается, |

|XR Primer |10% диметакрилат, UEDMA |10 сек |

| | |полимеризуется |

| | |10 сек впитывается |

|XR Bond | |и высушивается |

| | |20 сек |

| | |полимеризуется |